Cos’è cambiato nella
cardiostimolazione nello
scompenso cardiaco:
Linee guida ESC 2010
Drssa Sandra Badolati
S.C. Cardiologia
Servizio di Aritmologia
Ospedale S. Andrea – La Spezia
Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)
ECO :disfunzione venticolare sinistra
Incremento durata QRS (160 msec) con BBS
Pacing biventricolare: QRS = 110 ms
Eco dopo CRT
Terapia elettrica: CRTp e CRTd
Rimodellamento inverso
 performance cardiaca
 qualità di vita
 morbilità
•
•
•
•
•
MUSTIC
MIRACLE
MIRACLE ICD
CONTAK CD
COMPANION
(NEJM ‘01)
(NEJM ‘02)
(JAMA ‘03)
(JACC ‘03)
(NEJM ‘04)
 mortalità totale
Mc Alister et al JAMA 2007;297:2502
Trials clinici: ruolo nelle
Linee Guida 2008
-CARE-HF
Cleland et al. New Engl J Med 2005
-COMPANION
Bristow, New Engl J Med 2004
Evidenze: in pazienti con CMD,Classe NYHA III-IV,
FE<35%, dissincronia ventricolare, OMT
•Riduzione della MORTALITA’ (all causes)
•Riduzione delle OSPEDALIZZAZIONI totali
•Riduzione delle OSPEDALIZZAZIONI per scompenso
Linee Guida 2008: Classe IA
Questioni Aperte
 CRT nei pts con dissincronia meccanica con o
senza dissincronia elettrica
 CRT nei pts in Classe NYHA I/II
CRT nei pts con indicazione alla stimolazione
(con o senza disfunzione ventricolare sinistra)
REVERSE – MADIT-CRT
• Video dilatazione VS in HF
REVERSE: Clinical Trial
REVERSE: Clinical Trial
MADIT CRT: disegno studio
MADIT-CRT
End point primario: pz con e senza
cardiopatia ischemica
MADIT-CRT: Mortalità
REVERSE: Mortalità
Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA I-II
Due trial recenti, randomizzati, prospettici,multicentrici nello
scompenso lieve-moderato (MADIT-CRT and REVERSE)
dimostrano la riduzione della morbilità.
18% dei pazienti nel REVERSE e 15% dei pazienti nel MADIT-CRT
erano in classe NYHA I alla baseline, sebbene la maggior parte di
questi pazienti fosse stata precedentemente sintomatica
Miglioramento principalmente osservato nei pazienti con QRS ≥
150 ms e / o tipico BBS
Nel MADIT-CRT, le donne con BBS hanno dimostrato una risposta
particolarmente favorevole
Non risulta stabilito un vantaggio di sopravvivenza
Nel MADIT-CRT la portata del rimodellamento inverso è stata
concorde e predittiva del miglioramento nell’outcome clinico
Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA III-IV:
Raccomandazioni
Raccomandazioni
CRT-P/CRT-D è
raccomandata per
ridurre mortalità e
morbilitàd
Popolazione di pazienti
Classea
Livellob
Classe funzionale NYHA III/IV
FE≤35%, QRS≥120 ms, SR
Terapia Farmacologica Ottimale
La classe NYHA IV dovrebbe
essere ambulatorialee
a. Classe di raccommandazione
b. Livello di evidenza
d. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all’ ICD in prevenzione
secondaria dovrebbero ricevere un CRT-D
e. No ricoveri per Scompenso Cardiaco durante il mese precedente e una ragionevole aspettativa di sopravvivenza > 6 mesi
CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; ICD = defibrillatore
cardioverter impiantabile ; LVEF = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.
Pazienti con Scompenso in Classe NYHA III-IV
 New: Nella raccomandazione non è più richiesta la
dilatazione VSx
 New: I pazienti in classe IV dovrebbero essere
ambulatoriali
 Per la CRT-D ragionevole aspettativa di
sopravvivenza in buono stato funzionale > 1 anno.
 L’evidenza è più forte per i pazienti con tipico BBS
 Stesso livello di evidenza per CRT-P e CRT-D.
Pazienti con Scompenso Cardiaco in Classe NYHA II:
Raccomandazioni
Raccomandazioni
CRT preferibilmente CRT-D è
raccomandata per ridurre
morbilità o per rallentare la
progressione della malattia d
Popolazione di pazienti
Classea
Livellob
Classe funzionale NYHA II
FE≤35%, QRS≥150 ms, SR
Terapia Farmacologica Ottimale
a. Classe di raccommandazione
b. Livello di evidenza
d. L'indicazione delle linee guida è stata limitata a pazienti con HF in classe funzionale NYHA II con una durata del
QRS ≥ 150 ms,una popolazione con un'elevata probabilità di una risposta favorevole
CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; HF= Scompenso Cardiaco ; LVEF = frazione di eiezione del
ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.
Pazienti con Scompenso e fibrillazione atriale
permanente: Raccomandazioni
Raccomandazioni
Popolazione di pazienti
CRT-P/CRT-Dd deve
essere considerata per
ridurre la morbilità
Classe funzionale NYHA III/IV
Classea
Livellob
FE≤35%, QRS≥130 ms
Dipendenza da PM indotta da
ablazione nodo AV
CRT-P/CRT-Dd deve
essere considerata per
ridurre la morbilità
Classe funzionale NYHA III/IV
FE≤35%, QRS≥130 ms
Bassa frequenza ventricolare e
pacing frequentee
a. Classe di raccommandazione
b. Livello di evidenza
d. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all’ ICD in
prevenzione secondaria dovrebbero ricevere un CRT-D e Pacing frequente è definito come una dipendenza dal pacemaker ≥ 95%
CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; LVEF = frazione di
eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.
Pazienti con Scompenso Cardiaco e fibrillazione atriale
permanente
Circa un quinto degli impianti CRT in Europa è in pazienti con FA
permanente
Sintomi in Classe NYHA III / IV e una LVEF ≤ 35% sono ben note
indicazioni per l’impianto di ICD
Pacing frequente è definito come dipendenza da pacemaker ≥ 95%
L’ablazione del nodo AV può essere richiesta per assicurare un
adeguato ritmo indotto biventricolare.
L’evidenza è più forte per i pazienti con pattern tipo BBS
Prove insufficienti per raccomandazione per la prevenzione della
mortalità.
Pazienti con Scompenso Cardiaco e concomitante
indicazione di classe I al pacemaker :
Raccomandazioni
Raccomandazioni
Popolazione di pazienti
CRT-P/CRT-Dd deve
essere considerata per
ridurre la morbilità
Classe funzionale NYHA III/IV
CRT-P/CRT-Dd deve
essere considerata per
ridurre la morbilità
Classe funzionale NYHA III/IV
CRT-P/CRT-Dd deve
essere considerata per
ridurre la morbilità
Classe funzionale NYHA II
Classea
Livellob
FE≤35%, QRS≥120 ms
FE≤35%, QRS<120 ms
FE≤35%, QRS<120 ms
a. Classe di raccommandazione
b. Livello di evidenza
d. Ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale per >1 anno, per la CRT-D. I pazienti con una indicazione all’ ICD in prevenzione
secondaria dovrebbero ricevere un CRT-D
CRT = Terapia di Resincronizzazione Cardiaca; CRT-P = CRT con funzione pacemaker; CRT-D = CRT con funzione defibrillatore; LVEF = frazione di
eiezione del ventricolo sinistro; NYHA = New York Heart Association; SR = Ritmo sinusale.
Pazienti con Scompenso Cardiaco e concomitante
indicazione di classe I al pacemaker
Nei pazienti con indicazione convenzionale al pacing,
sintomatici in NYHA III / IV, una LVEF ≤ 35%, e una durata
del QRS ≥ 120 ms, è indicato la CRT-P/CRT-D
Il pacing RV indurrà dissincronia.
Il pacing Cronico RV nei pazienti con disfunzione LV
dovrebbe essere evitato
Considerare che la CRT può permettere un adeguato
trattamento b-bloccante
Algoritmo di trattamento dei Pazienti
con riduzione della Frazione d’Eiezione
Ridotta Frazione d’Eiezione
Classe NYHA II-III-IV ambulatoriale
Ottimizzazione della terapia
Diuretico + ACE-I + ß-bloccante titolati alla stabilità clinica
Persistenza di segni
e sintomi?
si
QRS>120 ms?
Se persiste
FE<35%
no
no
no
QRS>150 ms?
QRS<120 ms?
no
si
Considerare:
Digossina,
idralazina/nitrati,
LVAD, trapianto
Considerare:
CRT-P o CRT-D
si
Considerare:
CRT-P o CRT-D
si
Considerare:
ICD
Nessun ulteriore
trattamento
Con le indicazioni attuali……...
CRT…..
Ottenere miglioramento nelle Classi
funzionali avanzate
ma anche
Evitare la PROGRESSIONE della
malattia nelle Classi funzionali minori
VI RINGRAZIO PER
L’ATTENZIONE !!!