Allegato A
SCHEDA DI ADESIONE
Concorso didattico “La scuola per Expo 2015”
Compilare in ogni sua parte ed inviare entro e non oltre il 30 novembre 2014 via fax al n.055 2262348
o via e-mail a [email protected] e da allegare in originale all’elaborato da inviare alla Azienda USL 4 Prato
(vedi paragrafo ‘trasmissione degli elaborati’)
DATI REFERENTE
Nome e cognome insegnante ………………………………………………..…………………
Cell insegnante ………………….…………… e-mail insegnante ……………………………………..………
PARTECIPANTI:
−
Nome Istituto Comprensivo ………………………………..…………………..…………………..…
−
Nome Istituto Scolastico (plesso): ………………………………….…………..…………………………….……
Via …………………………………………………………………… N° ……………… CAP ………………
Località ………………………………………………………… PR ………
Tel. …………………………. Fax ………….………… e-mail ……………………………………..………
− Classe/gruppo di classi: barrare con una ‘X’ se si partecipa come classe singola o in gruppo (indicare classe, sezione
e n. bambini):
Classe singola: classe ……………………. sezione ……………. n° bambini partecipanti …………………..........
Gruppo di classi: indicare per ognuna la classe, la sezione e il n° dei bambini partecipanti:
……………………………………………………………………………………………………………..............................
…………………………………………………………………………………………………………...................................
……………………………………………………………………………………………………………..............................
………………………………………………… ………………………………………………………….............................
CATEGORIA TEMATICA
Barrare con una ‘X’ la categoria tematica con la quale si vuole partecipare:
Ricerca e valorizzazione delle tradizioni agroalimentari dei territori di riferimento dei proponenti
Educazione alimentare al consumo consapevole e sostenibile
Dichiaro di essere informato, come da regolamento del concorso didattico “La scuola per Expo 2015” che gli elaborati rimarranno a disposizione degli autori
che potranno richiederne la restituzione entro il 31 dicembre 2015 alla segreteria organizzativa; che nessun compenso o rimborso verrà corrisposto ai
partecipanti, a nessun titolo; che gli elaborati potranno essere utilizzati per la realizzazione di mostre/iniziative a scopo didattico ed educativo e per campagne
promozionali relative al concorso didattico e ad eventuali successive edizioni.
Ai sensi del D.L. 196/2003 dichiaro di essere informato delle finalità e delle modalità del trattamento dei dati personali, consapevolmente indicati nella presente
scheda, e di autorizzarne il trattamento e l’archiviazione nella banca dati dei soggetti organizzatori.
Con la presente si dichiara inoltre di aver preso visione del Bando del concorso didattico “La scuola per Expo 2015” e di accettarne il Regolamento.
Data ……………………………
Firma ………………………………………
6