Il Rischio CV Globale:
indicazioni per una appropriata valutazione
F. Angelico
IV Clinica Medica – Università La Sapienza
• Le strategie per la prevenzione e il
trattamento delle malattie
cardiovascolari devono basarsi su
valutazioni del rischio globale piuttosto
che sul livello o la presenza di singoli
fattori di rischio
US Guidelines
Third Report of the National Cholesterol Education
Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III) (Nov 2002)
AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and
Stroke: 2002 Update. Consensus panel guide to comprehensive risk reduction
for adult patients without coronary or other atherosclerotic vascular diseases.
(Circulation. 2002;106:388-391)
AHA/ACC Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients
With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update. A Statement
for Healthcare Professionals From the American Heart Association and the
American College of Cardiology (Circulation. 2001;104:1577-1579)
National Cholesterol
Education Program
Adult Treatment Panel III
(ATP III) Guidelines
European Guidelines
European guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice
Third Joint Task Force of European and
other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice
Eur Heart J (Sept. 2003) 24, 1601-1610
Obiettivi delle linee-guida per la
prevenzione cardiovascolare
L’obiettivo è la riduzione dell’incidenza del
primo e dei successivi eventi coronarici,
cerebrovascolari e periferici
Priorità per la prevenzione
cardiovascolare
 PREVEZIONE PRIMARIA
Soggetti asintomatici con elevato rischio di
sviluppare le manifestazioni cliniche
dell’arteriosclerosi
 PREVENZIONE SECONDARIA
Pazienti con manifestazioni cliniche di
arteriosclerosi coronarica, cerebrovascolare e
periferica
Nuovi aspetti delle linee guida 1
Dalla prevenzione della malattia coronarica alla
prevenzione delle malattie cardiovascolari
 La principale novità delle recenti linee guida è che
esse prendono in considerazione tutte le
manifestazioni cliniche dell’arteriosclerosi e non
solo la malattia coronarica
 I trials più recenti hanno dimostrato che certi tipi di
terapia prevengono non solo gli eventi coronarici
ma anche lo stroke ischemico e la vasculopatia
periferica
Nuovi aspetti delle linee guida 2
 Modifica della classificazione dei lipidi e
degli obiettivi terapeutici
 Modifica della definizione della
“pressione normale” e dell’ipertensione
e degli obiettivi terapeutici
ATP III - NCEP
LDL Colesterolo (mg/dL)
<100
100–129
130–159
160–189
190
Ottimale
Quasi ottimale
Lievemente elevato
Elevato
Molto elevato
Nuovi aspetti delle linee guida 3
Focus sui Fattori di Rischio Multipli
La sindrome metabolica da
resistenza insulinica
Nuovi aspetti delle linee guida 4
Il concetto dell’alto Rischio Globale e l’uso
delle Carte del Rischio
 Le persone con fattori di rischio multipli hanno
un elevato rischio globale di eventi
cardiovascolari maggiori (IM e ictus)
 Per queste persone – e per quelle con gli
equivalenti dell’alto rischio – devono valere le
stesse raccomandazioni che si applicano per le
persone che hanno già avuto eventi
cardiovascolari
Nuovi aspetti delle linee guida 5
Gli equivalenti di rischio coronarico
(rischio elevato)
 Altre forme cliniche di arteriosclerosi
 Diabete mellito
 Fattori di rischio multipli che comportano un
elevato rischio assoluto di eventi cardiovascolari
(in 10 anni)
 Iperlipoproteinemie genetiche
Principali dislipidemie genetiche con
LDL colesterolo molto elevato
(190 mg/dL)
 Ipercolesterolemia familiare
 Ipercolesterolemia poligenica
 Iperlipidemia familiare combinata
Screening dei fattori di rischio
OBIETTIVO:
Valutazione del “rischio assoluto
globale” piuttosto che del livello o
presenza dei singoli fattori di rischio
Hanno un alto rischio globale:
1. Pazienti con eventi cardiovascolari
(coronarici e cerebrali)
1. Soggetti asintomatici con:




Fattori di rischio multipli che comportano un rischio di
eventi in 10 anni ≥ 20%
Aumento molto marcato di un singolo fattore di rischio
(dislipidemie genetiche, ipertensione di tipo 2, ecc.)
Diabete mellito
Sindrome metabolica
Rischio assoluto globale
• Obiettivo: Più basso possibile
• Tutti gli adulti con più di 40 anni devono
conoscere il loro rischio assoluto di andare
incontro ad un evento cardiovascolare
Carte per la definizione del rischio
assoluto in 10 anni
• Linee-guida US
– Rischio assoluto di IM o CHD fatale >20%
(endpoint coronarico composito)
• Linee-guida Europee
– Rischio assoluto di evento cardiovascolare
fatale > 5%
(ogni tipo di evento cardiovascolare fatale)
CHD RISK CALCULATOR
From The Framingham Heart
Study
Enter Values
Here
CHD(MI and Coronary Death) Risk Prediction
Risk Factor
Units
Gender
M or F
F
Age
years
70
Total Cholesterol
mg/dL
180
HDL
mg/dL
60
Systolic Blood Pressure
mmHg
119
Treatment for Hypertension {Only if
SBP>120}
yes (y) or no (n)
n
Current Smoker
yes (y) or no (n)
y
10 years
12
Time Frame for Risk Estimate
Il modello SCORE
per la stima del rischio globale
Vi sono due tabelle:
1. low risk da usarsi in Belgio, Francia,
Italia, Spagna, Svizzera e Portogallo;
2. high risk da usarsi in tutti gli altri Paesi
dell’Europa
NON DIABETICI
UOMINI
DONNE
DIABETICI
UOMINI
DONNE
Colesterolo LDL
• La riduzione del colesterolo LDL deve
essere il primo obiettivo della terapia per
la prevenzione degli eventi cardiovascolari
Obiettivi di colesterolo-LDL nelle
differenti categorie di rischio globale
Categoria di rischio
LDL-C da raggiungere
CHD e equivalenti di
rischio coronarico
<100
Multipli (2+) fattori di
rischio
<130
Nessuno o 1 fattore di
rischio
<160
PREVENZIONE SECONDARIA
Le persone che hanno avuto eventi
cardiovascolari hanno una elevata
probabilità di ricorrenza.
Lo stesso vale per coloro che hanno gli
“equivalenti di rischio coronarico”
- altre forme di eventi cardiovascolari,
- diabete
- dislipidemie genetiche
Prevenzione secondaria ed
equivalenti di rischio coronarico:
OBIETTIVO:
LDL-colesterolo <100 mg/dL
La maggioranza dei pazienti necessita
di terapia farmacologica con statine
TERAPIA DELL’ARTERIOSCLEROSI
PREVENZIONE SECONDARIA
IERI
I lipidi come
Target
OGGI
L’aterosclerosi
come Target
 Misurare i lipidi ed iniziare la
 Identificare i pazienti con la
 Vantaggio solo per i pazienti con
 Vantaggio per tutti i pazienti,
terapia
lipidi oltre i valori “normali”
 Iniziare la terapia con bassi
dosaggi ed aumentare in base ai
risultati
malattia o a rischio.
indipendentemente dal livello
iniziale dei lipidi.
 Iniziare la terapia con i dosaggi
dimostrati efficaci nei trials.
 L’obiettivo è raggiungere valori
 L’obiettivo è iniziare la terapia e
 Terapia basata su dati
 Terapia basata sull’evidenza dei
“normali”
epidemiologici ed osservazionali
continuarla nel tempo
trials clinici controllati
PREVENZIONE SECONDARIA
Protezione
Cardiovascolare
Trattamento dei
fattori di rischio
 Terapia antiaggregante
 Statine
(indipendenti dalle LDL)
 ACE Inibitori
(indipendenti dalla PA)
 Beta Bloccanti
(indipendenti dalla PA)
 Abolizione del fumo
 Esercizio fisico
 Controllo della
pressione
(BP <130/80)
 Controllo dei lipidi
(LDL <100; HDL >40;
TG <150)
 Controllo del diabete
(HgA1c <7%)
Ricorda…..
Le Linee guida che non
sono seguite hanno
poco valore
Caso clinico
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Impiegato di 58 anni
Indice di massa corporea: 27.5
Circonferenza vita: 105 cm
PA: 135/84
Fumo: 15 sigarette
Colesterolo totale: 225 mg
Colesterlo HDL: 46 mg
Trigliceridi: 180 mg
Glicemia: 112 mg
• Familiarità positiva per diabete nella madre
• Familiarità positiva per IM a 60 anni nel padre
• Valutazione del Rischio Globale:
Rischio di evento o morte coronarica in 10
anni (algoritmo di Framingham): 17%
• LDL Col (Col Tot – HDL Col - TG/5)
143 mg
• Diagnosi: Sindrome metabolica
• Terapia ?
=
Specific Dyslipidemias:
Elevated TRIGLYCERIDES
Classification of Serum Triglycerides
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Normal
Borderline high
High
Very high
<150 mg/dL
150–199 mg/dL
200–499 mg/dL
500 mg/dL