La sanità
d’iniziativa nel
Chronic Care
Model
Saffi Giustini
Medico di MG ASL 3
Pi i
Pistoia
SIMG Firenze
Un approccio
multidisciplinare e
multiprofessionale
per combattere le
cronicità
Si ringrazia per il materiale fornito:
P Francesconi ARS Toscana
P.
Toscana, G
G. Maciocco
UniFi, S. Nuti MeS Pisa, P. Salvatori Reg.
Toscana, L. Roti ASL Prato Reg. Toscana
«Da dove veniamo»
Fonte Piero S.
2
«Sanità di iniziativa e medicina generale»
• Il medico di famiglia non può più lavorare attraverso
interventi “puntuali e tra loro scoordinati”, ma ha bisogno di
sapere, per esempio, quanti sono i pazienti con particolari
patologie, le loro comorbilità, come sono trattati, se hanno
raggiunto determinati obiettivi di salute
salute, se hanno criticità
gestionali (e quindi se corrono particolari rischi clinici) e tra
essi quali sottogruppi generano costi elevati e/o
comprimibili con una migliore strategia assistenziale.
• Le cronicità hanno cambiato il ruolo del paziente
paziente, che da
soggetto passivo, diventa protagonista attivo della gestione
del proprio stato di salute, assumendo comportamenti e stili
di vita adeguati.
Parola
d’ordine:
appiattire
i tti
la
«piramide»
piramide
4
«Regione Toscana»
• La strategia del PSR 2008-2010: “dalla medicina
d’attesa alla sanità d’iniziativa”: non aspetta
p
sulla
soglia dei servizi il cittadino … Assumere il bisogno di
salute prima che la malattia cronica insorga, si
manifesti
if i o sii aggravii … prevenire
i la
l disabilità
di bili à
– Conferenza di consenso, 2008 “la medicina d’iniziativa sul
territorio: i ruoli professionali”
professionali
– Pareri consiglio sanitario regionale: sul modello (eCCM), ruoli
professionali, criteri di orientamento sui percorsi, formazione
– Accordo con la medicina generale, 2009: criteri e fasi di
attuazione del progetto, sistema di valutazione e remunerazione per
la MG,, set indicatori
• Nel 2013 si prevede la copertura del 60% della
popolazione nel 2014 dell
popolazione,
dell’80%
80%, nel 2015 il 100% della
popolazione toscana.
• La sperimentazione avviata nel 2009 ed estesa oggi a circa il
40% della popolazione toscana
toscana, ha dimostrato di produrre
notevoli miglioramenti nella qualità dei servizi territoriali:
• il 67% dei pazienti
intervistati in una recente
indagine sulla
soddisfazione degli utenti,
ha dichiarato di aver
riscontrato dei benefici sul
proprio stato di salute da
quando è stato introdotto il
nuovo
uo o modello,
ode o, e l’86%
86% d
di
essi ha rilevato un
miglioramento
complessivo
dell’assistenza.
Dalla medicina d’attesa alla sanità
d’iniziativa:
d
iniziativa: il Chronic Care Model (CCM)
•
•
•
•
•
•
Forte mandato del PSR
Nuova organizzazione delle
cure primarie basata su team
multi – p
professionali ((moduli))
proattivi
Supporto alle decisioni con la
condivisione di percorsi
diagnostico terapeutici
Ruolo dell’infermiere per il
supporto al self management
Forte investimento sul sistema
informativo a supporto delle
attività di cura e di self-audit
Coinvolgimento delle risorse
della comunità
com nità (AFA)
8
L’organizzazione delle cure primarie
 L’unità elementare del progetto è rappresentata dai
Moduli, aggregazioni funzionali di MMG con una
popolazione di circa 10.000 assistiti
 All’interno
All’i t
di ognii modulo,
d l che
h è coordinato
di t d
da un MMG
MMG,
opera un team multiprofessionale costituito dai MMG e
da infermieri e OSS,
OSS operatori di provenienza aziendale
aziendale,
opportunamente formati e assegnati funzionalmente al
gruppo
g
pp di MMG.
 La sede del modulo è l’ambulatorio della MMG. Qui
vengono svolte tutte le attività previste dai percorsi, che
sono registrate sulla cartella clinica del MMG.
9
Il modello assistenziale: i ruoli professionali

Il MMG è il responsabile clinico del team e del
paziente, con funzione di supervisione e orientamento
della attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili.
Un MMG assume le funzioni di coordinatore.

L’infermiere ha autonomia e responsabilità per funzioni
specifiche alla gestione assistenziale del paziente
individuate sulla base dei protocolli operativi condivisi a
livello aziendale, è impegnato nel follow up e nel
supporto al self management.
L’OSS costituisce una risorsa di rilievo per l’attuazione
del CCM, continuando a svolgere
g
le funzioni di
assistenza alla persona al domicilio del paziente nei
casi di non autosufficienza o laddove risulti comunque
necessario.
i

10
Information systems

Cosa ha
funzionato
• Utilizzo di una sola
cartella informatizzata
da parte del team
(quella della MG)
• buon livello di sviluppo
potenziale della cartella
MG a ssupporto
pporto della
funzione proattiva del
team

Criticità
• ritardo nella fornitura
degli add-on
• non integrata
g
cartella
specifica per gestione e
pianificazione
infermieristica
• Scarsa la integrazione
con il sistema
i t
informativo aziendale
(es laboratorio,
laboratorio
(es.
diagnostica per
immagini, CUP etc.)
11
Decision Support

Cosa ha funzionato
• Il lavoro per PDTA come
strumento di integrazione
delle diverse discipline e
livelli di assistenza sanitari
(H-T)
• Hanno supportato per la
qualità, per
ll’appropriatezza
appropriatezza (es
(es. centri
antidiabete), per la
esplicitazione
p
dei criteri
clinici di riferimento al
livello specialistico
• Sono pubblicati

Criticità
• Da migliorare su
prevenzione (es. vacc.
antipneumo, attività fisica)
• PDTA poco orientati alla
gestione clinica
• Da migliorare la
personalizzazione del PDTA
sulla
ll b
base all rischio
i hi
individuale
• Maggiori difficoltà con AOU
• Sistematizzare il
monitoraggio PDTA oltre gli
obiettivi dell’accordo MG
12
Delivery system design

Cosa ha funzionato
• L’integrazione MMG-INF
• Gestione percorsi su
agende separate, non liste
di attesa
tt
• Attivazione prese in carico
domiciliari
• Progressivo
potenziamento delle
attività di monitoraggio
effettuabili a livello delle
cure primarie (glucometro,
coagulometro, spirometro,
tele
l ecg, prelievi
li i iin sede
d
etc…)

C iti ità
Criticità
• Da rafforzare e “formare” il
T
Team
e l’uso
l’
d li audit
degli
dit per
la promozione della qualità e
della identità di team
• Grande disomogeneità sedi
• Scarsità di infermieri
• Scarsità di altre figure non
mediche (FKT, dietisti ecc.)
• Disomogeneità elevata tra
moduli p
per organizzazione
g
e
funzionamento
• Da migliorare il
coinvolgimento organico del
13
livello specialistico
Self Management Support

Cosa ha funzionato
• Gli infermieri g
garantiscono
un lavoro costante su stili di
vita e supporto all’autocura
nelle
ll visite
i it di follow
f ll
up
• Gli infermieri lavorano
avvalendosi di materiale e di
istruzioni validate
localmente
• Sono stati avviati in molte
ASL incontri di g
gruppo
pp

Criticità
• Grande disomogeneità
g
delle azioni avviate
• Difficile strutturare le
competenze specifiche e
differenziare gli interventi
(da educazione
ed ca ione alla sal
salute
te
a counselling a terapia
comportamentale)
• L’inserimento del
g
Programma
Paziente
esperto nella sanità di
iniziativa
14
«Il sistema di incentivi: le perfomance»
•
Dati generali di adesione al progetto (contestualizzazione percorsi,
formazione, patient summary, tasso copertura antiifluenzale) per
ciascuna patologia.
p
g
Simona Dei
E se
ripartissimo
dalla sanità di
iniziativa ?
s@ffidoc