GENOVA, 9 novembre 2012
Bridge
al trapianto cardiaco
Luigi Martinelli
SC Cardiochirurgia
AO Niguarda Ca’ Granda
Milano
Trattamento dello scompenso
cardiaco refrattario:
trend dell’ultimo decennio
Trapianto di cuore in Italia
1992-2012
Waiting list in Italy - Year 2011
Pts on January 1st
Pts on December
31st
711
2012 forecast
733
New patients
+432
HTx
278
Mean waiting time
2.5ys
Mortality on waiting list
94 (8.2%)
HTx/pts on waiting list
24.3%
Source: National Transplant Center, Italy
HTx vs LVAD: trend dal 1995
Long-term L-VAD impiantati a Niguarda dal 1994
AO Niguarda
Ca’
VAD 124 (Female
13) Granda
60
50
40
30
20
10
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Pulsatile
LVAD
L-VAD
flusso
pulsatile
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Continuous
LVAD
L-VAD
flussoflow
continuo
2008
2009
2010
HTx
Trapianti
2011 May-12
Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012
LVAD: evoluzione di indicazioni e tecnologia
1990
Shock cardiogeno
refrattario
2000
Shock cardiogeno imminente
Impianto elettivo
Recupero del danno
d’organo
Prevenzione del danno d’organo
Regressione
dell’ipertensione polmonare
VAD paracorporeo a
breve termine
(giorni-settimane)
LVAD a lungo termine, bridge al TC
(1-2 anni)
LVAD permanente
(Destination Therapy)
LVAD: recente evoluzione tecnologica (2000-12)
LVAD intracorporeo a flusso continuo (2a generazione)
Micromed - DeBakey
Thoratec - HeartMate II
Berlin Heart - Incor
16
LVAD – A.O. Niguarda Ca’ Granda
14
12
HeartWare
10
HM II
8
NewCorTech
Incor
6
DeBakey
Novacor
4
2
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
0
Confronto tra 2a e 3a generazione di LVAD
Thoratec - HeartMate II
HeartWare HVAD
1991
Inizio sviluppo
1995
2000
Primo impianto umano
2006
7’000
N° totale impianti
1’000
289 g
Peso
160 g
assiale
Tipo di pompa
centrifuga
10 L/min
Flusso massimo
10 L/min
Sì ( 6,3 mm)
Driveline percutanea
Sì ( 4,2 mm)
fino a 10 ore
Durata batterie
fino a12 ore
Confronto tra 2a e 3a generazione di LVAD
HeartWare
Thoratec - HeartMate II
Attuali indicazioni alla VAD
In attesa di
REVIVE-IT
Trial
Stewart and Stevenson, Circulation 2011
Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012
Bridge to candidacy
Bridge to candidacy:
ipertensione polmonare
Ipertensione
polmonare severa
con resistenze fisse
Regressione
dell’ipertensione
polmonare con
l’unloading del VS
Permanent
LVAD
(30% of pts!)
Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012
Bridge to HTx
LVAD a flusso assiale: bridge al TC
BTT – INTERMACS (2012)
BTT – HeartMate II (2007)
BTT
HeartMate VE (2001)
On waiting list,
Status 1, no LVAD
(Lietz, JACC 2007)
Frazier OH, JTCVS 2001; Miller LW, NEJM 2007; Lietz K, JACC 2007;
Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2010
More than 20%
still waiting…
Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012
HeartMate II LVAS
Niguarda Hospital 2008-2012
Follow-up results
FUP duration
274 patient-months (1-25 months)
Mean FUP duration
10.1 months
Bridged to urgent HTx
8
Still on LVAD
17
Thromboembolism
Broken driveline
1
0
Inflow cannula
misalignment
1
Major GI bleeding
1
Driveline abscess
4
Driveline infection
6
Broken driveline
2
Recurrent GI
bleeding
1
LVAD failure
2
Deaths
2
(LVAD failures in end-stage cancer)
Tempo di attesa in lista on LVAD
Niguarda Hospital 2002-2011
380,0 ± 188,4
days
209,2 ± 214,1
days
De facto permanent LVAD:
già un’alternativa
al trapianto?
ESC Guidelines 2012 - Recommendations for surgical implantation of LVADs in patients with
systolic heart failure
Key evidence
Ventricular assist devices may ultimately
become a more general alternative to
transplantation, as current 2- to 3-year
survival rates in carefully selected patients
receiving the latest continuous flow devices
are much better than with medical therapy
only.
Patients receiving these devices also have a
post-transplant survival rate similar to those
not requiring bridging
Heart Failure 2012
19-22 May 2012, Belgrade - Serbia
ESC/HFA Guidelines 2012
LVAD: alternativa al TC?
• Per poter essere considerata una reale alternativa
• sopravvivenza comparabile
• qualità della vita comparabile
• adottabile in caso di controindicazioni al TC
• disponibilità pari o superiore
Changes in global health satisfaction: HTx vs LVAD
Kugler C, J Heart Lung Transplant 2011
Kugler C, J Heart Lung Transplant 2011
Controindicazioni al TC e a LVAD
Criteri di esclusione a LVAD
• insufficienza renale severa
• insufficienza epatica severa
• insufficienza respiratoria severa
Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2011
Slaughter MS, NEJM 2009
ma anche… Molte
• prognosi quoad vitam limitata
controindicazioni
• controindicazioni
alla TAO al
• aorta trapianto
a porcellana sono
• scarso supporto socio-familiare
controindicazioni
anche
• problemi psicologici
• tossicodipendenza,
alcolismo
per LVAD!
Richiesta potenziale di DT in Italia
Potenziali
candidati a LVAD
ca 6’000 pz
Based on Miller LW, Circulation 2011
Mortalità in lista
d’attesa per TC
Trapianti
in Italia/anno
 300 pz
Impianti effettivi di
LVAD in Italia/anno
 100 pz
 100 pz
LVAD: quanto costa?
SC Cardiochirurgia
AO Niguarda Ca’ Granda
Consumi sanitari 2011
LVAD:
Protesi valvolari:
1’188’054 € (29%)
(% della spesa totale)
1’045’696 € (25%)
14 pazienti (1.7%)
(% dei pazienti totali)
440 pazienti (53%)
Chi avviare
al supporto meccanico long-term
in un’epoca
di scarsità di organi
Scompenso
refrattario
Assenza di
controindicazioni a LVAD
Controindicazioni
a LVAD (piccola BSA,
disfuzione biventricolare)
Età > 60-65 anni
Lungo tempo di attesa
(gruppo AB0, grande BSA)
NO
LISTA
per TC
TRAPIANTO
DI CUORE
Trapianto ad alto rischio
(alte PVR)
Rischio di deterioramento
emodinamico
(INTERMACS level < 3)
Disponibilità di
un organo
idoneo
Destination Therapy
Permanent LVAD
SI
LVAD
No organo
idoneo
Troppo tardi
Mortalità
eccessiva
INTERMACS
1-2
ATTUALE CRITERIO
DI INDICAZIONE
INTERMACS
3-4
Troppo
precoce
INTERMACS
5-7
Condizioni
deteriorate
Eccesso di
complicanze
Ampio
vantaggio
prognostico
Scarso
vantaggio
prognostico
Troppo tardi
Mortalità
eccessiva
INTERMACS
1-2
ATTUALE CRITERIO
DI INDICAZIONE
INTERMACS
3-4
Troppo
precoce
INTERMACS
5-7
Survival benefit margin
INTERMACS 7
INTERMACS 1
Stewart and Stevenson, Circulation 2011
Conclusioni
• Nell’ultimo decennio si è assistito ad una riduzione del numero di
donatori di cuore e ad un miglioramento sensibile dei risultati degli
LVAD intracorporei
• La scarsità di organi ha determinato anche una riduzione del
numero dei trapianti nei pazienti portatori di LVAD, trasformando in
molti casi il bridge al trapianto in impianto permanente
• L’indicazione a LVAD deve essere valutata precocemente, e
periodicamente riconsiderata, nei pazienti in lista d’attesa per
trapianto di cuore
Conclusioni
• L’impianto di LVAD deve essere seriamente considerato come una
terapia affidabile dello scompenso refrattario e deve essere proposto
tempestivamente prima del deterioramento clinico
• La principale limitazione all’impianto di LVAD rimane l’elevato costo
economico