Delibera n. 15/2012/SSR
REPUBBLICA ITALIANA
CORTE DEI CONTI
La Sezione del controllo per la Regione Sardegna
composta dai magistrati:
Anna Maria Carbone Prosperetti
Presidente
Maria Paola Marcia
Consigliere Relatore
Valeria Mistretta
Consigliere
Lucia d’Ambrosio
Consigliere
Valeria Motzo
Consigliere
Roberto Angioni
Referendario
Nell’adunanza del 1° febbraio 2012;
Vista la legge costituzionale 26 febbraio 1948, n. 3 di approvazione
dello statuto speciale della Sardegna;
Visto il testo unico delle leggi sulla Corte dei conti approvato con R.D.
12 luglio 1934, n. 1214 e successive modifiche e integrazioni;
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 16 gennaio 1978 n. 21,
recante le norme di attuazione dello Statuto speciale per la Sardegna e
il decreto legislativo 9 marzo 1998 n. 74, cha ha apportato modifiche al
predetto decreto;
Vista la deliberazione n. 115/2010/INPR (Programma di attività della
Sezione) con cui è stata approvata l’indagine di controllo sulla gestione
delle
procedure
d’acquisto,
inventariazione,
1
conservazione
e
distribuzione dei farmaci alle diverse strutture (complesse o semplici)
nel Presidio Ospedaliero Binaghi della ASL n. 8 di Cagliari (esercizi 2009
e 2010);
Vista la nota con la quale il Magistrato istruttore Consigliere Maria Paola
Marcia ha deferito la relazione istruttoria sull’indagine per la discussione
collegiale;
Viste le comunicazioni e osservazioni pervenute dal Direttore generale
della ASL n. 8 di Cagliari e dal Dirigente Responsabile della Farmacia del
P.O. Binaghi di Cagliari;
Vista l’ordinanza n. 3/2012 del 20 gennaio 2012, con la quale il
Presidente della Sezione di controllo ha convocato la Sezione stessa per
l’adunanza pubblica in data odierna, per le determinazioni conclusive in
ordine all’effettuato controllo;
Intervenuti ed uditi l’Assessore dell’Assessorato dell'igiene e sanità e
dell'assistenza sociale della Regione Sardegna, il Direttore generale
della ASL n. 8 di Cagliari, il Direttore del Presidio Ospedaliero Binaghi;
Udito il Relatore Consigliere Maria Paola Marcia;
DELIBERA
Previa
approfondita
e
completa
disamina
degli
atti
e
delle
argomentazioni proposte in adunanza, di approvare l’allegata relazione
di controllo sulla gestione delle procedure d’acquisto, inventariazione,
conservazione
e
distribuzione
dei
farmaci
alle
diverse
strutture
(complesse o semplici) nel Presidio Ospedaliero Binaghi della ASL n. 8 di
Cagliari (esercizi 2009 e 2010), che costituisce parte integrante della
presente deliberazione
ORDINA
2
-
che la deliberazione nonché la correlata relazione siano trasmesse al
Presidente del Consiglio regionale della Sardegna, al Presidente della
Giunta, all’Assessore dell'igiene e sanità e dell'assistenza sociale, ai
rispettivi Direttori generali, al Direttore generale della ASL n. 8 di
Cagliari, al Direttore del Presidio Ospedaliero Binaghi;
-
alla ASL n. 8 di Cagliari e al Presidio Ospedaliero Binaghi di
comunicare a questa Sezione della Corte dei conti le misure di carattere
consequenziale che saranno adottate in ottemperanza ai rilievi e alle
osservazioni in esito ai controlli sulle gestioni di cui all’allegata relazione
e nel termine di sei mesi disposti dalla vigente normativa (art. 3 comma
6 legge 14 gennaio 1994 n. 20).
Così deliberato nella Camera di consiglio del 1° febbraio 2012.
Il RELATORE
IL PRESIDENTE
(Maria Paola Marcia)
(Anna Maria Carbone Prosperetti)
Depositata in Segreteria in data 10 febbraio 2012
IL DIRIGENTE
(Giuseppe Mullano)
3
Deliberazione n. 15/2012/SSR
CORTE DEI CONTI
SEZIONE DI CONTROLLO PER LA SARDEGNA
__________________________
Indagine di controllo sulla gestione delle procedure d’acquisto, inventariazione,
conservazione e distribuzione dei farmaci alle diverse strutture (complesse o
semplici) nel Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
(programmata con deliberazione n. 115/2010)
Relatore
Consigliere Maria Paola Marcia
Per la revisione e l’analisi economico–finanziaria:
Funzionario: Sig. ra Rita Dore
Impostazione grafica: Sig.ra Daniela Scardigli
SOMMARIO
PREMESSA .................................................................................................................. 1
1. Oggetto dell’indagine di controllo sulla gestione. .................................................. 1
2. Il procedimento istruttorio. ............................................................................... 2
3. L’analisi della gestione degli enti del ssr (Relazione della sezione del controllo della
Corte dei conti allegata alla deliberazione n. 23/2011). ............................................... 3
CAPITOLO I ................................................................................................................ 5
ASL N. 8 DI CAGLIARI - IL PERCORSO DEL FARMACO NELL’ATTO AZIENDALE ............ 5
1. L’Atto Aziendale. Il modello per dipartimenti. ...................................................... 5
2. Il Dipartimento del Farmaco. ............................................................................ 5
3. La programmazione e l’attività contrattuale nella fornitura di beni. ......................... 6
4. Il Prontuario Terapeutico Regionale: osservazioni della Corte dei conti. ................... 7
CAPITOLO II ............................................................................................................... 9
LA FARMACIA OSPEDALIERA DEL P.O. “BINAGHI” ..................................................... 9
1. Notizie generali del presidio ospedaliero “Binaghi”. Struttura del P.O. “Binaghi”. ....... 9
2. La farmacia ospedaliera del P.O. “Binaghi”. ....................................................... 12
3. Organizzazione del Servizio di Farmacia. .......................................................... 12
4. L’Acquisizione dei beni farmaceutici. ................................................................ 14
 L’approvvigionamento ................................................................................ 14
 Incremento di fondi .................................................................................... 15
 Procedura per la gestione degli acquisti in economia ....................................... 15
5. Le procedure del magazzino di farmacia. .......................................................... 16
 Accettazione immagazzinamento e conservazione ........................................... 16
 Inventariazione ......................................................................................... 16
 Reintegro.................................................................................................. 16
6. La distribuzione dei farmaci alle strutture ospedaliere. ........................................ 17
 La distribuzione ai reparti e ai servizi ............................................................ 17
 La distribuzione diretta ............................................................................... 18
 L’attività di monitoraggio di consumi e costi: azioni migliorative e suggerimenti. . 18
7. I costi. ........................................................................................................ 20
 La crescita della spesa farmaceutica ospedaliera............................................. 23
CAPITOLO III ........................................................................................................... 25
LA PROCEDURA PER LA GESTIONE DEI BENI FARMACEUTICI NEI REPARTI E NELLE
STRUTTURE OSPEDALIERE ....................................................................................... 25
1. Il processo di gestione del farmaco. ................................................................. 25
2. La verifica della Corte dei conti sulle procedure di gestione del farmaco nei reparti. 29
3. Le risultanze dei questionari. .......................................................................... 30
a) Dati identificativi struttura/reparto ................................................................ 30
b) Sezione I ................................................................................................... 30
c) Sezione II – Determinazione del budget farmaceutico di reparto. ....................... 31
d) Sezione III – Modalità di approvvigionamento di farmaci e di altri materiali sanitari
nel reparto. ................................................................................................... 32
e) Sezione IV – Conservazione.......................................................................... 32
f) Sezione V – Distribuzione. ............................................................................ 34
g) Sezione VI – Dati statistici. ........................................................................... 34
4. L’accesso presso il Presidio Ospedaliero “Binaghi” in data 02/11/2011. ................. 36
a)
Reparto “Centro sclerosi multipla” ................................................................ 37
b)
Reparto “Pneumologia 3” ............................................................................ 37
c)
Reparto di “Pneumologia 2” ......................................................................... 38
d)
Laboratorio Analisi ..................................................................................... 38
e)
Servizio farmacia ....................................................................................... 39
f)
Esiti del supplemento istruttorio presso la Direzione sanitaria ........................... 39
5. I costi per farmaci e materiali sanitari nelle UU.OO. ........................................... 41
6. Le giacenze dei beni sanitari. .......................................................................... 46
7. I dati contabili richiesti alla ASL....................................................................... 48
8. I farmaci scaduti. .......................................................................................... 51
CAPITOLO IV ............................................................................................................ 53
LE AUDIZIONI CON L’AMMINISTRAZIONE REGIONALE E CON L’ASL 8...................... 53
1. Le ragioni dell’estensione dell’analisi a tutte le Aziende del SSR. .......................... 53
2. La spesa farmaceutica ospedaliera: l’audizione con l’amministrazione regionale. .... 54
3. Le risposte pervenute dall’ASL 8. ..................................................................... 57
4. La spesa farmaceutica ospedaliera: l’audizione dell’ASL 8 di Cagliari. .................... 59
CAPITOLO V .............................................................................................................. 65
CONCLUSIONI .......................................................................................................... 65
1. Profili generali. La qualificazione giuridica degli agenti delle Aziende Sanitarie Locali
(Farmacisti, Responsabili di Struttura e coordinatori Infermieristici) che ricevono in
consegna beni pubblici (Farmaci o altri beni sanitari). ............................................... 65
2. Le criticità rilevate nel Presidio Binaghi. ............................................................ 70
3. Le risposte e le controdeduzioni del Presidio Binaghi e dell’ASL 8 di Cagliari. .......... 74
4. L’adunanza pubblica del 1° febbraio 2012. ........................................................ 74
5. Considerazioni conclusive ............................................................................... 78
Premessa
PREMESSA
1. OGGETTO DELL’INDAGINE DI CONTROLLO SULLA GESTIONE1.
La presente indagine di controllo interviene a breve distanza di tempo rispetto a quella di
carattere generale conclusa nei confronti del servizio sanitario regionale2.
Infatti la richiamata relazione generale contiene significative analisi e conclusioni sulla
spesa farmaceutica delle Aziende sanitarie3 alle quali si rimanda per una più esaustiva
descrizione e valutazione.
Ferma restando la costante attenzione di questo Giudice contabile all’evoluzione della spesa
strettamente collegata all’assistenza farmaceutica – tale, purtroppo, da far meritare alla Sanità
in Sardegna il primato più elevato nel territorio nazionale4 - è stata successivamente varata la
presente indagine, con l’intendimento di rivolgere l’attività di controllo non solo alla mera
individuazione/ricostruzione dei processi di “costo”, quanto a facilitare l’emersione dei processi
più strettamente amministrativi e organizzativi all’interno delle strutture del Presidio
ospedaliero interessato.
I processi organizzativi/gestionali interni al Presidio Ospedaliero “Binaghi” oggetto di
istruttoria riguardano in sintesi:
a) in riferimento a tutte le strutture del Presidio, la disamina di regolamenti, circolari, atti
d’indirizzo vigenti all’interno del Presidio in merito alle fasi di acquisizione, consegna,
conservazione, somministrazione, scarico e gestione delle rimanenze dei beni e prodotti
farmaceutici, diramati alle diverse strutture/reparti;
b) all’interno del Servizio di farmacia, l’osservazione delle procedure di svolgimento del
Servizio, con particolare riferimento alle fasi di approvvigionamento (norme e
procedure), inventariazione, conservazione, distribuzione (ovvero unità operative servite
e descrizione della procedura), e controlli attivati nelle varie fasi;
c) relativamente a ciascuna Struttura/Reparto, l’assunzione di disposizioni (anche di
carattere regolamentare) o raccomandazioni diramate alle strutture stesse in ordine alle
misure di contenimento dei costi dei beni e prodotti farmaceutici.
1
L’indagine è stata disposta della Sezione del controllo con la deliberazione n. 115/2010.
V. deliberazione n. 23/2011/SSR <<Indagine di controllo sull’attività di indirizzo e sul finanziamento degli enti del
servizio sanitario regionale da parte della Regione Autonoma della Sardegna (esercizi 2007-2010)>>.
3
V. cit. del. n. 23/2011/SSR, cap. VIII e le specifiche conclusioni nel cap. XI.
4
V. cit. del n. 23/2011/SSR, cap. VIII, pag. 86 tabella n. 37 <<Verifica del rispetto del tetto programmato del 13,6%
di spesa farmaceutica territoriale per l’anno 2009, per ogni singola Regione, in ordine decrescente di scostamento
assoluto>>.
2
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
1
Premessa
2. IL PROCEDIMENTO ISTRUTTORIO.
Sono state acquisite in sede istruttoria sintetiche relazioni descrittive dell’organizzazione del
Presidio ospedaliero, secondo la sua articolazione per unità operative e/o centri di costo, con
l’indicazione delle dotazioni di personale e di posti letto5.
Con specifico riguardo ai beni e prodotti farmaceutici si è proceduto alla evidenziazione dei
compiti/funzioni delle diverse figure professionali operanti all’interno delle strutture/unità
operative, ovvero nelle fasi di acquisizione, consegna, conservazione, somministrazione,
scarico o gestione delle rimanenze, con allegazione dei relativi mansionari.
Successivamente è stata curata dall’ufficio del Magistrato istruttore una apposita rilevazione
di dati/notizie presso ciascuna struttura/reparto, invitata alla compilazione e sottoscrizione del
relativo questionario.
Le acquisizioni istruttorie si sono, pertanto, compiute in un clima di soddisfacente
collaborazione e di un proficuo confronto con i Dirigenti di vertice del Presidio, nonché con il
referente responsabile del Servizio di farmacia.
E’ stato predisposto dall’Ufficio di controllo della Corte dei conti apposito questionario,
rivolto ai Dirigenti dei reparti/unità operative semplici o complesse6.
Apposita richiesta è stata formulata al responsabile del Servizio Farmacia e ai Responsabili
delle strutture per ricavare dati analitici sui prodotti distribuiti dal Servizio Farmacia a ciascuna
struttura ospedaliera e da questa consumati nel periodo 2009-2010, con i relativi costi,
predisponendo apposita tabella7.
In data 2 novembre 2011 si è svolto, quindi, l’accesso del Magistrato e dei funzionari
presso il Presidio Ospedaliero.
L’Ufficio di controllo ha disposto acquisizioni8 (direttive, notizie e dati vari) anche presso
l’Azienda sanitaria n. 8 di Cagliari – cui appartiene il Presidio Ospedaliero “Binaghi” – circa
l’eventuale introduzione di modalità organizzative atte a rilevare/tracciare il processo di
consumo dei prodotti farmaceutici all’interno dei diversi Reparti/strutture ospedaliere, quali, ad
esempio il cosiddetto armadio farmaceutico informatizzato.
Si sono, altresì, domandati quali indirizzi o misure siano stati adottati dall’Azienda n. 8
relativamente
5
6
7
8
2
agli
ambiti
gestionali
di
cui
trattasi
(organizzazione
delle
V. note istruttorie, rispettivamente, n. 2168 del 9 marzo 2011 e n. 4390 del 13 giugno 2011.
Il questionario è stato inoltrato con nota n. 4749 del 14 luglio 2011.
V. nota n. 5874 del 30 settembre 2011.
V. note n. 6462 del 7 ottobre 2011 e n. 7345 del 10 novembre 2011.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
modalità di
Premessa
distribuzione/custodia/conservazione dei farmaci e del materiale sanitario nei singoli reparti e
analisi del relativo processo di consumo), oltre alle eventuali prescrizioni diramate per il
contenimento dei relativi costi.
Infine, si sono richieste notizie sulle procedure di inventariazione periodica effettuata dai
reparti ospedalieri dei relativi beni farmaceutici ricevuti in dotazione in ciascun esercizio
finanziario e sulle conseguenti modalità di redazione delle scritture patrimoniali di bilancio
(voce BI.1 “rimanenze sanitarie”, Stato Patrimoniale), ovvero se sia data adeguata
evidenziazione alle diverse consistenze delle rimanenze (rispettivamente del magazzino della
farmacia e degli armadi di reparto).
L’audizione con i rappresentanti dell’Azienda n. 8 si è tenuta il 1 dicembre 2011.
E’ stata data notizia delle fasi dell’istruttoria al competente Assessorato regionale alla
sanità, disponendo, infine, apposita audizione.
La significatività delle problematiche sollevate per effetto delle iniziative istruttorie assunte,
ha suggerito di estendere l’analisi, limitatamente alla rilevazione/tracciabilità del processo di
consumo dei beni farmaceutici, a tutte le Aziende del Servizio Sanitario Regionale9, alle
quali sono state domandate specifiche notizie. Sulle risultanze si riferisce con separata
relazione esaminata e approvata dalla Sezione del controllo.
In tale relazione si da conto anche delle anomalie riferite dalle Aziende ed effettivamente
riscontrate dall’Ufficio di controllo, tali da richiedere un iniziale approfondimento circa lo stato
di funzionamento del sistema informativo SISaR (Sistema Informativo Sanitario
Regionale), attraverso apposita convocazione dei Referenti regionali incaricati dell’attuazione
del progetto e acquisizioni documentali.
3. L’ANALISI
DELLA GESTIONE DEGLI ENTI DEL SSR
(Relazione della sezione del controllo della
Corte dei conti allegata alla deliberazione n. 23/2011).
Dal controllo effettuato dalla Corte dei conti sull’intero sistema regionale è emerso che:

La Regione Sardegna non ha conseguito gli obiettivi del Piano triennale di rientro dal deficit
già concordato con lo Stato per il periodo 2007-2010 con la perdita dei conseguenti
finanziamenti statali, pari a circa 14 milioni di euro. Il disavanzo registra preoccupanti indici di
crescita.

La spesa annuale per la sanità e l’assistenza impegnata nel 2010 è pari a circa 3,647
9
Le restanti Aziende hanno ricevuto la nota n. 6468 in data 7 ottobre 2011 e separata nota in data 10 novembre
2011.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
3
Premessa
miliardi di euro e, per effetto del nuovo regime delle entrate, risulta totalmente a carico del
bilancio regionale sul quale incide per il 50% circa (il bilancio nel 2010 espone stanziamenti
finali per circa 7,850 miliardi di euro, al netto delle partite di giro e delle somme a copertura
del disavanzo).

Dal 2006 al 2010 si registra il consistente contrasto con le disposizioni di contenimento
della spesa. I costi della produzione si sono incrementati di quasi il 20%; la spesa
farmaceutica complessiva è cresciuta del 19%. Nel 2009 la Regione Sardegna è, tra tutte
le Regioni italiane, quella nella quale si registra la più alta incidenza della spesa farmaceutica
complessiva sul FSR (fondo sanitario regionale). Le dotazioni di personale (23.998 unità nel
2009) risultano superiori alla media nazionale e espongono costi in aumento dell’11%, con una
spesa attestata su 1,141 miliardi di euro per il 2010 (oltre alla costante evoluzione dei costi
per le consulenze ed il personale interinale pari, nel 2010, ad oltre 70 milioni di euro).

Le direttive e gli indirizzi dettati dall’Amministrazione regionale alle ASL non sono stati
puntualmente osservati, con effetti di crescita incontrollata della spesa.

E’ mancato un adeguato sistema di controlli e di misure sanzionatorie della
Regione sugli atti e sui comportamenti delle Aziende.

La Regione, pur conoscendo l’ammontare del fabbisogno, ha adottato in ritardo (a volte ad
esercizio
già
concluso)
i
provvedimenti
di
assegnazione
delle
risorse
alle
Aziende,
compromettendone la corretta programmazione delle gestioni, determinandone difficoltà di
cassa ed esposizione debitoria. Il fabbisogno determinato in sede di riparto del FSR è stato
sistematicamente oggetto di numerosi provvedimenti di successiva integrazione a valere sul
bilancio regionale anche di esercizi successivi a quello di pertinenza, con pregiudizio del
principio di competenza finanziaria e di attendibilità complessiva della spesa.
L’incertezza istituzionale -ai diversi livelli- causata anche dalle difficoltà nell’attuazione del
progetto di riforma avviato con la LR n. 3 del 2009 non ha favorito una positiva inversione
degli andamenti gestori.
4
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo I
CAPITOLO I
ASL N. 8 DI CAGLIARI - IL PERCORSO DEL FARMACO NELL’ATTO AZIENDALE
1. L’ATTO AZIENDALE. IL MODELLO PER DIPARTIMENTI.
Nell’Atto aziendale è definita l’organizzazione complessiva dell’Azienda sanitaria nelle sue
linee strategiche generali10.
Il modello organizzativo scelto dovrebbe consentire, secondo gli intendimenti della
Direzione Aziendale, “…una più chiara rappresentazione del sistema delle responsabilità
attribuito ai differenti ambiti organizzativi di gestione Aziendale ed un più efficace ed efficiente
sviluppo dei processi assistenziali ed amministrativi”11.
In ossequio al disposto dell’art. 9, comma 1, della L.R. n.10/2006, l’Atto aziendale prevede
un’organizzazione per Dipartimenti che possono essere strutturali, costituiti cioè dalla
aggregazione delle Strutture Complesse e Semplici Dipartimentali, dotati di autonomia tecnico
professionale e gestionale nell’ambito degli obiettivi e delle risorse attribuite, o funzionali,
finalizzati al coordinamento di strutture già aggregate nei dipartimenti strutturali e/o nei
distretti. In questo caso i dipartimenti definiscono i percorsi assistenziali, le linee guida, i
protocolli comuni per garantire la continuità assistenziale e lo sviluppo integrato delle risorse
professionali.
Accanto ai dipartimenti ospedalieri sono previsti i dipartimenti aziendali che integrano
l’assistenza ospedaliera e quella distrettuale.
2. IL DIPARTIMENTO DEL FARMACO.
Il Dipartimento del Farmaco è definito dall’Atto Aziendale come dipartimento di tipo
strutturale, opera quindi con autonomia tecnico-professionale e organizzativo-gestionale.
Ricopre un ruolo di supporto alla Direzione generale e di coordinamento dei servizi di Farmacia
ospedaliera dei diversi presidi ospedalieri e dei Servizi di Farmacia territoriale. Il Dipartimento
ha infatti il compito di garantire procedure/percorsi omogenei in ambito Aziendale volti
10
L’Atto Aziendale dell’ASL n. 8 di Cagliari, adottato dal Direttore Generale in conformità ai principi e criteri direttivi
emanati dalla Regione Autonoma della Sardegna, secondo quanto stabilito dalla L.R. 10 del 2006-“Tutela della salute e
riordino del servizio sanitario della Sardegna”, è stato approvato con delibera regionale n. 18/9 del 26 marzo 2008.
11
Vedi par.3.1. dell’Atto aziendale.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
5
Capitolo I
al miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva e nell’uso dei farmaci, e un costante
monitoraggio dell'andamento delle attività poste in essere dall'Azienda per la razionalizzazione
della spesa farmaceutica, sia ospedaliera che territoriale12.
L’Atto Aziendale elenca una serie di progetti avviati dalla ASL che interessano la politica del
farmaco, fra i quali: il potenziamento della Distribuzione Diretta e per conto; la distribuzione in
dose unitaria del farmaco; la costituzione dell’Unità Centrale Farmaceutica, preposta a
governare il processo di acquisto dei farmaci e dei presidi a livello Aziendale; la
realizzazione
di
un
magazzino
unico
centralizzato
con
l’obiettivo
di
unificare
e
standardizzare tutte le procedure legate all’approvvigionamento, allo stoccaggio e alla
distribuzione dei beni sanitari e non sanitari migliorando l’efficacia, l’efficienza e la sicurezza di
tutti i processi logistici; la realizzazione di un laboratorio centralizzato per le preparazioni
galeniche e la nutrizione parenterale per superare la frammentazione di queste attività
svolte
in
tutte
le
farmacie
ospedaliere;
la
creazione
dell’Unità
Operativa
di
Farmacovigilanza e Farmacoeconomia con il compito di studiare e verificare il rapporto
costi-benefici nell’utilizzo del farmaco all’interno dell’Azienda, nonché di monitorare le modalità
di impiego dei farmaci e effettuare la sorveglianza clinico-epidemiologica sul loro uso
improprio. Il Dipartimento del farmaco ha il compito di presiedere e monitorare le
attività sopradescritte per il raggiungimento degli obiettivi prefissati e definire
eventuali azioni correttive.
Il Dipartimento si suddivide nelle seguenti unità operative:
-
Farmacoeconomia e Farmacovigilanza
(S.S.D. – struttura semplice dipartimentale)
-
Farmaceutica ospedaliera
(S.C. – struttura complessa)
-
Farmaceutica Territoriale
(S.C. – struttura complessa)
-
Unità Centrale Farmaceutica
(S.S.D. – struttura semplice dipartimentale)
3. LA PROGRAMMAZIONE E L’ATTIVITÀ CONTRATTUALE NELLA FORNITURA DI BENI.
L’Atto Aziendale prevede l’accorpamento della funzione amministrativa di tutti i Presidi
ospedalieri, secondo quanto stabilito dalla L.R. n. 10/2006. Esiste un’unica Direzione
Amministrativa suddivisa in due Dipartimenti funzionali: il Dipartimento dei Servizi Tecnico
Logistici, suddiviso in tre Servizi, e il Dipartimento dei Servizi Amministrativi.
12
6
Vedi par.3.8.2 dell’Atto Aziendale.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo I
Quest’ultimo a sua volta si suddivide nelle seguenti strutture:
- Acquisti
(SC – struttura complessa)
- Area Amministrativa Presidi
(SC – struttura complessa)
- Area Amministrativa Territoriale
(SC – struttura complessa)
- Contabilità e Bilancio
(SC – struttura complessa)
- Personale
(SC – struttura complessa).
Il Servizio Contabilità e Bilancio, incardinato nel Dipartimento dei Servizi Amministrativi,
gestisce a livello centrale tutti i contratti e gli acquisti di beni farmaceutici afferenti i Presidi
ospedalieri e territoriali.
“Tutto il sistema degli acquisti è improntato al rispetto dei principi generali di trasparenza e
concorrenza, con la costante valutazione dei criteri di economicità e garantendo sempre il
positivo rapporto costi/benefici in linea con i principi stabiliti dalla L. n° 10/2006, dal D.lgs
163/2006 e s.m.i., dalla L.R. n. 5/2007, nonché dal Piano dei Servizi Sanitari 2006-2008”13.
4. IL PRONTUARIO TERAPEUTICO REGIONALE: OSSERVAZIONI DELLA CORTE DEI CONTI.
Il documento di riferimento per la prescrizione dei farmaci è il Prontuario Terapeutico
Regionale (PTR), adottato dalla Giunta Regionale con Deliberazione n. 61/49 del 20.12.2005.
Il PTR è stato completamente aggiornato, in seguito al lavoro di revisione periodica di
competenza della Commissione per il Prontuario Terapeutico Regionale, varato con la
Deliberazione della Giunta Regionale n. 56/94 del 29.12.2009 e da ultimo modificato con
decreto dell’Assessore regionale alla Sanità n.40 del 19 settembre 2011.
Il Prontuario terapeutico contiene una selezione dei farmaci autorizzati basata sulle
evidenze scientifiche disponibili (in termini di efficacia, profilo di rischio e sostenibilità
economica), e, in quanto tale, rappresenta un importante elemento per il governo clinico del
farmaco e costituisce uno strumento per gestire ed ottimizzare la prescrizione farmaceutica.
E’, inoltre, prevista la possibilità di adottare Prontuari ad ambito provinciale, aziendale,
ospedaliero, di reparto. Si tratta in tutti i casi di Prontuari che riducono il numero delle
specialità prescrivibili nell’ambito di riferimento rispetto alla selezione più ampia offerta dal
Prontuario Regionale.
A tale riguardo la Corte deve osservare che il ricorso esclusivo al Prontuario regionale e
la mancata adozione di un Prontuario personalizzato può essere razionale con riguardo alle
Aziende Sanitarie di maggiori dimensioni, all’interno delle quali è operativo un maggior numero
13
Vedi Atto aziendale, pag. 72.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
7
Capitolo I
di tipologie di reparti (alcuni dei quali ad alta specialità) ed è offerta assistenza medica e
terapeutica in un numero molto elevato di settori.
Va, altresì, considerato che il Prontuario aziendale risulta, invece, di estrema utilità nelle
Aziende di minori dimensioni le quali, in tal modo, riducono all’interno delle proprie strutture e
Presidi il numero dei prodotti farmaceutici indistintamente autorizzati e ampliano la possibilità
di verifica delle prescrizioni relative a patologie normalmente non gestite dalle Strutture
operanti nel proprio territorio, facilitando processi di controllo dell’appropriatezza prescrittiva
oltre che (in misura minore) di monitoraggio dei consumi.
Con specifico riguardo al prontuario regionale e alle richieste motivate personalizzate (RMP)
per i farmaci non inclusi nel PTR, la Corte deve, però, segnalare che - come emerso anche
in sede di audizioni con i rappresentanti dell’Assessorato Regionale e delle Aziende Sanitarie di
Cagliari, di Sassari e di Carbonia - attualmente non esiste, all’interno del flusso C.M.O. del
modulo A.M.C. del progetto SISaR
14
, la possibilità di tracciare separatamente il
flusso dei farmaci fuori prontuario (e degli altri farmaci per i quali è prevista la RMP) distribuiti
dalle Farmacie ospedaliere ai Reparti. Osserva ancora la Corte dei conti che tali carenze
informatiche impediscono di avere conoscenza della effettiva incidenza della spesa
sostenuta per i farmaci fuori prontuario regionale e per gli altri farmaci sottoposti al regime
della RMP sul complesso della spesa farmaceutica ospedaliera.
In considerazione della centralità assunta dalla spesa farmaceutica nel SSR, riesce difficile
per questa Corte comprendere e giustificare la mancata attivazione di flussi informativi quali
quelli in esame.
14
8
Si tratta delle applicazioni del SISAR (Sistema Informativo Sanitario Regionale).
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo II
CAPITOLO II
LA FARMACIA OSPEDALIERA DEL P.O. “BINAGHI”
1. NOTIZIE GENERALI DEL PRESIDIO OSPEDALIERO “BINAGHI”. STRUTTURA DEL P.O. “BINAGHI”.
Il Presidio Ospedaliero “Binaghi” fa parte della rete ospedaliera della ASL n.8 di Cagliari.
L’assetto organizzativo della rete ospedaliera è stato definito dall’Atto Aziendale della ASL
n.8, approvato con Delibera della Giunta Regionale n.18/9 del 26 marzo 200815.
Considerata la complessità e l’articolazione territoriale dell’Azienda, nell’Atto Aziendale è
stato previsto un Dipartimento funzionale delle Direzioni Sanitarie dei Presidi, “… al fine
di favorire l’effettiva integrazione delle politiche sanitarie di area ospedaliera, il coordinamento
delle Direzioni Sanitarie dei presidi sviluppando sinergie e modalità organizzative - gestionali
comuni e condivise, pur nel rispetto delle specificità legate alla funzione propria di ciascun
Presidio.”
In conseguenza, per ciascun Presidio è prevista una Direzione Sanitaria16 cui è affidato il
coordinamento dei singoli dipartimenti intrapresidio, secondo logiche condivise con il Direttore
del Dipartimento delle Direzioni Sanitarie.
L’atto aziendale definisce il Presidio Binaghi come il polo pneumologico della rete regionale,
punto di riferimento territoriale per l’assistenza del sistema respiratorio e cardiorespiratorio, in
un’ottica di integrazione tra ospedale e territorio con la peculiarità di specifici percorsi
diagnostico-terapeutici di presa in carico globale del paziente.
15
Secondo quanto stabilito dalla Legge regionale n.10/2006.
Atto aziendale , par. 3.7.2. , pag.54:
La Direzione Sanitaria di Presidio è impegnata a:
1. coordinare le attività sanitarie svolte dai singoli Dipartimenti e dalle Strutture Complesse non aggregate in
dipartimento ospedaliero;
2. a sovraintendere alle funzioni igienico sanitarie;
3. promuovere l’appropriatezza e il governo clinico;
4. coordinare le attività di supporto diretto all’attività sanitaria;
5. contribuire alla definizione degli obiettivi di sistema e di quelli particolari del Presidio attraverso la partecipazione
attiva nella formulazione dei budget, nella negoziazione e nella verifica e revisione delle attività;55
6. facilitare il processo di dipartimentalizzazione nelle fasi di start-up e di mantenimento. Ogni Direzione Sanitaria sarà
diretto referente di una serie di Dipartimenti Aziendali di cui dovrà assicurare la continuità e l’aderenza alle linee
programmatiche Aziendali, l’integrazione tra il Presidio e l’Azienda;
7. partecipare alle Commissioni e Comitati Aziendali;
8. garantire la sicurezza dei lavoratori e degli utenti;
9. creare un clima organizzativo capace di valorizzare le professionalità a vario titolo coinvolte nei processi
organizzativi, che sia orientato alla trasparenza, all’equità nell’accesso alle risorse, all’integrazione delle attività
assistenziali ed al miglioramento della comunicazione tra le diverse figure professionali e le organizzazioni sindacali.
16
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Esercizi 2009/2010
9
Capitolo II
Inoltre, nel presidio sono presenti centri di riferimento per alcune particolari discipline
orientate alla gestione complessiva dell’utente: Centro per la Sclerosi Multipla, Centro Donna,
Centro Endocrinologico, Centro Trapianti.
Nel Presidio opera anche l’Unità Operativa di Oftalmologia per il trattamento di patologie
oculari della retina e del vitreo.
E’ ospitato nel Presidio anche il Centro regionale trapianti che è centro di riferimento per
l’attività di donazione di organi, tessuti e cellule. Coordina inoltre l’attività di donazione,
prelievo e trapianto di midollo per tutta la Regione.
La struttura delineata dall’Atto Aziendale prevede un unico Dipartimento internistico
suddiviso in Unità Operative.
La Direzione Sanitaria del Presidio ha fornito l’articolazione delle UU.OO. in applicazione
dell’Atto aziendale:
Tabella n. 1
Struttura del Presidio Ospedaliero “BINAGHI”
DIREZIONE SANITARIA S.C.
Dipartimento internistico
P.O.R. Binaghi
Dipartimento dei
Servizi
Diagnostici
Aziendale
Dipartimento
Immagini
Aziendale
Dipartimento
Farmaco
Aziendale
Area TecnicoAmministrativa
Aziendale
Anatomia
Patologica S.S.
Radiologia
S.S.D.
Farmacia S.S.
Economato
Ufficio Tecnico
Pneumologia Territoriale
S.C. (in attivazione)
II Pneumologia S.C.
III Pneumologia S.C.
IV Pneumologia S.C.
Anestesia e Rianimazione S.C.
Centro Sclerosi
Multipla S.C.
Centro Trapianti Midollo Osseo
S.C.
Oftalmologia S.C.
Cardiologia S.C.
Centro Donna S.C.
Legenda:
S.C. = Struttura Complessa
S.S.D. = Struttura Semplice Dipartimentale
S.S. = Struttura Semplice
La delineata articolazione, tuttavia, secondo quanto riferito dal Direttore Sanitario del
Presidio, non ha trovato ancora (a distanza di oltre tre anni) piena attuazione e le unità
10
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Capitolo II
operative (anche quelle che dovrebbero essere di pertinenza aziendale) dipendono tutte dalla
Direzione Sanitaria del Presidio.
La struttura, come attestato dalle schede predisposte dalla Direzione sanitaria, risulta
suddivisa in quindici unità operative (U.O.):
Tabella n. 2
UNITA’ OPERATIVE
Addetti
Posti letto
Direzione Sanitaria
34
II Pneumologia S.C.
32
21R.O*.+ 2D.H**
III Pneumologia S.C.
29
19R.O.+ 1D.H
IV Pneumologia S.C.
24
24R.O.
Anestesia e Rianimazione S.C
24
4
Centro Sclerosi Multipla S.C..
35
4R.O.+5D.H
Centro Trapianti Midollo Osseo S.C.
43
13R.O.+ 2D.H
Oftalmologia S.C.
17
6R.O.+ 4D.H
Cardiologia S.C.
5
Centro Donna S.C.
35
Genetica Medica-Centro Regionale
Trapianti
Anatomia Patologica S.S.
15
Laboratorio Analisi S.C.
24
Radiologia S.S..D.
14
5
14
(di cui 1 amm.vo a contratto)
Farmacia S.S.
*R.O.= ricovero ordinario
**D.H. = day hospital
Il personale complessivamente in servizio presso il Presidio Binaghi risulta pertanto pari a
350 unità così suddiviso:
Tabella n. 3
P.O. BINAGHI - Personale in servizio
Dirigenti
Coord. Infermieri
Infermieri
Coord. Tecnico
Tecnici
108
13
131
3
43
Ostetriche
7
Ass. sanitari
2
Dietisti
2
Ass. sociali
1
OSS*
20
ASSS**
19
Amministrativi
Totale
5
354
*OSS = Operatore socio sanitario –
** ASSS = Assistente socio sanitario specializzato
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Capitolo II
2. LA FARMACIA OSPEDALIERA DEL P.O. “BINAGHI”.
All’avvio dell’indagine, in data 16 maggio 2011, presso l’Ufficio di controllo si è tenuto un
incontro con il
Responsabile del Servizio di Farmacia al quale è stato chiesto di illustrare
l’attività del Servizio e delle Unità Operative del Presidio Binaghi, con riferimento alla gestione
del farmaco e dei relativi costi. Lo stesso Responsabile è stato poi invitato a predisporre una
breve relazione al fine di fornire dati e notizie sulle questioni già oggetto dell’audizione17.
Nel successivo paragrafo si darà conto delle informazioni fornite con la predetta relazione,
integrate con le risultanze dell’audizione.
3. ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO DI FARMACIA.
Dalle acquisizioni istruttorie si desume che il Servizio di Farmacia ha la funzione di
programmare, coordinare e rifornire di farmaci e dispositivi medici le strutture (7 reparti, 6
servizi e 6 laboratori analisi) operanti all’interno del Presidio. Provvede, inoltre, alla
gestione del farmaco in sperimentazione clinica e alla preparazione dei farmaci antitumorali.
Il Servizio è ubicato al piano terra e comprende un ufficio per il Responsabile dell’unità
operativa, due uffici per i farmacisti, due uffici per il personale amministrativo, un laboratorio
per la produzione di farmaci galenici magistrali e officinali e un locale per l’allestimento di
farmaci antiblastici.
Per l’approvvigionamento e la conservazione di farmaci e presidi medici diagnostici il
Servizio dispone dei seguenti locali: un ingresso per i fornitori esterni con annesso un locale
per la ricezione delle merci; un locale climatizzato adibito a deposito farmaci da conservare a
temperatura inferiore a 25° C°, contenente quattro armadi frigorifero con temperatura tra 2° e
8° C° e un armadio congelatore con temperatura a meno 20°C° e un locale deposito per i
dispositivi medici, materiale da medicazione, diagnostici e disinfettanti (questi due locali
occupano un’estensione di 227 m²). Comprende anche tre magazzini esterni: un deposito
scorte soluzioni infusionali; un deposito bombole di gas medicali; un deposito liquidi
infiammabili.
17
Vedi relazione allegata alla nota n.372 del 24/06/2011 a firma dello stesso Responsabile.
12
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Capitolo II

Il Personale. Il personale impiegato nel Servizio è composto complessivamente da 13 unità così suddivise:
- 4 Farmacisti dirigenti (di cui 1 dirigente farmacista in part-time verticale al 50% di orario), incluso il Responsabile a
tempo indeterminato
- 4 Infermieri Professionali a tempo indeterminato18
- 1 Operatore sanitario (OS) a tempo indeterminato
- 1 Magazziniere a contratto per la distribuzione di materiale sanitario e ricezione della merce
- 2 unità di personale amministrativo a tempo indeterminato
- 1 unità a contratto di personale amministrativo proveniente da agenzia interinale.

Le Mansioni.
Al personale sono assegnate diverse mansioni, in base alla qualifica posseduta:
Secondo le relazioni acquisite, ovvero sul piano formale, il Dirigente responsabile del Servizio, ha il compito di
programmare, coordinare e garantire l’assistenza farmaceutica all’interno del Presidio. E’ suo compito formulare il
piano di attività della Farmacia tenuto conto della programmazione generale, del budget, del personale e delle
attrezzature assegnate. Coordina e integra l’organizzazione della propria struttura e delle UU.OO. cui è rivolta
l’attività.
Ai farmacisti spetta, sempre sul piano regolamentare, fra l’altro, l’attività di informazione al corpo sanitario sulle
caratteristiche dei farmaci e dei dispositivi medici; la gestione degli ordini di acquisto, della dispensazione e
distribuzione dei farmaci, dispositivi e disinfettanti; la gestione dei farmaci in sperimentazione clinica; la
gestione dei farmaci acquistati extra Prontuario terapeutico; l’analisi dei consumi per Centro di costo; la
dispensazione agli assistiti dei farmaci in distribuzione diretta; l’approvvigionamento e la distribuzione degli
stupefacenti e sostanze psicotrope; l’allestimento di farmaci. Fra i compiti dei farmacisti sono compresi la stesura di
protocolli e linee guida, la stesura e l’aggiornamento dei Capitolati Tecnici per l’acquisto di farmaci e altro
materiale sanitario, la partecipazione a Commissioni tecniche quali la Commissione Terapeutica Ospedaliera
per l’elaborazione del Prontuario Terapeutico Ospedaliero (che peraltro non risulta adottato), la Commissione Infezioni
Ospedaliere (C.I.O.) ecc.. I farmacisti hanno il compito di effettuare ispezioni periodiche e controllo verbalizzato
dell’osservanza delle disposizioni sugli stupefacenti in reparto.
Al personale amministrativo compete gestire gli ordini di reagenti e dispositivi medici, l’inserimento, la
trasmissione, il sollecito e l’archiviazione degli ordini; il carico e scarico informatico del materiale farmaceutico
e di quello in transito; il controllo dei documenti di trasporto; l’analisi dei consumi e la tenuta della contabilità
analitica; il controllo degli inventari giornalieri.
Gli infermieri sono incaricati della verifica dell’idoneità delle richieste provenienti dalle Unità Operative,
dell’allestimento dei prodotti richiesti, della distribuzione, della richiesta di farmaci extra PTO (dopo validazione del
farmacista), della verifica del magazzino e della corretta conservazione dei prodotti in giacenza. Hanno anche la
gestione del materiale reso dalle U.O., delle scadenze e della verifica della scorta minima dei prodotti.
Il magazziniere è incaricato della ricezione e del controllo delle merci, della compilazione dello scadenzario e della
disposizione in magazzino del materiale (o evidenziazione del destinatario per il materiale in transito).
L’operatore sanitario si occupa dell’allestimento e distribuzione dei prodotti richiesti; della gestione del magazzino;
della sistemazione a scaffale dei prodotti in giacenza avendo cura di fare la rotazione delle scorte; della gestione,
consegna e scarico delle bombole gas medicali.

L’attività.
L'attività della farmacia ospedaliera si può pertanto riassumere in tre grandi aree:
Area logistica e dei servizi, comprendente l’acquisizione e distribuzione di beni: farmaci, dispositivi medici,
disinfettanti ecc..
Area tecnica (preparazione o manipolazione di medicamenti, stesura di capitolati).
Area culturale (analisi di appropriatezza prescrittiva, diffusione di conoscenze al fine di indirizzare i medici verso
scelte appropriate, partecipazione a commissioni sanitarie multidisciplinari, farmacovigilanza ecc.)
La presente indagine affronta i compiti/funzioni propri della prima area.
18
Manca il Coordinatore infermieristico inserito invece nella scheda predisposta dalla Direzione Sanitaria.
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Capitolo II
4. L’ACQUISIZIONE DEI BENI FARMACEUTICI.

L’approvvigionamento. Nei seguenti paragrafi si espongono sinteticamente le notizie
pervenute dalle strutture del Presidio “Binaghi”.

Le procedure di acquisto sono centralizzate e comuni in tutta la ASL di Cagliari e seguono
le regole previste per gli acquisti di beni in tutte le pubbliche amministrazioni (D.lgs
163/2006)19.
Le richieste di fabbisogno vengono annualmente presentate dalla Farmacia del Presidio alla
Unità Centrale Farmaceutica (del Dipartimento del Farmaco), presso cui lavorano 5 farmacisti,
che ha il compito di unificare tutte le richieste presentate dai vari Presidi (ospedalieri e
territoriali) e provvedere al loro invio al Servizio Acquisti20 il quale esperisce le gare secondo le
norme contenute nel codice degli appalti pubblici.
L’assegnazione della fornitura viene formalizzata con delibera del Direttore Generale della
ASL.
Il contratto viene inserito, dal Servizio Acquisizione Beni e Servizi (ABS), sul sistema
informativo regionale SISaR. Il nuovo Sistema informativo è stato introdotto nel 2009
e, secondo quanto riferito dal Responsabile del Servizio farmacia, il passaggio dal vecchio
sistema al nuovo è stato gestito in maniera inappropriata, con la conseguenza che sono andati
perduti tutti i dati precedenti. Pertanto risulterebbero disponibili solo i dati dal 2009 in poi.
Il Servizio di Farmacia del Presidio procede all’acquisto dei beni sanitari con l’emissione di
ordini attraverso il sistema informativo SISaR, collegato in rete con tutta l’Azienda Sanitaria
n.8 e, specificamente con il Servizio Bilancio, che assegna ai Presidi l’importo del budget (per
molecola) per ogni contratto, budget vincolante non superabile. Il Responsabile della Farmacia
ha, però, riferito che il budget assegnato viene frequentemente sforato.
In sede di controdeduzioni è stato dichiarato che i fondi sui contratti dei farmaci e
dispositivi risultano spesso insufficienti per il continuo aumento delle richieste assistenziali. Si
precisa, inoltre, che gli stanziamenti vengono fatti sulla base dei consumi storici.
In generale si emettono ordini in modo da permettere una rotazione delle scorte mensile
per i prodotti ad alto costo e bimestrale per gli altri beni sanitari.
In audizione il Responsabile ha precisato che fino all’anno 2010, in base alle
disposizioni di cui alla Delibera della ASL 8 n.31/34, la Farmacia del Presidio
acquistava direttamente i beni sanitari dalle Ditte vincitrici delle gare indette dalla
stessa ASL 8. I contratti, scaduti nel 2008, sono rimasti in vigore, in regime di
proroga, fino al 2010. Nel frattempo, però, molti medicinali oggetto dei contratti sono
19
Vedi Relazione allegata alla deliberazione n.23/2011/SSR della Sezione di controllo della Corte dei conti per la
Sardegna (par.H pag.103)
20
Servizio Acquisti per le Aziende dell’Unione d’acquisto della Macroarea Territoriale Sud della Regione SardegnaAzienda capofila ASL Cagliari , istituita con Deliberazione della Giunta regionale n. 37/10 del 25.09.2007.
14
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Capitolo II
passati nella fascia dei generici e, in assenza di nuova gara, si è continuato ad
acquistarli a prezzi, seppure adeguati con la rinegoziazione, comunque superiori alle
offerte di mercato. Nel 2010 sono state esperite le nuove gare.
Il farmacista di settore esamina le richieste d’acquisto delle UU.OO. per il
materiale in transito (il materiale, cioè, che viene consegnato direttamente ai reparti che ne
curano lo stoccaggio, la conservazione e l’utilizzo). Per i prodotti “a scorta” (quelli che
vengono consegnati periodicamente su richiesta dei reparti), un impiegato amministrativo
elabora settimanalmente le stampe di suggerimento di riordino per singola ditta, e il farmacista
verifica ed approva le proposte d'ordine.
Il farmacista di settore controlla la disponibilità finanziaria dei contratti nonché le quantità
residue da ordinare.
Per ogni contratto l’impiegato verifica che non vi siano ordini inevasi, oppure ordini con
consegne programmate per gli stessi prodotti da ordinare. L'addetto alla ricezione ha il compito
di depennare l'ordine dall'agenda quando viene ricevuta l'ultima fornitura. In caso di ritardo, se
non esiste l’urgenza della consegna dei materiali, viene predisposto un sollecito scritto ed
eventuale diffida, con termini perentori di consegna al fornitore, altrimenti si provvede ad
acquistare su piazza il prodotto mancante. Se si supera il budget, si chiede
un’integrazione all’Unità Farmaceutica Centrale e, arrivata l’autorizzazione, si
provvede a formulare l’ordine alla Ditta.
Eventuali prescrizioni di farmaci fuori prontuario vengono effettuate secondo quanto
disposto da uno specifico protocollo definito nell’ambito del Dipartimento del Farmaco21.
Qualora un contratto non presenti disponibilità d’acquisto, viene proposto all’Ufficio Bilancio
(della ASL) una integrazione della quantità a firma del Direttore di Farmacia, o il rinnovo
contrattuale qualora sia scaduto temporalmente.

Incremento di fondi. Il Direttore di Farmacia propone secondo necessità l’incremento dei
fondi finanziari alla Direzione Amministrativa. Il Servizio Acquisizione Beni e Servizi (ABS)
predispone le relative delibere.

Procedura per la gestione degli acquisti in economia. Vista la proposta di acquisto del
reparto o Servizio richiedente, il farmacista di settore concorda con il Direttore di farmacia di
procedere alla richiesta di autorizzazione alla Direzione Amministrativa.
Il farmacista di settore e l’amministrativo richiedono le offerte economiche alle possibili
ditte fornitrici.
Una volta ricevute le offerte, se trattasi di materiale in transito, il farmacista di settore
valuta con l’utilizzatore l’eventuale documentazione e relativa offerta, per i restanti materiali a
scorta è il Servizio di Farmacia che valuta l'offerta più vantaggiosa.
21
Vedi pag. 2 della relazione allegata alla nota n.2392/DS del 24 giugno 2011 del Direttore Sanitario del P.O.”Binaghi”.
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15
Capitolo II
L’amministrativo compila la richiesta e, a firma del Direttore di farmacia la invia al
responsabile del Dipartimento del Farmaco, per l’approvazione, via FAX.
Il Dipartimento del Farmaco dopo valutazione ed eventuale approvazione della richiesta la
trasmette al responsabile del Servizio tecnico della Asl che emette il buono d’ordine alla ditta
fornitrice e copia dello stesso viene consegnata al Servizio di farmacia del Presidio.
Dopo la consegna della merce, l’amministrativo di settore invia al servizio acquisti della ASL
i documenti di trasporto, firmati dal responsabile, per la liquidazione delle fatture22.
5. LE PROCEDURE DEL MAGAZZINO DI FARMACIA.

Accettazione immagazzinamento e conservazione. Alla consegna della merce, il
Servizio farmacia controlla la corrispondenza fra ordine e fornitura: codice descrizione,
quantità, validità (non vengono accettate, se non per motivi eccezionali, merci che abbiamo
meno dei 2/3 del periodo di validità), conservazione.
Successivamente alla verifica di conformità, si provvede a registrare il materiale ricevuto in
apposita agenda ordini e quindi su applicativo informatico con conseguente presa in carico nel
magazzino o, in caso di merce in transito (destinata direttamente ai reparti), con scarico al
competente centro di costo. Il materiale destinato al magazzino della farmacia viene quindi
sistemato negli appositi scaffali avendo cura di mettere davanti i prodotti con scadenza più
breve. I prodotti che richiedono particolari condizioni di conservazione sono riposti in celle frigo
e frigoriferi con rilevatore continuo di temperatura. Campionature di gara, stupefacenti e
farmaci in sperimentazione vengono consegnati al farmacista di settore. Gli stupefacenti
vengono conservati in apposito armadio direttamente dal farmacista.

Inventariazione. Alla fine di ogni anno l’inventario contabile viene confrontato con
l’inventario fisico allo scopo di verificare l’esatta corrispondenza tra l’evidenza fisica e quella
contabile. Dopo l’inventario si esaminano attentamente gli scostamenti significativi tra
inventari di fatto e consistenze risultanti dalla contabilità di magazzino al fine di individuarne e,
se possibile, eliminarne le cause. Terminate tutte le operazioni viene fatta una stampa delle
giacenze di magazzino che viene trasmessa al Servizio Bilancio per i successivi
adempimenti di competenza. Nel corso dell’anno vengono fatte delle verifiche per settore al
fine di mantenere il più possibile allineate le giacenze fisiche con quelle contabili.

Reintegro. Gli operatori di magazzino segnalano su apposito registro le sottoscorte mentre
l’impiegato amministrativo settimanalmente, tramite il programma informatico, segnala i
22
In sede di audizione il Responsabile ha dichiarato che, dopo la verifica della merce consegnata, la bolla viene
vidimata e registrata nel SISAR.
16
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Capitolo II
suggerimenti di riordino. Tali segnalazioni vengono esaminate dal farmacista di settore che
autorizza l’evasione degli ordini.
6. LA DISTRIBUZIONE DEI FARMACI ALLE STRUTTURE OSPEDALIERE.

La distribuzione ai reparti e ai servizi. La distribuzione ai reparti e servizi avviene in
giorni e orari stabiliti. Dai primi mesi dell'anno 2010 è diventato operativo presso il presidio
Binaghi il modulo informatico di approvvigionamento Farmaci/dispositivi medici dei reparti e
servizi: le richieste di farmaci e materiale sanitario arrivano on line alla farmacia, mediante
una password in possesso del caposala.
Questo strumento avrebbe permesso di migliorare l’efficienza dei reparti/servizi attraverso
l’automazione delle richieste di farmaci e dei materiali sanitari di consumo, l’azzeramento
degli errori dovuti all’interpretazione delle richieste da parte dei magazzinieri di farmacia e la
riduzione delle scorte di reparto grazie all’acquisizione di informazioni puntuali sul
consumo. Senonchè, proprio alcuni farmaci particolarmente costosi, o a rischio di
utilizzo inappropriato, per i quali è necessaria motivata richiesta per singolo paziente
(RMP), sono ancora soggetti a richiesta cartacea.
Ciò non esclude, secondo quanto dichiarato dal responsabile della Farmacia in
sede di controdeduzioni, di operare su detti farmaci un controllo sull’appropriatezza
prescrittiva e la distribuzione personalizzata.
Il Responsabile della farmacia evidenzia i limiti negativi discendenti dal fatto di non
ricevere
dai
medici
dei
reparti
prescrizioni
informatizzate
per
paziente,
che
consentirebbero, un controllo stringente – tracciabilità – del farmaco e dei suoi costi, oltre ai
benefici informativi a vantaggio della storia clinica del paziente al quale viene prescritto.
Non potendosi determinare il costo per paziente, (attraverso il riscontro delle prescrizioni
che sono state necessarie) non può essere definita l’effettiva attività e gli effettivi costi della
struttura/reparto. Manca in conclusione una contabilità analitica di reparto e per
paziente (tracciabilità della terapia). Tale stato di cose preclude al farmacista di fornire
adeguato supporto sull’appropriatezza farmacologica (farmaco vigilanza).
Inoltre la mancata tracciabilità della terapia preclude la ricostruzione/verifica dei consumi,
ovvero dell’effettivo bisogno di approvvigionamento di beni farmaceutici.
Le richieste pervenute alla farmacia, vengono controllate dal caposala o dall’infermiere
incaricato. La compilazione delle ricette speciali (richieste motivate e personalizzate, richieste
farmaci fuori Prontuario Terapeutico Regionale e urgenze) viene controllata dal farmacista
(motivazione, indicazioni, posologia).
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Capitolo II
Le richieste di materiale in transito sono controllate direttamente dal farmacista che le
valuta prima di autorizzare l’evasione dell’ordine. Tutte le altre richieste, consegnate al
farmacista di settore per le valutazioni di competenza, vengono restituite al Reparto o al
Servizio richiedente per le dovute modifiche o, quando possibile, chiarite con il caposala o con
il medico telefonicamente.
Per le richieste di dispositivi medici e diagnostici in transito, dopo la verifica dei contratti di
fornitura, il farmacista di settore autorizza l’emissione degli ordini.
Per la distribuzione dei farmaci “a scorta” ai reparti, i carrelli vengono allestiti dagli
operatori (o dagli infermieri in caso di necessità). I prodotti richiesti in urgenza vengono
preparati dagli infermieri (o dagli operatori in caso di necessità) e la consegna viene controllata
dal farmacista.
I carrelli in uscita sono controllati a campione (almeno 3) dal caposala.
I carrelli sono quindi consegnati al personale dedicato ai trasporti che li consegna ai reparti
e servizi.

La distribuzione diretta. La Farmacia del Presidio presiede anche alla distribuzione diretta
dei farmaci (in dimissione dopo ricovero o controllo ambulatoriale, PHT, farmaci H, ecc)
secondo disposizioni di legge nazionali e/o regionali.
Ai pazienti affetti da sclerosi multipla, poiché provengono da tutta le Regione, i farmaci
sono consegnati con frequenza trimestrale.
Ad avviso del Responsabile del servizio, salva la distribuzione diretta dei farmaci ad alto
costo, la distribuzione diretta per i farmaci generici sarebbe antieconomica in quanto, a fronte
del loro basso costo, tale modalità di distribuzione comporta, invece, costi organizzativi elevati,
fra i quali è particolarmente rilevante quello “organizzativo” relativo alle prestazioni dei
farmacisti che devono provvedere agli ordini e alla distribuzione.
Il SISaR fornisce una contabilità separata per la distribuzione diretta e per conto
(File F).

L’attività di monitoraggio di consumi e costi: azioni migliorative e suggerimenti.
La Farmacia effettua la registrazione contabile dei prodotti distribuiti alle varie unità, sia a
quantità, sia a valore. Le rilevazioni/verifiche cui si è pervenuti in sede istruttoria hanno
consentito di distinguere le operazioni di distribuzione dei beni farmaceutici e la loro puntuale
contabilizzazione, da quelle di effettivo consumo dei beni stessi per le quali, invece, non è allo
stato possibile alcuna contabilizzazione.
Quanto al monitoraggio, infatti, sono state fornite utili indicazioni dal responsabile della
Farmacia nella sede istruttoria.
18
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo II
Il Servizio di Farmacia riferisce di aver concordato con la Direzione Sanitaria la trasmissione
dei report dei consumi trimestrali (che in realtà registrano il materiale distribuito per trimestre)
per centro di costo ai Servizi e Reparti ed al Servizio di Controllo di Gestione della ASL n. 8.
La Direzione Sanitaria precisa di fornire a sua volta, con la stessa cadenza, i dati
sull’attività, ritenendo, per tale via, possibile l’appropriata valutazione del consumo di beni
farmaceutici.
E’ stato riferito che, in stretta collaborazione tra la Direzione Sanitaria e la farmacia, sono
stati attivati incontri semestrali con tutte le UU.OO., per l'analisi congiunta delle problematiche
all’esame: nel corso di tali incontri sarebbero stati reiterati i richiami al puntuale utilizzo del
Prontuario Terapeutico Regionale e impartite indicazioni sull'adozione di comportamenti
prescrittivi finalizzati al contenimento dei costi23.
Tra le azioni migliorative che potrebbero essere introdotte, il Responsabile di farmacia fa
presente
che
occorrerebbe
attivare
adeguate
iniziative
di
controllo
in
ordine
all’appropriatezza prescrittiva dei farmaci ad alto costo. A tal fine riterrebbe utile una
prescrizione informatizzata che consentirebbe di controllare la destinazione del farmaco.
Auspica una centralizzazione del farmaco ad alto costo predisposto dalle ditte nel formato
monodose (di cui molto spesso una parte rimane inutilizzata) e la predisposizione centralizzata
delle dosi da somministrare ai pazienti.
Inoltre, per favorire il controllo della spesa/consumi dei reparti, il Responsabile ritiene che
sarebbero necessari armadi elettronici con i quali si realizzerebbe la tracciabilità del
farmaco e si avrebbe sempre aggiornata la situazione delle scorte. Con tale modalità, si
potrebbe anche determinare il costo dei farmaci per paziente, rendendo così possibile eventuali
confronti con strutture analoghe di ospedali operanti nel territorio nazionale.
In sede di controdeduzioni, il Responsabile della Farmacia ha affermato che “il sistema
con il rapporto costo beneficio più favorevole, applicabile alla quasi totalità degli
ambiti assistenziali, risulta la prescrizione informatizzata con supporto decisionale
alla prescrizione, integrata con il rifornimento alla farmacia sulla base del prescritto
e l’utilizzo del codice a barre al momento della somministrazione”.
Il Responsabile della farmacia suggerisce, inoltre, la necessità di razionalizzare i processi di
spesa rivolti all’acquisto dei dispositivi medici e diagnostici, in quanto tali presidi non
sono soggetti a preventiva registrazione in un prontuario e pertanto il prezzo non è
predeterminato, ovvero controllato. Risulta, pertanto, difficile filtrare l’acquisto attraverso
valutazioni sull’effettiva necessità o bontà del prodotto (o sulla maggiore qualità del prodotto
più caro rispetto a uno meno costoso) o, in altri termini, gli acquisti rivestono, carattere di
eccessiva discrezionalità.
23
Vedi anche nota n.2392/D.S. del 24/06/2011 già citata.
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19
Capitolo II
Quanto ai costi delle forniture in oggetto – ad avviso del Responsabile del Servizio Farmacia
– affidate alle dichiarazioni di scelta da parte dei primari, si verifica che gli stessi primari
chiedono specifici dispositivi prescindendo da preliminari analisi di costo (o dalla considerazione
del fatto che, a parità di prestazione, esistano dispositivi meno costosi). In conseguenza, la
Farmacia deve limitarsi a provvedere alla richiesta alla ASL in conformità a queste dichiarazioni
di scelta.
Questa
Sezione
di
controllo
invita
gli
organi
competenti
a
prendere
in
attenta
considerazione le proposte migliorative espresse dal Responsabile di farmacia al fine di una
puntuale tracciabilità del farmaco e di una maggiore razionalizzazione dei processi di spesa.
7. I COSTI24.
Il Responsabile del Servizio Farmacia ha dichiarato che per gli esercizi 2009 e 2010 non
sono stati assegnati alla Farmacia obiettivi e budget.
In merito alla spesa farmaceutica complessiva del Presidio Ospedaliero, il confronto fra il
materiale ordinato nel 2009 e quello ordinato nel 2010 evidenzia un incremento dei costi
pari al 10,86%, riconducibile, secondo il Responsabile, all’innovazione tecnologica del settore
farmaceutico e comunque in linea con la tendenza internazionale.
Tabella n. 4
Prodotti Farmaceutici e Presidi acquistati negli anni 2009 e 2010
RAPPORTO DATI DI SPESA PER ORDINI - ANNO 2010 / 2009
ORDINI ANNO
PERCENTUALE INCREMENTO
TIPOLOGIA
ORDINI ANNO 2009
2010
ORDINATO 2010 vs 2009
SPESA OSPEDALIERA
€ 24.168.614
€ 21.801.928
+ 10,86 %
Dati desunti dalla relazione del Servizio Farmacia del P.O. Binaghi
24
I costi illustrati in questo paragrafo si riferiscono alla contabilità del magazzino della Farmacia. I costi delle UU.OO.
sono trattati nel Cap. III
20
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Esercizi 2009/2010
Capitolo II
Tabella n. 5
ACQUISTI DELLA FARMACIA (da file SISAR)
18.279.677,20
20.269.474,33
2010/2009
%
10,89
0501010201 Acquisti di emoderivati
419.188,94
337.000,62
-19,61
0501010301 Acquisti di ossigeno
160.541,32
139.312,12
-13,22
4.913,52
3.877,33
-21,09
515.007,75
884.798,98
71,80
70.147,62
2.305.326,68
3.288,48
2.057,66
65.560,00
2.466.492,29
1.825,20
252,00
-6,54
6,99
-44,50
-87,75
CONTO
2009
0501010101 Acquisti di prodotti farmaceutici
0501010401 Acquisti di prodotti dietetici
Acquisti di presidi chirurg. e mat.
0501010801
sanitario
0501010901
0501010601
0501011001
0501011302
Acquisti di materiali protesici
Acquisti di materiali diagn. e pr. chimici
Acquisti di materiali per emodialisi
Acquisti di altri beni e prodotti sanitari
Acquisti di materiale radiografico
0501010701
e per radiologia
Acquisti di supp. informatici, canc. e
0501030401
stampati
TOTALE
2010
41.869,27
-100,00
20,88
21.802.018,44 24.168.613,75
10,85
L’aumento dei costi totali riflette quello sostenuto per i farmaci, mentre si osserva una
rilevante crescita dei costi per l’acquisto di presidi chirurgici e materiale sanitario (+71,8%), in
uso nei laboratori del Presidio.
In sede di controdeduzioni è stato precisato che l’aumento dei costi è dovuto
all’incremento dell’attività chirurgica del reparto di oftalmologia e solo in parte
all’attività dei laboratori.
I dati sui flussi in uscita dei beni aggregati in due macro classi merceologiche, destinati
ai Centri di costo, sono i seguenti:
Tabella n. 6
PRODOTTI FARMACEUTICI E PRESIDI FORNITI AI CENTRI DI COSTO NEGLI
ANNI 2009 E 2010
FLUSSO SCARICHI AI CdC OSPEDALE BINAGHI ANNO 2009
TIPOLOGIA BENE
IMPORTO
PERCENTUALE
Farmaci-emoderivati
€ 18.533.380
86,19%
Dispositivi medici
€ 2.892.157
13,81%
TOTALE
€ 20.945.337
100%
FLUSSO SCARICHI AI CdC OSPEDALE BINAGHI ANNO 2010
TIPOLOGIA BENE
IMPORTO
PERCENTUALE
Farmaci-emoderivati
€ 20.824.189
86,09%
Dispositivi medici
€ 3.364.138
13,91%
TOTALE
€ 24.188.327
100%
Dati forniti dal Servizio Farmacia del P.O. Binaghi
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21
Capitolo II
Va precisato che i dati riportati nelle suesposte tabelle non sono interamente da imputarsi
ai centri di costo/unità operative del Presidio (strutture o reparti), in quanto comprendono
anche la distribuzione diretta (cosiddetto File F) utile al primo ciclo di terapia in
dimissione. Pertanto i costi indicati nella Tabella n. 21 non sono da considerare interamente a
carico della spesa ospedaliera.
Dal tabulato SISaR risultano, invece, dati parzialmente differenti:
Tabella n. 7
PRODOTTI FARMACEUTICI E PRESIDI FORNITI AI CENTRI DI COSTO
NEGLI ANNI 2009 E 2010
DISTRIBUITO DA FILE SISaR
Distribuzione diretta (1)
2009
14.908.109,16
Farmacia
2010
17.472.313,04
15.960,62
Farmaci oncologici ad alto costo (2)
3.906,77
22.737,71
Strutture extra ASL8 attività comuni
13,43
Centri esterni
9.861,83
Area amministrativa
Distribuiti ai reparti (farmaci e beni sanitari)
9,65
6.021.568,18
6.673.589,53
Totale
20.945.637,96
24.182.431,96
(1) File F e PCT
(2) Questo costo risulta imputato al centro di costo 1125111111, creato con D.R. n. 26/35 del
06/07/2010 recante disposizioni relative al rimborso in File F per prestazioni ambulatoriali e/o
in DH (v. controdeduzioni dell’Azienda del 25/01/2012).
Dai dati suesposti risulta, quindi, che il costo sostenuto dalla Farmacia da imputarsi a
consumi addebitati alle UU.OO. del Presidio, correttamente definita “spesa ospedaliera”25, non
supera il 30% del totale della spesa.
Sui costi sopra indicati, la percentuale di prodotti scaduti26 è piuttosto bassa: nell’anno
2010 sono scaduti prodotti per complessivi €8.894,70, pari allo 0,0368% dell’acquistato.
Le giacenze del magazzino di farmacia, come specificate nella tabella sottostante,
risentono della tipologia dei farmaci trattati, per lo più relativi alla cura della sclerosi multipla e
di altri farmaci ad alto costo:
25
26
Comprensiva dei dispositivi medici.
Valore riferito ai farmaci scaduti in carico al Magazzino della Farmacia.
22
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Capitolo II
Tabella n. 8
GIACENZE DI FARMACI E PRESIDI AL 31/12 PER GLI ESERCIZI 2009 E 2010
NEL MAGAZZINO DI FARMACIA
GIACENZE AL 31/12/2009 ARTICOLATE PER CLASSE MERCEOLOGICA
TIPOLOGIA BENE
IMPORTO
PERCENTUALE
Farmaci-emoderivati
€ 2.133.976
94,17%
Dispositivi medici
€ 132.025
5,83%
TOTALE
€ 2.266.001
100 %
GIACENZE AL 31/12/2010 ARTICOLATE PER CLASSE MERCEOLOGICA
TIPOLOGIA BENE
IMPORTO
PERCENTUALE
Farmaci-emoderivati
€ 2.156.626
92,7%
Dispositivi medici
€ 168.715
7,3%
TOTALE
€ 2.325.342
100 %
Dati forniti dal Servizio Farmacia del P.O. Binaghi

La
crescita
della
spesa
farmaceutica
ospedaliera.
L’incremento
della
spesa
farmaceutica ospedaliera (sia in Italia che in tutti i Paesi d’Europa) viene attribuito
all’introduzione di farmaci innovativi ad alto costo nel canale ospedaliero. In particolare il
Presidio Binaghi segue patologie emato-oncologiche e demielinizzanti quali la sclerosi multipla,
direttamente interessate dall’avvento di questi farmaci innovativi. Soprattutto la cura della
sclerosi multipla, con un incremento annuo di nuove diagnosi di circa il 15%, incide
notevolmente sull’incremento dei costi. A ciò si aggiunge l’introduzione di nuovi farmaci
biologici e di altri specifici per la cura del cancro.
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23
Capitolo III
CAPITOLO III
LA PROCEDURA PER LA GESTIONE DEI BENI FARMACEUTICI NEI REPARTI E
NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE
1. IL PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO.
Il processo di gestione del farmaco (e degli altri prodotti farmaceutici quali i dispositivi
medici e diagnostici in vitro e i dietetici enterali) all’interno del reparto è stato descritto nella
relazione del Direttore Sanitario del Presidio. La Procedura Operativa27 - illustrata a questa
Corte dei conti - è stata predisposta dal Responsabile del Servizio di Farmacia e fornita alle
UU.OO. del Presidio28. Tale procedura non riguarda la gestione di stupefacenti, veleni,
emoplasmaderivati, con eccezione di quelli registrati come specialità medicinali, antiblastici
allestiti centralmente dalla farmacia e farmaci in corso di sperimentazione.
La procedura è finalizzata a definire il processo di gestione del farmaco al fine di
controllarne il corretto utilizzo, a tutela del paziente (secondo canoni di appropriatezza
prescrittiva, cosiddetta farmaco vigilanza). Allo stesso tempo la procedura si rivela funzionale
alla definizione dei compiti e delle responsabilità degli operatori, non solo sotto il profilo
sanitario, ma anche sotto il profilo pubblicistico ed economico/aziendale, con riferimento alle
fasi di presa in carico, di conservazione e somministrazione dei farmaci, nonché alla
valutazione dei consumi degli stessi farmaci all’interno di ciascun reparto (cosiddetta farmacoeconomia).
Per ogni fase, infatti, vengono specificate le responsabilità dei soggetti coinvolti,
esemplificate nella seguente tabella:
27
La “Procedura per la Gestione Clinica dei Farmaci” predisposta a cura del Responsabile del Servizio di Farmacia, che
riprende procedure analoghe adottate nei presidi ospedalieri di tutto il territorio nazionale, non pare sia stata
formalmente adottata dal Presidio. Non risulta che protocolli simili o linee guida siano state adottate a livello aziendale
o regionale. Il Direttore Sanitario ha espressamente dichiarato, nel corso dell’accesso del 2 novembre 2011,
che la procedura è condivisa e adottata in tutte le UU.OO. del Presidio anche se manca un’adozione
formale che spetterebbe solo alla ASL e non alla Direzione Sanitaria del Presidio.
28
Il protocollo elenca i riferimenti normativi riguardanti i medicinali e le professioni sanitarie, nonché le Linee Guida
prese a riferimento per la stesura dello stesso.
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25
Capitolo III
Tabella n. 9
Gestione del farmaco in reparto – Soggetti responsabili
Funzione/attività
MEDICO
1.Prescrizione della terapia farmacologica
R
2.a Richiesta dei farmaci per dotazione
ordinaria
2.b Richiesta dei farmaci con
caratteristiche particolari
3. Presa in carico dei farmaci richiesti
4. Tenuta e conservazione dei farmaci
6. Somministrazione della terapia
farmacologica
7. Gestione delle rimanenze
R
R*
COORDINATORE
INFERMIERE
R
C
C
C
R
C
R
C
C
R
R
C
R = Responsabile; R*= Responsabile in alcune situazioni; C = Collabora.
Prescrizione della terapia. Spetta al medico responsabile del paziente. La prescrizione deve avere i seguenti
requisiti:
a)Chiarezza grafica;
b)Chiarezza di contenuto;
c)Completezza;
d)Tracciabilità.
Il medico sceglie il farmaco che ritiene più appropriato indicando nella prescrizione il farmaco o, preferibilmente, il
principio attivo da somministrare. Nella Procedura operativa predisposta dal Servizio di Farmacia sono previste tutta
una serie di cautele riguardanti l’atto prescrittivo a tutela del paziente: - La prescrizione deve essere effettuata
dal medico in forma scritta (possibilmente anche su supporto informatico); - La trascrizione della prescrizione
deve essere evitata perché rappresenta una delle maggiori cause di errore. Per scongiurare rischi per il paziente, è
necessario che l’infermiere incaricato della somministrazione della terapia attinga da una sola fonte informativa,
identificata nella scheda di terapia farmacologica; - La prescrizione verbale deve essere riservata solo a
situazioni di emergenza/urgenza e, appena possibile, la prescrizione verbale deve essere registrata in forma
scritta dal prescrittore, con verifica della corrispondenza con quanto registrato da chi ha effettuato la
somministrazione.
La modifica della prescrizione deve avvenire in modo tale che rimanga traccia della precedente prescrizione e
che sia agevole apprezzare l’avvenuto cambiamento.
Le prescrizioni “off-label”29, ovvero “fuori-indicazione”, devono seguire regole precise previste dalla vigente
normativa. Esiste un apposito elenco di farmaci, aggiornato dalla Commissione tecnico Scientifica dell’AIFA
(L.648/96), che possono essere utilizzati per prescrizioni “off-label” a carico del Servizio Sanitario Nazionale.
Per i pazienti ricoverati l’uso diffuso e sistematico di farmaci off-label, in presenza di farmaci alternativi con specifica
indicazione terapeutica, è consentito solo a seguito di apposite norme regionali, previa acquisizione del parere del
Comitato Etico30.
29
Farmaci già registrati ma utilizzati in modalità diversa da quella indicata nella scheda tecnica di autorizzazione
all’immissione in commercio.
30
Comitato Etico della ASL 8 di Cagliari istituito ai sensi del D.M. 12 maggio 2006.
26
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Capitolo III
Richiesta e approvvigionamento dei farmaci. Le richieste per il reintegro delle scorte “per dotazione
ordinaria”31 sono eseguite – di norma – dal Coordinatore infermieristico o, in sua assenza, dall’infermiere. Le
richieste di farmaci con caratteristiche particolari (farmaci personalizzati, ad alto costo, soggetti a restrizione di
impiego, ecc), sono compilate e firmate dal medico.
Presa in carico dei farmaci. Ricevuti i medicinali, questi vengono presi in carico dal Coordinatore infermieristico
e/o da un infermiere da lui individuato, che hanno la responsabilità di controllare la congruità quali-quantitativa tra
quanto consegnato e quanto scritto nella bolla di consegna e nella richiesta, e la tempestività della fornitura.
Tenuta e conservazione dei farmaci. Il Coordinatore infermieristico (o l’infermiere che dovrebbe essere delegato
secondo quanto stabilito a livello di ogni Articolazione Organizzativa) è responsabile della tenuta dell’armadio
farmaceutico. E’ responsabile quindi della conservazione e dei controlli dei prodotti farmaceutici. Anche il Direttore
di ogni Articolazione Organizzativa, secondo quanto riportato nella Procedura (punto 6.5, pag.10), è tenuto a
controllare la corretta esecuzione delle attività di richiesta, presa in carico e conservazione dei beni farmaceutici.
I prodotti farmaceutici devono essere custoditi in locali idonei a evitare il deterioramento, il danneggiamento o la
manomissione, dall’ingresso in reparto fino alla loro utilizzazione. Pertanto, dichiara la Direzione Sanitaria, sono
utilizzati armadi chiusi a chiave, locali ad accesso limitato e/o locali chiusi a chiave32. Per facilitare la
rintracciabilità dei prodotti, vengono utilizzati arredi specificamente destinati alla conservazione di prodotti omogenei.
Il Responsabile Medico del Reparto stila l’elenco dei prodotti farmaceutici considerati ad alto rischio, per i quali sono
necessarie particolari modalità di conservazione e/o armadi chiusi a chiave. Deve essere effettuata una corretta
rotazione delle scorte in modo da utilizzare sempre per primo il prodotto con scadenza più ravvicinata.
I prodotti farmaceutici sono conservati nelle confezioni originali.
I campioni gratuiti di medicinali33 vengono conservati, a cura del Medico responsabile che ne ha anche la gestione
(che ne risulta l’unico proprietario) in appositi e distinti armadi. Sulle singole confezioni deve essere riportato il nome
del medico. La prescrizione di questi farmaci deve essere fatta esclusivamente dal medico “proprietario” e può
avvenire solo nei casi in cui non si disponga di altri prodotti analoghi inseriti nel Prontuario Terapeutico Regionale.
Dopo la somministrazione a cura del personale infermieristico, eventuali residui del campione devono essere restituiti
al medico che ha prescritto la terapia.
31
Il Responsabile Medico di ogni Articolazione Operativa dovrebbe stilare un elenco quali-quantitativo dei medicinali
che costituiscono la dotazione ordinaria.
32
Nel protocollo stilato dalla Farmacia (punto 6.5.1, pag.10) si legge: “…sono da preferire, quando le condizioni
organizzative lo permettono, armadi chiusi a chiave o in locali ad accesso limitato, o locali chiusi a chiave
quando non è presente il personale”.
33
Materia disciplinata dal D.lgs. 219/2006 (art.125).
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27
Capitolo III
Controllo delle scadenze dei prodotti farmaceutici. Secondo quanto riportato nella relazione del Direttore
Sanitario, il Coordinatore Infermieristico è responsabile della corretta gestione dell’armadio farmaceutico e, allo
scopo, stila un apposito programma di controllo34. Il coordinatore o suoi delegati verificano le scadenze e la corretta
conservazione dei prodotti conservati nell’armadio farmaceutico. Il controllo riguarda tutti i luoghi dove sono presenti
i prodotti farmaceutici, compresi i carrelli della terapia, i carrelli delle emergenze, ecc.
Somministrazione della terapia farmacologica. La somministrazione è a cura dell’infermiere che controlla la
prescrizione, la validità e l’integrità del farmaco, la corrispondenza fra paziente e documentazione sanitaria.
L’avvenuta prescrizione viene registrata sulla documentazione clinica.
Gestione delle rimanenze. A fine anno, a cura del Coordinatore infermieristico viene predisposto all’interno di
ciascuna unità operativa un riepilogo delle giacenze. A tal proposito il Responsabile del servizio di Farmacia ha
assicurato l’effettività di tale procedura specificando che i reparti comunicano i dati relativi alle giacenze sia alla
Farmacia, sia alla Direzione Sanitaria, e che tali dati vengono utilizzati dalla ASL per la predisposizione del proprio
bilancio.
Ai fini del governo delle procedure sopra descritte, sono stati adottati i seguenti
adempimenti descritti nella relazione del Direttore Sanitario:
dei
Invio ai reparti, a cura della Farmacia Ospedaliera, della reportistica sui consumi trimestrali
farmaci
e
dei
presidi,
con
analisi
quantitativa
ed
economica,
nell’ambito
della
Farmacoeconomia e Farmacovigilanza;
-
Invio ai reparti, a cura della Direzione Sanitaria, della reportistica relativa all’attività
trimestrale in regime di ricovero ordinario e DH/DS, al fine di effettuare una valutazione
comparativa con i consumi farmaceutici per lo stesso periodo;
- In stretta collaborazione con Servizio Farmaceutico, incontri semestrali con tutte le UU.OO.,
per l’analisi congiunta delle problematiche. Nel corso di tali incontri si è raccomandato l’uso
puntuale del Prontuario Terapeutico Regionale e l’adozione di comportamenti prescrittivi
finalizzati al contenimento dei costi.
-
Avvio, nel corso del 2010, presso le UU.OO. del modulo informatico di approvvigionamento
dei farmaci e dei presidi, strumento giudicato indispensabile per l’acquisizione di informazioni
puntuali sul consumo di farmaci e presidi.
34
Nel Protocollo stilato dal Responsabile della Farmacia (par.6.5.2.), si prevede un controllo mensile delle scadenze. Si
prevede inoltre che: il programma di controllo da predisporre a cura del Coordinatore infermieristico, deve
individuare le responsabilità e i tempi di effettuazione dei controlli e i luoghi da controllare; al termine del
controllo, il personale che lo ha effettuato deve attestare su apposita documentazione interna all’Articolazione
Organizzativa l’esito dei controlli; il Coordinatore Infermieristico deve riepilogare l’esito dei controlli effettuati sulla
“Scheda rilevazione controlli mensili” che deve essere controfirmata dal Responsabile dell’Articolazione
Organizzativa o da un suo delegato. E’ previsto inoltre che il farmacista, nell’ambito delle ispezioni periodiche
degli armadi farmaceutici di reparto, verifichi la presenza della scheda e la sua regolarità.
28
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Capitolo III
2. LA VERIFICA DELLA CORTE DEI CONTI SULLE PROCEDURE DI GESTIONE DEL FARMACO NEI REPARTI.
Preso atto dei documenti acquisiti e delle relazioni rese dal Direttore del Presidio e dal
Responsabile del Servizio di Farmacia, la Corte dei conti ha proceduto ad una fase diretta di
verifica della procedura di gestione del farmaco all’interno dei reparti.
E’ stato, a tal fine, predisposto un questionario rivolto a stabilire il grado di aderenza degli
addetti agli obblighi e alle responsabilità sopradescritti in correlazione alla disponibilità e all’uso
di beni suscettibili di valutazione economica (i beni farmaco-sanitari), attraverso l’acquisizione
di informazioni sulle modalità di approvvigionamento, conservazione e distribuzione dei farmaci
e degli altri beni sanitari direttamente dalle UU.OO.
La prima parte del questionario contiene le informazioni generali sul reparto/unità operativa
(tipo di struttura, posti letto, dotazione di personale, titolare del reparto e responsabili del ciclo
del farmaco in reparto), mentre la parte speciale è suddivisa in cinque Sezioni che seguono le
fasi di gestione del farmaco e dei beni sanitari (dalla determinazione del fabbisogno
all’approvvigionamento, conservazione, prelievo e somministrazione). Infine è stata inserita
una Sezione per la rilevazione dei dati statistici sull’attività svolta da ogni unità operativa.
Il questionario è stato sottoposto, a cura del Direttore Sanitario, alla sottoscrizione e
compilazione35 dei Responsabili di ciascuna Unità Operativa del Presidio Ospedaliero.
Successivamente alla disamina dei questionari, è stato disposto un accesso presso il
Presidio Ospedaliero per verificare e confrontare in loco l’esattezza dei dati comunicati alla
Corte dei conti. Nell’occasione sono stati visitati i reparti per i quali si erano rilevate nei
questionari alcune particolarità organizzative o gestionali.
35
Hanno compilato il questionario 16 unità operative:
1) Pneumologia 2;
2) Pneumologia 3;
3) Pneumologia 4;
4) Ematologia – Centro Trapianti Midollo Osseo (CTMO);
5) Centro Sclerosi Multipla;
6) Oftalmologia;
7) Anestesia e Rianimazione;
8) La Direzione Sanitaria, cui fanno capo il “Blocco operatorio”, l’Accettazione e il Settore “Medico Competente”;
9) Servizio di radiologia;
10) Servizio di cardiologia;
11) Laboratorio CTMO – Ematologia;
12) Laboratorio di Genetica Medica – CRT;
13) Laboratorio Centro Sclerosi Multipla;
14) Laboratorio analisi chimico cliniche e microbiologiche;
15) U.O. Anatomia Patologica;
16) Centro Donna.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
29
Capitolo III
3. LE RISULTANZE DEI QUESTIONARI.
Di seguito si espongono risultanze tratte dai questionari trasmessi, esaminate anche in
esito alla verifiche espletate in sede di accesso presso i Reparti ospedalieri.
a) Dati identificativi struttura/reparto. In questa Sezione dovevano essere indicati i posti
letto e il personale in dotazione all’unità operativa, i responsabili della struttura e
dell’approvvigionamento, della conservazione e della distribuzione dei farmaci.
Delle 16 UU.OO. esaminate, solo sette hanno dichiarato di avere a disposizione posti letto. Il
numero complessivo dei posti letto è pari a 91 R.O. e 12 D.H.36. Il numero complessivo degli
addetti alle UU.OO. è pari a 357 unità37 (su tali dati si registrano alcune discordanze con
quanto illustrato dalla Direzione sanitaria).
Come responsabili della gestione del farmaco (con esclusione dell’attività di prescrizione,
prerogativa del medico di reparto e della responsabilità generale del Responsabile della Unità
Operativa) vengono generalmente indicati i coordinatori infermieristici e/o gli infermieri in
turno.
Nelle UU.OO. non di degenza (Laboratori, servizio Radiologia, ecc.) vengono indicati quali
responsabili, a seconda del tipo di attività, i biologi, i coordinatori tecnici e/o gli infermieri se
presenti.
b) Sezione I. In questa Sezione è stato chiesto di indicare se siano stati adottati nella
struttura Prontuari terapeutici ospedaliero o di reparto, o linee guida, raccomandazioni o
procedure, anche aziendali per l’appropriatezza prescrittiva e la gestione del farmaco e degli
altri materiali sanitari. Tutte le UU.OO hanno risposto negativamente.
In sede di accesso, interpellati sul punto, il Direttore Sanitario e i Responsabili dei reparti
visitati hanno dichiarato che l’unico riferimento, per quanto riguarda l’utilizzo dei farmaci,
risulta essere il Prontuario Terapeutico Regionale. Utilizzano, poi, le linee guida tracciate a
livello nazionale e internazionale per specifiche malattie, ma non hanno ritenuto di indicarle
nella risposta.
Nella relazione finale sull’attività 2010 firmata dal Direttore sanitario sono indicati rispettivamente: per il 2009 95
posti letto per ricoveri ordinari e 14 posti letto in D.H/D.S.; per il 2010 91 posti letto R.O. e 14 posti letto in D.H./D.S..
37
Nelle schede della Direzione Sanitaria viene indicato un numero di addetti pari a 354, comprensivo anche del
personale addetto al Servizio di Farmacia, che non è stato interessato dal questionario.
36
30
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo III
In sede di accesso.
Dalle ulteriori dichiarazioni dei rappresentanti del P.O. e della ASL 8, presenti nel corso dell’accesso, è emersa
l’assoluta carenza, a livello regionale e aziendale, di linee guida specificamente dettate a tutela
dell’appropriatezza prescrittiva e sulla definizione di percorsi terapeutici assistenziali.
Il Responsabile della Farmaceutica Ospedaliera del Dipartimento del Farmaco della ASL 8 ha sollevato la necessità di
una più adeguata
formazione della classe medica sui problemi economici connessi alla prescrizione dei farmaci
ritenendo che tale compito formativo spetti all’Azienda Sanitaria. Dichiara che è in via di costituzione, a livello
aziendale, una Commissione per l’appropriatezza prescrittiva che avrà il compito di svolgere tale attività e di
predisporre protocolli sulla base dei quali controllare l’attività dei reparti.
c) Sezione II – Determinazione del budget farmaceutico di reparto.
La Sezione raccoglie informazioni in merito al fabbisogno dell’unità operativa e al grado di
conoscenza dei costi dei farmaci e dei beni sanitari da parte dei Responsabili.
Tutti i Responsabili hanno dichiarato di conoscere la propria spesa annuale in materia di
farmaci grazie al report trimestrale fornito dal Servizio di Farmacia.
In sede di accesso.
Sono stati acquisiti tali report: si tratta di dati estratti dal sistema informativo regionale SISAR che indicano, per
Centro di costo e per classe merceologica, i prodotti e le quantità trasferiti (ad ogni centro di costo) nel periodo
considerato, con relativa valorizzazione monetaria.
Tutti i Responsabili dichiarano, però, di non avere un budget annuale previsionale di spesa
e di non avere pertanto chiesto integrazioni al budget per i due esercizi all’esame.
In sede di accesso.
Tale affermazione concorda con quanto dichiarato dal Responsabile del Servizio di Farmacia che predispone la
richiesta di fabbisogno annuale per tutto il Presidio Ospedaliero in base al consumo “storico” dei reparti e non in base
alle effettive esigenze calcolate dalle singole unità operative.
In tale quadro generale, solo tre UU.OO. hanno dichiarato di avere adottato misure per il
contenimento della spesa farmaceutica: il Centro Sclerosi multipla che ha adottato le linee
guida AIFA per farmaci immunomodulanti, immunosoppressori e Tysabri; il Centro Trapianti
Midollo Osseo che ha presentato un progetto aziendale per la razionalizzazione della
appropriatezza della terapia antinfettiva; il reparto di Pneumologia 3 che ha dichiarato di aver
introdotto in via sperimentale l’utilizzo di una scheda terapeutica computerizzata (settimanale
o giornaliera) per i letti di Terapia Semintensiva.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
31
Capitolo III
In sede di accesso.
Tale ultimo progetto è sembrato interessante perché avrebbe permesso di seguire il percorso del farmaco
dall’approvvigionamento alla somministrazione consentendone la tracciabilità. In sede di accesso si è dunque chiesto
di prendere visione di tale procedura. In realtà la scheda terapeutica è solo un prospetto dove è riportato il piano
terapeutico (settimanale o giornaliero), la somministrazione della dose giornaliera viene “spuntata” a mano
dall’infermiere (per evitare duplicazioni nella somministrazione o dimenticanze) e non si procede ad alcun inserimento
di dati in un sistema informatizzato (le schede vengono conservate in una cartellina).
d) Sezione III – Modalità di approvvigionamento di farmaci e di altri materiali
sanitari nel reparto.
In merito all’approvvigionamento, tutte le UU.OO. hanno indicato la modalità “a scorta”
secondo un indice di rotazione settimanale. Alcune UU.OO. hanno indicato anche la modalità di
approvvigionamento con predisposizione di un piano terapeutico per i farmaci sottoposti a
monitoraggio. La richiesta al Servizio di Farmacia è informatizzata o manuale (personalizzata)
per alcuni farmaci.
In sede di accesso.
Da quanto chiesto durante l’accesso ai responsabili delle UU.OO. e al Farmacista, è emerso che l’elenco dei farmaci e
del materiale sanitario di ogni UU.OO. su cui evidenziare le proprie richieste è stato predisposto dalla Farmacia in
base alle specialità e al materiale usualmente utilizzato nei reparti.
Tutte le UU.OO. hanno dichiarato di richiedere raramente farmaci fuori Prontuario.
Responsabile delle richieste di approvvigionamento è, generalmente, il Coordinatore
infermieristico o i coordinatori tecnici (o biologi) nei servizi diagnostici o laboratori.
Dal questionario risulta che la merce ricevuta viene controllata prima di essere presa in
carico.
e) Sezione IV – Conservazione.
In questa Sezione si sono raccolte informazioni sulla conservazione e custodia dei farmaci e
degli altri materiali sanitari per verificare se, all’interno di ciascun reparto, tale beni siano
sottoposti a controlli quali-quantitativi adeguati in modo da poterne determinare
sempre le quantità detenute e l’uso.
I responsabili di queste operazioni risultano gli stessi soggetti incaricati di curare
l’approvvigionamento (vedi sez.III).
32
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo III
Dalle risposte è emerso che i farmaci sono conservati in armadi di reparto e/o in armadi
frigorifero, a seconda dei metodi di conservazione prescritti, e sono tenuti separati dagli altri
materiali sanitari, che i farmaci pericolosi sono custoditi in un contenitore separato, con
evidenziazione della pericolosità.
In sede di accesso.
Tali risposte paiono attendibili: nelle UU.OO. visitate è stato verificato che, come descritto nei questionari, gli armadi
sono situati in luoghi sorvegliati dal personale infermieristico (medicheria, infermeria) o in locali separati. Si deve
osservare che i medicinali e gli altri materiali (questi di solito conservati in stanze-magazzino) sono accessibili a tutto
il personale del reparto. Nel laboratorio di analisi, gli armadi sono situati anche nei corridoi.
In nessuna U.O. è stato istituito un registro di carico e scarico per i farmaci o per
gli altri materiali sanitari. Si dichiarano registrate solo le somministrazioni in regime di
distribuzione diretta (File F). Si dichiarano esistenti i registri di carico e scarico solo per
l’utilizzo degli stupefacenti, conservati sotto chiave (sia gli stupefacenti che i registri).
Il controllo delle scorte viene effettuato di solito settimanalmente (in concomitanza
con la richiesta al Servizio di farmacia) ma non se ne tiene evidenza scritta.
Si dichiara che il coordinatore della U.O. ha il compito di compilare l’inventario con cadenza
annuale.
In sede di accesso.
E’ stato chiesto ai reparti visitati di poter avere copia dell’inventario annuale. Il reparto “Centro sclerosi multipla” ha
esibito l’inventario compilato al 31/12/2010: si tratta dell’elenco predisposto dal Servizio di Farmacia contenente tutti
i farmaci e materiali richiesti dal reparto durante l’anno recante i prezzi unitari per prodotto. Il reparto indica le unità
posologiche o i pezzi ancora a disposizione e la valorizzazione viene fatta dal sistema informatico collegato all’Ufficio
Bilancio della ASL. La stessa Unità operativa dichiara nel questionario di effettuare la registrazione mensile dei
consumi ma non è stato in grado di esibire un documento scritto
Dai questionari risulta che nessuna U.O. ha adottato sistemi di controllo dei propri consumi.
L’unico dato disponibile, oltre a quello del materiale distribuito fornito dal Servizio di Farmacia,
è quello relativo alle giacenze al 31/12/2010.
Il dato fino al 31/12/2009 non sarebbe più disponibile a causa delle modifiche
operate dalla ASL al Sistema informativo.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
33
Capitolo III
In sede di accesso.
In merito ai materiali scaduti, in sede di accesso è stato precisato che questi vengono resi non al Servizio di Farmacia
ma alla Direzione Sanitaria che provvede al loro smaltimento ai sensi del DPR 254/2003. Non sono stati forniti i dati
relativi. Pertanto i dati sugli scaduti dell’anno 2010 indicati nella relazione del responsabile del Servizio di Farmacia si
riferiscono solo agli scaduti del magazzino Farmacia.
f) Sezione V – Distribuzione.
La prescrizione dei farmaci è sempre manuale e la somministrazione è affidata al personale
infermieristico. Il carrello viene preparato in base alle prescrizioni riportate nelle schede
personalizzate dei pazienti e la somministrazione viene registrata nella scheda terapeutica
(procedure manuali).
Non viene calcolato il fabbisogno giornaliero.
Non si procede allo scarico nell’armadio farmaceutico.
g) Sezione VI – Dati statistici.
In questa Sezione sono state assunte alcune informazioni sull’attività svolta nel biennio
dalle UU.OO. Sono indicati il numero di pazienti ricoverati, le giornate di degenza, il numero
delle prestazioni sanitarie a favore dei pazienti interni e quello delle prestazioni a favore dei
pazienti esterni.
Si sono riscontrate alcune discordanze coi dati riportati nella relazione finale sull’attività
2010 del Direttore Sanitario. Di seguito si pongono a confronto i dati riepilogativi:
Tabella n. 10
Dati sui ricoveri (da questionari)
U.O.
2 U.O.
PNEUMOLOGIA
3 U.O.
PNEUMOLOGIA
4 U.O.
PNEUMOLOGIA
EMATOLOGIA C.T.M.O.
CENTRO SCLEROSI
MULTIPLA
OFTALMOLOGIA
ANESTESIA RIANIMAZIONE
Totale Presidio
34
2009
2010
n°
n°
P.L. n°
gg.
P.L.
gg.
P.L. n°
gg.
P.L.
gg.
R.O. pazienti Deg.
D.H./ pazienti Deg.
D.H./ pazienti Deg. R.O. pazienti Deg.
D.S.
D.S.
386
21
567
6763
2
31
101
613
7351
129
543
6058
406
7175
155
3551
341
721
434
36
648
919
2528 26423
19
480
6475
24
355
5291
559 3561
13
177
3484
1008 4482
4
322
733
778
6
4
471
45
2572 9343
91
108
768
136
1
59
81
508
3996
5
876
5603
713
1413
4
837
848
2417 24872
12
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Esercizi 2009/2010
2311 10629
Capitolo III
Tabella n. 11
Dati sui ricoveri (da Relazione annuale 2010 Direzione Sanitaria)
2009
U.O.
P.L.
n°
R.O. pazienti
2 U.O.
22,5
PNEUMOLOGIA
3 U.O.
19,5
PNEUMOLOGIA
4 U.O.
25
PNEUMOLOGIA
EMATOLOGIA 13
C.T.M.O.
4
CENTRO
SCLEROSI
MULTIPLA
OFTALMOLOGIA
6
ANESTESIA RIANIMAZIONE
Totale Presidio
5
gg.
Deg.
2010
n°
gg.
P.L.
n°
P.L.
D.H./ pazienti Deg. R.O. pazienti
D.S.
2
129
386
21
567
613
7351
543
6058
406
7175
155
3551
2
559
341
721
5
434
648
4
36
919
2528
26423
1
108
136
gg.
Deg.
6763
19
480
6465
24
355
5291
3561
13
177
1008
4482
4
768
778
2572
9343
n°
P.L.
D.H./ pazienti
D.S.
2
31
gg.
Deg.
101
1
58
81
3487
2
508
3996
322
733
5
876
5603
6
463
701
4
845
860
4
46
1447
91
2410
24887
14
2318
10641
N.B. Le differenze con dati da questionari sono evidenziate in grassetto.
Questa Sezione di controllo osserva che, pur non trattandosi di grosse differenze, la
presenza
di
discordanze
rilevate
all’interno
della
stessa
struttura
è
significativamente ascrivibile al difetto dei flussi informativi di cui il Presidio
Ospedaliero dispone.
Sul punto, in sede di controdeduzioni, è stato ipotizzato che gli scostamenti sono
dovuti alle modalità di predisposizione delle tabelle di attività, che prevedono una
rielaborazione anche da parte del Servizio Programmazione e Controllo di Gestione
per pervenire a dati “storicizzati” (v. nota dell’Azienda del 25.01.2012).
Le prestazioni sanitarie a favore di pazienti interni ed esterni ricavate dai questionari sono
riassunte nella seguente tabella.
Anche in questo caso, è da segnalare che nella relazione della Direzione Sanitaria, invece,
sono state indicate un numero totale di prestazioni per esterni pari a 533.784 per il 2009 e a
560.912 nel 2010 (ovvero diverse da quelle fornite dai reparti).
Il numero di prestazioni registrato dal Laboratorio Analisi è particolarmente elevato in
quanto esegue gli esami anche per i Poliambulatori di Senorbì, Cagliari-Viale Trieste, Monastir,
Decimo, Siliqua e altri.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
35
Capitolo III
Tabella n. 12
Prestazioni sanitarie erogate
U.O.
2009
N. prestazioni
N. prestazioni
Pazienti interni
Pazienti Esterni
2 U.O.
PNEUMOLOGIA
3 U.O.
PNEUMOLOGIA
4 U.O.
PNEUMOLOGIA
EMATOLOGIA C.T.M.O.
CENTRO SCLEROSI
MULTIPLA
OFTALMOLOGIA
ANESTESIA RIANIMAZIONE
DIREZIONE
SANITARIA (E
BLOCCO
OPERATORIO)
SERVIZIO
RADIOLOGIA
CARDIOLOGIA
LABORATORIO
CTMO EMATOLOGIA
LABORATORIO
GENETICA MEDICA CRT
LABORATORIO
CENTRO SCLEROSI
MULTIPLA
LABORATORIO
ANALISI CHIMICO
CLINICHE E
MICROBIOLOGICHE
U.O.
ANATOMIA
PATOLOGICA
SERVIZIO
CENTRO DONNA
Totale Presidio
2010
N. prestazioni
N. prestazioni
Pazienti interni
Pazienti Esterni
15.250
11.070
2.317
3.345
2.299
5.380
4.476
7.750
104
95
1.956
1.667
1.605
1.649
6.458
3.542
2.280
2.619
*42.567
5.412
*47.740
2.219
*3.022
7.448
*2.399
8.717
**11.325
**9.944
*239.746
475.383
*259.733
502.448
2.407
825
2.223
922
9.477
1.548
17.555
3.067
315.577
515.715
344.860
553.837
*Del presidio e dell'ASL;
**esterni e interni.
4. L’ACCESSO PRESSO IL PRESIDIO OSPEDALIERO “BINAGHI” IN DATA 02/11/2011.
Nel corso dell’accesso i Magistrati hanno preliminarmente illustrato alla Direzione e ai
Primari le finalità conoscitive della presente istruttoria, provvedendo, quindi, a stimolare in
contraddittorio un confronto tra le notizie rese sul questionario e lo stato di fatto riscontrabile
nei Reparti38.
38
All’accesso presso il P.O. erano presenti:
Consigliere M.Paola Marcia
Consigliere Lucia d’Ambrosio
Sig.ra Rita Dore
36
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Esercizi 2009/2010
Capitolo III
a) Reparto “Centro sclerosi multipla”

Nel questionario era stato dichiarato di tenere registri di carico e scarico per i farmaci. In
realtà tali registri si tengono solo per i farmaci ad alto costo come l’interferone. Si tratta di
registrazioni per paziente e interessano la distribuzione diretta (File F).

Per i farmaci somministrati internamente al reparto non sono tenuti registri di carico e
scarico.

Periodicamente (mensilmente) viene fatto l’elenco delle rimanenze. Non esiste però un
documento scritto di evidenziazione di tale verifica mensile.

Si fa l’inventario annuale per farmaco, la cui valorizzazione viene fatta dall’Ufficio Bilancio
dell’Azienda Sanitaria, per il tramite della Farmacia del Presidio.

Il Responsabile conosce i propri consumi grazie al Report trimestrale fornito dalla Farmacia
del Presidio che viene riscontrato per verificare eventuali inesattezze. Il Primario non ritiene vi
siano spese incongrue.
La Corte osserva che, se attraverso questi report si conosce quanto distribuito al reparto,
non si può determinare quanto è stato consumato almeno per gli anni fino al 2010, poiché non
si conoscono le giacenze di reparto al 31/12/2009, a causa delle vicissitudini seguite al
cambiamento di sistema informativo (ora unificato per tutta la Regione) che hanno provocato
la perdita di tutti i dati precedenti. Anche le giacenze comunicate per il 2010 sono in realtà
relative al 28 febbraio 2011.
Viene precisato che a Gennaio si tengono più farmaci per evitare che il reparto rimanga
sprovvisto in conseguenza della chiusura delle ditte per festività o della scadenza dei contratti.

Con l’occasione, in merito alle giacenze viene chiesto al Direttore Amministrativo della ASL
quale sia il dato utilizzato e travasato nelle scritture di bilancio della ASL. Egli dichiara che ogni
anno viene chiesto a tutti i reparti di tutti i presidi di comunicare le proprie giacenze per
determinare il valore delle giacenze da iscrivere nello stato patrimoniale della ASL. Non è però
in grado di sapere quali dati vengano effettivamente forniti dalle diverse strutture/presidi. Si
riserva di trasmettere i relativi documenti e informazioni.
b) Reparto “Pneumologia 3”

Il rappresentante del Dipartimento del Farmaco ritiene che il consumato coincida quasi
completamente con il richiesto.

Viene dichiarato che l’inventario annuale è trasmesso al Servizio farmaceutico del Presidio.
Sig. Ignazio Soriga
Direttore Sanitario Dott.ssa M.Teresa Orano
Dott.ssa Ruda
Farmacista Dott. Fabio Lombardo
Direttore Amministrativo ASL 8 Dr. Serra
Capo struttura Farmacia Ospedaliera del Dipartimento del Farmaco ASL 8 Dr. Paolo Sanna
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
37
Capitolo III
Si dichiara che l’inventario di febbraio 2011 è stato compilato on line, mentre quello per gli
esercizi precedenti veniva compilato su elenchi forniti dalla farmacia, su cui si segnalavano
manualmente i farmaci e il materiale rimasti.
Il Reparto conserva il Report trimestrale dei consumi fornito dalla Farmacia (che si riferisce,
in realtà al distribuito dalla Farmacia) che viene fornito in copia.

Non viene effettuato il controllo dei consumi che ritiene troppo oneroso senza il supporto di
tecniche informatiche.

Nel questionario era stata indicata una misura sperimentale per il contenimento della
spesa: la scheda computerizzata. In realtà si tratta di un prospetto redatto in formato excell
che consente agli infermieri di “spuntare” le dosi somministrate ai pazienti in modo da non
rischiare la doppia o la mancata somministrazione. Sono pertanto registrazioni manuali che
non vengono neppure riportate a computer. Le schede, settimanali o giornaliere, vengono
conservate.

In merito alle scorte, il Responsabile ritiene che siano minime. Mentre si dichiara più
elevato rispetto ad altri reparti di pneumologia il costo dei presidi in quanto utilizzano una
metodica che comporta costi maggiori per tubi, filtri, maschere, ecc.
Gli armadi farmaceutici si trovano in locali dichiaratamente sorvegliati dal personale
infermieristico e il coordinatore Infermieristico assicura che vengono chiusi a chiave qualora la
stanza rimanga deserta.

I registri degli stupefacenti sono tenuti sotto chiave e gli stupefacenti sono tenuti in
cassaforte. I farmaci pericolosi sono tenuti in un contenitore separato. Le chiavi dei farmaci le
hanno gli infermieri e vengono consegnate personalmente ai colleghi del turno successivo.

Le richieste alla Farmacia vengono fatte on line sulla base di un elenco stilato dalla
Farmacia per ogni reparto (profilo prescrittivo per reparto contiene i medicinali e gli altri
prodotti che, sulla base dei dati storici, vengono utilizzati da ogni singolo reparto).
c) Reparto di “Pneumologia 2”

Erano stati dichiarati in questionario gli inventari annuali e richieste informatizzate alla
farmacia. Gli inventari non vengono esibiti o prodotti. Viene constatato che gli armadi dei
farmaci si trovano nell’infermeria e che la porta del locale contenente i presidi e beni sanitari,
ubicata nel corridoio centrale, è chiusa a chiave.
d) Laboratorio Analisi
Si dichiara che l’approvvigionamento dei diagnostici avviene mediante gara della ASL. Il
Responsabile del Laboratorio auspica che le loro richieste possano evitare il passaggio per la
Farmacia in modo da gestire le richieste direttamente con le Ditte per eliminare le lungaggini
38
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Esercizi 2009/2010
Capitolo III
che si creano (anche in considerazione del fatto che la Farmacia gestisce solamente “in
transito” il materiale per il laboratorio).

Non risultano registri di carico e scarico.

Non c’è analisi dei consumi anche se, attraverso gli strumenti, possono tenere sotto
controllo i consumi (attraverso il numero di analisi svolte). Ma l’archivio non è “interfacciato”
con il Dipartimento del Farmaco.

In merito ai prodotti scaduti (piuttosto rari) si dichiara che questi vengono consegnati alla
Direzione Sanitaria che provvede al loro smaltimento.

Con l’occasione i rappresentanti del Presidio dichiarano che tutti i reparti consegnano alla
Direzione Sanitaria i prodotti scaduti.
Pertanto, il dato fornito in relazione dal Farmacista si riferisce solo agli scaduti del
magazzino farmacia.

Il laboratorio svolge il suo lavoro a servizio di tutto il territorio.
e) Servizio farmacia

Durante l’accesso presso il reparto Farmacia è stato visitato il laboratorio nel quale si
preparano i farmaci oncologici ad alto costo (preparazioni in quantità limitata per evitare
sprechi e deterioramenti) evasi per effetto di richieste personalizzate.

I magazzini sono risultati ben tenuti e il locale per la distribuzione diretta risulta sorvegliato
(anche con la presenza di telecamere), dotato di porte non apribili dall’esterno.

Sono presenti numerosi armadi e frigoriferi.

Le richieste di approvvigionamento settimanale arrivano dai reparti in via informatizzata
sulla base di elenchi prescrittivi predisposti dal Servizio Farmacia per ogni reparto, contenenti i
farmaci e gli altri beni sanitari in uso presso i reparti stessi. Le richieste vengono evase
manualmente (la farmacia non è dotata di dispositivi per la lettura dei codici a barre).
f) Esiti del supplemento istruttorio presso la Direzione sanitaria

Presso i locali della Direzione sanitaria si tiene breve riunione sullo stato dell’istruttoria. Si
chiedono al Direttore sanitario brevi precisazioni circa i reports sull’attività che vengono
consegnati ai reparti coi report trimestrali sul distribuito. Il Direttore sanitario spiega che si
tratta dei dati sui ricoveri e sulle degenze che vengono elaborati dal Servizio programmazione
e controllo di gestione della ASL.
Il Direttore sanitario precisa che sui dati forniti ai reparti si fanno riunioni frequenti coi
Responsabili dei reparti stessi (in numerose occasioni o certamente ogni sei mesi). I dati e le
elaborazioni fornite ai reparti sono desunti dal sistema ADT un sistema informatico cui possono
accedere le Direzioni sanitarie e l’Azienda (Servizio di controllo di gestione). Il citato Direttore
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39
Capitolo III
consegna la Relazione finale sull’attività del 2010, predisposta sulla base dei dati del Sistema
ADT (alla lettura però, risulta che alla pag. 9 mancano alcuni dati relativi al 2010).
In merito è stato precisato, in sede di controdeduzioni, che il valore pari a zero
indica una effettiva assenza di DRG LEA.

Affrontando il tema istruttorio del flusso delle rilevazioni, si ripropone la questione per quali
anni sia stata operata la rilevazione delle giacenze. Il Direttore Sanitario e i suoi collaboratori
dichiarano che la rilevazione è stata fatta tutti gli anni, manualmente su supporto cartaceo,
anche se non sanno dire se sia rimasta traccia di tale rilevazione (in ogni caso non ne
dispongono e non viene messo a disposizione alcun documento).

Viene affrontato il tema istruttorio della vigilanza e a tal fine si chiede al Farmacista e al
Responsabile della Farmaceutica Ospedaliera se vengano fatte ispezioni presso i reparti. A tale
richiesta risponde che l’ispezione è obbligatoria, si dispone d’ufficio solamente sui registri degli
stupefacenti. Per gli altri casi non sarebbe, tuttavia, un dovere e quindi, secondo i farmacisti
andrebbe concordata coi reparti.
Il Responsabile della Farmacia Ospedaliera ritiene, tuttavia, che il tema delle ispezioni sia
un percorso da definire a livello aziendale. Al proposito accenna ai lavori di una Commissione
per l’appropriatezza prescrittiva, che opererà a livello aziendale e che avrà anche il compito di
disporre le ispezioni.
In ogni caso il Farmacista del Binaghi procede ad ispezioni nei reparti. Viene, infatti,
consegnata copia di una ispezione eseguita il 20/04/2011 presso il Servizio di Cardiologia.

Il Farmacista ritiene che gli alti valori della spesa farmaceutica dipendano dagli alti costi dei
farmaci biologici che assorbono l’80% della spesa, ma insiste sul tema dell’appropriatezza
prescrittiva: occorre “educare” i medici perché utilizzino il farmaco che, a parità di risultati, sia
meno costoso. Sarebbe, addirittura, opportuno che il farmacista operasse all’interno del
reparto, vigilando direttamente sull’utilizzo del farmaco e orientando la prescrizione medica.
Egli ritiene che ci sia carenza di linee guida a livello regionale e che occorrerebbe delineare
percorsi terapeutici assistenziali, finora assenti (secondo quanto in precedenza già illustrato
all’Ufficio di controllo della Corte dei conti).
Il Responsabile Farmacia Ospedaliera ricorda che negli ultimi anni la Regione non ha
dettato obiettivi per i Direttori Generali delle ASL direttamente concernenti la spesa
farmaceutica. Solo con una recentissima DGR si sono dettati gli obiettivi per gli ultimi due mesi
del 2011 con la definizione dei budget cui seguiranno gli obiettivi per i Presidi: uno degli
obiettivi dovrebbe riguardare il monitoraggio delle procedure del farmaco su cinque DRG.
Si ribadisce la necessità di formalizzare i protocolli sull’uso dei farmaci, in modo da
legittimare e necessitare il controllo della farmacia nei reparti e a tal fine sono state fatte
riunioni di sensibilizzazione in tutti i presidi.
40
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo III
Occorre, infine, formazione gestita dalla ASL. Per questo sarà costituita una Commissione
per l’appropriatezza prescrittiva .
5. I COSTI PER FARMACI E MATERIALI SANITARI NELLE UU.OO.
In considerazione delle risposte generiche e frammentarie fornite ai questionari dai
Responsabili
delle
UU.OO.
in
merito
alla
conoscenza
dei
propri
consumi,
si
sono
successivamente richiesti specifici dati contabili alle UU.OO., da confrontare con i dati già
pervenuti alla Corte dei conti, forniti dal Servizio di Farmacia.
Si è predisposta a tal fine una scheda che accogliesse, per i due esercizi considerati e per
Unità operativa, i costi dei materiali (disaggregati secondo le principali classi merceologiche)
distribuiti dalla Farmacia, di quelli consumati e i costi delle rimanenze alla fine di ogni esercizio
(valorizzazione delle rimanenze).
Dall’esame delle schede restituite, sottoscritte dal Farmacista e dai Responsabili delle
UU.OO., è emerso che i reparti hanno scarsa conoscenza finanziaria dei propri consumi.
Infatti, a cura della Farmacia è stata compilata solo la colonna relativa ai beni distribuiti,39
mentre i reparti hanno prodotto solo i dati relativi alle giacenze al 31/12/2010. A quest’ultimo
proposito i Responsabili dei reparti (e il Direttore Sanitario) hanno fatto rilevare (anche in sede
di accesso) che, pur procedendo ogni anno alla rilevazione delle giacenze ai fini delle
comunicazioni alla ASL di appartenenza per la predisposizione delle scritture di bilancio, non
dispongono più della rilevazione al 31/12/2009 perché il passaggio al nuovo sistema
informativo regionale avrebbe causato la perdita dei dati precedenti al 2010.
I dati acquisiti sono stati riepilogati e illustrati, distinti per esercizio, nelle tabelle e nei
grafici che seguono, predisposti dalla Corte dei conti:
39
Dati estrapolati dal Farmacista dal Sistema Informativo regionale SISaR.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
41
Capitolo III
Tabella n.13
ESERCIZIO 2009 – BENI FARMACEUTICI DISTRIBUITI ALLE UU.OO
Diagnost.
Pres.chir.
EmodeAltro
Farmaci
Dietetici
prod. chimici e mat.san.
rivati
3.245,27
0,00
0,00
856,00
40.928,44 159.922,21
UNITA' OPERATIVE
DIR.SANITARIA
BLOCCO OPERATORIO
13.700,58
ANATOMIA PATOLOGICA
ANESTESIA E RIAN.
CARDIOLOGIA
CENTRO SCLEROSI
MULTIPLA
CENTRO TRAP. MID.
OSSEO
CENTRO DI RIF.REG.
TRAP.
GENETICA MEDICA
0,00
0,00
19,14
22.434,82
0,00
Totale per
U.O.
204.951,92
36.154,54
0,00
0,00
0,00
9.961,49
147,91
0,00
10.109,40
167.413,03
29.804,59
2.395,12
18.481,43
66.282,87
0,00
284.377,04
23,69
0,00
0,00
0,00
94,50
0,00
118,19
813.983,00
130.602,20
0,00
115.463,69
23.078,36
0,00
1.083.127,25
1.049.756,68
124.046,83
190,12
348.688,96
110.538,86
0,00
1.633.221,45
395,60
0,00
0,00
611.132,68
59.870,25
0,00
671.398,53
18,21
0,00
0,00
68.456,77
1.959,79
0,00
70.434,77
OFTALMOLOGIA
34.640,18
0,00
0,00
964,60
170.599,48
0,00
206.204,26
CENTRO DONNA
236,56
0,00
0,00
109,20
6.229,68
0,00
6.575,44
PNEUMOLOGIA 4
170.198,44
4.390,82
38,51
1.547,35
9.144,17
0,00
185.319,29
PNEUMOLOGIA 3
94.538,19
0,00
640,08
2.414,69
20.777,05
0,00
118.370,01
6.949,78
0,00
0,00
16.343,02
2.112,28
0,00
25.405,08
208.779,15
4.272,54
337,69
2.184,34
16.496,24
0,00
232.069,96
12.552,31
0,00
0,00
1.086.402,45
3.861,06
0,00
1.102.815,82
FISIOP. RESP.E FISIOC.
PNEUMOLOGIA 2
LAB. ANALISI
RADIOLOGIA
106.563,60
0,00
0,00
0,00
6.087,50
0,00
112.651,10
Totale per classe
2.682.994,27 293.116,98 3.601,52 2.283.025,81 560.643,26 159.922,21 5.983.304,05
merceologica
Elaborazione Corte dei conti su dati forniti dal Presidio Ospedaliero “Binaghi”
Grafico n.1
2009 – Beni farmaceutici distribuiti alle UU.OO.
RADIOLOGIA
LABORATORIO ANALISI
PNEUMOLOGIA 2
FISIOP. RESP.E FISIOC.
PNEUMOLOGIA 3
PNEUMOLOGIA 4
CENTRO DONNA
OFTALMOLOGIA
GENETICA MEDICA
CENTRO DI RIF.REG. TRAP.
CENTRO TRAP. MID. OSSEO
CENTRO SCLEROSI MULTIPLA
CARDIOLOGIA
ANESTESIA E RIAN.
ANATOMIA PATOLOGICA
BLOCCO OPERATORIO
DIREZIONE SANITARIA
0,00
200.000,00
400.000,00
Farmaci
42
600.000,00
Emoderivati
800.000,00
Dietetici
1.000.000,00
1.200.000,00
Diagnost.
prod. chimici
1.400.000,00
Pres.chir.
e mat.san.
1.600.000,00
Altro
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
1.800.000,00
Capitolo III
Tabella n.14
ESERCIZIO 2010 – BENI FARMACEUTICI DISTRIBUITI ALLE UU.OO
Diagnost.
Pres.chir.
Prod.
EmodeProd.
Altro
e prod.
e mat.san.
farmaceutici
rivati
dietetici
chimici
4.819,84
0,00
0,00
862,89
15.975,54
129.090,29
UNITA' OPERATIVE
DIR. SANITARIA
BLOCCO OPERATORIO
Totale per
U.O.
150.748,56
21.411,86
0,00
0,00
266,68
19.257,41
0,00
40.935,95
0,00
0,00
0,00
95.739,40
189,07
934,56
96.863,03
ANESTESIA E RIAN.
150.628,05
45.241,55
3.471,22
20.754,39
99.623,76
0,00
319.718,97
CARDIOLOGIA
CENTRO SCLEROSI
MULTIPLA
CENTRO TRAP. MID.
OSSEO
CENTRO DI RIF.REG.
TRAP.
GENETICA MEDICA
221,88
0,00
0,00
0,00
117,50
0,00
339,38
835.245,58
130.754,90
0,00
182.415,43
31.135,03
0,00
1.179.550,94
1.266.845,69
114.991,44
144,15
436.855,98
178.262,34
0,00
1.997.099,60
60,90
0,00
0,00
425.469,74
446,88
0,00
425.977,52
19,80
0,00
0,00
115.437,95
560,00
0,00
116.017,75
35.988,26
0,00
0,00
943,82
499.403,98
0,00
536.336,06
ANATOMIA PATOLOGICA
OFTALMOLOGIA
CENTRO DONNA
2.173,48
0,00
0,00
34.254,62
4.397,40
0,00
40.825,50
PNEUMOLOGIA 4
172.747,72
3.026,75
38,53
1.630,96
7.838,30
0,00
185.282,26
PNEUMOLOGIA 3
77.572,64
5.489,62
341,41
2.391,09
26.282,26
0,00
112.077,02
FISIOP. RESP.E FISIOC.
PNEUMOLOGIA 2
LABORATORIO ANALISI
17.515,46
0,00
0,00
11.646,46
2.906,95
0,00
32.068,87
212.247,45
663,64
248,69
2.001,11
11.468,29
0,00
226.629,18
15.385,75
0,00
0,00
1.125.451,46
3.381,69
0,00
1.144.218,90
RADIOLOGIA
54.197,84
0,00
0,00
3,29
5.015,10
0,00
59.216,23
Totale per classe
2.867.082,20 300.167,90 4.244,00 2.456.125,27 906.261,50 130.024,85 6.663.905,72
merceol.
Elaborazione Corte dei conti su dati forniti dal Presidio Ospedaliero “Binaghi”
Grafico n.2
2010 – Beni farmaceutici distribuiti alle UU.OO.
RADIOLOGIA
LABORATORIO ANALISI
PNEUMOLOGIA 2
FISIOP. RESP.E FISIOC.
PNEUMOLOGIA 3
PNEUMOLOGIA 4
CENTRO DONNA
OFTALMOLOGIA
GENETICA MEDICA
CENTRO DI RIF.REG. TRAP.
CENTRO TRAP. MID. OSSEO
CENTRO SCLEROSI MULTIPLA
CARDIOLOGIA
ANESTESIA E RIAN.
ANATOMIA PATOLOGICA
BLOCCO OPERATORIO
DIREZIONE SANITARIA
0,00
500.000,00
Prod.
farmaceutici
1.000.000,00
Emoderivati
Prod.
dietetici
1.500.000,00
Diagnost.
e prod. chimici
2.000.000,00
Pres.chir.
e mat.san.
2.500.000,00
Altro
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
43
Capitolo III
Grafico n. 3
Beni farmaceutici distribuiti 2009 - % per U.O.
CENTRO DI RIF.REG. TRAP.
11,22%
GENETICA M EDICA
1,18%
OFTALM OLOGIA
3,45%
CENTRO DONNA
0,11%
PNEUM OLOGIA 4
3,10%
PNEUM OLOGIA 3
1,98%
CENTRO TRAP. M ID. OSSEO
27%
FISIOP. RESP.E FISIOC.
0,42%
PNEUM OLOGIA 2
3,88%
LABORATORIO ANALISI
18,43%
RADIOLOGIA
1,88%
DIREZIONE SANITARIA
3,43%
CENTRO SCLEROSI
M ULTIPLA
18,10%
CARDIOLOGIA
0,00%
ANESTESIA E RIAN.
4,75%
ANATOM IA PATOLOGICA
0,17%
BLOCCO OPERATORIO
0,60%
Grafico n.4
Beni farmaceutici distribuiti 2010 - % per U.O.
CENTRO DI RIF.REG. TRAP.
6,39%
GENETICA M EDICA
1,74%
OFTALM OLOGIA
8,05%
CENTRO DONNA
0,61%
PNEUM OLOGIA 4
2,78%
CENTRO TRAP. M ID. OSSEO
29,97%
PNEUM OLOGIA 3
1,68%
FISIOP. RESP.E FISIOC.
0,48%
PNEUM OLOGIA 2
3,40%
LABORATORIO ANALISI
17,17%
CENTRO SCLEROSI M ULTIPLA
17,70%
RADIOLOGIA
0,89%
DIREZIONE SANITARIA
2,26%
CARDIOLOGIA
0,01%
ANESTESIA E RIAN.
4,80%
44
ANATOM IA PATOLOGICA
1,45%
BLOCCO OPERATORIO
0,61%
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo III
I costi totali dei beni sanitari distribuiti alle UU.OO. ammontano complessivamente a €
5.983.304,05 nel 2009 e a € 6.663.905,72 nel 2010. La suddivisione dei costi secondo le
principali classi merceologiche è evidenziata nel seguente grafico:
Grafico n.5
Beni farmaceutici distribuiti nei reparti per classe merceologica
2009
Altro
2,67%
Prod.
farmaceutici
44,84%
Pres.chir.
e mat.san.
9,37%
Diagnost.
e prod.
chimici
38,16%
Emoderivati
4,90%
Prod.dietetici
0,06%
2010
Altro
1,95%
Pres.chir.
e mat.san.
13,60%
Diagnost.
e prod.
chimici
36,86%
Prod.farmace
utici
43,02%
Prod.dietetici
0,06%
Emoderivati
4,50%
Il costo dei farmaci distribuiti è stato pari a € 2.682.994,27 nel 2009 e a €
2.867.082,20 nel 2010. Se ai costi per i Farmaci si aggiungono quelli relativi agli Emoderivati
e all’Ossigeno, il costo per la spesa farmaceutica ospedaliera del Presidio risulta pari a €
3.136.033,46 per il 2009, pari al 52,4% del complessivo costo dei beni sanitari distribuiti
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
45
Capitolo III
alle UU.OO, e a € 3.296.340,39 per il 2010 (con un aumento del 5,11% rispetto all’anno
precedente) pari al 49,46% del costo complessivo, nel 2010.
L’esame dei dati e dei grafici sopraesposti evidenzia che l’Unità operativa del Presidio con
consumi più elevati è il Centro Trapianti Midollo Osseo con un distribuito sul totale del
Presidio pari al 27,3% per il 2009 e al 29,97% per il 2010. Il reparto assorbe il 39,13%
dei farmaci distribuiti nel 2009 e il 44,19% di quelli distribuiti nel 2010. Elevati risultano i
consumi anche per gli emoderivati (42,32% nel 2009 e 38,31% nel 2010), per i diagnostici
(15,27% nel 2009 e 17,79% nel 2010) e per i presidi chirurgici (19,72% nel 2009 e 19,67%
nel 2010), con un aumento della spesa complessiva nei due esercizi pari al 22,28% ( 20,68%
per i farmaci ).
Segue il Centro Sclerosi Multipla, che assorbe mediamente il 30% del costo dei
farmaci e il 18% dei consumi totali. L’aumento di spesa per il reparto è stato pari al 9% circa
nel 2010, dove gli incrementi hanno riguardato soprattutto i diagnostici (+58%) e i presidi
chirurgici (+35%). L’incremento dei costi di questi due reparti viene giustificato dall’alto costo
dei farmaci oncologici e per la sclerosi multipla.
Altra U.O. con costi elevati risulta il Laboratorio analisi la cui spesa non riguarda i farmaci
ma il materiale diagnostico e i prodotti chimici (47,59% del distribuito totale nel
2009 e 45,82% nel 2010). I costi dei materiali distribuiti all’U.O. sono cresciuti nel 2010 del
3,75%.
Rilevante è anche l’incidenza dei costi per presidi chirurgici del Reparto di Oftalmologia,
passati da 170.599,48 euro nel 2009 a 499.403,98 euro (55,11% del totale del distribuito ai
reparti) nel 2010.
6. LE GIACENZE DEI BENI SANITARI.
Fermo restando che i dati precedenti sono andati perduti nel corso della migrazione al
nuovo sistema informativo SISaR, le giacenze al 31/12/2010 rilevate dalle Unità operative
sono state suddivise in tre classi: farmaci, dispositivi e diagnostici.
Nella tabella che segue si riportano i relativi valori, desunti dalle schede compilate dalle
UU.OO.:
46
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo III
Tabella n. 15
GIACENZE AL 31/21/2010 (da schede)
Unità Operativa
Farmaci
Dispositivi
Anatomia Patologica
Diagnostici
Totale
34.285,09
Oftalmologia
2.212,63
430,85
34.285,09
2.643,48
Centro Donna
-
6.223,10
6.223,10
Genetica Medica
-
12.887,94
12.887,94
IV Pneumologia
3.371,79
Laboratorio cellule staminali
283,35
-
CTMO
3.655,14
758,63
20.528,57
3.080,23
Laboratorio centro trapianti
243.728,40
Laboratorio centro sclerosi
78.004,00
Rianimazione
24.130,00
21.468,00
Laboratorio analisi
243.728,40
78.004,00
45.598,00
140.588,00
Radiologia
758,63
23.608,80
140.588,00
6.040,00
10,00
6.050,00
II PNEUMOLOGIA
37.340,00
3.120,00
40.460,00
III PNEUMOLOGIA
20.000,05
6.083,00
26.083,05
CENTRO SCLEROSI MULTIPLA
41.973,00
3.865,00
45.838,00
155.596,05
38.340,42
Totale Giacenze UU.OO.
516.475,16
710.411,63
Si deve evidenziare, perciò, che il valore dei farmaci in giacenza nei reparti al
31/12/2010 rappresenta il 21,9% del totale delle giacenze ed è pari al 4,72% del totale
dei farmaci distribuiti nel 2010.
Il 72,7% delle giacenze è costituito da prodotti diagnostici. Si deve, altresì,
considerare che l’elevato valore di questa classe merceologica è probabilmente attribuibile al
fatto che tale materiale viene stoccato direttamente nelle UU.OO. e non nel magazzino della
Farmacia come gli altri materiali, presumibilmente sfuggendo – per tale via – ad una adeguata
considerazione economico-finanziaria del fenomeno.
Alle giacenze dei reparti occorre aggiungere quelle del magazzino della Farmacia
dichiarate in complessivi € 2.266.001,00 per il 2009 e € 2.325.341,00 per il 2010.
Nella seguente tabella, infine, si mettono a confronto i dati forniti dai reparti con quelli
risultanti dal file del SISAR (fornito dal Servizio di Farmacia nel corso dell’istruttoria).
. La tabella mostra differenze, seppur lievi, tra i dati forniti dai reparti e quelli risultanti dai
tabulati del SISAR. Nelle colonne relative ai dati del SISAR sono compresi anche i distribuiti e
le giacenze del Servizio Farmacia.
Ancora una volta non si riscontra il necessario allineamento dei dati e la Corte deve
segnalare i difettosi esiti cui ha dato luogo l’impianto dei flussi informativi del sistema SISaR.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
47
Capitolo III
Tabella n. 16
P.O. Binaghi - Farmaci e altri Beni sanitari - Riepilogo dati di spesa 2009/2010
BENI SANITARI
DISTRIBUITI
Reparti
2009
Direzione Sanitaria
GIACENZE AL
31/12/2010
DISTR. SISAR
2010
2009
2010
Da schede
UU.OO.
Da riepilogo
Farmacia
204.951,92
150.748,56
204.955,87
161.008,31
Blocco Operatorio
36.154,54
40.935,95
36.154,95
40.935,87
Anatomia Patologica
Anestesia e
Rianimazione
Cardiologia
Centro Sclerosi
multipla
CTMO
10.109,40
96.863,03
10.109,40
97.043,03
34.285,09
34.285,09
284.377,04
319.718,97
284.377,03
319.718,99
45.598,00
45.598,00
118,19
339,38
118,18
339,38
1.083.127,25
1.179.550,94
1.084.075,25
1.179.550,93
123.662,00
45.838,00
1.633.221,45
1.997.099,60
1.630.881,14
1.994.849,34
23.608,80
23.608,80
671.398,53
425.977,52
671.398,53
425.977,52
243.728,40
Centro Rif.Trapianti
Genetica Medica
Oftalmologia
Centro Donna
70.434,77
116.017,75
70.434,77
116.017,75
12.887,94
206.204,26
536.336,06
204.782,53
536.371,27
2.255,85
12.887,94
2.643,48
6.575,44
40.825,50
6.575,43
40.861,51
6.223,10
6.223,10
IV Pneumologia
185.319,29
185.282,26
185.319,30
184.282,20
3.655,14
3.655,14
III Pneumologia
118.370,01
112.077,02
118.370,01
111.590,00
26.083,05
26.083,05
25.405,08
32.068,87
25.505,08
35.068,87
Fisiopat. Respiratoria
II Pneumologia
Laboratorio analisi
Radiologia
232.069,96
226.629,18
232.125,53
226.542,70
40.460,00
40.460,00
1.102.815,82
1.144.218,90
1.102.815,82
1.144.218,91
140.588,00
140.588,00
112.651,10
59.216,23
153.569,36
59.212,95
6.050,00
6.050,00
15.960,62
3.906,77
Farmacia
Laboratorio cellule
staminali
laboratorio centro
trapianti
laboratorio centro
sclerosi
TOTALE
5.983.304,05 6.663.905,72
Elaborazione Corte dei conti su dati forniti dal P.O.
2.325.341,00
758,63
243.728,40
78.004,00
6.037.528,80
6.677.496,30 709.085,37 3.035.752,63
7. I DATI CONTABILI RICHIESTI ALLA ASL.
Non conoscendo il valore delle giacenze iniziali e finali dell’esercizio 2009, non è possibile
risalire all’effettivo consumo dei beni sanitari nelle unità operative negli esercizi all’esame e
quindi all’effettiva spesa farmaceutica ospedaliera nel Presidio nei detti esercizi.
I responsabili delle UU.OO. e il Direttore Sanitario hanno però assicurato di aver
regolarmente comunicato i relativi importi all’Ufficio Bilancio della ASL per la predisposizione
delle scritture di bilancio annuali. In tal senso anche le dichiarazioni rese dal Direttore
Amministrativo della ASL 8 di Cagliari, presente all’accesso effettuato presso il Presidio
Ospedaliero, al quale è stato specificamente richiesto di trasmettere tali dati alla Corte.
48
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo III
Analoga richiesta è stata formulata con successiva nota istruttoria40, con la quale si sono
chieste anche notizie in merito alle direttive adottate in seno all’Azienda riguardanti prescrizioni
per il monitoraggio e contenimento della spesa farmaceutica ospedaliera da parte delle singole
unità operative/reparti.
Dalle prime risposte pervenute41 è emerso che solo per il 2010 le giacenze comunicate
alla ASL comprendono anche quelle dei reparti del Presidio ospedaliero, mentre per
l’esercizio 2009 sono presenti solo le giacenze di magazzino della Farmacia.
Con la risposta Prot. PG/114381 del 21/11/2011 (pervenuta per posta elettronica), il
Direttore Generale della ASL8 ha dichiarato che ogni inizio d’anno, attraverso il Servizio
Contabilità e Bilancio, viene richiesto a tutte le unità operative di produrre i dati di rispettiva
competenza, necessari per le procedure di chiusura del bilancio, predisponendo anche un
sollecito in caso di ritardi. A riprova, ha trasmesso copia delle note inviate per gli esercizi dal
2007 al 2010. Manca però quella di richiesta dei dati per l’esercizio 2009: per tale esercizio il
Direttore Generale ha precisato che, a causa di difficoltà derivate dall’implementazione della
procedura SISAR, il rilevamento delle giacenze nei magazzini è stato effettuato dalla
Società Engineering, responsabile dell’attivazione del nuovo sistema informativo regionale
(SISAR), sulla base dei dati per prodotto rilevati dall’anagrafe dei prodotti stessi e la
richiesta dei dati è avvenuta attraverso scambi di mail (non esistono pertanto richieste
formalmente inoltrate dalla Direzione Amministrativa)42.
Nelle note relative alle giacenze 2007 e 2008 viene fatto presente che il Collegio
sindacale provvederà a effettuare controlli presso le varie strutture aziendali per
verificare la correttezza dei dati comunicati. Tale indicazione non è contenuta nella
richiesta per l’esercizio 2010.
Nella sua risposta il Direttore Generale ha anche precisato che le rimanenze dei reparti
“…vengono comunicate dai Servizi farmaceutici, che operano in collaborazione con le Unità
Operative dei Presidi Ospedalieri”43.
In merito ai dati relativi alle rimanenze di reparti per l’anno 2010 del Presidio Binaghi, il
Responsabile della Farmacia ha confermato, in sede di controdeduzioni, che i dati sono stati
inviati dai reparti al Servizio di farmacia, che ha provveduto all’inoltro al Servizio bilancio della
ASL.
40
Vedi nota istruttoria n.7345 del 03/11/2011.
Vedi nota n.2011/106939 del 3/11/2011 del Direttore Amministrativo della ASL 8 di Cagliari e documentazione
inviata via mail in data 4 novembre 2011, dalla ASL 8.
42
Dalla risposta del Direttore Generale e dai documenti prodotti non si evince in nessun modo che i dati in
possesso del Servizio Bilancio della ASL e utilizzati per la chiusura di bilancio 2009 contengano anche le
giacenze dei reparti.
43
Per quanto già esposto nella presente relazione, ciò è certo solo per l’esercizio 2010, non essendo state comunicate
le giacenze di reparto per l’esercizio 2009.
41
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
49
Capitolo III
Alla risposta del Direttore Generale non risultano allegate le annotazioni formali
dell’effettuato inventario e delle rimanenze di fine esercizio di ciascun reparto/unità operativa
con riguardo agli esercizi dal 2007 al 2010, come richiesto invece nella nota istruttoria del 3
novembre 201144.
Con la stessa nota istruttoria, era stato chiesto inoltre di conoscere quali misure concrete di
indirizzo, nell’ambito degli obiettivi regionali assegnati, avesse adottato l’Azienda per il
monitoraggio e contenimento della spesa farmaceutica ospedaliera. Il Direttore Generale ha
indicato, fra le misure assunte, la predisposizione e adozione, avvenuta con delibera
n.658 del 28/07/2006, del Prontuario Terapeutico Aziendale quale “…strumento pratico
di lavoro e di progresso culturale, in grado di mettere a disposizione del medico ospedaliero
una gamma di sostanze ampia e composita, selezionata sulla base di criteri farmacologici,
clinici, infermieristici, economici…” e “…valido strumento di supporto per le esigenze delle
farmacie ospedaliere e per l’affermazione della farmacia stessa”.Di tale Prontuario nel corso
dell’istruttoria non si erano mai avute notizie. Alla specifica richiesta contenuta nella nota
istruttoria del 13 giugno 2011 (prot.4390), il Direttore Sanitario del Presidio Ospedaliero
“Binaghi” aveva risposto affermando che il documento di riferimento è il Prontuario
Terapeutico Regionale, adottato con atto deliberativo nel 2005 e via via aggiornato nel corso
degli anni45. Anche nel corso dell’accesso effettuato presso il Presidio è stato più volte
affermato che il Prontuario Regionale è l’unico documento utilizzato per la scelta dei
farmaci.
Fra le altre misure adottate, è stata indicata l’istituzione nel 2008 dell’Unità Centrale
Farmaceutica46 con il compito di governare il processi di approvvigionamento dei farmaci e dei
presidi a livello aziendale, così da realizzare economie di scala; l’attuazione, in corso di
realizzazione, di un progetto (allegato alla nota) per la riorganizzazione delle farmacie
ospedaliere, che prevede, fra l’altro, l’attivazione delle richieste da reparto informatizzate (già
operativo nel Binaghi), e la gestione del magazzino unico; l’attivazione dell’armadio
informatizzato che dovrebbe permettere un controllo sulle scorte di magazzino.
Viene infine indicato come strumento di controllo della spesa, la realizzazione del’HUB
(magazzino) unico del farmaco nella ASL di Cagliari. Il progetto prevede la concentrazione
degli attuali magazzini in un unico sito e la gestione centralizzata e unitaria delle scorte
attraverso un sistema informativo integrato. All’HUB viene attribuito il compito di garantire la
corretta conservazione della merce proveniente dai fornitori esterni, la gestione dei materiali
44
In precedenza sono stati inviati per posta elettronica dalla ASl 8 tabulati e note relative alle giacenza di tutti i presidi
(ospedalieri e territoriali) la cui lettura non è sempre agevole: non è chiaro ad esempio se alcuni tabulati contengano
un’indicazione quantitativa delle scorte o per valore.
45
Ultimo aggiornamento con Decreto Assessore Igiene e Sanità n.5 del 04/02/2011.
46
Struttura Semplice Dipartimentale nell’ambito del Dipartimento del Farmaco.
50
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo III
resi dalle unità operative e del materiale obsoleto da alienare e la redazione degli inventari e
ogni altra attività necessaria per la corretta gestione del magazzino, ivi compresi i controlli
periodici.
L’Azienda, dichiara ancora il Direttore Generale, “…sta valutando l’ipotesi di prevedere
l’installazione, in alcuni reparti, di armadietti intelligenti…” per “…garantire la completa
tracciabilità del farmaco” .
Se si esclude quest’ultimo progetto, pare che tutte le iniziative avviate e da
intraprendere esauriscano la loro funzione di controllo al momento in cui i beni
sanitari (farmaci e dispositivi) vengono consegnati ai reparti: non sono previste
all’interno dei reparti procedure che consentano il costante monitoraggio dell’uso e
dei costi dei farmaci e degli altri beni sanitari.
Il Direttore Generale dichiara che negli ultimi mesi i primari dei reparti sono stati chiamati a
partecipare a numerose riunioni finalizzate alla sensibilizzazione sull’uso appropriato dei
farmaci secondo criteri di efficienza ed efficacia, nonché all’introduzione di principi di
razionalizzazione della spesa con l’attribuzione di budget e obiettivi. Al proposito si sono
segnalati gli obiettivi assegnati in sede di budget all’area farmaceutica ospedaliera con la
Delibera
n.1168
del
31/08/2011:
razionalizzazione
utilizzo
farmaci;
miglioramento
dell’efficienza nell’utilizzo dei farmaci; predisposizione linee guida per l’appropriatezza
prescrittiva e attivazione di procedure di controllo sulle scorte presenti nei reparti ospedalieri.
Interessante pare l’intenzione della Direzione Generale di istituire una ”Commissione per
l’appropriatezza” per consentire il confronto fra farmacista e medico e individuare eventuali
margini d’azione per un più appropriato uso dei farmaci o per un’eventuale uso di terapie
alternativa altrettanto efficaci ma meno costose.
Altrettanto degna di nota l’attivazione (che la Direzione Generale indica a breve) dell’unità
farmaci Antiblastici presso l’Ospedale Businco, che diverrà il centro unico di allestimento per
l’Azienda di Cagliari, con conseguente contenimento della spesa farmaceutica realizzato
eliminando gli sprechi mediante il recupero delle dosi residuali del farmaco oncologico.
8. I FARMACI SCADUTI.
Le Unità Operative non sono state in grado di fornire i dati sui prodotti scaduti. In
sede di accesso è stato dichiarato che il materiale scaduto viene reso alla Direzione Sanitaria
che è responsabile dello smaltimento. Anche la Direzione Sanitaria non ha fornito alcun dato.
In sede di controdeduzioni è stato dichiarato che, data l’esiguità degli stessi, non
è stata operata alcuna contabilizzazione. Solo in seguito all’accesso dei Magistrati
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
51
Capitolo III
della Corte dei conti, la Direzione Sanitaria del Presidio avrebbe chiesto la modifica
della procedura aziendale “Razionalizzazione dei rifiuti ospedalieri” per prevedere la
compilazione di un elenco analitico della tipologia e del numero delle confezioni
scadute.
L’unico dato disponibile è quello relativo al magazzino della Farmacia che ha indicato al
31/12/2010 materiale scaduto per € 8.894,70.
52
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo IV
CAPITOLO IV
LE AUDIZIONI CON L’AMMINISTRAZIONE REGIONALE E CON L’ASL 8
1. LE RAGIONI DELL’ESTENSIONE DELL’ANALISI A TUTTE LE AZIENDE DEL SSR.
In ragione della significatività delle problematiche riscontrate nell’ambito delle procedure di
distribuzione dei beni e prodotti farmaco-sanitari durante le verifiche e i controlli attivati nei
quattro presidi
47
e della loro rilevanza finanziario-contabile, l’Ufficio di controllo ha rivolto
specifiche richieste istruttorie sia alle rispettive Aziende di appartenenza, sia anche alle restanti
Aziende del sistema sanitario regionale per confrontarne le rispettive procedure, dando
contestuale comunicazione dell’iniziativa al competente Assessorato regionale alla Sanità .
Premesso, perciò, all’attenzione delle Aziende il tema d’indagine (organizzazione delle
modalità di conservazione/custodia dei farmaci e del materiale sanitario nei diversi
reparti/strutture di ciascun Presidio ospedaliero, ovvero analisi del processo di “consumo” dei
prodotti da parte dei Reparti a seguito della loro distribuzione da parte del servizio di
farmacia), è stato, in conseguenza, domandato se si siano al proprio interno introdotte
particolari modalità organizzative di carattere innovativo, ovvero se in qualche caso si sia
impiantato il cosiddetto “armadio farmaceutico informatizzato”, o sperimentata la
cosiddetta “ dose unitaria”, invitando alle conseguenti comunicazioni48.
Inoltre, con specifico riguardo all’interesse economico-finanziario dell’ambito gestionale in
questione, tenuto conto delle misure necessarie a far fronte al PIANO di RIENTRO dal deficit
siglato dalla Regione nel corso del 2006 con lo Stato, si è domandato quali misure concrete
di indirizzo siano state adottate all’interno dell’Azienda da parte del Direttore generale e/o
Commissario straordinario nel periodo 2007-2011 contenenti prescrizioni per il monitoraggio e
contenimento
della
operative/reparti,
spesa
anche
al
farmaceutica
fine
di
ospedaliera
consentire
alla
a
carico
stessa
delle
Azienda
singole
un
unità
razionale
approvvigionamento dei fabbisogni annuali da fondarsi – si dovrebbe presumere – sulla
preventiva conoscenza dei consumi effettivi realizzati49.
47
Presidio di Ozieri (ASL 1 di Sassari), Presidio di Carbonia (ASL 7 Carbonia-Iglesias ), Presidio “Binaghi” e “Marino” di
Cagliari (Asl 8 di Cagliari).
48
Nota del 7 ottobre 2011.
49
Nota del 10 novembre 2011
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
53
Capitolo IV
Si sono, infine, domandate notizie sulle modalità di effettuazione degli inventari periodici
da parte dei Reparti/Strutture dei vari presidi, per effetto della ricezione in consegna dei
beni
farmaco-sanitari
(farmaci,
presidi,
beni
sanitari
vari…),
e
sulla
conseguente
contabilizzazione delle giacenze di reparto ai fini di una corretta impostazione delle scritture
patrimoniali da parte dell’Azienda50, ovvero se trovi adeguata evidenziazione la loro precisa
consistenza in rapporto alle giacenze dei magazzini delle farmacie51.
2. LA SPESA FARMACEUTICA OSPEDALIERA: L’AUDIZIONE CON L’AMMINISTRAZIONE REGIONALE.

Il 30 novembre 2011, in prossimità della conclusione dell’indagine, l’Ufficio di controllo ha
disposto un’audizione52 rivolta ai Dirigenti del competente Assessorato regionale alla sanità,
rispettivamente preposti ai seguenti ambiti gestionali:
-
Farmaceutica ospedaliera;
- Organizzazione, implementazione, assistenza tecnica sistema informativo SISaR;
-
Programmazione sanitaria, gestione economico/finanziaria e controlli dei bilanci di
esercizio delle ASL.
L’audizione è stata unitariamente convocata dai due Magistrati istruttori in relazione alle
quattro indagini in corso nei confronti dei Presidi Ospedalieri (ASL. 8, ASL 7, ASL 1).
“Sono intervenuti per l’Assessorato il Dott. Calabrò, la Dott.ssa Prinzis, il sig. Zuddas.
L’Assessore ha comunicato la propria assenza per motivi di servizio presso gli uffici di
Bruxelles.
Il Dott. Calabrò ha preliminarmente precisato di essere stato nominato Direttore generale
con deliberazione della Giunta regionale, di essere presente in Assessorato fin dal 4 novembre
u.s., ma di non poter svolgere formalmente le funzioni in assenza della stipula di apposito
contratto, la cui predisposizione è devoluta all’Assessorato degli affari generali e al personale.
La Dott.ssa Prinzis ha precisato di essere decaduta il 4 novembre u.s. dall’incarico di
Dirigente del Servizio assistenza farmaceutica, territoriale ecc., dopo alterne vicende di
nomina, decadenza e riconferma, e che il posto di dirigente presso il Servizio è a tutt’oggi
vacante.
I Magistrati vengono informati del fatto che il Dirigente del Servizio competente
all’assistenza tecnica, implementazione ecc. sistema informativo SISaR è stato appena
nominato ma trovasi oggi impossibilitato a presenziare all’audizione; è presente il sig. Zuddas
funzionario di livello c2.
50
51
52
Si fa riferimento alla voce BI.1 “rimanenze sanitarie” dello stato patrimoniale del bilancio dell’azienda
Nota del 10 novembre 2011
V. nota di convocazione n. 8140 del 25 novembre 2011 indirizzata all’Assessore e al Direttore generale.
54
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo IV
Con l’occasione i Magistrati ricevono notizia del fatto che i servizi sono stati a lungo privi
dei rispettivi dirigenti, solo recentemente ne sono stati nominati alcuni, altri restano vacanti e
tra questi il posto presso il Servizio programmazione e gestione economico-sanitaria/controllo
dei bilanci delle ASL.
In conseguenza i Magistrati istruttori, non potendo acquisire indispensabili notizie e dati in
relazione agli ultimi due comparti assessoriali sopracitati (SISaR e bilancio), domandano che si
nominino funzionari allo scopo e rinviano per tali questioni l’audizione ad altra data.
I Magistrati istruttori, introducendo le questioni odierne, domandano quali riscontri o
iniziative si siano determinate – all’interno dell’Assessorato – in esito al controllo già effettuato
dalla Corte dei conti (concluso con la deliberazione n. 23/2011 pubblicata l’8 aprile 2011).
Alla Dott.ssa Prinzis non risultano assunte iniziative di alcun genere, neppure di tipo
meramente analitico/informatico circa le numerose criticità e irregolarità pur sollevate dalla
Corte dei conti, mentre il Dott. Calabrò non conosce il testo finale della relazione .
Ciò constatato, i Magistrati ritengono preliminarmente di accertare che l’andamento della
presente indagine sia debitamente conosciuto dai presenti. La Dott.ssa Prinzis precisa, invece,
di non essere stata portata a conoscenza delle richieste istruttorie (via via comunicate anche
all’Amministrazione regionale), se non in prossimità della presente audizione e ai fini della
stessa.
Segue una sintetica illustrazione da parte dei Magistrati istruttori delle ragioni che hanno
indotto la Corte dei conti a selezionare la presente indagine di controllo – strettamente
collegata e dipendente dalla precedente relazione soprarichiamata – ovvero l’evoluzione in
costante aumento della spesa farmaceutica e specificamente di quella ospedaliera (v.
risultanze esposte nel precedente capitolo I).
Viene, perciò, domandato ai rappresentanti della Regione se attualmente si dispone di
conoscenze analitiche del flusso di spesa direttamente riferito alla spesa farmaceutica
ospedaliera nell’ambito della globale spesa farmaceutica delle Aziende.
La Dott.ssa Prinzis risponde che non si dispone ancora di un flusso di notizie/dati omogeneo
e completo. I dati vengono ricavati dal modello CE e sono pluriaggregati.
Si appura, quindi, che l’apposita applicazione del SISAR (denominata C.M.O.) ha avuto un
inizio di utilizzo solo a partire dal gennaio 2010 ma in maniera difforme nei tempi per le
diverse Aziende. L’ultima Azienda (n. 1 di Sassari) è stata ammessa al sistema nel corso del
2011, e i dati attualmente disponibili sono non strutturati, parziali e incompleti. In ogni caso
l’applicazione in questione fornisce il dato dei beni distribuiti dalle Farmacie ospedaliere ai
Reparti e non i dati dei consumi effettivi. Tutto il materiale sanitario distribuito si presume
consumato.
Si appura, ulteriormente, che il SISaR sembrerebbe essere stato concepito privo di tale
applicazione, pertanto per i periodi del suo iniziale impianto, partito nel 2008, tale
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
55
Capitolo IV
fondamentale flusso di spesa non ha potuto pervenire in sede regionale. L’impianto, pur
decollato a partire dal 2010, sconta numerose difficoltà operative/sistemiche, talché a tutt’oggi
per il 2008/2009 non si dispone di alcun dato, per il 2010/2011 si tratterebbe di flussi lacunosi,
ovvero alimentati senza adeguati riscontri che ne accertino, allo stato, la completezza. In altri
termini la rete informativa è del tutto carente.
A tal proposito i Magistrati riferiscono che tale stato di cose era stato già riscontrato presso
i Presidi ospedalieri visitati e che a tal proposito sono state raccolte numerose critiche e
lamentele.
Anche il Dott. Calabrò precisa che le Aziende non sono partite contemporaneamente, bensì
in tappe successive per quanto riguarda le procedure C.M.O. e FILE F e che solo da pochi mesi
tutte le Aziende sono entrate nel sistema.
Il sig. Zuddas chiarisce che, essendo il SISAR inizialmente sprovvisto di tale applicazione, si
è dovuto procedere ad implementarlo per l’obbligatorio adeguamento alle prescrizioni di cui al
D.M. 4 febbraio 2009 (Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, istituzione del
flusso informatico per il monitoraggio dei consumi di medicinali in ambito ospedaliero).
A questo punto i Magistrati domandano quale sia stata la situazione pregressa (prima del
2010) con riguardo ai riscontri/controlli sulla spesa. Si risponde che la Regione ha potuto
disporre solo dei dati aggregati contenuti nei modelli CE, così come pervenuti dalle ASL.
I Magistrati esplicitano perplessità e riserve tenuto conto degli adempimenti che si
sarebbero dovuti adottare in esecuzione del PIANO DI RIENTRO dal deficit, stipulato con lo
Stato nel corso del 2007.
Con l’occasione, i Magistrati affrontano il tema degli “obiettivi” alle Aziende e ai loro
Direttori generali, già assegnati dalla Regione, in ultimo nel mese di luglio u.s., rilevandone
sistematicamente estrema genericità quanto agli ambiti di spesa all’esame. I Magistrati
domandano, in conseguenza se la Regione riceva comunicazione/notizia in ordine ai piani di
attività/obiettivi a loro volta assunti in sede aziendale dai rispettivi Direttori generali.
Il dott. Calabrò e la dott.ssa Prinzis precisano che ciò non risulta che avvenga, attesa
l’autonomia “manageriale” propria di ciascun Direttore generale. Il dott. Calabrò concorda in
ogni caso sul fatto che la Regione non abbia predisposto un adeguato quadro organico di
indirizzo per le Aziende, dotato delle necessarie indicazioni operative concrete.
Il sig. Zuddas fornisce chiarimenti sulle caratteristiche del sistema informativo precedente
al SISAR, che tutt’ora trova impiego in determinati settori per effetto di alcune carenze del
SISaR stesso, e illustra le applicazioni SISaR. Viene adeguatamente chiarito (a tal fine si
produce modulistica di riferimento) che, in ogni caso, il sistema in atto (C.M.O. e FILE F) è
idoneo a tracciare mensilmente in ciascun Presidio solamente le uscite dalla farmacia
ospedaliera all’armadio di Reparto (ovvero non si estende alla gestione di Reparto).
56
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo IV
A questo punto, si valuta l’opportunità di aggiornare l’audizione, stabilendo che gli uffici
regionali produrranno tabulati o schemi dai quali si possa evidenziare il flusso in questione
relativo ai Presidi interessati dalla presente indagine. Nella medesima audizione, viene
convocato nuovamente un rappresentante del Servizio Bilancio.
L’audizione termina alle ore 12,00”.
3. LE RISPOSTE PERVENUTE DALL’ASL 8.

L’ASL 8 di Cagliari (cui appartengono i Presidi “BINAGHI” e “MARINO” oggetto del
presente controllo sulla gestione) ha evidenziato53 che tutti i Presidi Ospedalieri dell’Azienda
utilizzano il sistema “a scorte” di distribuzione e somministrazione dei farmaci. In tale sistema
il compito della Farmacia è quello di rifornire le scorte di Reparto. La richiesta di farmaci è
cumulativa per un’intera unità operativa e non relativa ad un singolo paziente. Solo per alcuni
farmaci ad alto costo si utilizza la modalità di richiesta personalizzata e motivata.
Il Direttore Generale ha dichiarato che l’Azienda aveva avviato nel 2008 una
sperimentazione per la distribuzione della “dose unitaria” presso il Presidio Ospedaliero
“Santissima Trinità” che è stata sospesa nell’ottobre 2009 a causa di problemi di
malfunzionamento e pessima affidabilità del sistema segnalati dal personale preposto e di
eccessiva onerosità delle procedure di “deblisterizzazione”. Ha dichiarato, inoltre, che presso
l’Ospedale Binaghi è attualmente attiva una sorta di distribuzione di dose unitaria in relazione
alla preparazione e all’allestimento dei farmaci oncologici ad alto costo, che garantisce ottimi
risultati dal punto di vista del contenimento dei costi e della sicurezza delle terapie
somministrate ai pazienti.
Il Direttore Generale ha, inoltre, dichiarato54 che l’Azienda ha posto in essere, negli anni,
varie azioni finalizzate a contenere la spesa farmaceutica ospedaliera:
a. predisposizione del Prontuario Terapeutico Aziendale, formalmente adottato con delibera
n. 658 del 28 luglio 2006;
b. istituzione nel 2008 della Unità Centrale Farmaceutica (Struttura Semplice Dipartimentale
nell’ambito del Dipartimento del Farmaco) con il compito – tra gli altri - di governare il
processo di approvvigionamento dei farmaci e dei presidi di competenza dell’area farmacia
a livello aziendale;
c. predisposizione di un progetto di riorganizzazione delle farmacie ospedaliere, che prevede
l’attivazione delle richieste da Reparto informatizzate (ormai operative in quasi tutti gli
ospedali) e dell’armadio di reparto informatizzato;
53
54
V. risposta prot. PG/105496 del 28.10.2011.
V. risposta n. PG/114381 del 21.11.2011.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
57
Capitolo IV
d. progetto di creazione dell’Hub unico del Farmaco della Asl di Cagliari, che prevede la
concentrazione degli attuali magazzini in un unico sito e la gestione centralizzata e unitaria
delle scorte dei materiali in uso presso tutte le strutture afferenti alla Asl, finalizzato al
contenimento dei rischi clinici collegati ai processi clinici di gestione dei farmaci e al
miglioramento
dell’economicità
e
dell’efficacia
della
gestione
logistica
dell’approvvigionamento, dello stoccaggio e della distribuzione/somministrazione dei
prodotti farmaceutici e dei dispositivi medici (attualmente si stanno completando le
procedure per l’indizione della gara);
e. valutazione della possibilità di istallazione di “armadietti intelligenti”;
f. conferimento
dell’incarico
di
Direttore
della
Struttura
Complessa
“Farmaceutica
Ospedaliera”, in data 5 agosto 2011, con attribuzione di specifici obiettivi per il controllo
della spesa farmaceutica ospedaliera;
g. negli ultimi mesi, organizzazione di riunioni con i Primari dei Reparti finalizzate alla
sensibilizzazione rispetto all’uso appropriato dei farmaci secondo criteri di efficacia e
efficienza;
h. intenzione di istituire una “Commissione per l’appropriatezza” ;
i.
prossima attivazione dell’Unità Farmaci Antiblastici presso l’Ospedale Businco, che
diventerà il centro unico di allestimento dell’Azienda.
Con riguardo alla contabilizzazione delle rimanenze dei magazzini di Reparto nei bilanci di
esercizio delle Aziende, il Direttore Generale ha dichiarato che ogni anno55 il Servizio
Contabilità e Bilancio chiede a tutte le Unità Operative i dati delle rimanenze di magazzino e
che le rimanenze di Reparto vengono comunicate dai Servizi Farmaceutici che operano in
collaborazione con le Unità Operative dei Presidi Ospedalieri. Ha fatto presente che, per il
2009, a causa delle difficoltà derivate dall’implementazione della procedura SISaR in ciascun
magazzino si è proceduto all’effettuazione dell’inventario fisico, mentre la valorizzazione è
stata effettuata dalla Società Engineering, responsabile dell’attivazione del sistema informativo
regionale SISaR.
Essendo emerse in sede di accesso presso i Presidi Marino e Binaghi e in sede di
audizione numerose incongruenze in merito all’effettiva contabilizzazione delle rimanenze di
tutti
i
magazzini
di
Reparto56,
su
richiesta
dei
Magistrati
Istruttori,
l’Azienda
ha
successivamente trasmesso57 le “stampe SISaR” delle rimanenze di magazzino del 2008 e del
2009. In merito ha dichiarato che, con riferimento alle rimanenze 2008 è stato necessario
provvedere ad una rettifica in contabilità (a causa di differenze riscontrate tra la chiusura 2008
e la chiusura 2009) e che, con riguardo alle rimanenze 2009, sono attendibili esclusivamente i
55
56
57
Ha trasmesso copia delle richieste relative al 2007, 2008, 2009 e 2010.
Si vedano infra le risultanze dell’accesso e gli esiti delle audizioni.
Con e-mail del 2.12.2011.
58
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo IV
dati della Farmacia del Binaghi, del S. Giuseppe e di Senorbì, in quanto, a causa delle difficoltà
determinate dall’implementazione del sistema SISaR, i dati risultanti a sistema erano
inattendibili e il completamento delle operazioni a sistema avrebbe richiesto tempi non
compatibili con quelli prescritti per la redazione del bilancio di esercizio.
4. LA SPESA FARMACEUTICA OSPEDALIERA: L’AUDIZIONE DELL’ASL 8 DI CAGLIARI.

In data 1° dicembre 2011, in prossimità della conclusione dell’indagine, l’Ufficio di controllo
ha, inoltre, disposto un’audizione58 rivolta ai Dirigenti dell’Azienda Sanitaria di Cagliari,
rispettivamente preposti ai seguenti ambiti gestionali:
-
Farmaceutica ospedaliera;
-
Implementazione ed utilizzazione del sistema informativo SISaR;
-
Programmazione sanitaria, gestione economico/finanziaria.
L’audizione è stata unitariamente convocata e condotta dai due Magistrati istruttori in
relazione alle quattro indagini in corso nei confronti dei Presidi Ospedalieri, per evidenti finalità
comparative, mettendo a confronto le differenti acquisizioni cui si è pervenuti.

“Per l’Azienda n. 8 di Cagliari sono intervenuti il Dottor Vincenzo Serra - Direttore
Amministrativo della ASL, la Dottoressa Ledda - Direttore del Dipartimento del Farmaco della
ASL, il Dottor Paolo Sanna – Direttore della struttura complessa Farmaceutica Ospedaliera del
Dipartimento del Farmaco e la Dottoressa Laura Balata – Responsabile del Servizio Contabilità
e Bilancio.
Su richiesta dei Magistrati istruttori, il dottor Serra ha illustrato il contenuto della delibera
n. 1168 del 31/08/2011 con la quale il Direttore Generale dell’Azienda ha provveduto a
declinare all’interno dell’Azienda gli obiettivi che gli sono stati attribuiti per il 2011 dalla Giunta
regionale (DGR n. 30/60 del 12/07/2011). Poiché all’interno dell’Azienda sono presenti circa
180 Strutture operative, la delibera con la quale il Direttore generale fissa gli obiettivi per i
Direttori delle strutture - ad avviso del Dirigente - deve essere necessariamente piuttosto
generica non essendo possibile declinare dei parametri validi per tutti. Il Dirigente riferisce che
a detta delibera ha fatto seguito una procedura attraverso la quale - essendo impossibile
contrattare direttamente gli obiettivi con ciascun direttore delle 180 Strutture – si sono definiti
una serie di obiettivi per “aree di assistenza” contrattati dalla Direzione dell’Azienda con dei
Comitati appositamente costituiti. L’esito di detta procedura è stato la predisposizione di
schede individuali per ciascuna Struttura contenenti alcuni specifici obiettivi, diversamente
articolati in funzione delle peculiarità della struttura stessa. Il dottor Serra si impegna a
58
V. nota di convocazione del 25 novembre 2011 indirizzata al Direttore generale, al Direttore Amministrativo e al
Direttore Sanitario.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
59
Capitolo IV
trasmettere le schede relative alle strutture dei Presidi Binaghi e Marino. Il dottor Sanna e la
dottoressa Ledda precisano che, tra gli altri obiettivi, le schede prevedono che i Direttori delle
strutture debbano ridurre di una percentuale variabile dal 3% al 6% il consumo di prodotti
farmaceutici (o meglio le richieste di prodotti farmaceutici alla Farmacia del Presidio) del 4°
trimestre 2011 rispetto al dato del 2° trimestre 2011, con particolare attenzione al consumo
dei farmaci che incidono maggiormente sulla spesa del singolo reparto. I Dirigenti precisano –
su specifica richiesta dei Magistrati istruttori – che non si è provveduto ad effettuare alcuna
verifica delle giacenze di reparto alla fine del 3° trimestre 2011, riconoscendo che non sarà
possibile sapere se l’eventuale conseguita contrazione delle richieste nel 4° trimestre 2011 sia
dipesa da una effettiva contrazione dei consumi del Reparto o semplicemente dalla
utilizzazione nel periodo sotto osservazione di scorte di magazzino di reparto.
In sede di controdeduzioni l’Azienda ha concordato sul punto, precisando che non è stato
possibile rilevare le giacenze visti i tempi ristretti.
Con riguardo al processo di implementazione del SISaR all’interno dell’Azienda con specifico
riguardo all’area del farmaco e al flusso C.M.O., i rappresentanti intervenuti dichiarano che
l’Azienda ha iniziato ad operare su detto flusso dal 1° gennaio 2011 implementando
progressivamente
l’ingresso
dei
vari
Presidi
ospedalieri.
Il
processo
è
attualmente
“praticamente concluso” in tutti i Presidi con eccezione del San Giuseppe di Isili che, tuttavia,
procede ad inserire i dati nel sistema manualmente. La dottoressa Ledda e il dottor Sanna
rappresentano che l’implementazione del flusso C.M.O. è stata particolarmente problematica a
causa della necessità di utilizzare codifiche uniformi per tutte le Aziende Sanitarie e che
l’ingresso di ogni nuovo soggetto nel sistema (Aziende e Presidi ulteriori) crea nuovi e ulteriori
problemi.
Con riguardo alle azioni intraprese per favorire la conoscenza della problematica dei
consumi farmaceutici da parte dei medici, il dottor Sanna e la dottoressa Ledda riferiscono di
aver tenuto tre riunioni a carattere generale con i Responsabili dei Reparti dei vari Presidi
dell’Azienda, oltre ad alcuni incontri a carattere più specialistico presso il Marino e il Binaghi (in
data 13 ottobre 2011) e presso il Businco e il Santissima Trinità (a fine ottobre). Si è cercato di
fornire al personale medico i dati sui consumi e si è puntato sulla riduzione in particolare di
alcuni specifici prodotti particolarmente costosi (es.: albumina). Comunicano, inoltre, che, al
fine di monitorare i consumi, da due settimane presso il laboratorio dell’Ospedale Binaghi è
stato istallato un “armadio informatizzato” di cui non si precisano le caratteristiche funzionali.
Su richiesta dell’Ufficio istruttore, il dottor Sanna e la dottoressa Ledda chiariscono che, pur
essendo stato adottato nel 2006 un Prontuario Aziendale, all’interno dell’Azienda si fa
riferimento al Prontuario Regionale. I farmaci sono considerati fuori prontuario se non compresi
nel Prontuario Regionale. Sul punto precisano che il Prontuario aziendale risulta utile nelle
Aziende di piccole dimensioni che, in tal modo, riducono il numero dei prodotti farmaceutici da
60
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo IV
avere a disposizione e che in una Azienda grande come la 8 il riferimento non può che essere il
Prontuario Regionale. In sede di farmaceutica territoriale si usa, invece, il Prontuario
Nazionale.
Su richiesta dei Magistrati istruttori, la dottoressa Ledda e il dottor Sanna chiariscono che la
maggior parte delle unità di personale operanti presso le Farmacie dei vari Presidi dell’Azienda
dipendono dal Dipartimento del Farmaco e non dalla Direzione del Presidio. Il dottor Serra
ritiene che detto modello organizzativo sia normale nella sanità e non crei particolari problemi,
favorendo, invece, la possibilità di operare anche in presenza di rilevanti carenze di personale.
Con riguardo alle responsabilità di custodia e vigilanza sui beni farmaceutici in capo
rispettivamente al Dirigente responsabile della Farmacia del Presidio e ai coordinatori
infermieristici dei Reparti, il dottor Sanna ha dichiarato che il Farmacista, consegnatario di detti
beni a norma di legge, ne risulta responsabile solo fino al momento della consegna al Reparto,
ovvero fino al conseguente scarico dal magazzino della Farmacia a quello dell’armadio di
reparto (definito “magazzino di seconda linea”); da quel momento in poi la responsabilità dei
beni sanitari passa in capo al Coordinatore infermieristico che ne diventa sostanzialmente
consegnatario. Su precisa richiesta dei Magistrati istruttori, il dottor Serra ha dichiarato che
l’Azienda non ha mai ritenuto necessario regolamentare sotto il profilo giuridico-contabile le
rispettive responsabilità di custodia e vigilanza in capo ai vari operatori dell’Azienda in quanto
si tratta di responsabilità insite negli incarichi ricoperti e immanenti nel sistema, a prescindere
da espressa regolamentazione.
L’audizione è terminata alle 11,30”.
Nella stessa mattina il Direttore Amministrativo dell’Azienda ha provveduto a far
consegnare all’Ufficio Istruttore copia degli Obiettivi di budget assegnati, con riferimento alla
spesa farmaceutica, ai Responsabili delle Strutture dei Presidi Ospedalieri Binaghi (Centro
Sclerosi Multipla, Oftalmologia, Pneumologia 2, Pneumologia 3, Pneumologia 4, Cardiologia,
Centro Trapianti midollo, Anestesia e rianimazione), e Marino (Ortopedia e microchirurgia
ricostruttiva, Chirurgia d’urgenza, Rianimazione e medicina iperbarica, Unità spinale, anestesia
e blocco operatorio, Neurochirurgia, Clinica ortopedica).
Gli obiettivi di budget individuali 2011 sembrerebbero essere, con riguardo alla spesa
farmaceutica, uguali per tutti i Responsabili di struttura. In tutte le schede trasmesse:
a. per l’obiettivo E.12 “Miglioramento dell’efficienza nell’utilizzo dei Farmaci” si descrive
sinteticamente la situazione della spesa farmaceutica territoriale e ospedaliera in
Sardegna (con uno scostamento di quasi 140 milioni di euro rispetto al tetto
programmato per il 2010) e nella ASL n. 8 (con un incremento nel 2010 dell’8% della
spesa farmaceutica complessiva per un valore assoluto di 18,5 milioni di euro) e si
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
61
Capitolo IV
assegna un target di riduzione dal 3% al 6% della media mensile del fatturato del
consumo dei farmaci nel quarto trimestre 2011, rispetto al secondo trimestre 2011.
Vengono indicate le seguenti azioni:
 elaborazione di protocolli di appropriatezza nell’utilizzo dei farmaci;
 utilizzo del farmaco equivalente a minor costo;
 razionalizzazione del percorso di richiesta di approvvigionamento;
 riduzione e monitoraggio di scorte e farmaci scaduti presso i reparti;
 individuazione del responsabile della gestione del magazzino di reparto.
b. per l’obiettivo A.11 “Predisposizione, condivisione e monitoraggio delle linee guida sulla
appropriatezza prescrittiva dei farmaci sui primi 5 DRG” viene assegnato un target da 1
a
3
linee
guida
prodotte.
La Direzione
Generale
sottopone all’attenzione
dei
Responsabili di struttura un estratto della Sentenza della Sezione Giurisdizionale
Lombardia n. 9 dell’8 gennaio 2010 in tema di appropriatezza prescrittiva59.
In merito la Corte osserva che, considerato che la fonte dei dati per l’obiettivo di riduzione
del consumo dei farmaci è indicata nel Sistema informativo di magazzino (di Farmacia) e nei
dati SDO (schede dimissione ospedaliera), ne discende che in tal modo verranno monitorati e
confrontati i dati del distribuito dalla Farmacia ospedaliera al Reparto e non gli effettivi
consumi del Reparto. Non essendosi, inoltre, provveduto ad effettuare alcuna verifica delle
giacenze di reparto alla fine del 3° trimestre 2011 (come emerso inconfutabilmente in sede di
audizione), l’attendibilità del monitoraggio delle richieste nel 4° trimestre 2011 appare
gravemente inficiata dall’impossibilità di conoscere la percentuale di riduzione delle richieste
determinata semplicemente dalla utilizzazione, nel periodo sotto osservazione, di scorte di
magazzino di reparto, piuttosto che da effettiva riduzione di consumi in termini numerici,
La prescrizione di un farmaco è appropriata se la sua efficacia è provata nella specifica indicazione e riconosciuta in
scheda tecnica e se i suoi effetti sfavorevoli sono “accettabili” rispetto ai benefici. Queste caratteristiche, che
descrivono l’appropriatezza clinica e professionale, devono essere integrate dall’aspetto sanitario e gestionale, che
considera anche l’efficacia dell’intervento nelle popolazioni e il “consumo” di risorse che esso comporta. Pertanto,
affinché la prescrizione di un farmaco sia appropriata, è necessario che:
a) i benefici attesi o probabili sulla base delle prove di efficacia siano superiori ai possibili effetti negativi e ai disagi
derivabili dal suo impiego (rapporto beneficio/rischio favorevole);
b) il costo o l’impiego certo di risorse che ne deriva sia pari o inferiore a quello di altri interventi di pari efficacia o in
relazione ai benefici che altre decisioni permetterebbero di conseguire combinando diversamente lo stesso ammontare
di risorse;
c) siano rispettate le preferenze e le aspettative del paziente.
Il medico sceglie il farmaco più appropriato tenendo conto dei risultati degli studi clinici e dopo aver valutato se le loro
conclusioni sono valide e applicabili alla realtà clinica del singolo paziente, che va correttamente diagnosticata.
Nel trarre questa deduzione, il medico deve integrare i dati della doverosa conoscenza degli approdi della letteratura
scientifica con le peculiari caratteristiche dei singoli pazienti, quali l’anamnesi farmacologia, le interazioni
farmacologiche, la comorbilità e le politerapie, e deve interagire con la loro idea di vita, con lo stile di vita, i valori, la
spiritualità e la storia individuale. Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) rimborsa i trattamenti sulla base della
dimostrata efficacia in studi clinici e di criteri economici. In altre parole, il SSN sceglie i farmaci che dimostrano un
vantaggio su popolazioni selezionate a costi accettabili. Il medico di medicina generale è pertanto chiamato a valutare
a norma e a decidere se la soluzione più appropriata per la sanità pubblica è applicabile alla realtà clinica del singolo
malato. Se il paziente soddisfa queste caratteristiche, il trattamento è prescrivibile e rimborsabile, e ciò è ritenuto
giusto e corretto. Quando le conclusioni del medico coincidono con le esigenze sanitarie, si realizza l’appropriatezza sia
all’interno della relazione medico/malato che della logica beneficio/costo sostenibile.
59
62
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo IV
maggiore appropriatezza nell’utilizzo dei farmaci e/o utilizzo di farmaci equivalenti a minor
costo.
Si prende positivamente atto che, a seguito delle iniziative istruttorie di questo Ufficio di
controllo, sono state inserite tra le azioni a carico del Responsabile della struttura/reparto
l’”individuazione del responsabile del magazzino di reparto” e la “riduzione e monitoraggio di
scorte e farmaci scaduti presso i Reparti”.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
63
Capitolo V
CAPITOLO V
CONCLUSIONI
1. PROFILI
GENERALI.
LA
QUALIFICAZIONE GIURIDICA DEGLI AGENTI DELLE
LOCALI (FARMACISTI, RESPONSABILI
RICEVONO IN CONSEGNA BENI PUBBLICI
DI
STRUTTURA
E COORDINATORI
AZIENDE SANITARIE
INFERMIERISTICI)
CHE
(FARMACI O ALTRI BENI SANITARI).
Alla luce degli esiti delle presenti verifiche sulla spesa farmaceutica ospedaliera, si ritiene
opportuno richiamare, anche con riferimento alla presente indagine, una serie di principi
giuridici di carattere generale deputati a garantire la corretta acquisizione dei beni pubblici e
un’efficace custodia e vigilanza sugli stessi. Sulla materia, per una più corretta gestione
tendente non solo alla trasparenza dei comportamenti, ma anche ad una razionale ed
economica utilizzazione dei beni pubblici, si rinvengono numerosi riferimenti normativi,
dottrinali, giurisprudenziali.
Oltre che alle disposizioni di carattere generale di cui al R.D. 2440/1923, al R.D. 827/1924
e al T.U. 1214/1934, si vuole richiamare l’attenzione sul contenuto del D.P.R. del 4
settembre 2002 n. 254, concernente le gestioni dei consegnatari e dei cassieri delle
amministrazioni dello Stato, per la chiarezza delle sue prescrizioni e finalità, suscettibili di
applicazione di principio da generalizzarsi nei diversi ambiti pubblicistici.
Con specifico riguardo al monitoraggio dei consumi di medicinali in ambito ospedaliero, si
richiamano le altrettanto nitide prescrizioni del D.M. 4 febbraio 2009, che prevede
l’istituzione dell’apposita banca dati nazionale alla quale tutti i Soggetti del sistema sanitario
nazionale debbono prestare corretta adesione e concorso. Tale decreto, soprattutto, definisce
con chiarezza le distinte fasi del processo gestionale, intestandole a ciascuna struttura
ospedaliera.
Ancora, sul piano più strettamente organizzativo e della disciplina del personale, si
richiamano le disposizioni - tuttora vigenti - del D.P.R. 27 marzo 1969 n. 128, art. 41, che
detta le funzioni di spettanza del caposala, ora coordinatore infermieristico, ove espressamente
si citano i compiti all’esame60. L’evoluzione di tale figura professionale da professione
infermieristica ausiliaria a professione sanitaria intellettuale (pertanto non più solo esecutiva),
60
V. anche Cassazione penale, sez. IV sent. n. 5359 del 1992 che conferma dette competenze.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
65
Capitolo V
attestando il percorso di valorizzazione individuale, esplicita ulteriormente la corrispondente
attribuzione delle correlate responsabilità.
Sul piano operativo, inoltre, si rinvengono numerosi casi di esperienze ospedaliere nel
territorio nazionale nelle quali sono stati impiantati armadi intelligenti o informatizzati, con
l’utilizzo dei quali si mira a conseguire in maniera integrata le finalità sia dell’appropriatezza
prescrittiva che della tracciabilità dei consumi.
Tale quadro deve rappresentare il punto di riferimento anche per le iniziative da assumere
da parte della Regione Sardegna e delle Aziende del sistema regionale sanità.
Passando alle odierne risultanze, dall’esame della documentazione trasmessa da tutti i
Presidi controllati e dalle acquisizioni effettuate in sede di specifiche audizioni, è emersa la
consapevolezza da parte delle Aziende della posizione di Consegnatario del Responsabile
della Farmacia Ospedaliera, in capo al quale vengono posti obblighi di custodia, di tenuta di
registri di carico e scarico e di regolare inventariazione.
Il Responsabile della Farmacia Ospedaliera è inquadrabile nella figura del
consegnatario per debito di custodia61, in quanto direttore di una struttura preposta a
prendere in carico beni mobili da terzi fornitori, ad iscriverli ad inventario e ad assegnarli alle
strutture operative che li usano per l’espletamento dei propri compiti.
E’ appena il caso di ricordare che secondo giurisprudenza consolidata e dottrina dominante,
per le Aziende Sanitarie Locali trova applicazione la giurisdizione della Corte dei conti quanto
ad eventuali responsabilità.
In conseguenza, il Responsabile della Farmacia Ospedaliera è tenuto agli obblighi
del consegnatario e sono a lui applicabili le disposizioni sulla resa del conto, ai sensi
del coordinato disposto dell’art. 74 del R.D. n. 2440 del 1923 (nel testo sostituito dall’ art. 1
del D.P.R. 30 giugno 1972, n. 627 – R.D. 18-11-1923 n. 2440)62, degli artt. 610 e ss del R.D.
Alla luce dei principi dettati dall’art. 11 del D.P.R. n. 254 del 2002 (Regolamento concernente le gestioni dei
consegnatari e dei cassieri delle Amministrazioni dello Stato).
62
Art. 74 “Gli agenti incaricati della riscossione delle entrate e dell'esecuzione dei pagamenti delle spese, o che
ricavano somme dovute allo Stato e altre delle quali lo Stato diventa debitore, o hanno maneggio qualsiasi di denaro
ovvero debito di materia, nonché coloro che si ingeriscono negli incarichi attribuiti ai detti agenti, dipendono
direttamente, a seconda dei rispettivi servizi, dalle amministrazioni centrali o periferiche dello Stato, alle quali debbono
rendere il conto della gestione e, sono sottoposti alla vigilanza del Ministero del tesoro e alla giurisdizione della Corte
dei conti.
Sono anche obbligati alla resa del conto alle amministrazioni centrali o periferiche dalle quali direttamente dipendono
gli impiegati ai quali sia stato dato incarico di riscuotere entrate di qualunque natura e provenienza.
I conti giudiziali sono trasmessi dalle amministrazioni di cui ai commi precedenti per il controllo di rispettiva
competenza alle ragionerie centrali, regionali e provinciali dello Stato, a norma delle disposizioni legislative e
regolamentari vigenti, entro i due mesi successivi alla chiusura dell'esercizio cui il conto si riferisce.
Le predette ragionerie, riveduti i conti ad esse pervenuti, qualora non abbiano nulla da osservare, appongono sui
singoli conti la dichiarazione di aver eseguito il riscontro di loro competenza e li trasmettono alla Corte dei conti entro i
due mesi successivi alla data della loro ricezione ovvero a quella della ricezione dei chiarimenti o dei documenti
richiesti”.
61
66
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo V
n. 827 del 192463 e dell’art. 44 del T.U. n. 1214 del 193464, che pone quest’obbligo a carico di
coloro che hanno in consegna (non per solo debito di vigilanza) beni di pertinenza pubblica, in
quanto “a nessun gestore di mezzi di provenienza pubblica e a nessun agente contabile che
abbia maneggio di denaro e valori di proprietà di una pubblica amministrazione è consentito
sottrarsi a questo fondamentale dovere”65, anche in assenza della predisposizione di appositi
modelli di conto da parte del legislatore statale o regionale66. La natura necessaria ed
indefettibile della giurisdizione sui conti degli agenti contabili conferisce, infatti, una capacità
espansiva alla disciplina dettata dal T.U. n. 1214 del 1934 (e dalla normativa successiva) per
gli agenti contabili dello Stato, consentendone l’estensione a situazioni non espressamente
regolate in modo specifico.67 La disciplina originariamente emanata per agenti e consegnatari
dello Stato si è progressivamente venuta ad estendere a quelli delle Regioni, degli Enti Locali e
delle Aziende ospedaliere.68
R.D. 23-5-1924 n. 827 (Regolamento per l'amministrazione del patrimonio e per la contabilità generale dello Stato)
– Art. 610 “Tutti gli agenti dell'amministrazione che sono incaricati delle riscossioni e dei pagamenti, o che ricevono
somme dovute allo Stato, o altre delle quali lo Stato medesimo diventa debitore, o hanno maneggio qualsiasi di
pubblico denaro, ovvero debito di materie, ed anche coloro che si ingeriscono senza legale autorizzazione negli
incarichi attribuiti ai detti agenti, oltre alle dimostrazioni ed ai conti amministrativi stabiliti dal presente regolamento,
devono rendere ogni anno alla Corte dei conti il conto giudiziale della loro gestione. … “- Art. 611. “Il conto è reso alla
Corte, o direttamente od a mezzo dell'amministrazione da cui dipende il contabile, entro tre mesi successivi alla
chiusura dell'esercizio cui si riferisce il conto o successivi alla cessazione del contabile dall'ufficio per qualunque causa.”
- 612. “ Gli agenti contabili rispondono della loro gestione personale, e sono tenuti a rendere il conto giudiziale
soltanto per quel periodo dell'anno in cui sono stati in carica.
64
R.D. 12-7-1934 n. 1214 (Approvazione del testo unico delle leggi sulla Corte dei conti) - Art. 44 (art. 33 primo, e
secondo comma, legge 14 agosto 1862, n. 800, sostituito dall'art. 1 del regio decreto 18 novembre 1923, n. 2441; art.
74, regio decreto 18 novembre 1923, n. 2440) “La Corte giudica, con giurisdizione contenziosa, sui conti dei tesorieri,
dei ricevitori, dei cassieri e degli agenti incaricati di riscuotere, di pagare, di conservare e di maneggiare denaro
pubblico o di tenere in custodia valori e materie di proprietà dello Stato, e di coloro che si ingeriscono anche senza
legale autorizzazione negli incarichi attribuiti ai detti agenti. La Corte giudica pure sui conti dei tesorieri ed agenti di
altre pubbliche amministrazioni per quanto le spetti a termini di leggi speciali.”
65
Corte cost. sentenza n. 292 del 2001.
66
Vedi Sezione giurisdizionale Sardegna, sentenza n. 1270 del 21 novembre 2007.
67
Corte cost. sentenza n. 110 del 1970 - “E’ da ritenere che, laddove ricorra identità oggettiva di materia, e beninteso
entro i limiti segnati da altre norme e principi costituzionali, il principio dell'art. 103 conferisca capacità espansiva alla
disciplina dettata dal T.U. del 1934 per gli agenti contabili dello Stato, consentendone l'estensione a situazioni non
espressamente regolate in modo specifico... Ed è in questo medesimo ordine di idee che la disciplina dei giudizi di
conto, formulata dal T.U. più volte richiamato, deve considerarsi applicabile alle Regioni, a statuto ordinario o speciale
che siano. Si veda anche Cassazione civile Sez. Unite, Ordinanza n. 7390 del 2007 “La giurisdizione della Corte dei
Conti … ha natura necessaria e indefettibile. Tali caratteristiche, secondo una consolidata giurisprudenza costituzionale
(si vedano le sentenze n. 110 del 1970, 68 del 1971 e 378 del 1996) trovano fondamento nell'art. 103 Cost., il quale
contiene una clausola generale non limitabile o comprimibile, e quindi non necessitante - a differenza delle altre ipotesi
di giurisdizione affidate alla Corte dei conti - dell'interpositio legislatoris. Pertanto, la regola dell'obbligo di resa del
conto, e del suo controllo giurisdizionale da parte della Corte dei conti, contenuta nella legge sulla contabilità dello
Stato, R.D. 18 novembre 1923, n. 2440, articoli 73-75, e nel relativo regolamento R.D. 28 maggio 1924, n. 827, artt.
20 e seguenti, nonché nel t.u. sulla Corte dei conti, R.D. n. 1034 del 1934, art. 44 … ha una rigida copertura
costituzionale. La stessa Corte Costituzionale, nella sentenza n. 110 del 1970, aveva posto in rilievo che il principio
dell'art. 103 conferisce "capacità espansiva alla disciplina dettata dal T.U. del 1934 per gli agenti contabili dello Stato,
consentendone l'estensione a situazioni non espressamente regolate in modo specifico". Orbene, proprio la indefettibile
funzione di garanzia della regolare gestione contabile e patrimoniale rende necessario l'esercizio della giurisdizione di
conto in relazione a tutte le componenti patrimoniali e finanziarie.”
68
Il giudizio di conto si presenta per le Aziende Sanitarie Locali del tutto analogo a quello vigente per gli Enti Locali di
cui al D.Lgs n. 267 del 2000. Trova pertanto applicazione per le ASL l’art. 93 del TUEL “Responsabilità patrimoniale. 1.
Per gli amministratori e per il personale degli enti locali si osservano le disposizioni vigenti in materia di responsabilità
degli impiegati civili dello Stato. 2. Il tesoriere ed ogni altro agente contabile che abbia maneggio di pubblico denaro o
sia incaricato della gestione dei beni degli enti locali, nonché coloro che si ingeriscano negli incarichi attribuiti a detti
agenti devono rendere il conto della loro gestione e sono soggetti alla giurisdizione della Corte dei conti secondo le
norme e le procedure previste dalle leggi vigenti. 3. Gli agenti contabili degli enti locali, salvo che la Corte dei conti lo
richieda, non sono tenuti alla trasmissione della documentazione occorrente per il giudizio di conto di cui all'articolo 74
63
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
67
Capitolo V
La presente indagine, e quelle svolte da questa Sezione nei confronti di Presidi e Strutture
del SSR, ha, invece, evidenziato che, all’interno delle Aziende non si manifesta altrettanta
consapevolezza sulla posizione giuridica e sulla conseguente responsabilità da intestarsi in
capo alle figure del Direttore responsabile della Struttura/Reparto e del Coordinatore
infermieristico, che, in particolare, in quanto consegnatario per debito di vigilanza, è tenuto
ad assumere in carico i beni e a dimostrarne consistenza e movimentazione a mezzo di
inventari e registri di carico e scarico, ma non è tenuto alla resa del conto.69 Tale
inconsapevolezza è stata riscontrata sia nelle risposte fornite nei questionari compilati dai
Responsabili delle Strutture, sia nei comportamenti adottati all’interno di dette strutture,
osservati concretamente in sede di accesso presso i vari Presidi ospedalieri, e oggetto di
confronto diretto con gli interessati.
A tale proposito è apparso evidente che i titolari di dette posizioni professionali non
sembrano considerare pienamente gli effetti giuridici discendenti a loro carico a seguito della
consegna al Reparto dei beni farmaco-sanitari da parte della Farmacia, né sono consci dei
correlati obblighi di custodia.
Va, quindi, adeguatamente rimarcato che all’interno del sistema sanitario regionale i
farmaci e gli altri beni sanitari sono assoggettati al regime giuridico di tutela dei beni
pubblici all’interno del magazzino della farmacia quanto alle procedure concernenti la
loro acquisizione, la loro successiva conservazione e custodia, il loro utilizzo e, quindi, la loro
finale consistenza/inventariazione, sintetizzate nelle operazioni di cosiddetto carico e scarico,
dovendosi agevolmente individuare i soggetti titolari di dette attività.
E’ ovvio argomentare che i medesimi beni non modificano la loro natura per il solo
spostamento logistico (dalla farmacia al reparto o viceversa), e che detta movimentazione non
faccia venir meno le ragioni di interesse pubblico sopra delineate. Devono, pertanto,
individuarsi i soggetti professionalmente tenuti ad assicurare le medesime finalità
nella ulteriore sede di destinazione dei beni sanitari in esame.
In altri termini, i beni farmaco-sanitari non possono essere privati delle modalità/cautele
atte a garantirne la conservazione, la consistenza e la manutenzione per il solo fatto di essere
stati fisicamente spostati all’interno dell’Azienda da un magazzino generale di grandi
del regio decreto 18 novembre 1923, n. 2440, ed agli articoli 44 e seguenti del regio decreto 12 luglio 1934, n. 1214.
4. L'azione di responsabilità si prescrive in cinque anni dalla commissione del fatto. La responsabilità nei confronti degli
amministratori e dei dipendenti dei comuni e delle province è personale e non si estende agli eredi salvo il caso in cui
vi sia stato illecito arricchimento del dante causa e conseguente illecito arricchimento degli eredi stessi.”
69
Cfr. art. 12 del D.P.R. n. 254 del 2002 (Regolamento concernente le gestioni dei consegnatari e dei cassieri delle
Amministrazioni dello Stato) “Consegnatario per debito di vigilanza - 1. I consegnatari di beni mobili per debito di
vigilanza non sono tenuti alla resa del conto giudiziale. Assumono in carico i beni ad essi affidati e ne dimostrano la
consistenza e la movimentazione a mezzo delle scritture previste nel capo II del presente titolo. 2. I consegnatari di
cui al comma 1 ottemperano alle formalità prescritte per il rendimento dei conti amministrativi ai sensi dell'articolo
19.”
68
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo V
dimensioni (quello della Farmacia) in un magazzino o in un armadio di Reparto (definito
magazzino di seconda linea70).
Sono, pertanto, evidenti le seguenti conclusioni:
a - Così come ciascuna operazione di “scarico” di un bene dalla Farmacia a favore di una
determinata struttura viene formalizzata o registrata in atti, anche la correlata operazione di
“carico” del bene da parte della struttura ricevente deve esserlo; all’interno dei Reparti,
perciò, occorrono idonee scritture o procedure informatiche atte a dar conto della consistenza
e della movimentazione di detti beni.
b – Devono essere individuati i titolari responsabili delle procedure in esame.
E’ altrettanto evidente che la situazione di insufficiente custodia riscontrata in alcuni
reparti71, di assenza di idonee scritture di carico/scarico e di inventari sistematici - come
emerso dall’esame delle risposte ai questionari e dagli accessi nei diversi Presidi ospedalieri unita alla dichiarata presunta insussistenza di specifica responsabilità personale da parte delle
preposte figure professionali, comporta il venir meno del rispetto alle prescrizioni normative
sulla materia e che tali disfunzioni gestionali non garantiscono in alcun modo dall’eventualità di
improprie perdite o sottrazioni o ammanchi dei beni affidati.
Va precisato che gli eventuali effetti dannosi consentiti da una siffatta condizione gestionale
non potrebbero che qualificare in termini di mancata o insufficiente vigilanza i comportamenti
del Responsabile del Reparto, del Coordinatore infermieristico (che, come si è detto, si
configura come consegnatario per debito di vigilanza) e degli altri eventuali soggetti investiti di
fatto della responsabilità contabile-amministrativa (in caso di assenza o impedimento dei
primi) nelle ipotesi di ammanchi e sottrazioni, pur addebitabili in via diretta ad altri soggetti72.
Altrettanto vale per il caso di danneggiamenti derivanti da deterioramento (per esempio
dipendente da inidonea conservazione e cura dei beni affidati) o per i danni evitabili
determinatisi a causa della sopraggiunta scadenza di farmaci o altri beni sanitari.73
70
Cfr. audizione della ASL n. 8.
Armadi non dotati di serrature, armadi dotati di serratura ma lasciati sempre aperti, magazzini per i presidi medicochirurgici collocati in stanze aperte e non dotate di chiavi.
72
La cronaca giudiziaria riporta frequentemente fattispecie di furto ai danni di Aziende Sanitarie, ad opera di soggetti
sia interni che esterni all’Azienda stessa, trovati in possesso nei propri studi medici privati di farmaci e altri beni
sanitari con riguardo quali, tramite il numero di lotto, è stato possibile risalire incontestabilmente ad un acquisto
effettuato da parte di una Azienda pubblica.
73
Sono piuttosto diffuse le ipotesi di ritrovamento presso strutture sanitarie pubbliche di quantità (spesso ingenti) di
farmaci o di materiali sanitari (fili vascolari e di sutura, ricariche per suturatrici, materiali vari per videolaparoscopie,
sonde vascolari, teli per campi operatori, ecc.) inutilizzabili in quanto scaduti da mesi.
71
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
69
Capitolo V
2. LE CRITICITÀ RILEVATE NEL PRESIDIO BINAGHI.

Sintetico quadro finanziario.
Negli ultimi anni il bilancio della Regione Autonoma della Sardegna ha registrato
costanti incrementi della spesa destinata al Servizio Sanitario Regionale, sia in termini assoluti,
che in rapporto alla spesa complessiva della Regione. Nel 2010 i relativi impegni sono stati di
3,647 miliardi di euro, pari a circa il 40% degli impegni sull’intero bilancio regionale (impegni
totali per 9,326 miliardi di euro).
Dal 2006 al 2010 i complessivi costi della produzione delle Aziende del SSR si sono
incrementati di quasi il 20% (arrivando nel 2010 a 3,095 miliardi di euro).
Nel medesimo periodo la spesa farmaceutica complessiva è aumentata del 19% (arrivando
nel 2010 a circa 608 milioni di euro). In particolare, a fronte della riduzione della spesa per la
farmaceutica convenzionata (-6,2%), si è registrato, invece, un notevole incremento della
spesa per l’acquisto di prodotti farmaceutici (+87,9%), voce che include la spesa farmaceutica
ospedaliera. Dai controlli conclusi dalla Corte dei conti74 è risultato che i dati comunicati in
merito a detta ultima tipologia di spesa dalla Direzione generale dell’Assessorato della Sanità
divergono enormemente da quanto dichiarato dalle singole Aziende e dalle elaborazioni
effettuate da Federfarma. Sul punto le Aziende dichiarano, per la sola farmaceutica
ospedaliera, costi medi nel triennio 2007/2009 attestati su oltre i 100 milioni di euro. I dati
AIFA espongono valori superiori (133 milioni nel 2009 e 176 milioni nel 2010) e denunciano
uno scostamento (rispetto al tetto programmato a livello nazionale del 2,4%) pari a +2,3% nel
2009 e a +3,8% nel 2010.
L’ASL 8 di Cagliari ha dichiarato una spesa farmaceutica ospedaliera pari a quasi 27
milioni di euro nel 2008, a 21,5 milioni nel 2009 e a oltre 31,5 milioni nel 2010.
La spesa complessiva (farmaci e altri beni sanitari) della Farmacia del Presidio Binaghi
espone un incremento di costi pari al 10% circa tra il 2009 e il 2010, passando da 21,8
milioni a 24,1 milioni di euro (v. tabelle n. 4 pag. 20 e n. 5 pag 21).
Detta spesa copre i bisogni non solo dei reparti ospedalieri ma anche della distribuzione
diretta di farmaci in sede di dimissione e delle restanti strutture servite dal Presidio (v. tabella
n. 7 pag.22).
I beni sanitari distribuiti dalla Farmacia ai reparti espongono nel biennio un
incremento dell’11% circa, passando da 5,9 milioni di euro nel 2009 a € 6,6 milioni di
euro nel 2010 come si evince dalla analitica prospettazione di cui alle pag. 39 e seguenti (v.
74
Cfr. Relazione allegata alla Deliberazione n. 23 dell’8 aprile 2011..
70
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo V
tabella di riepilogo n. 16 pag. 48 e grafici da n.1 a n. 5 pag. 42 e seg.). Sui costi suddetti la
percentuale da imputare ai farmaci è pari al 52,4% nel 2009 e al 49,5% circa nel 2010.
Le giacenze nei reparti per il 2010 (unico dato disponibile nel Presidio) ammontano a
710.411,63 euro, corrispondenti al 7,15% circa sul totale dei beni sanitari distribuiti nel
medesimo esercizio.
Di dette giacenze, il 21,9%, pari a 155.596,05 euro, sono rappresentate da farmaci,
mentre il restante 78% circa è costituito da dispositivi medici e materiale diagnostico.

Carenza normativa/regolamentare. L’esame dei documenti e delle dichiarazioni
acquisiti in istruttoria ha evidenziato l’assoluta carenza dell’attività di indirizzo/regolamentare
regionale,
aziendale
e
di
Presidio
in
merito
alla
predisposizione
di
linee
guida
sull’appropriatezza prescrittiva e alla definizione di percorsi terapeutici assistenziali che
possano orientare l’attività degli operatori sanitari, e in particolar modo della classe medica,
verso politiche di economicità della loro azione per un migliore utilizzo delle risorse disponibili
ed il conseguimento di risparmi di spesa.
Altrettanto carenti sono risultati gli indirizzi in materia di controlli da disporsi nei reparti: è
emerso che le ispezioni effettuate periodicamente dal Responsabile del Servizio di Farmacia
(una volta all’anno a causa delle molte incombenze a carico del Servizio) vengono svolte solo
in relazione alla doverosa vigilanza imposta per legge sull’uso degli stupefacenti.
Sarebbe invece ritenuta facoltativa75, addirittura non consentita, l’attività di controllo sulla
corretta tenuta e conservazione dei farmaci, sulla rotazione delle scorte, sulla eventuale
eccedenza rispetto ai consumi prevedibili, ai materiali scaduti, ecc. (cioè le ispezioni in ambito
di farmaco vigilanza) in quanto confliggente con le prerogative del Dirigente titolare del reparto
(in tali termini i Responsabili del Dipartimento del farmaco aziendale in sede di accesso e
audizione).

Assenza di obiettivi e budget per la spesa farmaceutica. Per gli esercizi all’esame la
Regione non ha assegnato specifici obiettivi di gestione o di spesa ai Direttori Generali delle
ASL, né questi hanno assegnato obiettivi e/o budget per la spesa farmaceutica ai Direttori
Sanitari dei Presidi Ospedalieri da loro dipendenti.
Di conseguenza anche il Direttore Sanitario del Presidio Binaghi ha potuto evitare di
assegnare obiettivi e budget annuali ai responsabili delle unità operative.
Solo nell’ultimo periodo, parallelamente alla conclusione della presente indagine, il Direttore
generale dell’Azienda 8 di Cagliari ha individuato
obiettivi di spesa per i direttori delle
strutture, diversamente articolati per ciascuna di esse, da applicarsi per il 4° trimestre del
75
Da effettuare, secondo quanto dichiarato in sede di accesso, solo previo accordo con il responsabile del reparto.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
71
Capitolo V
2011, con obiettivo di riduzione della spesa farmaceutica variabile dal 3% al 6% rispetto al
valore medio registrato nel 2° trimestre 2011 (v. pag. 61 e seguenti).

Carente attività di controllo dei costi. In conseguenza del quadro sopraesposto, è
risultata carente anche l’attività di controllo della spesa all’interno del Presidio, essendo
emerso:
- in assenza di un budget annuale di spesa assegnato a ciascun reparto, l’approvvigionamento
dei reparti viene gestito “a scorta” e, quindi, il fabbisogno da approvvigionare viene calcolato
sulla base del consumo storico, anzichè sulla base della verifica del consumo reale (degli
effettivi bisogni).
- all’interno dei reparti non è prevista alcuna forma di registrazione del consumo mensile o
periodico e alcuna valutazione di appropriatezza ed economicità della gestione.
- all’interno dei reparti non sono presenti registri di carico e scarico del materiale utilizzato
(farmaci e beni sanitari) o forme di contabilità analitica per reparto o per paziente (v. pag. 33
e seguenti).
- all’interno dei reparti non risultano contabilizzati i materiali scaduti resi dai reparti stessi alla
Direzione Sanitaria per lo smaltimento. Neppure la Direzione Sanitaria ha quantificato i
materiali smaltiti. I dati disponibili sullo smaltimento sono riferibili solo alle operazioni
effettuate dalla Farmacia ospedaliera. Peraltro tali ultimi dati segnalano una bassa percentuale
di materiali scaduti (v. pagg. 22 e 51).
- è stata rilevata, all’interno dei reparti, una diffusa non trasparente attribuzione di
competenze nella gestione dei farmaci e degli altri beni sanitari (estesa a medici, coordinatori
infermieristici, infermieri di turno). Pur tenendo conto dell’indispensabile turnazione dei vari
compiti sanitari, quando - come nel presente caso - non risultano assunti chiari indirizzi, né
attivati processi o strumenti di controllo, tale stato di cose conduce a una generale
deresponsabilizzazione in ordine alle procedure di conservazione/custodia e rilevazione delle
consistenze iniziali e finali.

Spesa elevata per presidi e diagnostici. Particolare attenzione è stata posta in
istruttoria sull’acquisto di presidi e diagnostici, per i quali non esiste un prontuario alla stregua
di quello disponibile per i farmaci. Non solo: la necessità di monitorarne i costi non è stata
ricompresa tra quelle affidate al SISaR, che prevede solo la rilevazione della distribuzione dei
farmaci.
Pertanto non è agevole controllarne il consumo e i costi, i quali risultano in continuo
aumento anche in relazione al fatto che la loro scelta è esclusivamente affidata ai primari (i
quali mancherebbero di verificare i costi dei diversi prodotti sul mercato, a parità di qualità
delle prestazioni). Trattasi cioè di decisioni di spesa non accompagnate dal necessario riscontro
sull’analisi dei prezzi.
72
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo V

Carenza informativa e difettose procedure informatiche. La carenza informativa
riguarda i processi di consumo e quelli di costo dei beni usati all’interno dei reparti, nonchè il
difetto dei flussi informativi fra reparti, Direzione Sanitaria, ASL e Regione.
Tale stato di cose viene ripetutamente segnalato in questa relazione con riguardo alle
discordanze dei dati messi a disposizione della Corte dei conti e alla dichiarata perdita dei dati
per effetto delle procedure di impianto del nuovo sistema informativo regionale. La perdita dei
dati, portata a giustificazione dell’impossibilità di fornire indicazioni per raffronti di spesa
annuali, desta molte perplessità. Denota, in ogni caso, leggerezza nella conduzione delle
operazioni di passaggio al nuovo sistema da parte dei responsabili della gestione in argomento.
Alle difettose procedure in esame sono addebitabili:
-le discordanze rilevate tra i questionari e le relazioni della Direzione sanitaria quanto a
prestazioni rese, posti letto, addetti (v. pag. 30 e seguenti);
- come pure le discordanze sui costi dei prodotti farmaceutici acquistati e forniti ai centri di
costo (v. pag. 20 e seguenti);
-quelle sui ricoveri effettuati nel biennio 2010-2011 (v. pag. 34 e seguenti);
-quelle sulla contabilizzazione delle giacenze dei beni-prodotti sanitario-farmaceutici nel
medesimo biennio (v. pag. 46 e seguenti).
Nel corso dell’istruttoria è apparso evidente che il personale medico, cui spetta l’attività di
prescrizione della terapia, non è posto a conoscenza del costo dei beni utilizzati. In tutte le
fasi, dalla richiesta alla Farmacia fino alla prescrizione, il farmaco viene considerato sotto
forma di quantitativo di dosi terapeutiche, ma mai in termini di costo. Altrettanto avviene per i
dispositivi e i presidi sanitari.
Inoltre, per quanto siano state informatizzate le ordinarie richieste di farmaci, sfuggono
invece totalmente le RMP (richieste di farmaci personalizzate) ancora del tutto cartacee, delle
quali non si conoscono i flussi di spesa (v. pag. 8 e 17).
Anche il report trimestrale trasmesso dal Servizio di Farmacia ai reparti ha valenza
conoscitiva limitata, in quanto espone i costi per il materiale ordinato/distribuito e non per
quello effettivamente consumato. Tale ultimo dato sfugge, in assenza, come già detto, di una
contabilità analitica di reparto.
In merito al difetto nei flussi informativi, è emerso che il nuovo sistema informativo
sanitario impiantato dalla Regione (SISaR) è ancora in fase di assestamento: ha creato molti
problemi nel corso della sua installazione, tanto che si sarebbero persi tutti i dati precedenti
all’esercizio 2009, mentre molte sue funzionalità non sono ancora operative o non sono ancora
accessibili a tutti gli operatori.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
73
Capitolo V
3. LE RISPOSTE E LE CONTRODEDUZIONI DEL PRESIDIO BINAGHI E DELL’ASL 8 DI CAGLIARI.
La Corte dei conti ha trasmesso la bozza di relazione istruttoria per acquisire osservazioni o
controdeduzioni dal Presidio, dall’Azienda e dalla Regione.
Il Dirigente della Farmacia ospedaliera ha provveduto a formulare alcune puntualizzazioni in
materia di acquisizione e distribuzione dei beni farmaceutici e di monitoraggio di consumi e
costi, già riportate nel corpo della relazione (nota del 24.01.2012).
IL Direttore generale dell’ASL 8 ha precisato alcuni dati in materia di unità di personale e di
strutture operative, di posti letto, ricoveri e degenze del Presidio Binaghi che hanno dato luogo
alle conseguenti rettifiche in relazione.
Sulla problematica dei prodotti scaduti è stato comunicato che <<…in ragione delle
considerazioni emerse in sede di accesso dei Magistrati della Corte dei conti, la Direzione
Sanitaria ha richiesto la modifica della procedura Aziendale “Razionalizzazione dei Rifiuti
Ospedalieri”, introdotta, a livello sperimentale in alcune UU.OO. dell’Azienda, con una specifica
sulla gestione “farmaci scaduti” che preveda la compilazione di un elenco analitico della
tipologia e numero delle confezioni scadute…>>.
In ordine, poi, agli obiettivi di budget per il 2011 l’Azienda ha condiviso le osservazioni della
Corte dei conti sulla opportunità di misurare le giacenze di reparto prima della fissazione degli
obiettivi stessi, ma ha addotto l’impossibilità di procedervi visti i tempi ristretti per la
contrattazione imposti dalla delibera della Giunta Regionale.
Infine l’Azienda ha richiamato le declaratorie già evidenziate in corso d’istruttoria in materia
di compiti e responsabilità delle diverse figure professionali, secondo cui il coordinatore
dell’U.O. è responsabile della richiesta dei farmaci, della loro presa in carico, della loro tenuta e
conservazione, nonché della gestione delle rimanenze, precisando che in sua assenza, per
evitare interruzioni di pubblico servizio, l’infermiere si sostituisce al coordinatore assente (nota
prot. PG/2012/9077 del 25.01.2012).
4. L’ADUNANZA PUBBLICA DEL 1° FEBBRAIO 2012.
Con Ordinanze n. 3 e 4 del 20 gennaio 2012 è stata convocata l’Adunanza pubblica per il
giorno 1° febbraio 2012.
In prossimità dell’Adunanza pubblica il Direttore generale dell’Azienda n. 8 ha fatto
pervenire le osservazioni riassunte nel precedente paragrafo. Nessuno specifico riscontro è
pervenuto da parte dell’Assessorato della Sanità.
74
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo V
All’adunanza pubblica hanno partecipato l’Assessore regionale della Sanità, il Direttore
generale, il Direttore Amministrativo e il Direttore Sanitario della ASL n. 8 il Direttore del
Presidio Ospedaliero “Binaghi”, i Responsabili dei Servizio Bilancio e del Servizio Acquisti della
ASL n. 8, il Responsabile del Dipartimento del Farmaco della ASL n. 8, il Responsabile dell’area
Farmaceutica Ospedaliera della ASL n. 8, il Responsabile della Struttura Semplice di Farmacia
del Presidio ospedaliero “Marino”, il Responsabile della Struttura Semplice di Farmacia del
Presidio ospedaliero “Binaghi”.
Nel corso dell’Adunanza pubblica il Direttore Generale dell’ASL n. 8 di Cagliari ha
dichiarato che la ASL n. 8, per la sua rilevante dimensione, ha naturalmente alcuni inevitabili
problemi organizzativi e che si sta lavorando per migliorarne l’efficienza.
Con particolare riguardo ai processi informativi all’interno dell’Azienda, il Direttore informa
che si è passati dalla situazione del 2009 (nella quale non era possibile disporre di notizie
complete) a quella attuale, nella quale, pur non potendosi dire che il processo sia stato
completato, si sono fatti notevoli passi avanti.
Con riferimento alla situazione dei magazzini farmaceutici di Presidio, ha dichiarato che nel
2012 si intende creare un unico magazzino centralizzato per tutta l’Azienda, riducendo al
minimo le scorte dei magazzini dei Presidi.
Con riguardo alla necessità di responsabilizzare gli operatori all’interno delle Strutture, ha
riferito che negli ultimi mesi si sono tenute numerose riunioni con i Responsabili dei reparti e
con i Coordinatori infermieristici. Ha condiviso la necessità di regolamentare a tal fine i processi
e le procedure amministrative.
Con riferimento alla genericità degli obiettivi assegnati per il 2011 ai Direttori delle
Strutture Operative dei diversi Presidi, il Direttore generale ha precisato che detta genericità
mirava a stabilire un punto di partenza che consentisse successivamente l’individuazione
progressiva di obiettivi più mirati ed individualizzati con riguardo alle peculiarità di ciascun
Reparto.
Ritiene che dai dati 2011 dovrebbero emergere dei miglioramenti in termini di riduzione
della spesa sia per la farmaceutica territoriale che per l’ospedaliera.
Il Direttore Amministrativo della ASL n. 8 ha sottolineato la rilevanza dei rilievi formulati
dalla Corte con riguardo alla spesa farmaceutica dell’Azienda. Ha ricordato che a luglio 2011 è
stata attivata all’interno del Dipartimento del farmaco dell’Azienda una Struttura dedicata alla
Farmaceutica ospedaliera. Ha evidenziato l’importanza degli incontri tenuti dai Responsabili del
Dipartimento del Farmaco con i medici di famiglia, i pediatri di libera scelta e i medici
ospedalieri, al fine di informare e coinvolgere tutti gli operatori del sistema nelle attività
miranti alla riduzione della spesa farmaceutica convenzionata.
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
75
Capitolo V
Con riguardo agli acquisti della protesica in carenza di contratto, ha dichiarato che l’Azienda
ha dovuto gestire una situazione particolarmente critica, nella quale, nonostante la scadenza
dei contratti precedentemente stipulati, era necessario garantire la continuità dell’assistenza, e
l’unica soluzione possibile consisteva nella presa d’atto degli acquisti effettuati sulla base delle
gare preesistenti, anche a fronte di contratti scaduti.
Con riferimento al livello di completezza dei dati a disposizione dell’Azienda, ha dichiarato
che nella attuale fase - nella quale si sta “stravolgendo” il sistema informativo dell’Azienda - è
fisiologico che si abbiano pochi dati.
La Direttrice del Presidio ospedaliero “Marino”, riconoscendo la proficuità dei controlli
effettuati, ha dichiarato che il Presidio si sta adoperando per recepire i rilievi formulati dalla
Corte e che purtroppo non sono stati ancora caricati a sistema i dati 2010 mancanti.
La Direttrice del Presidio ospedaliero “Binaghi” ha assicurato che tutte le osservazioni
formulate dalla Corte verranno prese in considerazione a fini di miglioramento delle procedure
fino ad oggi seguite.
Il Responsabile dell’area Farmaceutica Ospedaliera del Dipartimento del Farmaco
della ASL n. 8, ha dichiarato che normalmente tutto il materiale sanitario viene caricato e
controllato dalle Farmacie dei Presidi e che anche il materiale c.d. “in transito” sebbene non
venga trattenuto dalla Farmacia e venga, invece, direttamente consegnato ai Reparti di
competenza, è comunque registrato dalla Farmacia.
Con riguardo agli acquisti di materiale protesico effettuati in mancanza di procedure di gara
e di contratti di fornitura, ha dichiarato che per due anni i beni sono stati acquisiti utilizzando
la procedura prevista per le emergenze e per i dispositivi di ultimissima generazione non
contemplati dai capitolati di appalto (ovvero con scelta diretta da parte del Medico motivata da
urgenza e infungibilità del bene) e che quindi detti prodotti non sono transitati per la Farmacia
ospedaliera. A domanda risponde di ritenere plausibile che nel 2010 e nel 2011 tutti gli ordini
di detti materiali siano stati effettuati direttamente dai responsabili dei centri di costo presso i
quali sono stati eseguiti gli impianti, i quali si sarebbero rivolti direttamente alle Ditte di
riferimento delle precedenti procedure di gara, sulla base dei prezzi allora concordati, e che
detti beni siano stati acquisiti direttamente e autonomamente dai Reparti. Ha assicurato che
successivamente all’impianto della protesi la Farmacia del Presidio ha eseguito tutti i necessari
controlli e verificato la congruità dei prezzi applicati.
Con riferimento alla iniziale genericità degli obiettivi assegnati dal Direttore Generale ai
Direttori delle Strutture, il Responsabile del Servizio Farmacia Ospedaliera ha chiarito che per
ciascun Reparto sono stati successivamente individuati i principi attivi maggiormente utilizzati
e di maggior costo al fine di assegnare obiettivi personalizzati.
Ha confermato le criticità del controllo della spesa farmaceutica, affermando che il cambio
del sistema informatico di riferimento dell’Azienda ha implicato un radicale cambiamento di
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Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
Esercizi 2009/2010
Capitolo V
tutte le procedure di acquisto, registrazione e distribuzione dei beni creando inevitabili
difficoltà in un sistema complesso che ha dovuto essere adattato alle rilevanti dimensioni
dell’Azienda 8. Ha dichiarato che molte problematiche sono attualmente in fase di
superamento. Per esempio, a breve le richieste motivate personalizzate (RMP), che fino ad
oggi erano registrate solo a livello cartaceo, saranno inserite nei flussi informatizzati gestiti dal
SISaR. Dovrebbero, inoltre, essere avviate delle sperimentazioni con “armadi farmaceutici
intelligenti” che, pur consentendo (secondo i dati risultanti dalla letteratura di settore) un
risparmio medio del 10%, sono, a suo giudizio, molto costosi (tra 50.000 e 100.000 euro
ciascuno) e pertanto utilizzabili solo in Reparti ad elevato consumo di farmaci. A domanda
risponde che la riduzione del consumo del 10% è determinata dal fatto che, risultando
tracciata anche l’identità dell’operatore che preleva il prodotto da somministrare, si
responsabilizza per tale via il personale dei Reparti ad una attenta attività.
Con riferimento alla futura implementazione degli “armadi farmaceutici virtuali” sul sistema
SISaR, che dovrebbero consentire la visualizzazione in tempo reale del carico dei prodotti
farmaceutici distribuiti dalla Farmacia e lo scarico delle dosi somministrate ai pazienti, con
conseguente costante monitoraggio dei consumi reali e delle giacenze, ha dichiarato che
l’Azienda sta lavorando per l’avvio del sistema presso i laboratori entro un mese e che
l’implementazione del sistema nei Reparti richiederà tempi più lunghi in quanto lo scarico a
paziente è una operazione troppo complessa che richiede un rilevante impiego del personale
infermieristico e che nell’attuale situazione di carenza di detta tipologia di personale potrebbe
determinare problemi di assistenza. Ritiene sarebbe più realistico ipotizzare lo scarico delle
scatole di medicinali al momento dell’inserimento nel carrello delle terapie.
La Responsabile del Servizio Bilancio della ASL n. 8 ha dichiarato che l’ufficio non
aveva contezza del problema della corretta contabilizzazione degli acquisti di materiale
protesico effettuati nel 2010 e non contabilizzati in detto esercizio. Avendo, quindi, riscontrato
che i relativi costi erano stati erroneamente imputati nel bilancio quali costi di esercizio, si sta
attualmente provvedendo alla verifica di tutte le fatture e alla loro imputazione in termini di
sopravvenienze passive.
La Responsabile del Servizio Acquisti della ASL n. 8 ha dichiarato che con riguardo agli
acquisti di materiale protesico e di osteosintesi, in assenza di valido contratto di fornitura, sono
state adottate ex post regolari delibere di ratifica degli acquisti medesimi a fronte di formale
dichiarazione di scelta e infungibilità da parte del Medico, e che in ogni caso tale tipologia di
bene sanitario è tutta tracciata. Ha sottolineato che la situazione di criticità è stata determinata
dalla decisione della precedente Giunta regionale di ridurre da tre a uno gli anni di durata dei
contratti di fornitura.
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Esercizi 2009/2010
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Capitolo V
5. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
1. Come evidenziato dalle indagini condotte da questa Sezione di controllo su altre strutture
del SSR, le questioni sollevate non interessano esclusivamente il Presidio Binaghi.
Le
prioritarie
osservazioni
della
Corte,
in
conseguenza,
vertono
sulla
carente
regolamentazione della materia oggetto d’indagine, sotto il profilo finanziario e
procedurale-gestionale innanzitutto da parte della Regione e dell’Azienda, e in ultima analisi
del Presidio, tale da consentire un assetto organizzativo che è preoccupante per le
conseguenze negative cui da luogo.
La Regione, chiamata a rispettare gli obblighi già assunti con il Piano di rientro dal deficit
siglato nel 2007 con lo Stato di contingentamento e riduzione della spesa farmaceutica - i quali
imponevano l’adozione di adeguati strumenti di controllo per gli anni successivi – ha omesso di
dettare precisi obiettivi di spesa farmaceutica ospedaliera alle Aziende e non ha disposto
misure di vigilanza e monitoraggio puntuale. L’autonomia gestionale delle Aziende e dei Presidi
ospedalieri non può giustificare la Regione, chiamata a coordinare gli interventi nel settore
sanitario, senza omettere o abdicare ai propri compiti di indirizzo e di vigilanza.
Sul piano procedurale, le insufficienti direttive alle Aziende per la gestione e per la
contabilizzazione, unitamente al ritardato impianto del sistema informativo regionale SISaR,
che oltretutto non viene considerato adeguato, ha comportato e comporta per la Regione la
difficoltà di disaggregare la spesa ospedaliera all’interno di quella farmaceutica globale poiché
non si dispone di puntuali rilevazioni (non risultano effettive le procedure impiantate dal
SISaR).
Come immediata conseguenza di tali carenze, si deve registrare che la Sardegna negli
esercizi in esame non rispetta i limiti fissati in sede nazionale per la spesa farmaceutica,
esponendo una spesa in continuo aumento.
Tra l’altro, il mancato rispetto degli impegni assunti ha determinato per la Regione la perdita
definitiva di consistenti finanziamenti statali per gli esercizi pregressi a valere sul FSN (secondo
gli esiti dell’ultimo Tavolo tecnico, marzo 2011).
I documenti di carattere regolamentare o d’indirizzo assunti all’interno dell’Azienda e
del Presidio nelle procedure all’esame sembrano principalmente attenti ai profili terapeutici,
ovvero dettano cautele sulle condizioni logistiche per la custodia/conservazione dei beni
farmaceutici in relazione alla sicurezza nella somministrazione dei farmaci (non scaduti, di
qualità, nella norma ecc…), in ossequio alla disciplina della farmaco-vigilanza.
Detti documenti se correttamente disciplinano, quindi, le competenze professionali degli
addetti alla Farmacia ospedaliera, trascurano le competenze dei diversi operatori all’interno dei
reparti del Presidio in relazione ai compiti di custodia-conservazione-scarico dei beni sanitari e
farmaceutici, ovvero, secondo le risposte pervenute dai Responsabili dei Reparti stessi, dette
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Capitolo V
competenze si affidano pressoché indistintamente a tutti gli operatori, senza, tra l’altro,
sufficienti controlli e vigilanza.
A ciò si accompagna l’assenza di procedure cartacee o informatiche (registri di carico/
scarico in fase di ricezione, rilevazione delle consistenze, puntuali procedure di inventario e di
ricognizione delle giacenze) atte a rilevare i consumi dei beni ricevuti per l’espletamento dei
compiti di servizio nel corso degli esercizi finanziari. Le giacenze dei reparti del Presidio, infatti,
sono disponibili per il 2010 ma per il 2009 sono state comunicate alla ASL 8 solo le giacenze
del magazzino della Farmacia (v. pag 46 e 47).
2. La Corte deve, in conseguenza, constatare che l’attuale assetto amministrativo gestionale,
come emerge dalla presente indagine, non appare adeguato e esige incisivi interventi correttivi
e che questo stato di cose produce diversi effetti negativi .
-
Sotto il profilo finanziario, la programmazione annuale o periodica degli acquisti
(provviste) dei beni sanitari-farmaceutici all’interno del Presidio non risponde a canoni di
razionalità, in quanto fondata sull’incremento della spesa storica e non sulla concreta
rilevazione degli effettivi consumi intervenuti presso ciascun reparto ( i quali non sono rilevabili
allo stato delle procedure). In altri termini, anziché provvedersi prioritariamente allo
smaltimento delle scorte di reparto, previamente debitamente quantificate, si ignorano le
stesse
e
si
procede
considerazione
ad
prestata
incrementare
alle
cosiddette
la
spesa
dell’esercizio
“rimanenze”
o
precedente.
“scorte”,
non
La
scarsa
quantificate
debitamente, non è un sintomo di sana gestione finanziaria. Tale stato di cose, inoltre,
determina ricadute negative vuoi sulle scritture di bilancio dell’Azienda interessata, vuoi
sulle finali scritture regionali (CE periodici e finale). Deve ritenersi, infatti, che in tali conti
riepilogativi non trovino attendibile rappresentazione finanziaria le rimanenze dei numerosi
presidi ospedalieri, con evidente pregiudizio economico e con forti preoccupazioni per la
regolarità dei conti stessi.
Non solo, devono anche essere adeguatamente considerati gli effetti negativi che si sono
determinati per effetto degli acquisti irregolari di beni sanitari in regime di rapporti contrattuali
ormai scaduti, esattamente descritti a pag. 14, che avrebbero comportato un oggettivo
aggravio di spesa.
-
Sotto il profilo gestionale, la gestione esaminata richiede incisivi strumenti di carattere
regolamentare
da parte dell’Azienda e del Presidio, consistenti da un lato nella piena
attribuzione dei compiti di servizio e delle connesse responsabilità in capo agli
operatori,
dall’altro
nella
predisposizione
di
adeguate
condizioni
logistiche.
Infatti,
l’organizzazione logistica data per la custodia dei beni all’interno del Presidio – come
riscontrata nel corso degli accessi – non parrebbe in grado di escludere con certezza che
Indagine di controllo Presidio Ospedaliero “Binaghi” dell’A.S.L. n. 8 di Cagliari
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Capitolo V
possano evitarsi danneggiamenti, perdite o ammanchi di beni, attesa l’opportunità consentita
indistintamente sia al personale del Reparto e/o dell’Ospedale, sia agli estranei, di raggiungere
con facilità gli armadi e i magazzini.
3. Conclusivamente, la Corte dei conti, prende atto positivamente della condivisione da parte
del Presidio e dell’Azienda delle osservazioni sulla mancata contabilizzazione dei farmaci
scaduti e dell’avvio della procedura di rilevazione in alcune UU.OO. (secondo quanto
comunicato dall’Azienda in sede di risposte e controdeduzioni).
Si prende atto, ulteriormente, delle puntualizzazioni provenienti dall’Azienda in ordine ai
compiti e responsabilità che risiedono in capo al Coordinatore infermieristico, attestate anche
dall’iniziativa assunta in sede di predisposizione degli obiettivi annuali ove si prevede
l’individuazione del responsabile del magazzino di reparto (in tali termini le schede recanti gli
obiettivi per ciascun responsabile di strutture per il 2011).
Tuttavia, la Corte dei conti, nel prendere atto degli intendimenti organizzativi di recente
assunti dall’Azienda 8 (riferiti nel capitolo IV), delle modalità di corresponsabilizzazione dei
dirigenti assicurate dal Dirigente Sanitario del Presidio Binaghi attraverso le riunioni di servizio,
nonchè delle analisi e dei suggerimenti migliorativi formulati nel confronto istruttorio dal
Dirigente della Farmacia del Presidio (v. pag. 18), deve raccomandare di dar corso alle
preannunciate iniziative con urgenza, essendo necessarie ad assicurare il rispetto degli obblighi
e delle finalità stabilite dal vigente quadro normativo sulla materia.
4. La Corte richiede, infine, alla Regione di riconsiderare il piano degli indirizzi e delle direttive
assunti in ambito sanità, comprese quelle in materia di rendicontazione, dettando rigorose
prescrizioni alle Aziende in aderenza alle presenti osservazioni e predeterminando effetti
sanzionatori per il loro mancato rispetto.
Si
rivolge
specifica
raccomandazione
alla
Regione
affinchè
assicuri
il
puntuale
funzionamento a regime delle procedure informatiche, esigendo il rispetto delle prestazioni
contrattuali dai fornitori del sistema SISaR.
5. La Sezione deve rammentare che in sede di verifica delle misure – ai sensi dell’art. 3,
comma 6 della legge n. 20 del 1994 – il Presidio Binaghi e l’ASL 8 saranno chiamati a riferire
sugli esiti delle iniziative preannunciate o delle altre eventuali misure correttive introdotte.
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