I tumori rari del rene: aspetti
prognostici e terapeutici
Luca De Zorzi
U.O.C. Urologia - Ospedale di Portogruaro
Direttore Dr. Luca De Zorzi
Tumore del rene: Recenti innovazioni diagnostico-terapeutiche
• Biopsia renale
• Chirurgia mini invasiva
• Terapia ablativa focale
• Strategie di sorveglianza attiva
• Targeted therapies
• Rinnovato interesse per immunoterapia
Uno dei tumori solidi in più rapida evoluzione
diagnostico-terapeutica
Carcinoma renale parenchimale (CRP)
Evoluzione tassonomica
1980 - 1995
Cellule chiare
Papillare
Cromofobo
1960 - 1980
Cellule chiare
Cellule granulose
1920 - 1960
Carcinoma a cellule
renali
1880 – 1920
Ipernefrona di Grawitz
1995 - 2012
Cellule chiare
Papillare 1 e 2
Cromofobo
Dei dotti collettori
Della midollare
Inclassificato
CRP: classificazione attuale
WHO 2004
•
Clear cell renal carcinoma
•
Papillary renal cell carcinoma (Type 1 and Type 2)
•
Chromophobe renal cell carcinoma
•
Multilocular clear cell renal carcinoma
•
Carcinoma of the collecting ducts of Bellini
•
Renal medullary carcinoma
•
Xp11 tranlocation carcinomas
•
Carcinoma associated with medulloblastoma
•
Mucinous tubular abd spindle cell carcinoma
•
Renal cell carcinoma, unclassified
•
Papillary adenoma
•
Oncocytoma
CRP: classificazione attuale
WHO 2004
•
Clear cell renal carcinoma
•
Papillary renal cell carcinoma (Type 1 and Type 2)
•
Chromophobe renal cell carcinoma
•
Multilocular clear cell renal carcinoma
•
Carcinoma of the collecting ducts of Bellini
•
Renal medullary carcinoma
•
Xp11 tranlocation carcinomas
•
Carcinoma associated with medulloblastoma
•
Mucinous tubular abd spindle cell carcinoma
•
Renal cell carcinoma, unclassified
•
Papillary adenoma
•
Oncocytoma
New and emerging tumors of the kidney
Sirgley JR, Delahunt B. Modern Pathol 2009; 22:S2-S23
•
Tubulocystic carcinoma
•
Carcinoma associated with end stage renal disease
•
Follicular renal carcinoma
•
Clear cell papillary and cystic renal cell carcinoma
•
Oncocytic papillary renal cell carcinoma
•
Leiomyomatous renal carcinoma
ISUP Vancouver modification of CRP classification (2013)
•
Carcinoma renale (CRP) a cellule chiare
•
CRP papillare (tipo 1 & 2)
•
CRP cromofobo
•
Adenoma papillare
•
Oncocitoma
•
Cisti multiloculare a cellule chiare
•
CRP ibrido cromofobo/oncocitico
•
CRP dei dotti collettori di Bellini
•
CRP della midollare renale
•
CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT
•
CRP associato a neuroblastoma
•
CRP tubulo-mucinoso e a cellule fusate
•
CRP a cellule chiare tubulo-papillare
•
CRP associato a leiomiomatosi ereditaria
•
CRP inclassificato
ISUP: International Society of Urological Pathology
CRP: frequenza istotipi
Papillare
(16%)
Cromofobo
(7%)
Cellule chiare
(75%)
Altri
(2%)
ISUP Vancouver modification of CRP classification (2013)
•
Carcinoma renale (CRP) a cellule chiare
•
CRP papillare (tipo 1 & 2)
•
CRP cromofobo
•
Adenoma papillare
•
Oncocitoma
•
Cisti multiloculare a cellule chiare
•
CRP ibrido cromofobo/oncocitico
•
CRP dei dotti collettori di Bellini
•
CRP della midollare renale
•
CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT
•
CRP associato a neuroblastoma
•
CRP tubulo-mucinoso e a cellule fusate
•
CRP a cellule chiare tubulo-papillare
•
CRP associato a leiomiomatosi ereditaria
•
CRP inclassificato
Caratteristiche
comuni
ISUP: International Society of Urological Pathology
Caratteristiche comuni
CRP ad alta malignità
•
CRP dei dotti collettori di Bellini
•
CRP della midollare renale
•
CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT
Caratteristiche comuni
CRP a bassa malignità/benigni
•
Adenoma papillare
•
Oncocitoma
•
Cisti multiloculare a cellule chiare
•
CRP ibrido cromofobo/oncocitico
•
CRP associato a neuroblastoma
•
CRP tubulo-mucinoso e a cellule fusate
•
CRP a cellule chiare tubulo-papillare
•
CRP associato a leiomiomatosi ereditaria
Caratteristiche comuni
Terapia
Chirurgica
Gold standard
Medica
Scarsi/nulli risultati per i CRP
ad alta malignità
Understanding pathologic variants of renal cell carcinoma: distilling therapeutic
opportunities from biologic complexity
Shuch B, Amin A, Armstrong AJ, Eble JN, Ficarra V, Lopez-Beltran A, Martignoni G, Rini BI, Kutikov A
Eur Urol in press
•
CRP dei dotti collettori di Bellini
•
CRP della midollare renale
•
CRP sarcomatoide
•
Oncocitoma
•
CRP ibrido cromofobo/oncocitico
•
CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT
• CRP dei dotti collettori di Bellini
•
CRP della midollare renale
•
CRP sarcomatoide
•
Oncocitoma
•
CRP ibrido cromofobo/oncocitico
•
CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT
Carcinoma dei dotti di Bellini
IL CARCINOMA DEL BELLINI: EVOLUZIONE CLINICA E CARATTERIZZAZIONE BIOLOGICA DELLA NEOPLASIA
Prayer-Galetti T, De Zorzi L, Gardiman M, Dal Bianco M, Pagano F.
Acta Urol Ital 1995; 55: 247-248
n = 15
Sopravvivenza mediana : 24 m
Carcinoma dei dotti di Bellini
Caratteristiche
•
Caratterizzazione: metà anni ’80
•
Origine: dotti collettori
•
Pattern di crescita: tubulopapillare
•
Citogenetica e immunoistochimica simili a
TCC alta via escretrice
•
Altamente aggressivo
•
Esordio metastatico: ≈ 40%
•
Sopravvivenza media : 12 – 36 m
Carcinoma dei dotti di Bellini
COLLECTING DUCT RENAL CELL CARCINOMA
Husillos A, Herranz-Amo F, Subirà D, et al.
Actas Urol Esp 2011; 35(6): 368-371
n = 81
Metastasi linfonodali alla diagnosi
40 %
Metastasi a distanza alla dgn.
32 %
Sopravvivenza a 5 aa.
48 %
Sopravvivenza a 10 aa.
14 %
Sopravvivenza mediana
30 m
Carcinoma dei dotti di Bellini
Terapia
Le cellule della midollare adiacenti alla neoplasia spesso mostrano atipie
Chirurgia conservativa?
Similarità con T. uroteliale
Chemioterapia citotossica
MVAC/Gemcitabina
Prospective multicentric phase II study of
Gemcitabine plus platinum for metastatic collecting
n = 23
Risposte: 26%
duct carcinoma
Outard S, Banu E, Vieillefond A, et al.
J Urol 2007; 177: 1968 - 1970
Progression free surv. 7,1 m
Overall surv. 10,5 m
•
CRP dei dotti collettori di Bellini
• CRP della midollare renale
•
CRP sarcomatoide
•
Oncocitoma
•
CRP ibrido cromofobo/oncocitico
•
CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT
Carcinoma della midollare renale
Caratteristiche
•
Origine: cellule della midollare renale
•
Prima descrizione: 1995
•
Sottotipo del CRP dei dotti collettori di Bellini?
•
Associato a Emoglobinopatie
•
Hbpatia ipossia midollarecarcinogenesi
•
Casistica: < 200 casi descritti, quasi esclusivamente giovani
neri (10 – 20 aa) con emoglobinopatia (sickle cell)
•
Quasi esclusivamente neoplasie renali destre
Carcinoma della midollare renale
Caratteristiche
RENAL MEDULLARY CARCINOMA: THE BRONX EXPERIENCE
Hakimi AA, Koi PT, Milhoua PM, et al.
Urology 2007; 70(5): 878-82
n=9
Metastasi alla diagnosi: 95%
Sopravvivenza mediana: 5 m
Carcinoma della midollare renale
Terapia
Terapia chirurgica  Insufficiente
Terapia medica
HIGH DOSE INTENSITY MVAC FOR ADVANCED RENAL MEDULLARY CARCINOMA: REPORT OF 3 CASES AND
LITERATURE REVIEW
Rathmell WK, Monk JP
Urology 2008; 72: 659-63
A PHASE 2 TRIAL OF SUNITINIB IN PATIENTS WITH ADVANCED NON-CLEAR CELL RENAL CELL CARCINOMA
Tannir NM, Plimack E, Ng C, et al
Eur Urol 2012: 62:1013-9
Nessuna risposta
Overal survival: < 12 m
•
CRP dei dotti collettori di Bellini
•
CRP della midollare renale
• CRP sarcomatoide
•
Oncocitoma
•
CRP ibrido cromofobo/oncocitico
•
CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT
Carcinoma renale sarcomatoide
Ex sarcoma renale
Trasformazione sarcomatoide possibile in
ogni istotipo di CRP
% CRP con cells sarcomatoidi: 5%
% CRP IV stadio con cells sarcomatoidi: 15%
Carcinoma renale sarcomatoide
Caratteristiche
IMPACT OF PATHOLOGICAL TUMOR CHARACTERISTICS IN PATIENTS WITH
SARCOMATOID RENAL CELL CARCINOMA
Shuch B, Bratslavsky G, Linehan MW, et al
BJU Int 2012; 109: 1600-06
Stadio clinico T3-T4
80%
Metastasi alla diagnosi
50%
Sopravvivenza media
6m
Carcinoma renale sarcomatoide
Terapia
A PHASE II TRIAL OF DOXORUBICIN AND GEMCITABINE IN RENAL CELL CARCINOMA
WITH SARCOMATOID FEATURES: ECOG 8802
Haas NB, Lin X, Manola J, et al
Med Oncol 2012; 29: 761-7
Overall response
16%
Progression free survival
3m
 cells sarcomatoidi = miglior risposta
METASTATIC SARCOMATOID RENAL CELL CARCINOMA TREATED WITH VASCULAR
ENDOTELIAL GROWT FACTOR – TARGETED THERAPY
Golshayan AR, George S, Heng DY, et al
Overall response
(sunitinib, sorafenib, bevacizumab)
 cells sarcomatoidi = miglior risposta
J Clin Oncol 2009; 27:235-41
20%
Carcinoma renale sarcomatoide
Terapia
TREATMENT OUTCOME WITH mTOR INHIBITORS FOR METASTATIC RENAL CELL
CARCINOMA WITH NONCLEAR AND SARCOMATOID HISTOLOGIES
Voss MH, Bastos DA, Karlo CA, et al
Ann Oncol 2014; 25: 663-8
Bevacizumab + Gemcitabina
Overall response
13%
Progression free survival
8,2 m
•
CRP dei dotti collettori di Bellini
•
CRP della midollare renale
•
CRP sarcomatoide
• Oncocitoma
•
CRP ibrido cromofobo/oncocitico
•
CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT
Oncocitoma
Generalità
•
Neoplasia benigna
•
Presente nel 25% dei tumori con diametro < 3 cm (Frank, 2011)
•
Diagnostica radiologica ‘di sospetto’
•
Cicatrice centrale stellata
•
Aspetto ‘omogeneo’
•
Assenza di necrosi
Oncocitoma
Ruolo della biopsia renale
Oncociti possono essere presenti:
•
CRP a cellule chiare (variante granulosa)
•
CRP papillare (tipo 2)
•
CRP papillare (tipo 1)
•
Coesistenza di cells di CRP  30% dei casi
•
Variante ibrida oncociti/cells cromofobe
•
95% delle varianti ibride associate a sindrome BHD
•
5% degli oncocitomi presentano istologia ibrida
Biopsia renale non dirimente
Oncocitoma
E’ giustificato un atteggiamento di sorveglianza?
RENAL ONCOCYTOMA –ARE THERE SUFFICIENT GROUNDS TO CONSIDER
SURVEILLANCE FOLLOWING PRENEPHRECTOMY HISTOLOGIC DIAGNOSIS?
Haifler M, Copel L, Sandbank, et al
Urol Oncol 2012; 30: 362-8
Pazienti anziani
Comorbidità
Alto rischio chirurgico
COEXISTING HYBRID MALIGNANCY IN A SOLITARY SPORADIC SOLID BENIGN RENAL
MASS: IMPLICATION FOR TREATING PATIENTS FOLLOWING RENAL BIOPSY
Ginzburg S, Uzzo R, Al-Saleem T, et al
Non applicabile alla popolazione generale
J Urol 2014; 191: 296-300
•
CRP dei dotti collettori di Bellini
•
CRP della midollare renale
•
CRP sarcomatoide
•
Oncocitoma
• CRP ibrido cromofobo/oncocitico
•
CRP associato a traslocazione genica della famiglia MiT
Hereditary renal cell carcinoma syndromes
CRP con associata sindrome ereditaria: 5%
Sindrome di Von Hippel – Lindau
CRP papillare ereditario
CRP e leiomiomatosi ereditaria
Syndrome di Birt-Hogg-dube’
Sclerosi tuberosa
Sindrome di Cowden
Feocromocitoma e paraganglioma ereditari
CRP in traslocazione del cromosoma 3
Cellule chiare
Papillare tipo 1
Papillare tipo 2
Ibrido oncocitico/cromofobo
Cell.chiare, papillare, cromofobo
Cell.chiare, papillare, cromofobo
Cellule chiare
Cellule chiare
Hereditary renal cell carcinoma syndromes
CRP con associata sindrome ereditaria: 5%
Sindrome di Von Hippel – Lindau
CRP papillare ereditario
CRP e leiomiomatosi ereditaria
Syndrome di Birt-Hogg-dube’
Sclerosi tuberosa
Sindrome di Cowden
Feocromocitoma e paraganglioma ereditari
CRP in traslocazione del cromosoma 3
Cellule chiare
Papillare tipo 1
Papillare tipo 2
Ibrido oncocitico/cromofobo
Cell.chiare, papillare, cromofobo
Cell.chiare, papillare, cromofobo
Cellule chiare
Cellule chiare
Sdr. Di Birt-Hogg-Dubè
•
•
•
•
Autosomica dominante
Estremamente rara (incidenza sconosciuta)
Gene alterato: FLCN
Malattia solo se entrambi i geni alterati (il primo per trasmissione autosomica
dominante, il secondo si altererebbe solo per mutazione spontanea post natale 
evento rarissimo)
•
•
•
•
Fibrofolliculomi cutanei (gravità variabile) del volto e del tronco
Cisti polmonari
PNX
Neoplasie renali
•
•
•
•
Istologia ibrida Oncociti/cell. Cromofobe  sottotipo istologico distinto
Sede: centrorenale
Dimensioni 2-3 cm
Comportamento benigno
Sdr. Di Birt-Hogg-Dubè
Se mai qualcuno vedesse una neoplasia renale in Sdr. Di BHD
Con ogni probabilità è un tumore benigno
(raccomandazione: vigile attesa)
Tumori ibridi Oncocitoma/Cr. Cromofobo
•
•
Sottotipo istologico distinto
Istologia mista oncociti cells cromofobe
•
•
•
Forma sporadica
Sindrome di Birt-Hogg-Dubè
Oncocitomatosi familiare
Evoluzione normalmente benigna
Possibile basso potenziale di malignità
Vigile attesa
•
CRP dei dotti collettori di Bellini
•
CRP della midollare renale
•
CRP sarcomatoide
•
Oncocitoma
•
CRP ibrido cromofobo/oncocitico
• CRP associato a traslocazione genica
della famiglia MiT
MiT family traslocation carcinoma
Caratteristiche
CRP associati a traslocazione Xp11 e 6p21
(coinvolti nella Microftalmia)
•
Età di insorgenza < 40 aa: 75%
•
Casistica: < 100 casi
•
F>M
•
Fattori ‘favorenti’: CT in età infantile
•
Istologicamente simili a CRP cell chiare
MiT family traslocation carcinoma
Caratteristiche
THE PRELIMINARY EXPERIENCE OF TRANSLOCATION RENAL CELL CARCINOMA AND LITERATURE REVIEW
Hsin-Hao Su, Ming-Tse Sung, Po-Hui Chiang, Yunan-Tso Cheng, Yen-Ta Chen
The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 30 (8), 2014: 402-408
n=9
•
Età media 28 aa
•
3/8 N+
•
1/8 M+ polmonari
•
5/8 stadio clinico III-IV
MiT family traslocation carcinoma
VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR-TARGETED THERAPY FOR THE TREATMENT OF ADULT
METASTATIC Xp11 TRANSLOCATION RENAL CELL CARCINOMA
Choueiri TK, Lim ZD, Hirsh MS, et al
Cancer 2010; 116(22): 5219-25
n = 15
•
CRP cellule a cellule chiare:
8
•
Sunitinib:
10
•
CRP papillare:
1
•
Sorafenib:
3
•
CRP misto:
6
•
Ac monoclonali anti VEGF:
2
Progression free survival: 7,1 m
Overall survival: 14,3 m
Istotipi noti ma con risposta inferiore a targeted therapy
Tumori rari del rene
Conclusioni
Tumore del rene: Recenti innovazioni diagnostico-terapeutiche
•
Biopsia renale
•
Chirurgia mini invasiva
•
Terapia ablativa focale
•
Strategie di sorveglianza attiva
•
Targeted therapies
•
Rinnovato interesse per immunoterapia
Uno dei tumori solidi in più rapida evoluzione diagnostico-terapeutica
Tumori rari del rene
Conclusioni
•
Esperienze terapeutiche scarse e non omogenee
•
Origine simile ma comportamenti molto diversi
•
Necessità di terapie sempre più personalizzate
Grazie dell’attenzione
Ospedale S.Tommaso dei battuti - Portogruaro