Direzione Sanitaria PROTOCOLLO OPERATIVO 07 PO 07 GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC) REV. 1 Pag. 1 di 11 PROTOCOLLO OPERATIVO 07 GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC) Rev Data Redatto ed Elaborato Approvato Firma Direttore Sanitario Dr.Antonio Latella Direttore Sanitario Dr.Antonio Latella Dr. Fabio Michelotti Responsabile Dip. Cure Primarie 1 13.02.2012 Dr.ssa Monica Costa R.A.Q U.O.C. Anestesia Rianimazione R.A.Q. Cappellini Julia R.A.Q. Bisceglia Antonia R.A.Q. Lencioni Stefania Inf. Sosnovich Monika Inf. Tellini Gabriella Inf. Cortopassi Chiara Inf. Giovacchini Giovanna Inf. Pancaccini Francesco Inf. Franchi Lucia Inf. Ricci Arcangela Inf. Fambrini Eleonora Inf. Pasquini Nella Inf. Coord. Gianvanni Daniela Dr.ssa Ottavia Elisei P.O. ASS.INF.P.O. Dr.ssa Flaviana Landi Clinical Risk manager 1 Direzione Sanitaria PROTOCOLLO OPERATIVO 07 PO 07 GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC) REV. 1 Pag. 2 di 11 Premessa Il Catetere Venoso Centrale (di seguito indicato come CVC) è un dispositivo medico specifico per l' accesso venoso che viene inserito in una vena centrale per consentire: •un accesso venoso stabile e di lunga durata •l’infusione intermittente o continua di farmaci iperosmolari e/o irritanti terapie nutrizionali, emoderivati. •l’emofiltrazione, •il monitoraggio della pressione venosa centrale (PVC) e valutazioni emodinamiche complesse. Caratteristiche tecniche del CVC Sono disponibili cateteri in materiali di poliuretano e di silicone. Le dimensioni del (1 French=0,3mm). diametro esterno del catetere sono espresse in French Nell’adulto si usano cateteri da 6 a 9 French, mentre nei bambini il diametro del catetere è compreso tra 2,7 e 5,5 French. Il diametro interno del catetere è espresso in Gauge; nel caso di cateteri a più lumi, il Gauge si riferisce a ogni singolo lume. La lunghezza è espressa in centimetri. Esistono diversi tipi di CVC impregnati o inglobati con agenti antimicrobici o antisettici: • clorexidina/sulfadiazina d’argento • minociclina/rifampicina • platino/argento Classificazione I CVC possono essere classificati e definiti in base a: 1. Permanenza prevista: o CVC a breve permanenza : inferiore alle 4 settimane; o CVC a media permanenza: da 6 mesi a un anno; o CVC a lunga permanenza:oltre i sei mesi. 2. Modalità di posizionamento: o CVC esterni non tunnellizzati o CVC esterni tunnellizzati o CVC con inserzione periferica (PICC: Peripherally Inserted Central Cateter) o CVC totalmente impiantabili 2 Direzione Sanitaria PROTOCOLLO OPERATIVO 07 PO 07 GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC) REV. 1 Pag. 3 di 11 3. Tipo e numero di vie di infusione Sono disponibili cateteri da 1 a 5 lumi, alcuni tipi, detti a punta chiusa, sono provvisti di valvola antireflusso sulla punta e si differenziano da quelli a punta aperta poiché non necessitano di eparinizzazione quando il catetere non è in uso. Le possibili complicanze legate all'utilizzo del CVC sono di tre tipi: • infettive • trombotiche • da malfunzionamento del dispositivo. Epidemiologia delle infezioni catetere correlate La contaminazione dei cateteri vascolari espone il paziente al rischio di complicanze settiche locali e sistemiche. Le infezioni catetere correlate rappresentano il 20% circa delle batteriemie nosocomiali. E’ stato evidenziato che il materiale di cui è costituito il catetere influenza l’adesione batterica dei microrganismi e di conseguenza la colonizzazione e l’infezione. I microrganismi più frequentemente chiamati in causa sono gli Stafilococchi coagulasi-negativi, lo Stafilococco aureo, i bacilli gram negativi. Il rischio di infezioni dipende dal numero di lumi del CVC, se il catetere non è tunnellizzato, dalla situazione(in urgenza o in elezione), dal sito d’inserzione, dalla contemporanea presenza di foci infettivi in altre sedi, dalla modalità di medicazione, dalla frequenza di manipolazione della linea infusionale. La contaminazione del sito d’inserzione del catetere da flora cutanea (residente o transitoria) può avvenire al momento stesso dell’inserimento o durante il suo utilizzo successivo. La contaminazione del lume interno può avvenire per via endogena oppure per via esogena, se le regole di asepsi non vengono rispettate al momento della manipolazione dei rubinetti, delle iniezioni di medicamenti, dell’attacco delle linee infusionali. Scopo: Il presente protocollo vuole garantire uniformità di comportamento da parte del personale sanitario impegnato nella gestione del catetere venoso centrale al fine di ridurre l’incidenza di complicanze, con particolare riferimento alla prevenzione del rischio infettivo ad esso correlato. Applicabilità: Il presente protocollo operativo viene applicato ambito ospedaliero che territoriale. dal personale medico e infermieristico sia in Obiettivi: Gli obiettivi di questo protocollo sono: • Obiettivo generale Uniformare e ottimizzare i comportamenti assistenziali posti in essere nei confronti di tale tipologia di paziente al fine di prevenire, riconoscere le infezioni in sede di inserzione del CVC. 3 Direzione Sanitaria PROTOCOLLO OPERATIVO 07 PO 07 GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC) REV. 1 Pag. 4 di 11 • Obiettivi specifici - Rilevare periodicamente i dati microbiologici relativi alle analisi colturali effettuate (monitoraggio semestrale) che sono presentati in sede di CIO (Comitato Infezioni Ospedaliere) a cura della Direzione Sanitaria. -Indicare le modalità di detersione della cute e di medicazione del sito d’inserzione. - Descrivere le tecniche di preservazione della pervietà dell’accesso vascolare. - Descrivere il corretto utilizzo del CVC in caso di seduta emodialitica. - Prevenire e rilevare prontamente le eventuali complicanze. -Assicurare la continuità assistenziale e di cura in ospedale e sul territorio mediante l’utilizzo della Scheda di Monitoraggio del CVC che segue il paziente nei suoi trasferimenti (da reparto a reparto, da reparto a territorio e viceversa). In particolare dovrà essere effettuata fotocopia di tutte le T07 presenti nella cartella clinica nonché dell’ultima T08. Responsabilità: Responsabilità del Medico -Conosce e applica il protocollo operativo di gestione del CVC. -È responsabile della scelta del tipo di CVC, del sito di inserzione, del suo posizionamento nonché della sua rimozione e/o sostituzione. -È inoltre responsabile delle prescrizioni diagnostiche e terapeutiche al riguardo. -Compila il Modulo di Richiesta posizionamento, sostituzione, rimozione di Catetere Venoso Centrale (T07 REV. 1). -Assicura l’acquisizione del consenso informato (T09 REV. 0). -Decide in merito all’eventuale analisi microbiologica della punta del CVC rimosso. -Assicura la rivalutazione periodica della effettiva necessità di mantenere in sede il CVC (sussistenza delle indicazioni cliniche). Responsabilità dell’Infermiere -Conosce ed applica il protocollo operativo di gestione del CVC. -È responsabile della gestione del CVC per quanto di sua competenza. -Collabora con il medico nella fase di posizionamento del CVC. -Compila la Scheda di Monitoraggio del Catetere Venoso Centrale (T08 REV. 1) per la registrazione degli interventi effettuati durante la gestione del CVC. -Fornisce le informazioni/istruzioni al paziente e/o al caregiver/familiare relativamente alle norme igieniche da osservare (personali e ambientali). -Assicura la trasmissione in copia delle Schede di monitoraggio nei termini previsti dalla PO 07. Indicazioni generali per la prevenzione del rischio infettivo: La sede di inserzione del CVC è un potenziale punto di ingresso per i germi nell’organismo, pertanto il paziente portatore di CVC è ad elevato rischio di infezione. Ne deriva la necessità di: • utilizzare tecniche asettiche ed agire in campo sterile mettendo in atto le misure di massima barriera di sterilità • rispettare le seguenti misure obbligatorie: Igiene delle mani secondo le direttive regionali previste per la gestione del rischio clinico nonché dalla Procedura Generale (PG) 23 Lavaggio delle Mani Rev.0 adottata in Azienda; Uso corretto dei guanti. 4 Direzione Sanitaria PROTOCOLLO OPERATIVO 07 PO 07 GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC) REV. 1 Pag. 5 di 11 MODALITA’ OPERATIVE Ogni atto relativo alla gestione di un catetere venoso centrale deve essere compiuto da un medico o da un infermiere rispettando le norme di igiene delle mani e le tecniche di asepsi. Sono parte integrante del presente Protocollo: 1. Il Modulo di Richiesta posizionamento, sostituzione, rimozione di Catetere Venoso Centrale (T 07 Rev.1) utilizzato per la registrazione dei dati inerenti il posizionamento e l’eventuale rimozione del CVC; la prima sezione è compilata dal medico richiedente (ospedaliero, MMG), la seconda sezione dallo specialista che posiziona il CVC, la terza sezione dal medico che provvede alla rimozione. 2. La Scheda di Monitoraggio del Catetere Venoso Centrale (T 08 Rev.1) che permette la registrazione degli interventi assistenziali. 3. Il Modulo di Consenso Informato (T 09 Rev.0) redatto dal medico richiedente o dal medico che provvede al posizionamento. 4. 5. Il Modulo di informazione per il paziente e consenso al posizionamento del venoso centrale ( T10 Rev.0) catetere L’ informativa ai familiari ed ai portatori di catetere venoso centrale, ( Allegato 1 Rev 0 del PO 07 Rev 1 ). MEDICAZIONE DI CVC Descrizione delle Attività Durante la medicazione devono essere allontanate le persone non coinvolte e devono essere ridotti al minimo i movimenti d’aria nella stanza. Se la medicazione viene eseguita con la modalità a due operatori: un operatore indossa i guanti sterili e l’altro, con modalità asettica, passa il materiale sterile. Nel caso di un solo operatore: utilizzo di un piano di appoggio sul quale viene preparato il campo sterile utilizzando tecniche asettiche. 1) Informare il paziente sulla procedura che si andrà ad eseguire. 2) Garantire la privacy e il rispetto della persona. Motivazione Ridurre il rischio di contaminazione. L’obiettivo è ottenere la massima barriera nella prevenzione delle infezioni Ridurre l’ansia e facilitare la collaborazione del paziente Ridurre l’imbarazzo e agevola il rilassamento durante la procedura. 5 Direzione Sanitaria PROTOCOLLO OPERATIVO 07 PO 07 GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC) REV. 1 Pag. 6 di 11 3) Preparare il materiale occorrente 1. 2. 2. 3. 4. guanti sterili e monouso telino monouso telino sterile garze sterili antisettico (clorexidina 2% in sol. Alcolica o pvpiodio in sol. acquosa 10%) 5. medicazione pronta sterile trasparente in poliuretano; in caso di emodialisi: cerotto medicato 10x8 sterile e 10,5x15 sterile 6. dispositivi di protezione individuale 7. soluzione fisiologica sterile 0.9% in fiale da 10 ml 8. siringhe da 10 ml/20 ml (cono luer loch) 9. sacche di sol. fisiologica da 100 ml 10. mascherine per gli operatori 11. mascherina per il paziente 12. cappellino monouso per operatore 13. cappellino monouso per paziente 14. camice monouso per l’operatore/i 15. set infusionali (in emodialisi: Kit attacco e stacco per CVC), rubinetti, tappini sterili monouso, 16. contenitore per lo smaltimento rifiuti A questo punto l’operatore deve: 4) Rimuovere orologi, anelli 5) Eseguire il lavaggio sociale delle mani 6) Indossare i dispositivi di protezione individuale monouso compreso il camice 7) Posizionare il paziente 8) Far indossare al paziente cuffia e mascherina 9) Rimuovere la vecchia medicazione dal basso verso l’alto stabilizzando il catetere 10) Eliminare la medicazione sporca e rimuovere i guanti monouso 11) Eseguire il lavaggio antisettico delle mani e indossare i guanti sterili Ridurre il rischio di contaminazione; PG 23 Lavaggio delle Mani Rev.0 Garantire il comfort del paziente ed agevolare l’operatore durante l’esecuzione della procedura Ridurre il rischio di contaminazione Evitare la trazione e la dislocazione accidentale del catetere Procedura Generale 19 Rev 3 Rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo PG 23 Lavaggio delle Mani Rev.0 6 Direzione Sanitaria PROTOCOLLO OPERATIVO 07 PO 07 GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC) REV. 1 12) Ispezionare il decorso sottocutaneo del catetere (se tunnellizzato) e l’emergenza cutanea (punto d'inserzione); effettuare una leggera compressione manuale vicino al punto d'inserzione. Nel caso la cute sia arrossata o siano presenti secrezioni praticare esame colturale e tampone Pag. 7 di 11 Monitorare attentamente il sito permette di evidenziare infezioni al loro insorgere 13) Tecnica a un solo operatore: preparare il materiale occorrente con tecnica asettica (“no-touch”) disponendolo (per caduta) su un telo sterile posto sul carrello servitore 14) Detergere la cute con garza imbevuta di soluzione fisiologica con movimenti dal centro alla periferia e asciugare con tampone o garza sterile Evitare la contaminazione del campo sterile 15) Eseguire la disinfezione dell’exit site e dei punti di ancoraggio con clorexidina 2% in base alcolica o pvp-iodio 10% in soluzione acquosa; ripetere l’operazione con altri tamponi sterili e lasciare agire l’antisettico per almeno due minuti Ridurre la colonizzazione microbica della cute intorno al sito d’inserzione 16) Applicare la medicazione idonea: -medicazione con garza e cerotto -pellicola semipermeabile trasparente in poliuretano La scelta del tipo di medicazione deve essere fatta in base alle caratteristiche cutanee del sito d'inserzione Rimuovere coagulato eventuali residui di sangue 17) Sostituzione della medicazione: - ogni 48 ore (se in garza) - ogni 7 giorni (se in poliuretano) - in base alle necessità (medicazione visibilmente aperta, sporca e/o umida, altro) Nei pazienti pediatrici: valutare quanto il rischio di dislocazione del CVC superi i benefici del cambio di medicazione In emodialisi: A.cateteri a permanenza: 2 volte a settimana (e in base alle necessità) B.catetere provvisorio: ad ogni seduta dialitica 18) Eliminare i rifiuti e riordinare l’ambiente Procedura generale 19 Rev. 3 Rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo 19) Eseguire il lavaggio sociale delle mani PG 23 Lavaggio delle Mani Rev.0 20) Registrare l’operazione eseguita e l’esito delle Scheda di monitoraggio CVC osservazioni di rilievo sulla apposita scheda di T08 Rev 1 monitoraggio 7 Direzione Sanitaria PROTOCOLLO OPERATIVO 07 PO 07 GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC) REV. 1 Pag. 8 di 11 Modalità operative specifiche per Emodialisi: - modalità di sorveglianza dell’accesso vascolare - tecnica di attacco e stacco del CVC nel caso di seduta emodialitica Prima dell’inizio della dialisi: aspirare dal catetere il contenuto di eparina messo la volta precedente. Poi lavare il lume con 10 ml. di soluzione fisiologica sterile e procedere al collegamento della linea arteriosa. Tale procedura si ripete sul lato venoso. Se durante la seduta dialitica ci sono problemi ed è necessario intervenire sul CVC, usare sempre metodiche asettiche. Per evitare di immettere nel circolo venoso eparina ed eventuali coaguli ad inizio dialisi A fine dialisi: dopo aver scollegato la linea arteriosa dal CVC, eseguire il lavaggio del lume del catetere con soluzione fisiologica e procedere al riempimento dello stesso nella quantità prevista dalla ditta costruttrice utilizzando la soluzione anticoagulante indicata. Tutto questo si ripete sulla vena. Chiudere il circuito con tappini sterili Procedere con disinfezione cute con clorexidina ed effettuare medicazione a piatto Registrare l’operazione eseguita e l’esito delle osservazioni di rilievo sulla apposita scheda di monitoraggio Mantenere pervio il CVC fino a nuovo trattamento, prevenendo la formazione di coaguli. Valutare la pervietà lumi arterioso/venoso Per evitare contaminazione del CVC Scheda di monitoraggio CVC T08 Rev 1 8 Direzione Sanitaria PROTOCOLLO OPERATIVO 07 PO 07 GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC) REV. 1 Prelievo ematico Descrizione delle Attività Pag. 9 di 11 Motivazione 1) Eseguire il lavaggio sociale delle mani PG 23 Lavaggio delle Mani Rev.0 2) Posizionare il paziente Garantire il confort del paziente ed agevola l’operatore nell’espletamento della procedura 3) Indossare individuale i dispositivi di protezione 4) Disinfettare la porta di accesso prescelta del CVC con garze sterili e clorexidina al 2% su base alcolica ( non asciugare ma lasciare agire il disinfettante per 30 secondi ) Di norma è consentita l’esecuzione di prelievi ematici dal CVC solo in situazioni d’emergenza, nei pazienti pediatrici (trauma da venipuntura) o nel caso di scarso patrimonio venoso, specificando nelle note: prelievo da CVC. - utilizzare il sistema vacutainer o siringa 10 ml Il sistema vacutainer offre maggiori garanzie di per eseguire il prelievo scegliendo se possibile sicurezza (riduce l’esposizione dell’operatore al il lume di calibro maggiore rischio biologico e riduce il rischio di emolisi del campione prelevato) qualora in tutti i lumi vi siano in corso terapie infusionali: 1.interrompere la terapia in corso 2.aspirare 5ml di sangue dal lume prescelto 3.scartare il sangue di spurgo in caso di infusione di NPT è indicato eseguire un lavaggio. se la via non è stata utilizzata si aspirano 5 ml di sangue utilizzando una siringa da 10 ml . Siringhe di calibro inferiore possono danneggiare in caso di prelievo per emocoltura il sangue il catetere non deve essere scartato - aspirare la quantità di sangue necessario e al termine del prelievo eseguire un lavaggio del catetere Perché la via deve essere pulita e senza residui ematici che potrebbero portare all’occlusione del lume. 5)Eliminare i rifiuti e riordinare l’ambiente Procedura generale 19 Rev. 3: Rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo 6) Eseguire il lavaggio sociale delle mani 7) Registrare l’operazione eseguita apposita scheda di monitoraggio Lavaggio e sostituzioni vie infusionali Descrizione delle Attività 1) Eseguire il lavaggio sociale delle mani PG 23 Lavaggio delle Mani Rev.0 sulla Scheda di monitoraggio CVC T08 Rev 1 Motivazione PG 23 Lavaggio delle Mani Rev.0 9 Direzione Sanitaria 2) Indossare individuale i PROTOCOLLO OPERATIVO 07 PO 07 GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC) REV. 1 dispositivi di Pag. 10 di 11 protezione Procedura Aziendale: Protocollo Operativo 06 Rev.1 Gestione delle esposizioni al rischio biologico 3) Disinfettare la porta di accesso del CVC con garze sterili e clorexidina al 2% su base alcolica ( non asciugare ma lasciare agire il disinfettante per 30 secondi ) 4) Eseguire il lavaggio del CVC con 10 ml di Assicura il mantenimento della pervietà soluzione fisiologica: Non utilizzare mai siringhe di calibro inferiore ai - dopo il prelievo di sangue, 10 ml ( per evitare di danneggiare il catetere) - dopo la somministrazione di terapia - in caso di reflusso di sangue nelle vie infusive dei CVC. La tecnica consiste nell’interrompere Il lavaggio deve essere sempre realizzato con frequentemente l’iniezione della soluzione; in tecnica pulsante questo modo si crea una turbolenza all’interno del lume che favorisce la rimozione di eventuali residui 4) Sostituire i set infusionali e rubinetti: - ogni 72 ore (soluzioni elettrolitiche) - ogni 24 ore (soluzioni lipidiche) - ogni 12 ore (propofol) - ogni volta che si usano emoderivati sostituire tutte le linee 5) L’eparinizzazione (consentita solo in ambito Se prevista, attenersi alla prescrizione medica. ospedaliero) deve essere eseguita dopo il lavaggio e quando il catetere non viene utilizzato 6) Eliminare i rifiuti e riordinare l’ambiente Procedura generale 19 Rev.3: Rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo 7) Eseguire il lavaggio sociale delle mani 8) Registrare l’operazione eseguita apposita scheda di monitoraggio sulla Scheda di monitoraggio CVC T08 Rev 1 Al momento della dimissione al paziente sarà Nota allegata illustrante il comportamento da consegnata la nota informativa ( allegato 1) tenere da parte del paziente portatore di CVC 10 Direzione Sanitaria PROTOCOLLO OPERATIVO 07 PO 07 GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC) REV. 1 Pag. 11 di 11 BIBLIOGRAFIA Osservatorio Qualità - Progetto CORIST. 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S.Orsola Malpighi Bologna Gennaio 2009 Pratiche efficaci per le Infezioni correlate al Catetere Venoso Centrale, ARS Toscana Bozza N1 Giugno 2008; Linee Guida Toscana Maggio 2007 “Prevenzione e Trattamento Delle Infezioni Correlate Al Venoso Centrale” 11