Direzione Sanitaria
PROTOCOLLO OPERATIVO 07
PO 07
GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE
(CVC)
REV. 1
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PROTOCOLLO OPERATIVO 07
GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC)
Rev
Data
Redatto ed Elaborato
Approvato
Firma
Direttore Sanitario
Dr.Antonio Latella
Direttore Sanitario
Dr.Antonio Latella
Dr. Fabio Michelotti
Responsabile
Dip. Cure Primarie
1
13.02.2012
Dr.ssa Monica Costa
R.A.Q U.O.C.
Anestesia Rianimazione
R.A.Q. Cappellini Julia
R.A.Q. Bisceglia Antonia
R.A.Q. Lencioni Stefania
Inf. Sosnovich Monika
Inf. Tellini Gabriella
Inf. Cortopassi Chiara
Inf. Giovacchini Giovanna
Inf. Pancaccini Francesco
Inf. Franchi Lucia
Inf. Ricci Arcangela
Inf. Fambrini Eleonora
Inf. Pasquini Nella
Inf. Coord. Gianvanni Daniela
Dr.ssa Ottavia Elisei P.O.
ASS.INF.P.O.
Dr.ssa Flaviana Landi
Clinical Risk manager
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Premessa
Il Catetere Venoso Centrale (di seguito indicato come CVC) è un dispositivo medico specifico
per l' accesso venoso che viene inserito in una vena centrale per consentire:
•un accesso venoso stabile e di lunga durata
•l’infusione intermittente o continua di farmaci iperosmolari e/o irritanti terapie nutrizionali,
emoderivati.
•l’emofiltrazione,
•il monitoraggio della pressione venosa centrale (PVC) e valutazioni emodinamiche complesse.
Caratteristiche tecniche del CVC
Sono disponibili cateteri in materiali di poliuretano e di silicone.
Le
dimensioni del
(1 French=0,3mm).
diametro
esterno
del
catetere
sono
espresse
in
French
Nell’adulto si usano cateteri da 6 a 9 French, mentre nei bambini il diametro del catetere è
compreso tra 2,7 e 5,5 French.
Il diametro interno del catetere è espresso in Gauge; nel caso di cateteri a più lumi, il
Gauge si riferisce a ogni singolo lume.
La lunghezza è espressa in centimetri.
Esistono diversi tipi di CVC impregnati o inglobati con agenti antimicrobici o antisettici:
• clorexidina/sulfadiazina d’argento
• minociclina/rifampicina
• platino/argento
Classificazione
I CVC possono essere classificati e definiti in base a:
1. Permanenza prevista:
o
CVC a breve permanenza : inferiore alle 4 settimane;
o
CVC a media permanenza: da 6 mesi a un anno;
o
CVC a lunga permanenza:oltre i sei mesi.
2. Modalità di posizionamento:
o
CVC esterni non tunnellizzati
o
CVC esterni tunnellizzati
o
CVC con inserzione periferica (PICC: Peripherally Inserted Central Cateter)
o
CVC totalmente impiantabili
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3. Tipo e numero di vie di infusione
Sono disponibili cateteri da 1 a 5 lumi, alcuni tipi, detti a punta chiusa, sono provvisti di valvola
antireflusso sulla punta e si differenziano da quelli a punta aperta poiché non necessitano di
eparinizzazione quando il catetere non è in uso.
Le possibili complicanze legate all'utilizzo del CVC sono di tre tipi:
• infettive
• trombotiche
• da malfunzionamento del dispositivo.
Epidemiologia delle infezioni catetere correlate
La contaminazione dei cateteri vascolari espone il paziente al rischio di complicanze settiche
locali e sistemiche.
Le infezioni catetere correlate rappresentano il 20% circa delle batteriemie nosocomiali. E’ stato
evidenziato che il materiale di cui è costituito il catetere influenza l’adesione batterica dei
microrganismi e di conseguenza la colonizzazione e l’infezione.
I microrganismi più frequentemente chiamati in causa sono gli Stafilococchi coagulasi-negativi,
lo Stafilococco aureo, i bacilli gram negativi.
Il rischio di infezioni dipende dal numero di lumi del CVC, se il catetere non è tunnellizzato, dalla
situazione(in urgenza o in elezione), dal sito d’inserzione, dalla contemporanea presenza di foci
infettivi in altre sedi, dalla modalità di medicazione, dalla frequenza di manipolazione della linea
infusionale.
La contaminazione del sito d’inserzione del catetere da flora cutanea (residente o transitoria)
può avvenire al momento stesso dell’inserimento o durante il suo utilizzo successivo.
La contaminazione del lume interno può avvenire per via endogena oppure per via esogena, se
le regole di asepsi non vengono rispettate al momento della manipolazione dei rubinetti, delle
iniezioni di medicamenti, dell’attacco delle linee infusionali.
Scopo:
Il presente protocollo vuole garantire uniformità di comportamento da parte del personale
sanitario impegnato nella gestione del catetere venoso centrale al fine di ridurre l’incidenza di
complicanze, con particolare riferimento alla prevenzione del rischio infettivo ad esso correlato.
Applicabilità:
Il presente protocollo operativo viene applicato
ambito ospedaliero che territoriale.
dal personale medico e infermieristico sia in
Obiettivi:
Gli obiettivi di questo protocollo sono:
• Obiettivo generale
Uniformare e ottimizzare i comportamenti assistenziali posti in essere nei
confronti di tale tipologia di paziente al fine di prevenire, riconoscere le infezioni in sede di
inserzione del CVC.
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• Obiettivi specifici
- Rilevare
periodicamente i dati microbiologici relativi alle analisi colturali effettuate
(monitoraggio semestrale) che sono presentati in sede di CIO (Comitato Infezioni
Ospedaliere) a cura della Direzione Sanitaria.
-Indicare le modalità di detersione della cute e di medicazione del sito d’inserzione.
- Descrivere le tecniche di preservazione della pervietà dell’accesso vascolare.
- Descrivere il corretto utilizzo del CVC in caso di seduta emodialitica.
- Prevenire e rilevare prontamente le eventuali complicanze.
-Assicurare la continuità assistenziale e di cura in ospedale e sul territorio mediante l’utilizzo
della Scheda di Monitoraggio del CVC che segue il paziente nei suoi trasferimenti (da reparto
a reparto, da reparto a territorio e viceversa). In particolare dovrà essere effettuata
fotocopia di tutte le T07 presenti nella cartella clinica nonché dell’ultima T08.
Responsabilità:
Responsabilità del Medico
-Conosce e applica il protocollo operativo di
gestione del CVC.
-È responsabile della scelta del tipo di CVC,
del sito di inserzione, del suo posizionamento
nonché della sua rimozione e/o sostituzione.
-È inoltre responsabile delle prescrizioni
diagnostiche e terapeutiche al riguardo.
-Compila
il
Modulo
di
Richiesta
posizionamento, sostituzione, rimozione di
Catetere Venoso Centrale (T07 REV. 1).
-Assicura
l’acquisizione
del
consenso
informato (T09 REV. 0).
-Decide in merito all’eventuale analisi
microbiologica della punta del CVC rimosso.
-Assicura la rivalutazione periodica della
effettiva necessità di mantenere in sede il
CVC (sussistenza delle indicazioni cliniche).
Responsabilità dell’Infermiere
-Conosce ed applica il protocollo operativo di
gestione del CVC.
-È responsabile della gestione del CVC per
quanto di sua competenza.
-Collabora con il medico nella fase di
posizionamento del CVC.
-Compila la Scheda di Monitoraggio del
Catetere Venoso Centrale (T08 REV. 1) per la
registrazione degli interventi effettuati durante
la gestione del CVC.
-Fornisce le informazioni/istruzioni al paziente
e/o al caregiver/familiare relativamente alle
norme igieniche da osservare (personali e
ambientali).
-Assicura la trasmissione in copia delle Schede
di monitoraggio nei termini previsti dalla PO
07.
Indicazioni generali per la prevenzione del rischio infettivo:
La sede di inserzione del CVC è un potenziale punto di ingresso per i germi nell’organismo,
pertanto il paziente portatore di CVC è ad elevato rischio di infezione.
Ne deriva la necessità di:
• utilizzare tecniche asettiche ed agire in campo sterile mettendo in atto le misure di massima
barriera di sterilità
• rispettare le seguenti misure obbligatorie:
 Igiene delle mani secondo le direttive regionali previste per la gestione del rischio clinico
nonché dalla Procedura Generale (PG) 23 Lavaggio delle Mani Rev.0 adottata in Azienda;
 Uso corretto dei guanti.
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MODALITA’ OPERATIVE
Ogni atto relativo alla gestione di un catetere venoso centrale deve essere compiuto da un
medico o da un infermiere rispettando le norme di igiene delle mani e le tecniche di asepsi.
Sono parte integrante del presente Protocollo:
1. Il Modulo di Richiesta posizionamento, sostituzione, rimozione di Catetere Venoso
Centrale (T 07 Rev.1) utilizzato per la registrazione dei dati inerenti il posizionamento e
l’eventuale rimozione del CVC; la prima sezione è compilata dal medico richiedente
(ospedaliero, MMG), la seconda sezione dallo specialista che posiziona il CVC, la terza
sezione dal medico che provvede alla rimozione.
2. La Scheda di Monitoraggio del Catetere Venoso Centrale (T 08 Rev.1) che permette la
registrazione degli interventi assistenziali.
3. Il Modulo di Consenso Informato (T 09 Rev.0) redatto dal medico richiedente o dal
medico che provvede al posizionamento.
4.
5.
Il Modulo di informazione per il paziente e consenso al posizionamento del
venoso centrale ( T10 Rev.0)
catetere
L’ informativa ai familiari ed ai portatori di catetere venoso centrale,
( Allegato 1 Rev 0 del PO 07 Rev 1 ).
MEDICAZIONE DI CVC
Descrizione delle Attività
Durante la medicazione devono essere allontanate
le persone non coinvolte e devono essere ridotti al
minimo i movimenti d’aria nella stanza.
Se la medicazione viene eseguita con la modalità a
due operatori: un operatore indossa i guanti sterili
e l’altro, con modalità asettica, passa il materiale
sterile.
Nel caso di un solo operatore: utilizzo di un piano di
appoggio sul quale viene preparato il campo sterile
utilizzando tecniche asettiche.
1) Informare il paziente sulla procedura che si
andrà ad eseguire.
2) Garantire la privacy e il rispetto della persona.
Motivazione
Ridurre il rischio di contaminazione.
L’obiettivo è ottenere la massima barriera
nella prevenzione delle infezioni
Ridurre l’ansia e facilitare la collaborazione
del paziente
Ridurre l’imbarazzo e agevola il rilassamento
durante la procedura.
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3) Preparare il materiale occorrente
1.
2.
2.
3.
4.
guanti sterili e monouso
telino monouso
telino sterile
garze sterili
antisettico (clorexidina 2% in sol. Alcolica o pvpiodio in sol. acquosa 10%)
5. medicazione pronta sterile trasparente in
poliuretano; in caso di emodialisi: cerotto
medicato 10x8 sterile e 10,5x15 sterile
6. dispositivi di protezione individuale
7. soluzione fisiologica sterile 0.9% in fiale
da 10 ml
8. siringhe da 10 ml/20 ml (cono luer loch)
9. sacche di sol. fisiologica da 100 ml
10. mascherine per gli operatori
11. mascherina per il paziente
12. cappellino monouso per operatore
13. cappellino monouso per paziente
14. camice monouso per l’operatore/i
15. set infusionali (in emodialisi: Kit
attacco e stacco per CVC), rubinetti,
tappini sterili monouso,
16. contenitore per lo smaltimento rifiuti
A questo punto l’operatore deve:
4) Rimuovere orologi, anelli
5) Eseguire il lavaggio sociale delle mani
6) Indossare i dispositivi di protezione individuale
monouso compreso il camice
7) Posizionare il paziente
8) Far indossare al paziente cuffia e mascherina
9) Rimuovere la vecchia medicazione dal basso
verso l’alto stabilizzando il catetere
10) Eliminare la medicazione sporca e rimuovere i
guanti monouso
11) Eseguire il lavaggio antisettico delle mani e
indossare i guanti sterili
Ridurre il rischio di contaminazione;
PG 23 Lavaggio delle Mani Rev.0
Garantire il comfort del paziente ed agevolare
l’operatore durante l’esecuzione della
procedura
Ridurre il rischio di contaminazione
Evitare la trazione e la dislocazione
accidentale del catetere
Procedura Generale 19 Rev 3 Rifiuti sanitari
pericolosi a rischio infettivo
PG 23 Lavaggio delle Mani Rev.0
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12) Ispezionare il decorso sottocutaneo del
catetere (se tunnellizzato) e l’emergenza cutanea
(punto d'inserzione); effettuare una leggera
compressione
manuale
vicino
al
punto
d'inserzione. Nel caso la cute sia arrossata o siano
presenti secrezioni praticare esame colturale e
tampone
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Monitorare attentamente il sito permette di
evidenziare infezioni al loro insorgere
13) Tecnica a un solo operatore:
preparare il materiale occorrente con tecnica
asettica (“no-touch”) disponendolo (per caduta) su
un telo sterile posto sul carrello servitore
14) Detergere la cute con garza imbevuta di
soluzione fisiologica con movimenti dal centro alla
periferia e asciugare con tampone o garza sterile
Evitare la contaminazione del campo sterile
15) Eseguire la disinfezione dell’exit site
e dei
punti di ancoraggio con clorexidina 2% in base
alcolica o pvp-iodio 10% in soluzione acquosa;
ripetere l’operazione con altri tamponi sterili e
lasciare agire l’antisettico per almeno due minuti
Ridurre la colonizzazione microbica della cute
intorno al sito d’inserzione
16) Applicare la medicazione idonea:
-medicazione con garza e cerotto
-pellicola semipermeabile trasparente in poliuretano
La scelta del tipo di medicazione deve essere
fatta in base alle caratteristiche cutanee del
sito d'inserzione
Rimuovere
coagulato
eventuali
residui
di
sangue
17) Sostituzione della medicazione:
- ogni 48 ore (se in garza)
- ogni 7 giorni (se in poliuretano)
- in base alle necessità (medicazione visibilmente
aperta, sporca e/o umida, altro)
Nei pazienti pediatrici: valutare quanto il rischio di
dislocazione del CVC superi i benefici del cambio di
medicazione
In emodialisi:
A.cateteri a permanenza: 2 volte a
settimana (e in base alle necessità)
B.catetere provvisorio: ad ogni seduta dialitica
18) Eliminare i rifiuti e riordinare l’ambiente
Procedura generale 19 Rev. 3 Rifiuti sanitari
pericolosi a rischio infettivo
19) Eseguire il lavaggio sociale delle mani
PG 23 Lavaggio delle Mani Rev.0
20) Registrare l’operazione eseguita e l’esito delle Scheda di monitoraggio CVC
osservazioni di rilievo sulla apposita scheda di T08 Rev 1
monitoraggio
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Modalità operative specifiche per Emodialisi:
- modalità di sorveglianza dell’accesso vascolare
- tecnica di attacco e stacco del CVC nel caso di seduta emodialitica
Prima dell’inizio della dialisi: aspirare dal catetere
il contenuto di eparina messo la volta precedente.
Poi lavare il lume con 10 ml. di soluzione
fisiologica sterile e procedere al collegamento della
linea arteriosa. Tale procedura si ripete sul lato
venoso.
Se durante la seduta dialitica ci sono problemi ed è
necessario intervenire sul CVC, usare sempre
metodiche asettiche.
Per evitare di immettere nel circolo venoso
eparina ed eventuali coaguli ad inizio dialisi
A fine dialisi: dopo aver scollegato la linea
arteriosa dal CVC, eseguire il lavaggio del lume del
catetere con soluzione fisiologica e procedere al
riempimento dello stesso nella quantità prevista
dalla ditta costruttrice utilizzando la soluzione
anticoagulante indicata. Tutto questo si ripete sulla
vena.
Chiudere il circuito con tappini sterili
Procedere con disinfezione cute con clorexidina ed
effettuare medicazione a piatto
Registrare l’operazione eseguita e l’esito delle
osservazioni di rilievo sulla apposita scheda di
monitoraggio
Mantenere pervio il CVC fino a nuovo
trattamento, prevenendo la formazione di
coaguli.
Valutare la pervietà lumi arterioso/venoso
Per evitare contaminazione del CVC
Scheda di monitoraggio CVC
T08 Rev 1
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Prelievo ematico
Descrizione delle Attività
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Motivazione
1) Eseguire il lavaggio sociale delle mani
PG 23 Lavaggio delle Mani Rev.0
2) Posizionare il paziente
Garantire il confort del paziente ed agevola
l’operatore nell’espletamento della procedura
3) Indossare
individuale
i
dispositivi
di
protezione
4) Disinfettare la porta di accesso prescelta del
CVC con garze sterili e clorexidina al 2% su
base alcolica ( non asciugare ma lasciare agire
il disinfettante per 30 secondi )
Di norma è consentita l’esecuzione di prelievi
ematici dal CVC solo in situazioni d’emergenza,
nei pazienti pediatrici (trauma da venipuntura) o
nel caso di scarso patrimonio venoso, specificando
nelle note: prelievo da CVC.
- utilizzare il sistema vacutainer o siringa 10 ml Il sistema vacutainer offre maggiori garanzie di
per eseguire il prelievo scegliendo se possibile sicurezza (riduce l’esposizione dell’operatore al
il lume di calibro maggiore
rischio biologico e riduce il rischio di emolisi del
campione prelevato)
qualora in tutti i lumi vi siano in corso terapie
infusionali:
1.interrompere la terapia in corso
2.aspirare 5ml di sangue dal lume prescelto
3.scartare il sangue di spurgo
in caso di infusione di NPT è indicato eseguire
un lavaggio.
se la via non è stata utilizzata si aspirano 5
ml di sangue utilizzando una siringa da 10 ml . Siringhe di calibro inferiore possono danneggiare
in caso di prelievo per emocoltura il sangue il catetere
non deve essere scartato
- aspirare la quantità di sangue necessario e al
termine del prelievo eseguire un lavaggio del
catetere
Perché la via deve essere pulita e senza residui
ematici che potrebbero portare all’occlusione del
lume.
5)Eliminare i rifiuti e riordinare l’ambiente
Procedura generale 19 Rev. 3: Rifiuti sanitari
pericolosi a rischio infettivo
6) Eseguire il lavaggio sociale delle mani
7) Registrare l’operazione eseguita
apposita scheda di monitoraggio
Lavaggio e sostituzioni vie infusionali
Descrizione delle Attività
1) Eseguire il lavaggio sociale delle mani
PG 23 Lavaggio delle Mani Rev.0
sulla Scheda di monitoraggio CVC
T08 Rev 1
Motivazione
PG 23 Lavaggio delle Mani Rev.0
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2) Indossare
individuale
i
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dispositivi
di
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protezione Procedura Aziendale: Protocollo Operativo 06
Rev.1 Gestione delle esposizioni al rischio
biologico
3) Disinfettare la porta di accesso del CVC con
garze sterili e clorexidina al 2% su base alcolica
( non asciugare ma lasciare agire il
disinfettante per 30 secondi )
4) Eseguire il lavaggio del CVC con 10 ml di Assicura il mantenimento della pervietà
soluzione fisiologica:
Non utilizzare mai siringhe di calibro inferiore ai
- dopo il prelievo di sangue,
10 ml ( per evitare di danneggiare il catetere)
- dopo la somministrazione di terapia
- in caso di reflusso di sangue nelle vie
infusive dei CVC.
La
tecnica
consiste
nell’interrompere
Il lavaggio deve essere sempre realizzato con frequentemente l’iniezione della soluzione; in
tecnica pulsante
questo modo si crea una turbolenza all’interno del
lume che
favorisce la rimozione di eventuali
residui
4) Sostituire i set infusionali e rubinetti:
- ogni 72 ore (soluzioni elettrolitiche)
- ogni 24 ore (soluzioni lipidiche)
- ogni 12 ore (propofol)
- ogni volta che si usano emoderivati sostituire
tutte le linee
5) L’eparinizzazione (consentita solo in ambito Se prevista, attenersi alla prescrizione medica.
ospedaliero) deve essere eseguita dopo il
lavaggio e quando il catetere non viene
utilizzato
6) Eliminare i rifiuti e riordinare l’ambiente
Procedura generale 19 Rev.3: Rifiuti sanitari
pericolosi a rischio infettivo
7) Eseguire il lavaggio sociale delle mani
8) Registrare l’operazione eseguita
apposita scheda di monitoraggio
sulla Scheda di monitoraggio CVC
T08 Rev 1
Al momento della dimissione al paziente sarà Nota allegata illustrante il comportamento da
consegnata la nota informativa ( allegato 1)
tenere da parte del paziente portatore di CVC
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Edtna Journal XXVII Numero 2 Aprile - Giugno 2001
Edtna Journal XXVIII Numero 2 Aprile - Giugno 2002
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Gestione CVC e Linee Infusionali Centro Studi EBN A.O. S.Orsola Malpighi Bologna
Gestione CVC e Linee Infusionali nell’adulto, Ospedali Galliera Di Genova
Prevenzione e Trattamento delle Infezione correlate al Catetere Venoso Centrale Agenzia
Regionale Sanità Toscana, Maggio 2007
“Protocollo Per La Gestione Dei Cateteri Venosi Centrali”, A.O. S.Orsola Malpighi Bologna
Gennaio 2009
Pratiche efficaci per le Infezioni correlate al Catetere Venoso Centrale, ARS Toscana Bozza
N1 Giugno 2008; Linee Guida Toscana Maggio 2007 “Prevenzione e Trattamento Delle Infezioni Correlate Al Venoso Centrale”
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