A.A.A.
Ancora Allergia
Alimentare?
E non se ne può più!
Scegli la 1, la 2 o la 3?
Casi clinici interattivi a
risposta multipla
Stefano Miceli Sopo
Cosa faremo adesso
al termine di una lunga e faticosa giornata
• Ci divertiremo, naturalmente !
• Ci divertiremo a votare sulla possibile gestione di bambini con
storie compatibili con il sospetto di allergia alimentare
• Storie assolutamente comuni a cui è stato affiancato il
risultato dei test allergometrici cutanei a lettura immediata
(più semplicemente, prick test)
• Dopo la brillante presentazione del Maestro Giovanni Cavagni
di quel di Parma, sarà tutto molto semplice
La prima è prestata
• E non fa parte del gioco vero e proprio
• Serve solo a dimostrare
– Se mai ce ne fosse bisogno
• Che il mondo è bello perché è vario
La quotidianità di Alberto da Genova - 1
• Little Tatcher è, malgrado il nome, un maschietto di madre inglese e
padre italiano, entrambi con rinocongiuntivite allergica da
aeroallergeni
• Il bimbo ha assunto fino all'età di 3 mesi e mezzo latte materno
– A quel punto la madre, per esigenze lavorative, ha provato a dare un
pasto con farina lattea
– LT ne ha assunto svogliatamente 10-15 cc
– A breve distanza sono comparse manifestazioni cutanee limitate al
volto e al collo di tipo orticarioide, lieve edema palpebrale
– Il tutto si è risolto entro 40 minuti
La quotidianità di Alberto da Genova - 2
• Ovviamente la mamma ha ripreso un allattamento esclusivo al
seno e i genitori mi hanno posto il problema
• Ho eseguito un prick test per latte (con l’ alimento naturale)
spiegando che
– se fosse stato negativo avrei escluso l'allergia IgE-mediata da proteine
del latte
– e se fosse stato positivo, in presenza della sintomatologia riferita,
avremmo dovuto eliminare il latte
• Il test è risultato positivo al latte con un pomfo di 4 mm x 7 mm
(diametro medio = 5,5 mm)
La quotidianità di Alberto da Genova - 3
Ora cosa faccio?
• Pensavo, ovviamente di convincere la mamma a continuare
con l'allattamento (la madre mangia latte e latticini e
questo non ha causato alcun problema al bambino)
• al 6° mese ripetere l'esame e, se positivo, ritardare
l'introduzione del latte
• e passare all'anno a consulenza allergologica per una
valutazione specialistica ed eventuale test di provocazione
orale (TPO)
TPO subito !!
Favorevoli
Contrari
2 e mezzo
8 e mezzo
Otto e mezzo, delle ragioni
•
“Ma cos’ altro vuoi che sia se non una allergia al latte vaccino ?”
– protestano gli assertori dell’ inutilità del TPO-subito per LT
•
“La reazione è accaduta subito dopo aver preso la farina lattea, il prick test
è intensamente positivo !”
– e sottolineano che il bimbo, perdipiù
•
E’ un lattante
–
–
–
–
•
e potrebbe darsi il caso che
proprio per la sua tenera età
non abbia potuto esprimere chiaramente tutti i suoi malesseri
magari, oltre all’ orticaria, aveva anche prurito al naso
Di LT non ne abbiamo saputo più nulla, ed è trascorso almeno un anno
– Delle storie che seguono, invece, il finale lo saprete subito dopo aver votato
Caris, 9 mesi - 1
•
All’ età di 5 mesi ha ingerito per la sua prima volta latte vaccino
(formulato, un biberon da circa 150 ml)
•
Ha subito vomitato e dopo circa 30 minuti ha presentato orticaria
diffusa al volto e al tronco
•
E’ stata ricoverata in osservazione presso un ospedale di Roma, dove
è stato eseguito il dosaggio delle IgE sieriche specifiche per proteine
del latte vaccino, risultate positive a basso-medio titolo
•
Da allora evita le proteine del latte vaccino e viene per sapere come
deve proseguire
– Il padre, collateralmente, soffre di rinite primaverile
Caris, 9 mesi - 2
•
Prick test
– Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 5
mm)
– Caseina = negativo
– Beta-lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm)
– Lattoalbumina = negativo
– Controllo negativo = negativo
– Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)
1. Facciamo il TPO ?
– Cioè una prima reintroduzione dell’ alimento in ambiente adeguatamente
attrezzato a fronteggiare le emergenze
2. Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ?
3. Continuiamo la dieta ?
Caris, 9 mesi - 3
•
Dopo una settimana dal primo incontro Caris si ricovera in DH per
effettuare il TPO (in aperto)
•
Ingerisce circa 170 ml di latte vaccino senza presentare reazioni
avverse e se ne va
Gwenda, 6 mesi e mezzo - 1
•
All’ età di 5 mesi ha assunto per la prima volta (dopo le assunzioni durante
la degenza al nido nei primi 3 giorni di vita) latte vaccino (Mellin 2)
– fino ad allora aveva assunto latte materno
•
A distanza di pochi minuti dal termine dell’ assunzione di circa 130 ml di
latte, sono comparse “chiazze” eritematose al volto e dopo 3-4 ore ha
vomitato
– Non ha presentato diarrea, tosse, abbattimento
•
Da allora ha assunto Nutramigen per un po’, da 20 giorni latte materno, oltre
al brodo vegetale
Gwenda, 6 mesi e mezzo - 2
•
Prick test
–
–
–
–
–
–
Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm)
Caseina = negativo
Beta-lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm)
Lattoalbumina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm)
Controllo negativo = negativo
Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm)
1. Facciamo il TPO ?
2. Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ?
3. Continuiamo la dieta ?
Gwenda, 6 mesi e mezzo - 3
•
Dopo una settimana dal primo incontro Gwenda si ricovera in DH per
effettuare il TPO (in aperto)
•
Ingerisce circa 200 ml di latte vaccino senza presentare reazioni avverse e
se ne va
Carmen JACI 2001, ovvero  storia
suggestiva e IgE specifiche positive = …
•
In lattanti (età inferiore ai 12 mesi) storia di reazione di tipo immediato a seguito
dell’ ingestione di latte vaccino più positività (anche a minima a dire il vero) della
ricerca delle IgE specifiche relative =
VPP mai superiore al 78%
A casa mia
Gli ultimi 55 bambini per cui ho emesso il sospetto di APLV IgE-mediata
•
•
•
•
•
•
Sensibilità
Specificità
VPP
VPN
RV+
RV-
86,7% (68,9%- 104,5%)
70% (55,6%-84,4%)
52 % (39,3%-64,4%)
93,3% (98,1-79,1)
2,9
0,19
Cicciolina, 6 anni - 1
• All’ epoca dello svezzamento è stata notata una flessione della
curva ponderale. Visto che era stata alimentata fino ad allora
esclusivamente con latte materno ed era cresciuta bene, la
flessione è stata attribuita al parmigiano allora introdotto.
– Sono state effettuate prove allergometriche risultate positive per latte
vaccino (il prick con latte alimento naturale dava un risultato definito
come = +++) e albume (quest’ ultima sensibilizzazione è poi
scomparsa)
• Cicciolina ha visto eliminate le proteine del latte vaccino dalla sua
dieta e ha assunto Risolac (la soia è stata sconsigliata per gli
estrogeni e dell’ idrolisato spinto non se ne è parlato)
– da due anni assume latte di riso Scotti
Cicciolina, 6 anni - 2
• I test allergometrici, su cute e/o sangue (in quest’ ultimo caso
con metodo CARLA), per latte vaccino sono stati ripetuti
annualmente e sono risultati sempre positivi
– Così, sempre annualmente, il latte vaccino e i suoi derivati sono stati
proibiti a Cicciolina
– Questa gestione è stata proposta dal pediatra di famiglia e
approvata dall’ allergologa dell’ Ospedale Civile di Patapunfete
• La bambina non ha mai presentato altri sintomi o segni
compatibili con il sospetto di malattia allergica
Cicciolina, 6 anni - 3
•
Vengono quindi ripetuti i prick test
– Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo
9 mm)
– Caseina = negativo
– Beta-lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm)
– Lattoalbumina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)
– Controllo negativo = negativo
– Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm)
1.
Facciamo il TPO ?
2.
Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ?
3.
Continuiamo la dieta ?
Cicciolina, 6 anni - 4
• Faccio il TPO, a causa della positività dei prick
– Non sono così coraggioso
– E poi sono amico di Giorgio Longo
• Cicciolina ingerì 200 ml di latte vaccino senza presentare
reazioni avverse e visse felice e contenta
– Continuando a crescere regolarmente nei mesi successivi
Orazio, 6 anni e ½ - 1
• All’ età di 9 mesi ingerì meno di un cucchiaino di tuorlo d’ uovo
crudo (chissà perché ?) e comparvero pomfi di orticaria sparsi per
tutta la superficie corporea, tosse, non abbattimento, non vomito,
non diarrea, non pallore
– L’ episodio si risolse in circa 2 ore. L’ uovo fu eliminato dalla dieta del
bambino e tempo dopo furono effettuati test allergometrici per uovo
risultati intensamente positivi
• Intorno all’ anno e mezzo presentò tosse, angioedema e pomfi ed
eritema al viso e alle braccia in occasione della preparazione nella
stanza di una frittata, senza che il bambino avesse ingerito uovo
– L’ episodio si risolse a seguito della somministrazione di antistaminico
• Due anni fa presentò pomfi di orticaria mentre stava in una stanza
di un appartamento e in un’ altra stanza si stava cucinando
adoperando uova
Orazio, 6 anni e ½ - 2
• Si effettuano prick test
– Miscela di albume e tuorlo d’ uovo crudi (alimento naturale) = positivo
(diametro medio del pomfo 9 mm)
– Albume d’ uovo cotto (alimento naturale, uovo sodo) = negativo
– Tuorlo d’ uovo cotto (alimento naturale, uovo sodo) = negativo
– Albume d’ uovo = positivo (diametro medio del pomfo 6 mm)
– Tuorlo d’ uovo = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm)
– Controllo negativo = negativo
– Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm)
Orazio, 6 anni e ½ - 3
1.
Facciamo il TPO ?
2.
Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ?
3.
Continuiamo la dieta ?
Orazio, 6 anni e ½ - 4
• Alle 9.30 inizia il TPO con uovo cotto
– Alle 11.20 Orazio termina di ingerire un intero uovo ben cotto, non ha
presentato reazioni avverse e continua a non presentarne ancora per 1
ora
– Conclusioni: “Può inserire l’ uovo ben cotto nella sua dieta liberamente,
in modalità e misura adeguate alla sua età e alle sue abitudini
alimentari”
• “Deve continuare ad evitare di ingerire l’ uovo crudo e gli alimenti
che lo contengono, almeno fino a quando non verrà effettuato un
TPO con questo alimento”
– Dopo circa 1 anno ha ripetuto il prick test con uovo crudo = 8 mm, ha
effettuato il TPO con lo stesso alimento, è risultato tollerante
Taldeitali, 13 mesi - 1
• Taldeitali è stato ricoverato per una intensa reazione orticarioide a
seguito della apparentemente prima introduzione di uovo intero
miscelato con minestrina avvenuta tre mesi prima dell’ incontro
con me
• Durante il ricovero è stato eseguito il dosaggio delle IgE sieriche
specifiche per uovo risultate pari a 0.64 kU/L
• In regime ambulatoriale è stato poi eseguito prick test con
estratto commerciale di albume d’ uovo che è risultato negativo
Taldeitali, 13 mesi - 2
•
Prick test con uovo di gallina (alimento naturale)
– Miscela di albume e tuorlo crudi = positivo (diametro medio del
pomfo = 12 mm)
– Albume cotto = positivo (diametro medio del pomfo = 8 mm)
– Tuorlo cotto = negativo
– Controllo negativo = negativo
– Istamina = positivo (diametro medio del pomfo = 5 mm)
1.
Facciamo il TPO ?
2.
Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ?
3.
Continuiamo la dieta ?
Taldeitali, 13 mesi - 3
• Facciamo il TPO
• Inizia TPO con uovo cotto (sotto forma di un uovo sodo intero
miscelato a minestrina in brodo di pollo che mangia
abitualmente e tollera)
• Taldeitali ingerisce un intero uovo sodo senza presentare
reazioni avverse
Abramo, 13 mesi – 1
Storia Vecchia
• A 11 mesi ha assunto senza reazioni avverse uno-due cucchiaini di
tuorlo d’ uovo cotto nella minestrina
• Dopo alcuni giorni ha quindi assunto un uovo intero cotto
strapazzato al tegamino. A 10 minuti circa dal termine dell’
ingestione ha manifestato prurito generalizzato, pomfi orticariodi al
collo, al tronco, e agli arti superiori. Ha manifestato anche prurito
oculare. E’ stato somministrato del Bentelan e del Tinset
• A distanza di circa 1 ora e mezza ha vomitato ripetutamente,
Abramo è stato visitato dalla guardia medica che non ha aggiunto
altri provvedimenti oltre a quelli già presi. La mattina dopo ha
presentato un aumento del numero delle evacuazioni con feci di
consistenza normale, protrattosi per una settimana.
• Intorno ai 6 mesi di vita era iniziata una lieve dermatite atopica alle
pieghe. Mangia la carne di pollo e tacchino senza problemi
Abramo, 13 mesi – 2
Storia Vecchia
• Vengono effettuati i prick test
– Miscela di albume e tuorlo d’ uovo crudi (alimento naturale) = positivo
(diametro medio del pomfo 6 mm)
– Albume d’ uovo cotto (alimento naturale) = positivo (diametro medio del
pomfo 5 mm)
– Tuorlo d’ uovo cotto (alimento naturale) = negativo
– Albume d’ uovo = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm)
– Tuorlo d’ uovo = negativo
– Controllo negativo = negativo
– Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm)
Abramo, 13 mesi – 3
Storia Vecchia
1.
Facciamo il TPO ?
2.
Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ?
3.
Continuiamo la dieta ?
Abramo, 13 mesi – 4
Storia Vecchia
• Io non l’ ho suggerito
– “Abramo è affetto da allergia IgE-mediata alle proteine dell’ uovo, l’
episodio di luglio è definibile come di anafilassi di grado moderato.
Abramo deve evitare rigorosamente qualunque tipo d’ uovo sotto
qualsivoglia forma
– Tra un anno potrà essere verificata la possibile acquisizione della
tolleranza con un Test di Provocazione Orale con uovo da effettuare in
ospedale
– Consiglio di tenere con sé l’ adrenalina autoiniettabile (Fast-Jekt Junior),
vengono fornite le istruzioni scritte per la sua somministrazione.
– Il vaccino antimorbillo può essere regolarmente praticato con le normali
precauzioni che devono essere prese per qualunque vaccino e per
qualunque bambino”
Il TPO
• Le Linee Guida
AAAAI e ACAAI, le
più recenti, del
2006
– Ci dicono quando
si può evitare
• Guardate l’ ovale
– Che è comunque
un bel vedere
Storia di
anafilassi e
IgE specifiche
positive =
dieta di
eliminazione
Cosa è
definibile
ANAFILASSI
•
Il particolare “chiave” sta
nel fatto
– che almeno due organi
devono essere coinvolti
– la cute e/o le mucose e un
altro
•
Questo nel 2003
L’ Anafilassi è altamente probabile (95% dei casi) quando uno dei
seguenti 3 criteri è soddisfatto
1. Insorgenza acuta (da minuti a diverse ore) di sintomi cutanei, mucosi o
entrambi (eg, orticaria generalizzata, prurito o flushing, tumefazione di
labbra-lingua-uvula)
E ALMENO UNO DEI SEGUENTI
Nel 2006
La Rivoluzione
di Ugo
a. Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore,
riduzione del PEF, ipossiemia)
b. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg,
ipotonia [collasso], sincope, incontinenza)
2. Due o più delle seguenti condizioni che insorgono rapidamente (da minuti
a diverse ore), in un soggetto con storia di allergia, dopo l’esposizione ad
una sostanza che, molto probabilmente, è un allergene per quel paziente
a. Sintomi cutaneo-mucosi (eg, orticaria generalizzata, flushing,
tumefazione di labbra-lingua-uvula)
b. Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore,
riduzione del PEF, ipossiemia)
c. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg,
ipotonia [collasso], sincope, incontinenza)
d. Sintomi gastrointestinali persistenti (eg, crampi addominali, dolore,
vomito)
3. Riduzione della pressione sanguigna
l’esposizione ad un noto allergene
(minuti
o
diverse
ore)
dopo
a. Lattanti e bambini: ipotensione* (età specifica) o una riduzione
della PAS > 30%
b. Adulti: PAS < 90 mmHg o riduzione della PAS > 30% rispetto al
livello basale del soggetto
Nel 2007 la Contro Rivoluzione di Antonella
GRADO
LIEVE
MODERATA
SEVERA
CUTE
Improvviso
prurito di occhi
e naso, prurito
generalizzato,
flushing,
orticaria,
angioedema
Come
sopra
Come
sopra
APPARATO
GASTROENTERICO
APPARATO
RESPIRATORIO
SISTEMA
CARDIOVASCO
LARE
Prurito, formicolio al
cavo orale, lieve
edema delle labbra,
nausea o vomito,
lieve dolore
addominale
Congestione
nasale e/o
starnuti, rinorrea,
prurito, formicolio
del faringe,
wheezing lieve
Tachicardia
(aumento> 15
bpm)
Come sopra, dolore
addominale
crampiforme, diarrea,
vomito ricorrente
Come sopra,
raucedine, tosse
abbaiante,
disfagia,
stridore,
dispnea,
wheezing
moderato
Come sopra
Come sopra, perdita
del controllo
sfinteriale
Come sopra,
cianosi o
saturazione 92%,
arresto
respiratorio
Ipotensione*
e/o collasso,
aritmia, grave
bradicardia o
arresto
cardiaco
SISTEMA
NERVOSO
Modifica del
livello di attività,
ansia
Lieve mal di
testa, sensazione
di catastrofe
Confusione,
perdita di
coscienza
Insomma …
• Adesso servono, oltre l’ interessamento cutaneo e/o
mucoso
– Quello respiratorio
– e/o quello cardiovascolare
• Che poi l’ anafilassi possa anche
essere lieve
– Ce lo diranno i posteri
Pino e il pinolo, 9 anni
• Da sempre dermatite atopica, di entità lieve. A 4 anni, nel
mese di Giugno, ha ingerito pinoli e poi un gelato; a distanza
di 10 minuti dall’ ingestione ha presentato edema delle labbra,
tosse e asma; il pinolo non è stato mai più ingerito
• Prick test
– Pinolo (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 8
mm)
– Controllo negativo = negativo
– Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)
• E’ passato tanto tempo, gli dico che, con calma, un TPO lo
farei
– Della storia naturale dell’ allergia al pinolo non si sa gran chè
Il TPO
• Le Linee Guida
AAAAI e ACAAI, le
più recenti, del
2006
– Ci dicono che si
dovrebbe rifare
• Guardate il
rettangolo blu
Pino e il pinolo, 9 anni e 10 mesi
• Circa un mese fa ha accidentalmente mangiato una piccola
quantità di pinolo, contenuto in una torta, e ha accusato
malessere generale, abbattimento, prurito e sensazione di
ostruzione alla gola
• L’ episodio è compatibile con la diagnosi di anafilassi, e questo
sarebbe il suo secondo episodio di anafilassi da pinolo
• Si ritiene necessario suggerire di portare sempre con sé l’
adrenalina autoiniettabile (Fast-Jekt, Paolo pesa 40 kg), anche a
scuola
– Si fornisce un pre-stampato con adeguate istruzioni per l’ uso tratto
dalla Rivista di Immunologia ed Allergologia Pediatrica
Alfio - 1
•
Intorno al 2° e 3° mese di vita Alfio ha presentato vomito a distanza di
circa 2 ore dopo aver ingerito il latte artificiale in due occasioni. Il vomito
si è accompagnato a pallore e spossatezza
– A causa di uno di questi episodi ha effettuato delle prove allergometriche (di cui
non è stato rilasciata certificazione) ed è stato detto ai genitori che Alfio era
allergico al latte e doveva assumere il Pregomin
– Per prudenza, i genitori non hanno ancora somministrato neanche uovo né pesce
•
Circa 25 giorni prima della visita nel nostro ambulatorio di allergologia
pediatrica ha ingerito un pezzetto di biscotto Plasmon e ha vomitato dopo
circa 3 ore
– Alfio ha anche effettuato un trattamento con omeprazolo per malattia da
Reflusso Gastro-Esofageo
Alfio - 2
•
I risultati dei prick test:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Soia (estratto commerciale) = negativo
Carne bovina cruda (alimento naturale) = negativo
Carne bovina cotta (alimento naturale) = negativo
Latte vaccino (alimento naturale) = negativo
Caseina = negativo
Beta-lattoglobulina = negativo
Lattoalbumina = negativo
Miscela di albume e tuorlo d’ uovo di gallina crudi (alimento naturale) = negativo
Merluzzo (estratto commerciale) = negativo
Controllo negativo = negativo
Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)
Alfio - 3
1. Facciamo il TPO ?
2. Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ?
3. Continuiamo la dieta ?
Antilia - 1
•
All’età di 9 mesi dopo circa 1-2 ore dalla prima ingestione di uovo (un
cucchiaino di uovo sodo), Antilia ha presentato vomito ripetuto
– Prima di questo episodio la bimba non aveva mai assunto le proteine dell’uovo
neanche in piccolissime quantità (biscotti, etc)
•
Dopo circa un mese e mezzo è stato eseguito un secondo tentativo
offrendo ad Antilia un cucchiaino di uovo cotto
– In questa occasione è comparso, immediatamente dopo, vomito ripetuto ed
incoercibile che ha condotto la bimba al ricovero per disidratazione
– Alla dimissione veniva consigliata una dieta priva di uovo, pollo, tacchino, pesce
•
Attualmente Antilia assume senza problemi latte e derivati e la carne di
coniglio, manzo, agnello
Antilia - 2
•
Presso il nostro ambulatorio vengono effettuati alcuni prick test con
alimenti naturali (salvo ove diversamente specificato)











Merluzzo crudo = negativo
Merluzzo cotto = negativo
Pollo crudo = negativo
Pollo cotto = negativo
Miscela di albume e tuorlo di uovo di gallina crudi = negativo
Albume di uovo di gallina cotto = negativo
Tuorlo di uovo di gallina cotto = negativo
Albume di uovo di gallina (estratto commerciale) = negativo
Tuorlo di uovo di gallina (estratto commerciale) = negativo
Controllo negativo = negativo
Istamina = positivo (diametro del pomfo = 5 mm)
Antilia - 3
1. Facciamo il TPO ?
2. Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ?
3. Continuiamo la dieta ?
Alfio - 4
•
All’ età di 1 anno circa Alfio si ricovera in DH per effettuare il suo primo
Test di Provocazione Orale (TPO) con latte vaccino
– A distanza di circa 1 ora dal termine dell’ ingestione di 50 ml di latte vaccino ed
un vasetto da 80 grammi di yogurt (e di circa 2 ore dal suo inizio), il bambino
presenta pallore, sudorazione e vomito ripetuto
•
Dopo 1 anno circa di dieta rigorosa ripete il TPO
– Il risultato dei prick test è invariato, cioè negativo
•
Alfio si rifiuta decisamente di assumere il latte vaccino, lo yogurt o una
miscela di Pregomin (che abitualmente assume) con latte vaccino. Assume
solamente circa mezzo ovetto Kinder
– A distanza di 1 ora e mezzo circa presenta sudorazione, pallore, abbattimento
delle condizioni generali, vomito ripetuto. Pressione arteriosa = 109/65 mmH
Antilia - 4
•
Dopo 2 mesi viene effettuato un TPO con uovo crudo di gallina
– I prick test, ripetuti, sono risultati nuovamente negativi
•
A circa 1 ora dal termine dell’ ingestione per intero dell’ uovo, Antilia
vomita ripetutamente, presenta pallore del volto e iporeattività (pressione
arteriosa = 100/67 mmHg, frequenza cardiaca = 120 battiti/minuto)
– Il TPO viene dichiarato positivo e confermato il sospetto diagnostico di
Enterocolite Allergica da uovo di gallina, emesso in occasione della visita
ambulatoriale
•
L’ episodio è stato di una certa gravità
Santuzza, 3 anni - 1
•
Da 3 mesi presenta reazioni avverse a seguito dell’ ingestione di
proteine del latte vaccino
– I sintomi si presentano a distanza di 2-6 ore e sono caratterizzati da
vomito, diarrea, difficoltà respiratorie, gonfiore al volto
– Non è accaduto che negli ultimi 3 mesi abbia ingerito del latte vaccino o
alimento che lo contenevano senza presentare disturbi
•
Le IgE specifiche sieriche per latte vaccino sono risultate positive
(circa 2 kU)
Santuzza, 3 anni - 2
•
Prick test
–
–
–
–
–
–
Latte vaccino (alimento naturale) = negativo
Caseina = negativo
Beta-lattoglobulina = negativo
Lattoalbumina = negativo
Controllo negativo = negativo
Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)
1. Facciamo il TPO ?
2. Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ?
3. Continuiamo la dieta ?
Santuzza, 3 anni - 3
•
Viene effettuato il TPO
– Santuzza ingerisce, alle 8.30 e in circa 30 minuti, 150 ml di latte vaccino.
Fino alle 13 non presenta reazioni avverse
– Continua a stare bene nei giorni successivi
Ascanio, 7 mesi - 1
•
Ascanio ha ingerito per la prima volta nella sua vita il latte vaccino, e
comunque le proteine del latte vaccino, a 2 mesi circa sotto forma di
aggiunta (Humana 1)
– La prima volta non è successo nulla, la seconda (avvenuta 10 giorni dopo) il
bambino ha presentato, a distanza di alcune ore dall’ ingestione, pianto e la
madre al mattino l’ ha visto “gonfio” soprattutto alle estremità (meno al volto)
– Ascanio non ha più ingerito latte vaccino fino a quando in Agosto il padre gli ha
fatto assaggiare un po’ di gelato e sono comparse alcune bollicine intorno alle
labbra. Ha assaggiato un po’ di gelato di soia e non è successo nulla
•
Il bambino ha assunto per un breve periodo il Risolac e dopo, e a tutt’
oggi, Vitariz (una bevanda di riso)
Ascanio, 7 mesi - 2
•
Si effettuano i prick test
– Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 8
mm)
– Caseina = negativo
– Beta-lattoglobulina = negativo
– Lattoalbumina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)
– Controllo negativo = negativo
– Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)
Ascanio, 7 mesi – 3
1. Facciamo il TPO ?
2. Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ?
3. Continuiamo la dieta ?
Ascanio, 7 mesi - 3
• Si effettua il TPO
– Ascanio ingerisce circa 150 ml di senza presentare reazioni
avverse, salvo un transitorio arrossamento di una piccola
parte del labbro superiore
– Lo si dichiara tollerante a questo alimento almeno per quanto
riguarda reazioni immediate e severe. Può introdurre il latte
vaccino e i suoi derivati e la carne bovina liberamente e secondo
le sue esigenze nutrizionali e le sue abitudini alimentari a
domicilio, compresi i derivati
Letteratura – Cut - off
CUT-OFF
STUDIO
ALLERGENE
Eigenmann et al
Latte intero
Pediatr Allergy Immunol 1998
estratto commerciale
Sporik et al
Latte intero
< 2 aa > 6 mm
Clin Exp Allergy 2000
estratto commerciale
> 2 aa > 8 mm
Verstege et al
Clin Exp Allergy 2005
Mehl et al
Latte fresco intero
(PPV > 95%)
> 5 mm
< 1 aa > 9.7 mm
> 1 aa > 15.7 mm
Latte fresco intero
> 13.8 mm
Latte fresco intero
> 15 mm
Calvani et al
a-lattoalbumina
> 12 mm
Pediatr Allergy Immunol 2007
b-lattoglobulina
> 10 mm
Caseina
> 9 mm
J Allergy Clin Immunol 2006
LIMITI STUDIO
TPO in aperto
Studio retrospettivo
Sono stati esclusi i
bambini che
avevano avuto
reazioni gravi
Studio retrospettivo
Letteratura – Cut - off
CUT-OFF
STUDIO
ALLERGENE
Eigenmann et al
Latte intero
Pediatr Allergy Immunol 1998
estratto commerciale
Sporik et al
Latte intero
< 2 aa > 6 mm
Clin Exp Allergy 2000
estratto commerciale
> 2 aa > 8 mm
Verstege et al
Clin Exp Allergy 2005
Mehl et al
Latte fresco intero
(PPV > 95%)
> 5 mm
< 1 aa > 9.7 mm
> 1 aa > 15.7 mm
Latte fresco intero
> 13.8 mm
Latte fresco intero
> 15 mm
Calvani et al
a-lattoalbumina
> 12 mm
Pediatr Allergy Immunol 2007
b-lattoglobulina
> 10 mm
Caseina
> 9 mm
J Allergy Clin Immunol 2006
LIMITI STUDIO
TPO in aperto
Studio retrospettivo
Sono stati esclusi i
bambini che
avevano avuto
reazioni gravi
Studio retrospettivo
MP4 – Cut - off
13.6 mm

L’applicazione della regressione logistica ha consentito di calcolare dei valori
soglia del diametro medio del ponfo del prick test con PPV> 95% (limite
scientificamente riconosciuto)

Questi cut-off sono validi per popolazioni con caratteristiche simili alla nostra
(prevalenza 18%)
La positività di Adina Kay - 1
Knight et al, JACI 2006
•
Adina, insieme, tra gli altri, a Hugh e Scott
– Due celebri celebrità
•
Ha guardato indietro per l’ uovo e come risultato principale ci dà una
mediana
– I bambini che manifestarono una reazione avversa al TPO avevano
medianamente un pomfo di 5 mm
– E, capite bene, di una mediana, almeno per il nostro odierno obiettivo
– Non ce ne facciamo assolutamente nulla
La positività di Adina Kay - 2
Knight et al, JACI 2006
•
Ma di interessanti, due cose Adina ce
le dice
– Una è che nella loro esperienza da 4
mm in su la sfanga 1 su 4-5
– Senza variazioni degne di nota man
mano che sale il diametro
•
L’ altra è eccezionale
– Riguarda cioè le poche loro eccezioni
alla doppia cecità in merito al TPO
•
Uno solo dei TPO in aperto risultò
positivo
– Il bambino in questione non aveva
dermatite atopica e tollerò l’ intera
dose prima di presentare un rash
maculare all’ orecchio sinistro
Lo dice anche Takatsugu
Komata et al, JACI 2007
•
There are several possible explanations for these differences
– including different selection criteria
– the influence of age
– and different criteria for determining a failed or passed food challenge
•
If very mild and transient symptoms are counted as positive, this has a
definite influence on the diagnostic values
Nunziata, 1 anno e 10 mesi - 1
•
Dermatite atopica lieve nei primi mesi di vita. Fino ai 17 mesi di vita è
stata allattata al seno materno. La madre nutrice praticava una dieta priva
(non proprio rigorosamente) di proteine del latte vaccino perchè intorno ai
5 mesi Nunziata aveva assunto del parmigiano ed erano comparse delle
manifestazioni eritematose al volto
– Dopo i 17 mesi la bimba ha evitato di ingerire proteine del latte vaccino. Le volte
in cui accidentalmente la sua pelle (del volto e talvolta delle braccia) è venuta a
contatto con le proteine del latte vaccino si sono presentate manifestazioni
eritematose
•
Ha eseguito in passato prick test e dosaggio delle IgE specifiche nei
confronti delle proteine del latte vaccino, risultati debolmente positivi
•
Non ha mai presentato sintomi sistemici o comunque coinvolgenti altri
organi ed apparati. Assume una bevanda di riso come sostituto del latte
vaccino
Nunziata, 1 anno e 10 mesi - 2
•
Prick test
– Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 7
mm)
– Caseina = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm)
– Beta-lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)
– Lattoalbumina = positivo (diametro medio del pomfo 7 mm)
– Controllo negativo = negativo
– Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)
1. Facciamo il TPO ?
2. Consentiamo una libera reintroduzione a domicilio ?
3. Continuiamo la dieta ?
Nunziata, 1 anno e 10 mesi - 3
• Lo facciamo
– Dopo pochi minuti dall’ ingestione della prima dose (0.5 ml)
presenta eritema e due piccoli pomfi in regione mentoniera,
tossisce brevemente (4-5 colpi di tosse)
– L’ esame obiettivo non rivela null’ altro di patologico. Continua il
TPO come previsto
– Dopo la seconda dose (1 ml) presenta estensione dell’ eritema al
collo e alla parte superiore del torace, un vomito, alcuni starnuti,
prurito al tronco
– Si interrompe il TPO giudicandolo positivo
Three are meglio di one
•
We found that the greater the number of positive SPTs for milk
proteins, the more likely the positive response to challenge
• Having a positive SPT for all three milk proteins
had positive predictive value of 92.3% and
would seem more clinically useful than any cutoff
MP4 Retrò - Calvani et al, PAI 2007
MP4 prospettico

Abbiamo calcolato la probabilità post-test di avere una
APLV se risultano positivi i quattro prick (LR+ 12.9)
con due diverse prevalenze e dunque probabilità pretest: 41%  linea azzurra 18%  linea rossa

La probabilità post-test di avere una APLV con
positività dei quattro prick per la popolazione a
maggiore prevalenza, raggiunge il 90%, ma scende al
75% per la popolazione a minore prevalenza.
La storia di Little Blair - 1
•
Ai primi del luglio scorso, all’ età di 3 mesi e mezzo ha assunto latte
vaccino (formulato) per la prima volta nella sua vita (a detta della madre
che riferisce che al nido le hanno detto di non aver somministrato
aggiunte al bimbo)
– e ha presentato eritema al volto con bollicine, edema ed eritema dei
padiglioni auricolari, qualche macchia sul tronco
•
L' indomani ha assunto nuovamente un biberon di latte vaccino e, al
termine (come del resto il giorno prima)
– ha presentato le stesse manifestazioni cliniche, che sono scomparse (come
accaduto il giorno prima) in poche ore
•
In questa seconda occasione è stato visitato presso il pronto soccorso di
un ospedale ed è stato consigliato di dar solamente latte materno
– La madre nutrice assume proteine del latte vaccino, seppur in quantità ridotta
rispetto al passato
La storia di Little Blair - 2
•
Prick test eseguiti a distanza di 17 giorni dal secondo episodio
– Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 5
mm)
– Caseina = negativo
– Beta-lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm)
– Lattoalbumina = negativo
– Controllo negativo = negativo
– Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm)
•
Il Test di Provocazione Orale viene effettuato l’ indomani mattina
– E Little Blair assume 150 ml di latte vaccino senza presentare reazioni avverse di
alcun genere
Lynette PC Shek, et al
Determination of food specific IgE levels over the time can predict the
development of tolerance in cow’s milk and hen’s egg allergy
JACI 2004;114:387-91
Sviluppo della tolleranza e IgE sieriche nel tempo
Courtesy of
Giuseppe
Pingitore,
MD
Cucù, femminuccia di 20 mesi - 1
•
Allattamento materno esclusivo fino all’ età di 4 mesi e mezzo. Alla prima
(?, è molto probabile che abbia assunto del latte formulato al nido nei
primi giorni dopo la nascita) somministrazione di Milupa ha presentato
eritema periorale
– La pediatra ha consigliato Miltina Soya e Cucù è cresciuta bene
•
Successivamente sono state tentate introduzioni di proteine del latte
vaccino sotto forma di parmigiano o di yogurt e quando l’ alimento ha
sporcato la zona periorale si è manifestato un eritema locale
– Quando la madre ha fatto molta attenzione (ad esempio con lo yogurt) a non
sporcare la zona periorale l’ eritema non si è manifestato
Cucù, femminuccia di 20 mesi - 2
•
Si effettua dapprima test da contatto (rub test) con latte vaccino sulla
pelle della coscia sinistra, dell’ avambraccio sinistro, e nella zona periorale
e sulle labbra
– si assiste alla comparsa di alcune macchie eritematose nella zona periorale
dopo 5-10 minuti dall’ applicazione. Nulla alle labbra e nelle altre zone della
pelle su cui il latte vaccino è stato spalmato
•
Prick test con alimenti naturali (salvo ove altrimenti specificato)
– Latte vaccino = positivo (diametro medio del pomfo = 8 mm)
– Caseina (estratto commerciale) = positivo (diametro medio del pomfo = 3 mm)
– Lattoglobulina (estratto commerciale) = negativo (diametro medio del pomfo =
2 mm)
– Lattoalbumina (estratto commerciale) = positivo (diametro medio del pomfo =
4 mm)
– Controllo negativo = negativo
– Istamina = postivo (diametro medio del pomfo = 6 mm)
Cucù, femminuccia di 20 mesi - 3
•
Viene quindi suggerito:
– Cucù è verosimilmente affetta da allergia IgE-mediata nei confronti del latte
vaccino che si esprime tuttavia solamente con una orticaria da contatto in
sede periorale
– Si ritiene opportuno somministrare in ambiente protetto una quantità
“normale” di latte vaccino per verificare la tollerabilità sistemica a questo
alimento
Cucù, femminuccia di 20 mesi - 4
•
Dopo circa 1 ora dall’ inizio del TPO e dopo aver ingerito circa 40
millilitri di latte vaccino presenta una reazione clinica di tipo
immediato caratterizzata da salve di starnuti, rinorrea acquosa, tosse
accessuale, arrossamento e prurito oculare, pomfi orticarioidi nella
zona periorale.
•
Si interrompe il TPO e si dichiara Cucù affetta da Allergia alle Proteine
del Latte Vaccino (APLV) IgE-mediata con interessamento sistemico.
Dopo circa 1 ora l’ episodio si risolve spontaneamente
•
Cucù deve quindi evitare l’ ingestione di proteine del latte vaccino
sotto qualunque forma
Cucù, 2 anni e mezzo - 5
•
Prick test
– Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del pomfo 7 mm)
– Lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 4 mm)
– Caseina = negativo
– Lattoalbumina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)
– Controllo negativo = negativo
– Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)
Cucù, 2 anni e mezzo – 5 bis
•
Inizia TPO con latte vaccino in aperto
– Dopo aver ingerito complessivi 6.5 ml Cucù comincia a presentare starnuti
frequenti, e la mucosa nasale si presenta edematosa e pallida. Compaiono
macchie fugaci al mento. Si somministra nuovamente l’ ultima quantità
somministrata (e cioè 5 ml). Dopo pochi minuti riprendono gli starnuti e
compare rinorrea acquosa, l’ esame obiettivo della mucosa nasale è invariato
– Si dichiara positivo il TPO, Cucù è ancora allergica alle proteine del latte
vaccino, deve continuare a praticare una dieta rigorosamente priva di proteine
del latte vaccino
Cucù, 3 anni e mezzo - 6
•
Latte vaccino (alimento naturale) = positivo (diametro medio del
pomfo 6.5 mm)
•
Lattoglobulina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)
•
Caseina = positivo (diametro medio del pomfo 3 mm)
•
Lattoalbumina = positivo (diametro medio del pomfo 6 mm)
•
Controllo negativo = negativo
•
Istamina = positivo (diametro medio del pomfo 5 mm)
Cucù, 3 anni e mezzo – 6 bis
•
Alle ore 10 inizia TPO con latte vaccino in aperto
•
Dopo aver ingerito 10 ml presenta starnuti, un pomfo in regine periorale. Si
prosegue il TPO
•
Alle 11.30, dopo aver ingerito un totale di 38.5 ml di latte vaccino, Cucù
presenta un po’ di tosse secca, per il resto nulla di nuovo. Si prosegue il TPO
•
Alle 12 ha ingerito 80 ml complessivi e i sintomi che presenta sono rimasti gli
stessi, semmai ridotti di entità
•
Alle 12.30 ha ingerito complessivamente 150 ml e sta bene, salvo un
modesto prurito che non merita una terapia farmacologica
Cucù, ovvero dell’ evoluzione dei prick
Latte fresco
Caseina
BLG
L-Alb
8
3
2
4
7
0
4
5
6.5
3
5
6
Il VPN, la tranquillità
•
L’ analisi dei dati dello studio MP4 permette di riportare che, escludendo i
bambini con sintomi compatibili con il sospetto di Enterocolite Allergica,
•
la negatività del prick test con latte vaccino (alimento naturale) consente di
escludere la relazione causale tra l’ insorgenza dei sintomi di tipo immediato e l’
ingestione dell’ alimento in causa
Morale delle 15 Favole - 1
•
Little Tatcher
– Ci insegna che una parte dei pediatri e degli allergologi ritiene che un po’ di
orticaria e un prick di 5.5 mm è sufficiente per emettere diagnosi di APLV IgEmediata
•
Caris e Gwenda
– Ci insegnano che i suddetti pediatri e allergologi dovrebbero cambiare idea
•
Cicciolina
– Ci insegna che al peggio non v’è mai fine e che quanto occorso a lei e a Little
Tatcher potrebbe essere reiterato per anni e anni, persino avallando l’ utilizzo di
un soft drink nutrizionalmente inadeguato come le bevande di riso
– Ci insegna inoltre che la Fabbrica dei Superallergici a volte chiude, fosse solo per
mandare un po’ in vacanza i dipendenti e per rendere infinite le discussioni,
peraltro piacevoli
•
Orazio e Taldeitali
– Ci insegnano che vale la pena fare il prick test e il TPO sia con l’ uovo crudo che
con l’ uovo cotto
Morale delle 15 Favole - 2
•
Abramo e Pino
– Ci insegnano che in caso di storia compatibile con anafilassi e positività delle
ricerca delle IgE specifiche, il TPO non si deve fare per almeno un anno dall’
evento critico
– E ci insegnano anche che bisogna aggiornarsi sulla definizione di anafilassi
•
Alfio ed Antilia
– Ci insegnano che in presenza di vomito, soprattutto se ripetuto e accompagnato
da abbattimento, insorto all’ incirca tra 2 e 6 ore dopo l’ ingestione dell’
alimento sospetto e negatività della ricerca delle IgE specifiche, dobbiamo
drizzare le orecchie e pensare all’ Enterocolite Allergica
•
Santuzza
– Di converso ci insegna che non tutti i vomiti e le diarree dopo l’ ingestione sono
Enterocolite Allergica e che quindi il TPO, nonostante quello che alcuni vanno
predicando, va fatto (con l’ eccezione di storie di recidive di una certa gravità)
– Ci insegna anche che fidarsi del dosaggio sierico delle IGE specifiche effettuato
con metodi diversi dall’ UniCAP della Phadia non è quasi mai una buona cosa
Morale delle 15 Favole - 3
•
Ascanio
– Ci insegna che bisogna mettersi d’ accordo sui criteri per definire positivo un TPO
– E ci insegna che se questi criteri sono “bassi”, “bassi” risulteranno anche i cut-off,
e viceversa
– Ma, in ogni caso e soprattutto, ci insegna che una cosa è la positività del TPO e
un’ altra la “mangiabilità”
•
Nunziata
– Ci insegna che forse è vero che avere tutti i prick test per latte vaccino è molto
predittivo di APLV IgE-mediata (per altri alimenti non esistono informazioni
analoghe)
•
Little Blair
– Insiste a volerci insegnare che forse gli 8 e mezzo di Little Tatcher non avevano
poi così tanta ragione a non voler fare il TPO subito
– Insomma, un rafforzamento dell’ insegnamento di Caris e Gwenda, che poi è la
cosa principale da portare a casuzza
•
Cucù
– Ci insegna che se è senz’ altro vero che più si riducono le IgE specifiche più è
probabile che si sia divenuti tolleranti, non è però vero il contrario. E cioè che se
non diminuiscono le IgE specifiche non si possa diventare ugualmente tolleranti
The End
•
La diagnosi di Allergia Alimentare non può prescindere dall’ esecuzione,
prima possibile, del Test di Provocazione Orale in ambiente idoneo
– Salvo che per i casi definibili come di Anafilassi ed entro 12 mesi dall’ accaduto
•
E’ tuttavia verosimile abbiano una elevata probabilità (> 90%) di reagire
positivamente al TPO i bambini
– con storie ripetute (almeno 2 episodi) di sintomi di tipo immediato insorti a
breve distanza dall’ ingestione dell’ alimento sospetto
– e con risposte di dimensioni considerevoli al prick test (per esempio, con
almeno 14 mm di diametro medio con il latte vaccino alimento naturale)
– o, nel caso del latte vaccino, con positività di qualsivoglia entità a tutte e 3 le
proteine principalmente coinvolte di questo alimento
•
Se per bambini con le suddette caratteristiche si giungesse alla diagnosi
definitiva di APLV senza passare dal TPO non lo troverei criminale
•
Per l’ Enterocolite Allergica è necessaria una riflessione collettiva, come
pure per la questione della gravità dell’ anafilassi
IL PROMEMORIA
• Lo so che non ve lo perdereste per
nulla al mondo
• Ma per non sapere né leggere né
scrivere …
Però !