La Gestione del Rischio Clinico
Corso Facilitatori per la Gestione del Rischio Clinico
Distretto di Donoratico 25 novembre 2008
“TEMO CI SIA STATA UNA COMPLICAZIONE…”
da Devoto-Oli “il dizionario della lingua italiana”…
• Gestione: esercizio di una funzione di controllo o di
guida
• Rischio: eventualità di subire un danno (più incerto di
quello implicito in pericolo)
• Danno: 1. diminuzione, più o meno grave ed evidente, di
efficienza o di consistenza, di prestigio o di valore,
dovuta a cause fortuite o volontarie 2. in medicina,
termine genericamente usato per lesione, disfunzione,
alterazione
• Contenzioso: complesso di organi e procedimenti
relativi ad un tipo di centroversie tra il cittadino e lo stato,
tra stato e stato, o tra un privato e un’impresa
relativamente a compensazioni o risarcimenti
2
3
Da Wikipedia: Primum non nocere è una
locuzione latina che significa “per prima cosa,
non nuocere”… ciò significa che, nella scelta di
una terapia, bisogna innanzitutto non arrecare
danno al paziente e per questo, tra i trattamenti
possibili, va sempre privilegiato quello che ha
meno controindicazioni.
4
Secondo la definizione data dalla NPSA un incidente
per la sicurezza del paziente(PSI) è rappresentato da:
•
•
•
•
•
•
•
•
“ogni evento negativo
non intenzionale e
non prevedibile
che possa condurre o
che abbia condotto
ad un danno
a carico di uno o più pazienti
nel corso della erogazione di cure a carico del
Servizio Sanitario Britannico”
Come si può vedere, questa definizione esclude i casi in cui il
danno è una conseguenza prevedibile del trattamento (es.
prima reazione allergica ad un farmaco).
5
La rilevanza del problema
“sicurezza del paziente”…
in questi ultimi anni l’attenzione agli errori ed
incidenti in ambito clinico - assistenziale è
aumentata per diversi motivi:
• L’aumentato rilievo da parte della letteratura
scientifica – “to err is human” I.O.M. 1999
• L’aumentato rilievo da parte dei mass-media
• La cosiddetta crisi delle assicurazioni: premi
assicurativi alle stelle per le Aziende Sanitarie,
abbandono del mercato da parte degli
assicuratori, atteggiamento difensivo dei clinici e
delle organizzazioni sanitarie
6
I “numeri” del problema…
“TEMO CI SIA STATA UNA COMPLICAZIONE…”
• Dalle informazioni riportate in letteratura si può supporre
che nei servizi sanitari dei paesi industrializzati si
verifichino circa 3-15 eventi avversi ogni 100 ricoveri…
7
Le cause del problema…
Dipendono dal fatto che le cure vengono
progettate, proposte ed offerte da sistemi
organizzativi complessi (le Aziende Sanitarie)
che si relazionano con i pazienti, spesso
impediti dalla malattia o comunque parzialmente
informati, attraverso delle PERSONE,
tendenzialmente competenti e in buona fede,
ma FALLIBILI.
Da R. Cinotti “Rischio e sicurezza in sanità. Il perché di un convegno”
8
Lo psicologo inglese James Reason
uno dei maggiori esperti mondiali di
analisi del fattore umano negli incidenti
Il fenomeno
“incidente” o “evento avverso”
è prodotto dalla concomitanza di
errore umano e fallimento di
sistema
9
James Reason…
Fattori latenti
Errore attivo
L’errore umano è
ineliminabile.
I sistemi complessi sono
dotati di “barriere”
(strutturali
tecnologiche,
normative,
organizzative) che
teoricamente sono in
grado di
contrapporsi
all’errore umano.
10
I due diversi tipi di errore:
Errori attivi
Condizioni “latenti”
Le condizioni latenti non sono altro che errori attivi
avvenuti in precedenza…
11
ERRORI ATTIVI
• Cose che sfuggono,
• Errori dovuti ad insufficiente competenza o
esperienza,
• Violazioni delle procedure…
• Sbadataggini
• Mancanze
12
CONDIZIONI LATENTI
• urgenza,
• insufficienza di personale,
• inadeguatezza della
strumentazione/equipaggiamento,
inattuabilità delle procedure,
• difetti di progettazione/costruzione degli
ambienti di lavoro o delle
apparecchiature…
13
Modelli e sistemi di gestione dell’errore,
impostazione “filosofica”…
• approccio ‘personale’
“le cattive azioni sono commesse da individui
cattivi” o teoria delle “mele marce”
• approccio ‘sistemico’
“Non possiamo cambiare la natura umana ma
possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri
umani lavorano” . il problema non è ‘chi’ ha
sbagliato ma ‘come’ e ‘perché’ le difese hanno
fallito.
14
Valutazione dell’approccio personale:
• PRO
Molto più
“soddisfacente” dal
punto di vista
emotivo
• CONTRO
Concentrare
l’attenzione
sull’errore del singolo
fa perdere di vista il
contesto ed ostacola
lo sviluppo di sistemi
sanitari più sicuri
15
Imparare dall’errore???
Ovvero:
perché l’errore è considerato
“prezioso”…?
16
1
29
300
Una ricerca condotta da Heinrich negli anni ’40
nell’industria dimostro’ che per ogni incidente
che causava un danno grave vi era un gran
numero di incidenti con conseguenze lievi ed
un enorme numero di near-misses
Il danno rappresenta la punta dell’iceberg rispetto ad eventi
molto più numerosi, privi o quasi di conseguenze…
17
Evento avverso ed evento
sentinella
• EVENTO AVVERSO : definizione classica
“Un danno causato dalla gestione clinica
(piuttosto che dalla malattia) misurabile in
termini di prolungamento della degenza o
della disabilità al momento della
dimissione”
18
Evento sentinella
Sono definiti “eventi sentinella”
quegli eventi avversi di particolare gravità,
indicativi di un serio malfunzionamento del
sistema, che causano morte o gravi danni al
paziente e che determinano una perdita di
fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio
sanitario
19
Lista eventi sentinella
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Procedura in paziente sbagliato
Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
Suicidio in paziente ricoverato
Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che
richieda un successivo intervento o ulteriori procedure
Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO
Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia
associati all’uso di farmaci
Decesso materno o grave malattia correlata al travaglio e/o parto
Abuso su paziente ricoverato
Mortalità in neonato di perso superiore a >250g entro 48 ore dalla nascita
Ogni altro evento che causa morte o gravi danni indicativo di
malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei
cittadini nei confronti del Servizio Sanitario
20
GESTIONE
EVENTI SENTINELLA
• Protocollo “eventi sentinella” individuati dal
ministero della salute
• Procedura regionale per la gestione degli
eventi sentinella (delibera 1387 del 22/12/2004 e 6604 del
22/11/2005)
21
ITER DELLA GESTIONE
DELL’”EVENTO AVVERSO”
•
•
•
Compilazione della “scheda di segnalazione” da
parte dell’operatore che rileva l’errore (può essere
anche un autosegnalazione)
Consegna della “scheda “ al proprio “facilittatore”
Compilazione da parte del Facilitatore dellla
“scheda di analisi” (la compilazione avviene insieme
al segnalatore. La ricostruzione di tutto il processo
insieme a tutte le parti interessate)
22
ITER DELLA GESTIONE
DELL’”EVENTO AVVERSO”
• La segnalazione può essere:
1. Archiviata . Questo avviene quando viene
immediatamente messo in atto un ‘azione correttiva.
2. M e M (Mortality e morbility). Viene indetta riunione di
reparto con revisione di procedure. Deve essere redatto
un documento e raccolte le firme dei partecipanti
3. Audit Clinico. Incontro con tutte le parti interessate.
L’incontro viene organizzato dal facilitatore insieme al
Direttore U.O..
23
24
Scheda di analisi
25
La “Rete” a livello Aziendale
Referente a livello di Presidio
Referente a livello di Presidio
Risk Manager Aziendale
Referente a livello di Presidio
Referente a livello di Presidio
26
La “Rete” a livello di Presidio
Facilitatore UO
Facilitatore UO
Facilitatore UO
Referente a livello di Presidio
Facilitatore UO
Facilitatore UO
Facilitatore UO
27
La “Rete” a livello di Struttura
Operatore UO
Operatore UO
Operatore UO
Facilitatore UO
Operatore UO
Operatore UO
28
Gli Strumenti…
• La scheda di
segnalazione
• Scheda di analisi
• La Mortality &
Morbidity Review
• L’audit clinico
29
M&M: definizione
“La rassegna di mortalità e morbilità è un’iniziativa
periodica, a cadenza almeno mensile, che si svolge a
livello di struttura semplice o complessa, dove si
discutono casi la cui gestione è risultata
particolarmente difficile e che hanno avuto un esito
inatteso di mortalità o morbilità.
Essa si definisce come un’iniziativa a carattere formale che non
comporta la stesura di alcun documento conclusivo, ma solo la
registrazione dei partecipanti, ovvero è da considerarsi come
una discussione sui casi preparata accuratamente da un collega
che si fa carico di raccogliere le informazioni necessarie e la
letteratura di riferimento. Si configura come un’iniziativa di
formazione continua orizzontale e pragmatica, in cui il personale
si confronta sugli aspetti clinici e gestionali dei casi in esame”
30
M&M: caratteristiche
• Incontri di rivisitazione dei casi maggiormente critici
• Interdisciplinare e da svolgersi a livello di unità operativa
• Attività di formazione permanente orientata al
miglioramento della pratica clinica
• La cultura no blame è una premessa
• L’unico documento prodotto è la raccolta firma dei
partecipanti
31
M&M: Principi generali
• La conferenza deve facilitare la discussione
• Il tipo di errore presentato deve consentire a tutti di
incrementare la loro preparazione
• Non devono essere scelti casi con errori grossolani
• Tutti devono aver chiaro come sono selezionati i casi
• La scelta di casi recenti sottolinea l’importanza della
individuazione degli errori
• La conferenza deve avere un moderatore che facilita
la discussione
32
Preparazione
M&M: come si svolge
1. Il facilitatore seleziona uno o più casi per la discussione tra quelli
segnalati
2. Il facilitatore e chi ha segnalato il caso preparano una presentazione
ricostruendo il caso e raccogliendo riferimenti di letteratura
3. Il facilitatore organizza la riunione
Conduzione
4. Il facilitatore introduce la riunione
5. Chi ha segnalato il caso lo presenta ai colleghi descrivendone la
sequenza di eventi e le criticità
6. Al termine della presentazione viene chiesto: “secondo voi avremmo
potuto fare qualcosa di diverso nella gestione di questo caso?”
Conclusione
7. Se la risposta è sì, si prosegue e approfondisce la discussione sulle
azioni correttive, se la risposta è no si conclude la riunione
8. Il facilitatore conclude la riunione raccogliendo le firme dei presenti
che serviranno per l’assegnazione dei crediti ECM
9. Se sono emersi errori latenti molto rilevanti, il facilitatore può
decidere di proseguire l’analisi con un audit che coinvolge anche
altre Unità Operative
33
COME SI SVOLGE UN AUDIT
• SCHEDA DI SEGNALAZIONE al facilitatore
• COMPILAZIONE SCHEDA DI ANALISI da parte del facilitatore
• INDIVIDUAZIONE DEGLI ATTORI COINVOLTI da parte del
facilitatore insieme al Direttore U.O. se coinvolto
• Tutti gli attori coinvolti per scritto vengono convocati all’audit.
Insieme alla convocazione viene inviata breve descrizione
cronologica dell’evento
• Riunione e stesura scheda FMEA
• Redazione report finale “ALLERT REPORT”
34
Audit in medicina
“L’audit clinico è un processo di miglioramento della
qualità, finalizzato a migliorare i servizi sanitari
tramite la revisione sistematica dell’assistenza
rispetto a criteri espliciti
e l’implementazione del cambiamento”
(National Institute for Clinical Excellence, UK 2002)
1)
2)
3)
4)
5)
Valutazione del caso
Progettazione audit
Revisione del caso
Stesura alert report
Impostazione azioni di cambiamento
35
Modello per l’analisi sistemica degli incidenti
Incidente:
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
Raccomandazioni
Fallimenti
latenti
Persone
Tecnologia
Organizzazione
1)
2)
3)
n)
36
Scheda FMEA
Come è fatto il Report Finale
• Breve descrizione del Caso, eliminando tutti i riferimenti che possono
circostanziarlo o farlo identificare
• Riferimento ad eventuali documenti utilizzati per la discussione del
Caso (LG, protocolli, ecc.)
• Criticità individuate
• Piano d’azione con raccomandazioni e individuazione delle
responsabilità (interne al gruppo ma anche esterne)
E’ indirizzato al Referente aziendale GRC
Il Facilitatore inoltre lo condividerà con il Responsabile di UO (se non
presente in Audit)
37
La struttura dell’Alert Report
Campi
Contenuti
Titolo Report
Il contenuto in una frase
Focus
Caso singolo, insieme di casi, processo o procedura
Descrizione evento/i analizzato/i
Riportare la descrizione sintetica dell’evento ripulita dai dati
sensibili
Tipo d’evento/i
Mancata, ritardata errata diagnosi
Mancata, ritardata errata terapia
Cadute, ecc.
Fonte della segnalazione
Segnalazione spontanea, Osservatorio medico-legale, URP,
mass media, o altro
Standard di letteratura, protocolli o
linee guida di riferimento impiegati
Elencare i documenti scientifici o organizzativi impiegati
nell’analisi
Tecniche di analisi impiegate
FMEA, RCA, o altro
Analisi dell’evento/i
Riportare le criticità rilevate nell’analisi dell’evento/i
Ipotesi di miglioramento
Indicare le ipotesi di miglioramento proposte per far fronte a
ciascuna criticità rilevata. Definire i livelli di competenza per
l’attuazione delle azioni, le priorità ed i risultati attesi.
Parole chiave
Max 3 parole chiave
38
Esempio Report Audit Gruppo “A”
Evento: complicanza tromboembolica in paziente ad alto rischio
Sottoposta ad intervento di protesi d’anca per frattura di fermore.
Criticità: di tipo organizzativo, tecnologia e personale. Fallimenti attivi: accesso
In reparto (non è stata inquadrata la paziente ad alto rischio al fine della
Profilassi e dell’intervento). Lunghe liste d’attesa nel periodo delle
Festività natalizie. Scheda anestesiologica: non c’è riscontro della somministrazione
Dell’antibiotico nella scheda infermieristica. Consulenza anestesiologica telefonica.
Mancata esecuzione EGA per apparecchiatura lontana.
Raccomandazioni:
Una maggiore attenzione alla programmazione di interventi chirurgici
Di questo tipo sui soggetti a rischio tromboembolico.
La programmazione deve rispettare i tempi della Regione: entro 48 ore.
La necessità di riesaminare le linee guida accettate a livello internazionale
Per la stesura di istruzioni operative in collaborazione con esperti
Della medicina, condivise con tutti gli operatori di ortopedia.
(Raccomandazione di tipo strutturale): mettersi in condizione di utilizzare
Tutti gli strumenti necessari per questi pazienti (distanza dall’apparecchio
EGA).
39
Esempio Report Audit Gruppo “B”
Fallimento latente: non è predisposta una serie di protocolli per
soggetti a rischio di tromboemb. Ad esami più specifici.
Non presa in carico come paziente urgente.
La profilassi non segue un protocollo ed indipendentemente dal tipo
di rischio.
Fallimento attivo: prescrizioni telefoniche dell’anestesista senza
vedere la paziente direttamente e la sottovalutazione del problema.
Raccomandazioni: soprattutto organizzativo. Per questi pazienti a
rischio devono seguire un percorso programmato ed in urgenza
secondo il PSR e supportato da esami diagnostici ed ematoch.
Automaticamente. (ad esempio ECG post intervento e non al PS etc.)
40
La necessità di un cambiamento culturale
“Prima di tutto scopriamo chi è stato a fare la spia”
41
Grazie per l’attenzione

42