Spazio riservato al Protocollo
AL COMUNE DI CASTIGLIONE DEI PEPOLI
AREA TERROTORIO E SVILUPPO
SPORTELLO UNICO EDILIZIA PRIVATA
P.zza Marconi 1
Riservato all’ufficio
Numero pratica edilizia
OGGETTO :
SCIA
_________/ ___________
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ (S.C.I.A.)
ex legge 07.08.1990 n.241, art.19
Il/ La sottoscritto/a
__________________________________ codice fiscale _________________________________
nato/a a ________________________________________
Prov. ____
il __________________________
residente in: Comune ________________________________
Prov. ____
C.A.P. ___________________
indirizzo ________________________________________
n. _______
tel. ________/______________
@mail
fax ________/______________
________________________________________
Il/ La sottoscritto/a
__________________________________ codice fiscale _________________________________
nato/a a ________________________________________
Prov. ____
il __________________________
residente in: Comune ________________________________
Prov. ____
C.A.P. ___________________
indirizzo ________________________________________
n. _______
tel. ________/______________
@mail
________________________________________
fax ________/______________
Ovvero
La sottoscritta Soc.
_____________________________________________________________________
qui rappresentata dal Sig. _________________________________C.F. _____________________________
in qualità di ________________________________________________________________________ della stessa,
con sede in _____________________________ via ____________________________ n. _____ CAP __________
codice fiscale ____________________________________ P.IVA _______________________________________
tel. ________/______________ fax ________/______________ @mail ______________________________________
DICHIARA
in applicazione degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n° 445, consapevole della responsabilità penale, in
caso di falsità in atti e di dichiarazione mendace, ai sensi dell’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445:
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In qualità di (barrare riquadro ricorrente):
proprietario
altro titolo ______________________________________________________________________________
di essere legittimato
ALLA PRESENTAZIONE DELLA SCIA ex Legge 07.08.1990 n.241, art.19
per intervento di (indicare la qualificazione dell’intervento)
Intervento ai sensi del comma 1 dell’art. 22 D.P.R. 380/2001
(Risanamento Conservativo – Vedere testo unico art. 3 lettera “c”)
Intervento di manutenzione straordinaria non comprese all’art. 6 com. 2 lett. A D.P.R. 380/2001
(opere di manutenzione straordinaria che riguardano parti strutturali dell’edificio o implicano
incremento dei parametri urbanistici)
Intervento ai sensi del comma 2 dell’art. 22 D.P.R. 380/2001
variante in corso d’opera al permesso di costruire n. ____ del ______
Intervento ai sensi del comma 3 lett. a dell’art. 22 D.P.R. 380/2001
(Ristrutturazione)
Intervento in corso di esecuzione ai sensi del comma 5 dell’art. 37 D.P.R. 380/2001
(interventi eseguiti in assenza o difformità dalla DIA)
Impianto fotovoltaico o solare termico non compreso fra quelli definiti dall’art. 11 comma 3 del D.lgs. n.
115 del 2008 o compresi all’art. 6 comma 2 lett. D del D.P.R. 380/2001
Realizzazione di autorimessa interrata ai sensi dell’art. 9 comma 2 L.122/89 (solo area urbana)
relativo all'immobile sito in
Indirizzo _____________________________________ n. _____ scala __________ piano _______ int. _____
censito al catasto:
foglio n. _____
N.C. TERRENI
N.C. EDILIZIO URBANO
mapp. _______ sub. ____ sub. ____ sub. ____
mapp. _______ sub. ____ sub. ____ sub. ____
lo stato attuale dell’immobile/unità immobiliare oggetto della presente istanza, così come
rappresentato sugli elaborati progettuali allegati, risulta legittimato dai seguenti atti
amministrativi:
-
Licenza/Concessione Edilizia/Permesso di costruire
n° ……….del ……………
Autorizzazione Edilizia
n° ……….del ……………
D.I.A /Asseverazione
n° ……….del ……………
Sanatoria ex art. 13 Legge 47/95
n° ……….del ……………
Denuncia di Inizio Attività
n° ……….del ……………
Concessione Edilizia in Sanatoria Legge 47/85
n° ……….del ……………
Concessione Edilizia in Sanatoria Legge 724/94
n° ……….del ……………
Altro
n° ……….del ……………
Preesistente al 1942 (allegare documentazione catastale planimetrie, estratti, ecc.)
e pertanto
SEGNALA,
ai sensi e per gli effetti dell’art.19 della Legge 07.08.1990 n.241:
1. di dare inizio:
contestualmente alla data di presentazione all’ufficio protocollo comunale della presente S.C.I.A.
il giorno in cui effettivo inizio lavori sarà comunicato formalmente e per tempo con apposito modulo
all’esecuzione degli interventi edilizi sull’immobile sopra descritto:
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Descrizione dell’intervento, come da elaborati progettuali allegati:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________
2. che la progettazione dei lavori di che trattasi è stata affidata (barrare la fattispecie non ricorrente)
all’Ing./Arch./Geom./P.to
Industriale
_______________________________
con
studio
tecnico
in
_______________________________ Via _______________________ n. ____, tel. ___________________, fax n.
____________________,
cell.
___________________,
@mail
______________________________,
C.F.
__________________ iscritto all’Ordine/Collegio professionale di _________________ al n._______ ;
3. che la direzione dei lavori di che trattasi è stata affidata:
al medesimo progettista;
(barrare la fattispecie non ricorrente)
all’Ing./Arch./Geom./P.to Industriale _______________________ con
studio tecnico in _____________________ Via ____________________________ n. _____________, fax n.
____________________,
cell.
_______________,
@mail
_____________________________,
C.F.
__________________ iscritto all’Ordine/Collegio professionale di _____________ al n.______ ;
4. che l’esecuzione delle opere:
è stata affidata all’Impresa _____________________________ con sede in _____________________ Via
_________________________ n. ______, tel. ______________, fax n. ____________________, cell.
__________________, @mail _______________________,
C.F./P.IVA ____________________, iscritta alla
C.C.I.A.A. di _________________ col n. ________;
5.
verrà eseguita direttamente dal sottoscritto denunciante (in economia);
che la certificazione energetica di che trattasi è stata affidata (barrare la fattispecie non ricorrente)
all’Ing./Arch./Geom./P.to
Industriale
_______________________________
con
studio
tecnico
in
_______________________________ Via _______________________ n. ____, tel. __________________, fax n.
_______________, cell. ______________, @mail _____________________, C.F. __________________ iscritto
all’Ordine/Collegio professionale di _________________ al n._______ ;
DICHIARA
•
di essere consapevole che i lavori edilizi di cui alla presente “segnalazione certificata di inizio attività”:
- devono avere inizio entro 1 (uno) anno dalla data di efficacia della stessa (cfr. art. 42, comma 6, L.R.
n. 12/2005);
- devono essere ultimati entro 3 (tre) anni dalla data di inizio lavori, la quale deve essere
tempestivamente comunicata all’ufficio comunale competente (cfr. art. 42, comma 6, L.R. n. 12/2005);
Pagina 3 di 11
- l’efficacia della SCIA presentata si ha qualora sia verificata la regolarità formale e completezza
della documentazione presentata;
e che:
l’intervento NON prevede la produzione di terre e rocce da scavo;
l’intervento prevede la produzione di terre e rocce da scavo, da sottoporre alle disposizioni in
materia di rifiuti (parte quarta D.lgs 152/2006) e, pertanto, si allega stima dei quantitativi
prodotti e indicazione dell’impianto di destinazione, nonché la documentazione prevista ai
sensi dell’art. 186 del D.lgs 152/2006 e s.m.i. .
l’intervento prevede la produzione di terre e rocce da scavo da impiegare ai sensi delle
disposizioni di cui al D.lgs 152 art. 186 e, pertanto, si allega documentazione descrittiva
dell’utilizzo previsto e della sussistenza dei requisiti di cui al citato articolo.
•
di dare atto che i lavori edilizi di cui alla presente “segnalazione certificata di inizio attività”:
non sono subordinati alla corresponsione del contributo di costruzione di cui all’art. 43 della
L.R. 12/2005;
sono subordinati alla corresponsione del contributo di costruzione di cui all’art. 43 della L.R.
12/2005;
la cui somma:
è stata versata alla Tesoreria Comunale in unica soluzione;
è stata versata alla Tesoreria Comunale sono subordinati ai sensi dell’art. 10, comma 10,
del D.L. 18.01.1993 n. 8, convertito con modificazioni dalla Legge 19.03.1993 n. 68 e s.m.i.,
al pagamento dei diritti di segreteria pari a €. _________, salvo conguaglio che verrà
richiesto dall’Amministrazione Comunale in relazione alla consistenza dell’intervento.
A dimostrazione di quanto sopra, allega alla presente la fotocopia delle relative ricevute di avvenuto
versamento.
Precisa, inoltre, che le somme versate di cui sopra sono state calcolate in via provvisoria salvo
conguaglio che verrà richiesto dall’Amministrazione Comunale in seguito alle verifiche effettuate da
parte dell’ufficio comunale competente.
IL SEGNALATORE
IL DIRETTORE DEI LAVORI
firma leggibile per esteso
timbro e firma leggibile per esteso
IL PROGETTISTA
IL COSTRUTTORE
timbro e firma leggibile per esteso
timbro e firma leggibile per esteso
Pagina 4 di 11
L'Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento
amministrativo ed alle attività ad esso correlate;
il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti;
il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti
amministrativi;
in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni /
richieste ad altri Enti competenti;
il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la
cancellazione dei dati;
titolare della banca dati è il Comune di Castiglione dei Pepoli; responsabili del trattamento dei dati sono i Responsabili dei
Settori interessati.
Pagina 5 di 11
RELAZIONE TECNICA DI PROGETTO ALLEGATA ALLA
SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITÀ
Redatta ai sensi del D.P.R. 06/06/2001 n. 380 art. 23 comma 1
IL SOTTOSCRITTO ______________________________________________________________________
C.F. : _________________________________________________________________________________
NATO A ______________________________ PROV. ______ IL ________________________________
RESIDENTE IN _________________________ VIA _________________________________ N. ________
CON STUDIO PROFESSIONALE IN _______________________ VIA _________________ N. ________
Telefono_____________ - Cell. ______________________ MAIL________________________________
MAIL certificata _______________________________________
IN QUALITÀ DI TECNICO INCARICATO
iscritto all’albo professionale dei ___________________________ della Provincia di
________________________ al n° _________ consapevole di assumere la qualità di persona
esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del codice penale;
DICHIARA
che le opere di cui alla segnalazione certificata di inizio attività consistono in (descrizione
dettagliata delle opere)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
ASSEVERA
SOTTO LE PROPRIE PERSONALI RESPONSABILITÀ E CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI
PREVISTE PER DICHIARAZIONI MENDACI, COSÌ COME STABILITO DALL’ART. 76 DPR 28/12/2000 N.
445 CHE LE OPERE DA REALIZZARE COSÌ COME DESCRITTE NEGLI ALLEGATI ELABORATI GRAFICI :
insistono su area classificata dal vigente P.G.T. in zona _____________________ di cui all’art.
_______________________________ (indicare la destinazione di P.G.T. vigente ed allegare
estratto);
Pagina 6 di 11
sono conformi :
□ agli strumenti urbanistici adottati ed approvati ed in salvaguardia;
□ al regolamento edilizio vigente
□ ai regolamenti comunali vigenti
□ al vigente regolamento locale di igiene
□ al regolamento di fognatura
□ alle norme sull’eliminazione delle barriere architettoniche
□ alle vigenti disposizioni di sicurezza ed altre leggi e / o disposizioni e norme vigenti;
DICHIARA INOLTRE CHE
le opere non sono soggette al benestare dei Vigili del Fuoco;
le opere sono soggette al benestare dei Vigili del Fuoco e si allega pertanto progetto
prevenzione incendi inoltrato presso il Comando dei VV.FF.
le opere non interessano la statica dell’edificio;
le opere interessano la statica dell’edificio e pertanto verrà inoltrata la denuncia delle
opere in cemento armato prima dell’inizio dei lavori;
le opere interessano un immobile non vincolato ai sensi delle vigenti Leggi;
le opere interessano un immobile vincolato ai sensi delle vigenti Leggi;
(in caso affermativo specificare il tipo di vincolo)
Bene culturale (ai sensi della Parte II del D.Lgs. N. 42/’04 - ex Legge 1089/’39)
l’intervento ALTERA lo stato dei luoghi e/o l’aspetto esteriore degli edifici
a
b
l’intervento NON altera lo stato dei luoghi e/o l’aspetto esteriore degli edifici
Bene paesaggistico 3 (ai sensi della Parte III del D.Lgs. N. 42/’04 - ex Legge 1497/’39)
l’intervento ALTERA lo stato dei luoghi e/o l’aspetto esteriore degli edifici
l’intervento NON altera lo stato dei luoghi e/o l’aspetto esteriore degli edifici
(In di presenza di vincolo specificare obbligatoriamente gli estremi del provvedimento)
Indicare il decreto di vincolo:
le opere necessitano di parere (o nulla osta) di altri enti:
(in caso affermativo allegare parere)
Soprintendenza per i Beni Architettonici e per il Paesaggio dell’Emilia
Parco Regionale dei Laghi
del
Provincia di Bologna
A.U.S.L. (Porretta Terme)
del
del
Ferrovie dello Stato
del
Regione Emilia Romagna
del
A.R.P.A. (Porretta Terme)
del
Comunità Montana Appennino Bolognese
del
(Altro):
del
L’area o l’immobile risulta ricadente in altri vincoli o aree di rispetto:
Fascia di rispetto ferroviaria
3
Fascia di rispetto per corsi d’acqua pubblica
Compilare la domanda di autorizzazione paesaggistica in allegato se l’intervento modifica lo stato dei luoghi o l’aspetto esteriore degli edifici;
Pagina 7 di 11
Fascia di rispetto autostradale
Archeologico
Area Cimiteriale
Vincolo Idrogeologico
Fascia di rispetto per Elettrodotto
Area Boscata
Consolidamento (art. 2 L. 64/74)
Altro:
le opere non comportano modifica degli impianti tecnologici;
le opere comportano installazione / ampliamento / modifica degli impianti in utenze:
□ residenziali - □ commerciali - □ terziarie - □ industriali - □ artigianali
e pertanto è obbligatorio, ai sensi degli art. 5 – 7 ed 11 del DM. N° 37/2008, allegare
idonea documentazione a firma degli installatori e/o tecnici abilitati relativa ai seguenti
impianti:
o
distribuzione energia elettrica parti comuni e singole unità immobiliari
o
imp. radiotelevisivi – elettronici – antenne e protezioni scariche atmosferiche
o
riscaldamento e/o climatizzazione
o
idrosanitario
o
adduzione gas
o
sollevamento persone o cose
o
impianto antincendio
le opere non comportano modifica del sistema di smaltimento delle acque reflue;
le opere comportano modifica del sistema di smaltimento delle acque reflue:
Allego autorizzazione all’allaccio alla fognatura pubblica
Allego autorizzazione allo scarico NON IN fognatura
Allego autorizzazione dell’Amm.ne Provinciale nel caso di scarichi industriali o
assimilati le opere sono conformi al D.Lgs. N. 152/’994:
le opere comportano mutazioni nello stato dei beni delle unita' immobiliari gia' censite,
secondo quanto previsto dalla Legge 9 marzo 2006, n° 80 e che quindi è necessaria la
presentazione degli atti di aggiornamento catastali;
le opere non comportano mutazioni nello stato dei beni delle unita' immobiliari gia'
censite, secondo quanto previsto dalla Legge 9 marzo 2006, n° 80 e che quindi non è
necessaria la presentazione degli atti di aggiornamento catastali;
Li, __________________________
firma del tecnico asseverante
__________________________________
4
Decreto legislativo 11 maggio 1999, n. 152, Decreto legislativo recante disposizioni sulla tutela delle acque dall'inquinamento e recepimento della
direttiva 91/271/CEE concernente il trattamento delle acque reflue urbane e della direttiva 91/676/CEE relativa alla protezione delle acque
dall'inquinamento provocato dai nitrati provenienti da fonti agricole (G.U. n. 124 del 29 maggio 1999, s.o. n. 101/L) [La domanda di autorizzazione agli
scarichi di acque reflue industriali deve essere accompagnata dall’indicazione delle caratteristiche quantitative e qualitative dello scarico, della quantità
di acqua da prelevare nell’anno solare, del corpo ricettore e del punto previsto per il prelievo al fine del controllo, dalla descrizione del sistema
complessivo di scarico, ivi comprese le operazioni ad esso funzionalmente connesse, dall’eventuale sistema di misurazione del flusso degli scarichi,
ove richiesto, dalla indicazione dei mezzi tecnici impiegati nel processo produttivo e nei sistemi di scarico, nonchè dall’indicazione dei sistemi di
depurazione utilizzati per conseguire il rispetto dei valori limite di emissione]
Pagina 8 di 11
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA PRESENTE
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ
(barrare la casella ricorrente e pertinente per l’intervento edilizio proposto)
1.
2.
[X] ESTRATTO DI MAPPA CATASTALE con evidenziata la zona interessata dall’intervento edilizio
firmata dal tecnico;
[X] ESTRATTO DAL P.R.G. VIGENTE e/o DEL PIANO PARTICOLAREGGIATO con evidenziata la zona
interessata dall’intervento edilizio firmata dal tecnico;
COPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’ del richiedente
COPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’ del tecnico
VISURA CATASTALE per soggetto
ATTESTAZIONE IN ORIGINALE DEL PAGAMENTO DEI DIRTITTI DI SEGRETERIA
RELAZIONE TECNICA ILLUSTRATIVA redatta a firma del tecnico progettista;
RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAMENTO redatta su apposito modello predisposto;
VERIFICA DEI PARAMETRI E INDICI EDILIZI indicati nelle NTA (uf., Hm., S.P., Q max ,numero dei
piani, una tantum, P1, P3 e V1) e delle distanze di cui all’art. 2.m del Reg. Edilizio (VL, D1, D2 e
D3)
10. [X] ATTESTAZIONE DEL RISPETTO DEI REQUISITI COGENTI di cui all’allegato al Regolamento Edilizio
(Mod. ut. C)
TABELLA ANALITICA DELLE SUPERFICI esistenti e di progetto (SU, SA e SC) calcolate ai sensi
11.
dell’art. 2.A del Reg. Edilizio
TABELLA ANALITICA DI VERIFICA delle superfici illuminanti (requisito. Cogente 3.6) e superfici
12.
ventilanti (requisito. Cogente 3.10)
13. [X] RILIEVO FOTOGRAFICO (firmato dal progettista architettonico con la rappresentazione
planimetrica dei punti di scatto);
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
[X]
[X]
[X]
[X]
[X]
[X]
[X]
14.
RELAZIONE GEOLOGICA/GEOTECNICA
15.
16.
PROGETTO DI SCARICO DELLE ACQUE REFLUE;
PLANIMETRIA GENERALE DELLO STATO ATTUALE E PROGETTO (La planimetria generale deve
indicare l'andamento altimetrico dell'area (con punti di dettaglio quotati), i confini, le distanze
dagli stessi, dagli edifici esistenti e dalle strade; per interventi che interessano le sistemazioni
esterne, tale planimetria dovrà sempre contenere il rilievo delle essenze arboree presenti e la
dichiarazione del progettista che l'intervento non comporta abbattimento, modifica o
pregiudizio alle essenze presenti ed al loro apparato radicale
ELABORATI STATO ATTUALE SCALA 1:100 ( piante quotate, prospetti quotati e sezioni);
ELABORATI STATO PROGETTO SCALA 1:100 (piante quotate, prospetti quotati e sezioni);
ELABORATI STATO SOVRAPPOSTO SCALA 1:100 (piante quotate, prospetti quotati e sezioni);
RELAZIONE ASSEVERATIVA ED ELABORATI GRAFICI RELATIVI ALL’ELIMINAZIONE DELLE BARRIERE
ARCHITETTONICHE LL.13/89 E 104/92;
PIANO DELLE COLORAZIONI E MATERIALI;
PLANIMETRIA DEGLI ACCESSI CARRAI ESISTENTI E DI PROGETTO
17.
18.
19.
20.
[X]
[X]
[X]
[X]
21. [X]
22.
23. [X] PROGETTO O DICHIARAZIONE DEL PROGETTISTA AI SENSI DELLA L. 46/90;
24. [X] MODELLO C predisposto dalla Comunità Montana Appennino Bolognese
25.
AUTORIZZAZIONE SISMICA rilasciata dalla Comunità Montana Appennino Bolognese
26.
N.O. PER SCAVI IN ZONE VINCOLATE IDROGEOLOGICAMENTE rilasciato dalla Comunità Montana
Appennino Bolognese
27.
COPIA COMUNICAZIONE PER SCAVI IN ZONE VINCOLATE IDROGEOLOGICAMENTE inviata alla
Comunità Montana Appennino Bolognese
28.
DICHIARAZIONE DEL TECNICO PROGETTISTA PER OPERE DA REALIZZARE IN ZONE VINCOLATE
IDROGEOLOGICAMENTE attestante che le opere ricadono nell’elenco 3 formulato dalla
Comunità Montana Appennino Bolognese
NULLA OSTA DELLA SOPRINTENDENZA AI BB. E AA.;
29.
30.
CERTIFICATO PREVENTIVO ANTINCENDIO;
Pagina 9 di 11
31. [X] CERTIFICATO DI REGOLARITA’ CONTRIBUTIVA RILASCIATO DALL’INPS O INAIL O DALLA CASSA
EDILE o DICHIARAZIONE DFI ESECUZIONE DELLE OPERE IN ECONOMIA DIRETTA;
32.
33.
34.
35.
MODELLO ISTAT COMPILATO (obbligatorio per nuove costruzioni o ampliamenti)
AUTOCALCOLO DELL’IMPORTO DEL CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE
ATTESTAZIONE DEL VERSAMENTO DEL CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE
CERTIFICATO DI IMPRENDITORE AGRICOLO A TITOLO PROFESSIONALE o autodichiarazione
attestante il requisito;
36.
37.
38.
DICHIARAZIONE DEL TECNICO RILEVATORE AI SENSI DELL’ ART. 17 comma 4 DELLA LEGGE
REGIONALE n. 23/04 ATTESTANTE LA CONFORMITA’ DELL’ OPERE IN SANATORIA
DICHIARAZIONE DELLA PROPRIETA’ ATTESTANTE L’EPOCA DELL’ABUSO PER OPERE IN SANATORIA
ATTESTAZIONE DEL VERSAMENTO DELLA SANZIONE AMMINISTRATIVA pari ad euro _________
39.
40.
ALTRO (specificare):
ALTRO (specificare):
Il sottoscritto
progettista delle opere in oggetto, dichiara sotto la propria responsabilità
che sono stati prodotti gli allegati sopra selezionati e che quelli non indicati non sono necessari alla
valutazione del progetto.
Il tecnico progettista
firma del tecnico asseverante
__________________________________
firma del segnalante
__________________________________
NB:
• gli elaborati grafici e gli allegati devono essere inoltrati in unica copia e firmati dal tecnico
progettista e dal richiedente.
• consegnare all’addetto dell’ufficio front office due copie complete della documentazione
S.C.I.A., una copia verra’ restituita con il timbro attestante il deposito
• gli elaborati contrassegnati con [X] obbligatori per la completezza della pratica.
• la pratica edilizia se non completa di tutta la documentazione necessaria non sara’ accettata.
in caso di mancata presentazione di allegati obbligatori il progettista dovrà chiarirne la non
necessarietà in relazione al tipo di intervento.
Pagina 10 di 11
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art.47 del D.P.R. 28.12.2000 n.445)
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
Nato a _____________________________ (________) il __________________________________________
C.F.: _____________________________________________________________________________________
Residente a __________________________ (_______) in Via ____________________________ n._______
In qualità di titolare dell’IMPRESA COSTRUTTRICE ____________________________________________
con sede a__________________________ (_______) in Via ____________________________ n.________
tel. __________________________ fax. _____________________ e-mail ____________________________
PARTITA I.V.A. N. __________________________________________________________________________
Incaricata dal Sig. __________________________________________ , per la realizzazione di
__________________________________________ in Via _________________________ n._______ , e
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per i casi
di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA E CERTIFICA
• di possedere i requisiti previsti dall’allegato XVII del D.LGS n.81 del 09.04.2008 e s.m.i.;
• che l’organico medio annuo è così composto:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
• che il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti risulta il seguente:
“__________________________________________________________________________________”
Dichiaro di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D. Lgs. 196/03, i dati
personali da me forniti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
Li ___________________________
Il/La dichiarante
_______________________________
Allegati obbligatori:
1. copia del documento di identità in corso di validità;
2. certificato di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria e Artigianato;
3. documento unico regolarità contributiva (D.U.R.C.).
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