INFEZIONI E
DISORDINI EMATOLOGICI
Regione del Veneto
Azienda Unità Locale
Socio Sanitaria
OVEST
VICENTINO
Nucleo per le Cure palliative
ULSS 5 Ovest Vicentino
Mirko Riolfi
Programma
• INFEZIONI E UTILIZZO DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA
• DISORDINI EMATOLOGICI
• TROMBOEMBOLISMO
• ANEMIA
• EMORRAGIA
FEBBRE E INFEZIONI
IN MEDICINA PALLIATIVA
Regione del Veneto
Azienda Unità Locale
Socio Sanitaria
OVEST
VICENTINO
Nucleo per le Cure palliative
ULSS 5 Ovest Vicentino
Mirko Riolfi
Caso Clinico 1
• Gianluca, 38 anni;
• Figlio, marito e padre di una ragazzina di 7 anni;
• Gennaio
2010:
gastrectomia
con
diagnosi
di
adenocarcinoma ad alto rischio di recidiva;
• Febbraio – Agosto 2010: chemioterapia adiuvante con
epirubicina, cisplatino e 5-fluorouracile;
• Novembre
2010: occlusione intestinale, ricovero in
Chirurgia a Verona. All’intervento quadro di carcinosi
peritoneale,
viene
confenzionamento
di
una
digiunostomia;
Caso Clinico 1
• 22/11/2010 – Primo accesso al domicilio.
• Gianluca vomita 2-3 volte al giorno;
• La digiunostomia non è funzionante;
• La sede di inserzione è arrossata;
• E’ anche presente una sacca di drenaggio della ferita laparotomica;
• Non è informato della recidiva del tumore, gli è stato detto che
l’occlusione intestinale è dovuta a delle aderenze;
• Terapia con Nutrizione Parenterale (2000cc/die) e Tazocin 4,5g
x3/die (fornito da una parente medico) iniziato in chirurgia;
Caso Clinico 1
SI
NO
Stop antibiotico
➔Dialogo con la moglie e una sorella circa la necessità di informarlo
➔Proposto stop Tazocin al termine del ciclo previsto (altri 2 giorni)
➔Revisione della digiunostomia
Caso Clinico 1
• 24/11/2010
• Dal giorno precedente vomito frequente, biliare (>10/volte);
• La digiunostomia effettivamente non funziona;
• Ci viene permesso di informarlo che l’attuale condizione potrebbe
durare a lungo e ci rendiamo disponibili per ulteriori chiarimenti. E’
molto irrequieto, la moglie sembra essere più ricettiva dei fratelli
riguardo l’importanza di renderlo più consapevole;
• Terapia con Nutrizione Parenterale (2000cc/die) e ultimo giorno di
Tazocin 4,5g x3/die;
➔Riduciamo la nutrizione a 1200cc/die
➔Inizia Soldesam 16mg/die ev
➔Inizia Buscopan 120mg/die in infusione continua/die
Caso Clinico 1
• 30/11/2010
• Progressivo miglioramento del quadro occlusivo;
• Si alimenta con cibi semiliquidi senza vomitare. Progressivo calo
ponderale, ma abbastanza contento;
• Permane salivazione importante;
• In sede di digiunostomia, sempre non funzionante, cute più rossa e
imbibita, dolente, fuoriuscita di scarsissimo materiale purulento.
Apiretico;
• Terapia con Nutrizione Parenterale (1200cc/die), Soldesam
16mg/die e Buscopan 120mg/die
➔Chiediamo visita dal chirurgo a Verona, per valutare digiunostomia;
➔Scaliamo Soldesam 12mg/die ev
➔Scaliamo Buscopan 80mg/die in infusione continua/die
Caso Clinico 1
• 01/12/2010
• Valutazione chirurgica: digiunostomia funzionante, consiglia di tenerla nel caso
si sblocchi (?). Viene rimosso sacchetto di raccolta della ferita laparotomica,
piccola deiescenza tra due punti. Non segnala problemi a livello delle ferite,
eventualmente consiglia nuovo ciclo di antibiotici;
• 03/12/2010
• Da ieri sera vomito costante per tutta la notte. Paziente estremamente provato.
• Permane salivazione importante, che deve sputare continuamente;
• In sede di digiunostomia, sempre non funzionante, cute rossa e imbibita,
dolente, fuoriuscita di scarso materiale purulento. Addominalgia in sede di
ferita laparotomica. Apiretico;
• Terapia con Nutrizione Parenterale (1200cc/die), Soldesam 12mg/die e
Buscopan 80mg/die
➔Stop alimentazione, si riduce Nutrizione Parenterale a 700cc;
➔Aumentiamo Soldesam a 16mg/die ev
➔Aumentiamo Buscopan a 160mg/die in infusione continua/die
➔Serenase 2mg/die in infusione continua
Caso Clinico 1
• 06/12/2010
• Sempre presente vomito, migliorato molto poco.
• Deiescenza della ferita laparotomica in due punti, con cute arrossata e
dolente, spremendo fuoriuscita di scarso materiale sieroematico;
• Punti della digiunostomia infetti, dolore alla manipolazione, fuoriuscita
di materiale purulento;
• Terapia con Nutrizione Parenterale (700cc/die), Soldesam 16mg/die,
Buscopan 160mg/die, Serenase 2mg/die;
➔Discutiamo con Gianluca la situazione, iniziamo a parlare della
possibilità che il quadro sia dovuto al tumore. Prospettiamo, per il
miglioramento del vomito, riduzione dell’apporto idrico totale o
posizionamento del SNG;
➔Stop Nutrizione Parenterale;
➔Proviamo per l’ennesima volta la digiunostomia e, in accordo con il
paziente, la sfiliamo e medichiamo a piatto con betadine;
Caso Clinico 1
SI
NO
Inizio antibiotico
➔Iniziamo Rocefin 1gr/die per 6 giorni (non discusso con Gianluca)
Caso Clinico 1
• 08/12/2010
• Migliorato il vomito, sempre presente abbondante salivazione.
• Deiescenza della ferita laparotomica stabile, meno dolente;
• Molto meglio l’obiettività nella sede di inserzione della
digiunostomia;
• Comparsa (?) di 2 nodulazioni dure e arrossate sulla parete
addominale, dolenti alla palpazione;
• Astenico, sofferente, irrequieto
• Terapia con Soldesam 16mg/die, Buscopan 160mg/die, Serenase
2mg/die, Rocefin 1gr/die;
Caso Clinico 1
• 12/12/2010
• Da quando abbiamo sospeso la nutrizione vomita scarse quantità di
materiale, più concentrato;
• Comparsa di nodulo duro, ulcerato in regione perineale. Spremendo
c’è fuoriuscita di abbondante materiale purulento.
• Condizioni generali in scadimento. Non dolore spontaneo. Irrequieto,
arrabbiato perché “non stiamo facendo niente”. Ci chiede di riprendere
nutrizione.
• Terapia con Soldesam 16mg/die, Buscopan 160mg/die, Serenase
2mg/die, Rocefin 1gr/die;
➔Discutiamo con la moglie, che è a favore di parlare chiaramente con il
marito (ma le fa paura) e sta cercando di convincere anche i fratelli;
➔Stop Soldesam;
➔Riprendiamo Nutrizione 200cc/die;
➔Aumenta il Serenase a 4 mg/die;
➔Medicazione dei noduli cutanei a piatto;
Caso Clinico 1
SI
NO
SI
NO
Stop antibiotico
Cambio antibiotico
➔Sospendiamo Rocefin
Caso Clinico 1
• 21/12/2010
• Progressivo miglioramento del vomito (3 episodi/die), sempre
presente salivazione ma di minore entità;
• Noduli cutanei lievemente meglio, meno secrezioni da quello
ulcerato, non dolenti;
• Condizioni generali in scadimento. Irrequieto e arrabbiato, fa molte
domande;
• Terapia con Buscopan 160mg/die, Serenase 4mg/die,
➔Assieme alla moglie parliamo a Gianluca “da uomo a uomo”,
prospettiamo la possibilità di una sedazione se l’agitazione o il
vomito diventassero troppo disturbanti;
➔Largactyl 50mg al bisogno se estrema agitazione;
Caso Clinico 1
• 27/12/2010
• Vomito e secrezioni stabili;
• Noduli cutanei stabili;
• Gianluca e sua moglie hanno parlato della morte imminente;
• Condizioni generali in scadimento, cachessia IV stadio, talmente
astenico da faticare a muoversi e sputare la saliva;
• Dal giorno prima sempre sveglio, agitato, sofferente.
➔Dopo discussione con la moglie e con Gianluca, si inizia sedazione
con midazolam e si posiziona catetere vescicale;
➔Stop tutte le altre terapie;
Definizioni
• TEMPERATURA – la normale temperatura corporea (≤
37,2 °C al mattino e ≤ 37,7 °C la sera) viene mantenuta
grazie all’azione del centro termoregolatore ipotalamico;
• FEBBRE – aumento della temperatura corporea rispetto
alla norma, insieme a un innalzamento del punto di
regolazione ipotalamico. Sono comuni le cause infettive;
– evento legato all’ingresso e alla
colonizzazione da parte di microrganismi di sedi
dell’ospite normalmente sterili. La risposta infiammatoria
che ne consegue realizza una condizione di malattia
localizzata o sistemica con danno cellulare o tissutale;
• INFEZIONE
Definizioni
• SIRS – Risposta Infiammatoria Sistemica a numerosi stimoli
clinici (infettivi e non), identificata dalla presenza di 2 o più
delle seguenti condizioni:
•
•
•
•
Temperatura Corporea
Frequenza Cardiaca
Frequenza Respiratoria
Conta globuli bianchi
> 38°C o < 36°C
> 90 batt/min
> 20 att/min
> 12000/mm3 o < 4000/mm3
• SEPSI – risposta infiammatoria sistemica che riconosce una
eziologia infettiva. L’identificazione di una sepsi prevede il
riconoscimento di un nesso causale diretto tra le manifestazioni
sistemiche e il processo infettivo;
• SEPSI SEVERA – sepsi associata a uno o più segni di
disfuzione d’organo lontano/i dalla sede/i di infezione;
Questione complicata…
SEPSI
PANCREATITE
SEPSI
SEVERA
INFEZIONE
SHOCK
SETTICO
SIRS
USTIONI
TRAUMA
ALTRO
… in un paziente complicato
• INGUARIBILE IN FASE DI FINE VITA – patologia oncologica
evolutiva
e
irreversibile
contemporaneamente presenti:
definita
da
tre
criteri
• Terapeutico, assenza o esaurimento dei possibili trattamenti specifici
antitumorali;
• Sintomatico, sintomi invalidanti che condizionano una riduzione del
performance status < 50%
• Evolutivo, rapida evolutività della malattia che porti a morte in genere
entro tre mesi;
– La fase terminale-agonica della malattia
neoplastica è caratterizzata da scompenso multiorgano in cui
numerosi
meccanismi
fisiopatologici
intervengono
contemporaneamente o in sequenza a determinare
l’aggravamento e la morte del paziente. I meccanismi secondo
cui questo avviene sono ancora poco noti nella loro estrema
complessità.
• FRAGILE
Fattori predisponenti al rischio di infezione
Fattori predisponenti
 Caduta delle
difese organiche
- Cachessia,
malnutrizione
- Leuco-neutropenia
- Deficit immunitari
 Alterazione delle
barriere anatomiche
- Chemioterapia
- Radioterapia
- Lesioni da decubito
 Manovre invasive
- Cateteri venosi
- Cateteri vescicali
- Stent
 Altro
- immobilità
-  stato di coscienza
Fusco F Febbre, infezioni e terapia antibiotica Medicina e cure palliative in oncologia 2002 Masson ed
Pereira J et al, 1998 J Pain Symptom Manage
Complicanze infettive
• Le
infezioni rappresentano un’importante causa di
mortalità e, in molti centri onco-ematologici, la causa di
morte più frequente nei pazienti affetti da malattia in fase
avanzata;
• Le infezioni da batteri e da miceti costituiscono la causa di
decesso in circa il 70% dei pazienti con leucemia acuta e
in circa il 50% dei pazienti affetti da linfoma o da tumore
solido;
Inagaki J et al, 1974, Cancer; Nosari A et al, 1991, Haematologica;
Diagnosi di infezione nel paziente
con tumore in fase terminale
• La febbre è presente solo nel 54% dei pazienti con infezione (Bodey
GP et al, 1986, Am J Med);
• La febbre può essere sostenuta da cause diverse dall’infezione;
• Spesso i sintomi infettivi sono assenti o atipici (malessere, anoressia,
stanchezza, calo ponderale, cambiamenti dell’umore) oppure
aspecifici (già presenti anche in assenza di infezione) (McClure CL et
al, 1992, Am Fam Physician);
• L’alterazione dei più comuni indici laboratoristici (VES, leucocitosi,
profilo proteico) può essere già presente anche in assenza di
infezione;
• Il concomitante utilizzo di cortisonici e/o farmaci antiinfiammatori può
alterare la curva termica;
Diagnosi di infezione nel paziente
con tumore in fase terminale
• Anche in molti studi in cui viene fatta una analisi
dettagliata dei sintomi nella fase terminale non
viene riportato il “sintomo” febbre;
Principali cause di febbre non infettiva
• Direttamente dalla neoplasia:
• Linfoma / leucemia
• Sindrome mielodisplastica
• Carcinoma renale
• Mixoma atriale
• Dai trattamenti:
• Chemioterapia / immunoterapia / terapia a bersaglio molecolare
• Antimicrobici
• Bisfosfonati
• Radioterapia
• Reazioni post-trasfusionali
Inagaki J et al, 1974, Cancer; Nosari A et al, 1991, Haematologica;
Principali farmaci responsabili di febbre
Farmaci frequentemente
responsabili di febbre
Farmaci occasionalmente
responsabili di febbre
Amfotericina B (P)
Beta-lattamine (H)
Antiistaminici (I)
Barbiturici (I)
Fenitoina (H)
Procainamide (H)
Chinina/Chinidina (H)
Sulfamidici (H)
Allopurinolo (H)
Benzodiazepine (I)
Cimetidina (T)
Glafenina (H)
Isoniazide (H)
Nitrofurantoina (H)
Rifampicina (H)
Streptomicina (H)
Vancomicina (I)
Antidepressivi triciclici (T)
P: effetto pirogena; H: ipersensibilità; T: azione sulla termoregolazione; I : meccanismo ignoto
Chemioterapie responsabili di febbre
Frequente o osservata
Actinomicina D
Bleomicina
Deticene
Doxorubicina
Gemcitabina
Possibile ma rara
Methotrexate
Aracytina
Idrossiurea
Mitomicina C
Cisplatino
Non riferita
Nitrosuree
Ciclofosfamide
Clorambucil
Busulfan
Thiotepa
5-Fluoruracile
6-Mercaptopurina
Daunorubicina
Vincristina
Vinblastina
Procarbazina
Etoposide
L. Asparaginasi
Identificare le infezioni è un problema…
• Le infezioni nel paziente onco-ematologico in fase di
aplasia sono sufficientemente ben conosciute e ben
studiate; esiste parecchia letteratura, vi sono linee guida
per quanto riguarda l'antibioticoterapia.
• Numerose sono invece le lacune
circa la frequenza, la
distribuzione e il trattamento delle infezioni dei pazienti
non neutropenici in fase terminale.
… ma ancora più arduo è
scegliere di trattarle con antibiotici
• “Antibiotics assist the body’s immune system to fight
invading bacteria. Succes means a return to baseline
health”
• “Discontinue inappropriate interventions: antibiotics”
• “Life-sustaining treatment is any medical treatment that
serves to prolong life without reversing the underlying
medical condition. Life-sustaining treatment includes […]
antibiotics and artificial nutrition and hydration”
Hallenbeck J (2003) Palliative care perspective, Oxford University Press
Grossenbacher B et al (2007) Der Liverpool care pathway of the dying, Onkologe
Council on ethical and judical affairs of the american medical associations (1992) Decisions near end of life, Jama
Nelle cure palliative
• Negare
una
terapia
antibiotica
è
medicina
palliativa o è solo un modo
per anticipare la morte?
• Trattare
l’infezione può
migliorare la qualità di vita?
?
Bauduer F et al 2000 Support Care Cancer
Caratteristiche dello studio
N° pz Setting
Tipo di valutazione
Criteri per definire
l’infezione
% di infezioni
81
Analisi retrospettiva delle
caratteristiche della morte
nei reparti di oncoematologia
T > 38,5° C,
40% (32/81)
Oncoematologia
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede dell’infezione Microorganismi
Causa della morte Commenti
Non valutabile
19/81 sono morti
per l’infezione
Non valutabile
47% dei pz ha ricevuto
antibioticoterapia (47%
tratt vs 40% infezioni)
Homsi J et al 2000 Supporty Care Cancer
Caratteristiche dello studio
N° pz Setting
Tipo di valutazione
Criteri per definire % di infezioni
l’infezione
393
Analisi retrospettiva
della frequenza, del
tipo e del trattamento
delle infezioni nei
pazienti con cancro in
fase avanzata
Almeno una
emocoltura o altra
coltura positiva
Unità di
cure
palliative
29,3% (115/393)
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede dell’infezione
Microorganismi




E. Coli (19%),
Non valutabile
K. Pneumonie (11%),
S. Aureus (9%)
(48% gram -,
45% gram +,
7% lieviti o virus,
68% polimicrobiche)
tratto urinario (66)
batteriemia (31)
polmonite (22)
cute, ulcere, ferite
(33)
Causa della
morte
Commenti
Infezioni delle vie urinarie
sono molto più freq in chi
assume steroidi, infezioni
da lieviti nelle vie urinarie,
la cute come sorgente di
HSV2; durata media del
trattamento antibiotico 11
giorni
Nagy-Agren S et al 2002 J Pain Symptom Management
Caratteristiche dello studio (USA, Review)
N° pz
Setting
Tipo di valutazione
957
Ospedale
Hospice
domicilio
Review 8 studi
dal ‘76 al ‘00
Criteri per definire % di infezioni
l’infezione
/
42%
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede
dell’infezione
Micro
organismi
 vie aeree
 vie urinarie
 enterobatt
 stafilo aureo
Causa
della
morte
19-39%
infez
Commenti
 60-72% antibioticoterapia per sospetta
infezione in hospice o unità palliativa
 83% trattata in sede universitaria
 obiettivo: controllo dei sintomi
 trattamento complesso: deve essere
individualizzato
Nagy-Agren S et al 2002 J Pain Symptom Management
Nagy-Agren S et al 2002 J Pain Symptom Management
Clayton J et al 2003 Palliative Medicine
Caratteristiche dello studio (australiano dal 3/99 al 4/20)
N° pz
Setting
Tipo di valutazione
Criteri per definire % di infezioni
l’infezione
913
Unità di Analisi prospettica
41 (6HIV) cure
sull’uso di antibiotici
palliative parenterali
Segni e/o sintomi
+/- colture
45%
antibioticoterapia
parenterale
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede dell’infezione Microorganismi Causa della Commenti
morte
 tratto urinario
(37%)
 vie respiratorie
(31%)
 cute (16%)
/
/
 beneficio dell’antibiotico 62%; (88%
nelle infezioni del tratto urinario vs
48% nelle altre condizioni)
 non associazione con età, tipo di
malattia, motivo del ricovero
(controllo sintomi vs fase terminale)
 beneficio più comune nella fase
terminale rispetto alla fase agonica
 monodose giornaliera
White P H et al 2003 J Pain Symptom and Management
Caratteristiche dello studio(USA,6 mesi nel 2001)
N° pz
Setting
Tipo di valutazione
255
Residenti
Studio prospettico; scelta
ambulatoriali del pz tra:
di programma - pieno uso di antibiotici
hospice
(20,8%)
- uso solo sintomatico
(48,2%)
- non uso (31%)
Criteri per definire
l’infezione
% di
infezioni
Segni e/o sintomi +/colture
46%
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede dell’infezione
Microorganismi
Causa della
morte





E. Coli (22,9%),
S. Aureus (14,9%),
Enterococco (11%),
Klebsiella(7,9%),
P. Aeruginosa (6,3%)
Proteus mirabilis (6,3%)
Candida albicans (7%)
Non associata con
la presenza di
infezione (13/117)
tratto urinario (54)
vie respiratorie (45)
oro-faringe (13)
cute-sottocute (12)
sangue (5)
Commenti
White P H et al 2003 J Pain Symptom and Management
____________________________________________________
Sede dell’infezione
Antibiotico
Risposta (%)
____________________________________________________
Tratto urinario (54)
TMS/SMX (13)
92
Ciprofloxacina (9)
89
Amoxicillina (5)
60
Norfloxacina (3)
67
Tratto respiratorio (45)
Levofloxacina (13)
46
TMS/SMX (6)
50
Azitromicina (3)
33
Gatifloxacina (2)
0
Claritromicina (2)
0
Oro-faringe (13)
Fluconazolo (6)
50
Nistatina (3)
33
Cute-sottocute (12)
Cefalexina (6)
50
TMP/SMX (3)
33
Sangue (5)
Ceftriaxone (2)
0
Levofloxacina (1)
0
White P H et al 2003 J Pain Symptom and Management
_______________________________________________
Scelta del paziente e uso antibiotico
n(%)
_______________________________________________
Uso pieno (A)
53(20,8%)
Sintomatico (B)
123 (48,2%)
Non uso (C)
79 (31,0%)
_______________________________________________
Uso antimicrobico effettuato
n(%)
_______________________________________________
Opzione A
30 (56,6%)
Opzione B
45 (36,6%)
Opzione C
2 (2,5%)
__________________________________________________________
Antibiotico
Sopravvivenza
Morti correlate all’infezione
(giorni)
__________________________________________________________
Opzione A
26,3
3
Opzione B
30,1
6
Opzione C
29,7
4
White P H et al 2003 J Pain Symptom and Management
• Uso sintomatico o non uso;
• Scelta basata su: controllo dei sintomi, condizioni del pz,
•
•
•
•
•
prolungare la sopravvivenza;
Ristretto uso di antibiotici per pz anziani e con peggior PS
Scelta indipendente da: tipo di neoplasia, sesso, dati
anagrafici, precedenti terapie, coperture assicurative,
terapie concomitanti;
Similarità di infezioni con altri studi in setting diversi;
Uso di corticosteroidi e cateteri urinari non aumenta le
infezioni (tranne mughetto);
Sopravvivenza non influenzata da presenza di infezione o
uso di antibiotici;
Lam PT et al 2005 J Pain Symptom Managment
Caratteristiche dello studio (Hong Kong dal 1/02 al 7/02)
N° pz
Setting
Tipo di valutazione
105
Unità di Analisi retrospettiva
(87 con
cure
sull’uso di antibiotici
infezione) palliative e sopravvivenza
ospedale
Criteri per definire % di infezioni
l’infezione
Segni e/o sintomi
+/- colture
80%
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede
dell’infezione
 vie respiratorie
(53%)
 tratto urinario
(29%)
 cute (6%)
 sepsi (2%)
Microorganismi Causa
della
morte
/
/
Commenti
 80% dei pz con infezione; (45% più di un
episodio)
 67% documentata microbiologicamente
 97% antibioticoterapia (60% parenterale,
40% per os)
 39% infezioni polimicrobiche
 61% antibioticoterapia empirica (2.6 RR di
morte entro 14 gg in infezione con dispnea)
 46% antibiotico nell’ultima settimana di vita
 56% morte in antibioticoterapia
 39% miglioramento dei sintomi infettivi
Lam PT et al 2005 J Pain Symptom Managment
Oh DY et al 2006 Eur J Cancer Care
Caratteristiche dello studio (Corea del Sud dal 3/03 al 4/04)
N° pz
Setting
Tipo di valutazione
141
Ospedale
Analisi retrospettiva
universitario incidenza di febbre o
Med Int
infezione (pz con ca
terminali, ultimi 30
giorni)
Criteri per definire % di infezioni
l’infezione
Segni e/o sintomi
+/- colture
(leucocitosi +
PCR)
80% (20% febbre
all’ingrsso, 55%
durante la
degenza)
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede
dell’infezione
Micro
organismi
 polmone
(54%)
 peritoneo
(27%)
 vie biliari
(17%)
 vie urinarie
(10%)
 non definite
(11%)
 cute (3%)
 meningi (1%)
Gram +
 stafilo 7
 enterococco 5
 stafilo aureo
3+1
 strepto viridans
1
Gram -
Causa
della
morte
Non
valut
(sepsi
22%, 31
pz)
Commenti






30% sepsi (42 pz); causa morte 22% (31 pz)
13% febbre paraneoplastica
84% (119 pz) uso antibiotico
durata terapia antibiotica 17.8 gg
56% antibiotico fino alla morte
48% febbre controllata con antibiotico (15%
migliora i sintomi, 55% non migliora, 30%
non noto)
Reinbolt RE et al 2005 J Pain Symptom Management
Caratteristiche dello studio (dal 1/01 al 10/03)
N° pz Setting
Tipo di valutazione Criteri per definire % di infezioni
l’infezione
1598
Retrospettiva su
miglioramento dei
sintomi infettivi con
uso di antibiotici
Residenti
Ambulatoriali
Hospice
(Domicilo)
Segni e sintomi
+ colture
39%
(623 su 1598)
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede
dell’infezione





Micro
organismi
Causa Commenti
della
morte
/
tratto urinario  E Coli (27%)
 89% PS Karnofsky < 60
(39%)
 Stafilo aureo
 685 episodi infettivi
vie respiratorie
(15%)
 415 microbiologicamente +
(32%)
 Entero (15%)
 antimicrobici efficaci:
orofaringe
 K pneum (8%)
- vie urinarie (79%)
(9%)
- vie aeree (43%)
 Candida a (7.5%)
cute (9%)
- mucose (46%)
 Proteus m (7%)
- cute (41%)
sepsi (4%)
 Pseudo a (6%)
- sepsi (0%)
 Stafilo c- (5%)
 non differenze in sopravvivenza tra pz con
 Haem i (4%)
infezione o no (623/975) e + antimicrobici
 Altro (5%)
(573/1025)
Reinbolt RE et al 2005 J Pain Symptom Management
Reinbolt RE et al 2005 J Pain Symptom Management
• Alta incidenza di infezioni in pz con cancro avanzato in
•
•
•
•
hospice (39%);
Antimicrobici prescritti routinariamente per la gran parte
delle infezioni in questi pz, con un buon controllo dei
sintomi nelle infezioni delle vie urinarie /79%), ma in meno
della metà dei pz con mucositi (46%), infezioni delle vie
aeree (43%), cutanee (41%) o sepsi (0%);
Sopravvivenza non modificata tra pz infetti o no, o con
l’utilizzo o meno di antimicrobici;
Controllo dei sintomi come maggior indicatore per l’uso di
antimicrobici in questa popolazione);
Pazienti e medici consapevoli delle limitazioni nell’uso di
antimicrobici in pz con cancro in hospice;
Stiel S. et al 2011 Support Care Cancer
Caratteristiche dello studio (Germania, Marzo – Giugno 2006)
N° pz Setting
2841
Unità CP
Hospice
UO Oncologia
MMG
Tipo di valutazione
Criteri per definire
l’infezione
Prospettico su
indicazione, uso e
frequenza della
terapia antibiotica
Segni e sintomi
+ colture
Indicazioni
Commenti
Sospette infezioni
28% (448 su 1598)
Pazienti trattati
63% (286 su 448)
Stiel S. et al 2011 Support Care Cancer
Processo decisionale
Efficacia (miglioramento condizioni generali)
Stiel S. et al 2011 Support Care Cancer
Antibiotici Utilizzati
Considerazioni
• Scarsa letteratura ed eterogenea;
 Studi retrospettivi;
 Setting:
unità di cure palliative;
hospice;
domicilio;
oncologia/ematologia;
ospedali universitari;
 La diagnosi di infezione è clinica: la % di infezioni sospette
va dal 29% all’83%. Solo nello studio di Homsi veniva richiesta
la positività di un esame colturale per parlare di infezione;
Considerazioni
 Ruolo controverso della terapia steroidea: Pereira e White non ↑ la %
di infezioni, Homsi ↑ la % di infezioni;
 La % di pz che riceve una antibioticoterapia va dal 60% al 72%
Ospedali universitari 83%
Base empirica 63%
 La via di somministrazione: analizzata solo in 4 studi
Orale 72%-82% (Pereira e Vitetta)
Endovena per circa 10 giorni (Homsi)
 Controllo dei sintomi: il trattamento appropriato dell’infezione si
traduce in controllo parziale dei sintomi (40% dei casi Vitetta, White)
 Infezione e depressione: il 57% dei pz con infezione è depresso vs
l’8,9% dei non infetti (p=0,001) (Vitetta 2000)
Conclusioni
• L’uso degli antibiotici nella fase neoplastica terminale è un
problema;
• La percentuale vera di infezioni non è nota (possibili altre
cause per giustificare un rialzo febbrile); Le sedi di infezione
più frequenti sono il tratto urinario, respiratorio e la
cute/sottocute;
• In base al setting in cui il paziente si trova varia la diagnostica
(clinica, microbiologica,
trattamento;
strumentale)
e
la
modalità
di
• Via di somministrazione della terapia antibiotica: preferibile
dove possibile la via orale, in alternativa la parenterale monosomministrazione (considerare anche i costi complessivi);
Conclusioni
• Obiettivo prioritario: il controllo dei sintomi;
• Decisione complessa e difficile per consapevolezza che
l’infezione in paziente con cancro può frequentemente
anticipare la morte;
• Terapia
antibiotica
personalizzata
nel
paziente
neoplastico terminale: la diagnosi sottostante, lo stadio di
malattia, il livello di deterioramento multisistema, la
concomitante presenza di altri segni/sintomi, le volontà
del paziente e della famiglia devono essere considerate
nel processo decisionale
Proposta di raccomandazioni
• La scelta di iniziare, proseguire o sospendere un trattamento antibiotico
dovrebbe essere discussa in equipe e tenere conto della prognosi del
paziente e delle condizioni basali pre-infezione;
• Pazienti e familiari dovrebbero esprimere le loro preferenze per quel che
concerne il trattamento delle infezioni così come per la rianimazione
cardio-polmonare, l’uso del respiratore, il ricorso a trasfusioni (ecc.);
• Forte considerazione dovrebbe essere data all’efficacia del controllo dei
sintomi come maggior indicatore per l’uso di antimicrobici per il
trattamento delle infezioni. Preferire la via di somministrazione per os,
monodose giornaliera.
• I dati della letteratura suggeriscono che il trattamento antimicrobico delle
infezioni delle vie urinarie migliora i sintomi di una larga maggioranza di
pazienti, ma è molto meno efficace nelle infezioni del tratto respiratorio,
della cute e mucose; scarsamente efficace nel controllo dei sintomi della
sepsi;
1cp Buon
Senso/die
Sedi di infezioni e microrganismi coinvolti
Tratto urinario
Batteriemia
Tratto respiratorio
Miscellanea
E Coli
Kleb Pneumoniae
Enterococci
Yeast
Pseudomonas
Stafilo Saprophyticus
Diphtheroid
Stafilo Aureus
Stafilo coagulasi neg
Salmonelle
HSV simplex tipo 2
Stafilo Epidermidis
StafiloSaprophyticus
Kleb Pneumoniae
E Coli
Pseudomonas
Strep Viridans
Strept BEmolitycus
Enterococci
Strept Pneumoniae
Salmonelle
Yeast
Kleb Pneumonia
Strept Pneumoniae
Stafilo Aureus
E Coli
Yeast
Pseudomonas
Haemophilus Influen
Moraxella Catarrhalis
Stafilo coagulasi neg
Acinetobacter
Salmonelle
Stafilo coagulasi neg
Strept B Emolitycus
Stafilo Aureus
Pseudomonas
Enterobacter
Proteus
E Coli
Kleb Pneumoniae
Moraxella Catarrhalis
Bacterioides
HSV simplex tipo 2
Homsi et al, 2000;
Antibiotici Utilizzati
SEDE DELL’INFEZIONE
Tratto urinario
Prima linea
Seconda linea
Tratto respiratorio
Prima linea
Seconda linea
Setticemia
Prima linea
Seconda linea
Cute
Occhi
ANTIBIOTICO
Trimethoprim (TMP)
Cefalexin
Augmentin
Dicloxacillin
TMP-SMX
SEDE DELL’INFEZIONE
ANTIBIOTICO
Tratto urinario
Prima linea
TMP-SMX
Ciprofloxacina
Amoxicillina
Ceftriaxone
Clindamicina+ Ceftazidime
Gentamicina
Augmentin
Ciprofloxacin
TMP
TMP-SMX
Isoniazide
Seconda linea
Tratto respiratorio
Prima linea
Augmentin
Ampicillina
Gentamicina
Augmentin
Ciprofloxacina
Penicillina V
Seconda linea
Setticemia
Prima linea
Amoxicillina
Ceftriaxone
Amoxicillina
Cefalexina
TMP-SMX
Metronidazole
TMP
Cloramfenicolo
Ointment 0,5%
Vitetta el al, 2000; Pereira et al 1998;
Ciprofloxacina
Cetazidim
TMP-SMX
TMP-SMX
Ciprofloxacina
Ciprofloxacina+Metronidazolo
Clindamicina+ Ceftazidime
Amoxicillina
Cefuroxime
Ciprofloxacina
Ceftriaxone
Piperacillina+Gentamicina+Cloxacillina
Ciprofloxacina
Cute
Prima linea
Seconda linea
TMP-SMX
Ciprofloxacina
Cloxacillina
Cefazolin+Metronidazolo
Cloxacillina
Antibiotici Utilizzati
Farmaci
Dosaggio
Osservazioni
Prima scelta
Ceftriaxone
Cefodizime
Piperacillina/Tazobactam
Claritromicina
Azitromicina
1 g/die im
1g/die im
2,25 g x 4/die im/ev
500 mg x 2/die os/ev
500 mg/die os
Ampio spettro, lunga emivita
Ampio spettro
Ben tollerato, freq somministrazioni
Terapia sequenziale ev/os
Attiva verso H Influenzae, durata tratt 3 die
Seconda scelta
Ciprofloxacina
500 mg x 2/die os
Scarsa copertura su S Pneumoniae, (attz
anziano)
Cefotaxime
Piperacillina/Tazobactam
2 g x3/die ev
2,25 g x 4/die ev
Le cefalosporine penetrano meglio nelle
strutture polmonari
Ciprofloxacina
+
Claritrimicina
200/500 mg x 2/die ev
Amikacina
15 mg/kg/die im/ev
Domiciliari
Nosocomiali
In caso di allergia ai
beta lattamici
In associazione con
Fusco et al, 2002;
500 mg x 2/die ev/os
Minor frequenza di resistenze rispetto agli altri
aminoglicosidi
Antibiotici Utilizzati
Farmaci
Dosaggio
Durata
TMP-SMZ
Fosfomicina/Trometamina
Ciprofloxacina
Amoxicillina/Clavulanato
160/800 mg x 2/die
3 g/die
250 mg x 2/die
500 mg x 3/die
3-7 giorni
dose unica
3 giorni
3-7 giorni
Cefixime
400 mg/die
7 giorni
TMP-SMZ
Norfloxacina
Ciprofloxacina
160/800 mg x 2/die
400 mg x 2/die
250-500 mg/die
10-14 giorni per tutti
Amoxicillina/Acido clavulanico
Ceftriaxone
500 mg x 3/die
1-2 g/die
TMP-SMZ
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Amoxicillina/Ac clavulanico
Cefalexina
Ceftazidime
Cefotaxime
160/800 mg x 2/die
400 mg x 2/die
250-500 mg/die
500 mg x 3/die
500 mg x 3/die
1 g x 3/die
1 g x 3/die
Cistite acuta
Prima scelta
Seconda scelta
Pielonefrite
acuta
Prima scelta
Seconda scelta
IVU complicate
Fusco et al, 2002;
7-14 giorni per tutti
Bibliografia
Maltoni M, Tassinari D “Fattori prognostici di sopravvivenza” in Mercadante S, Ripamonti C “Medicina e cure palliative in
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Stephanie Stiel, Norbert Krumm, Martina Pestinger, Gabriele Lindena, Friedemann Nauck, Christoph Ostgathe, Lukas
Radbruch & Frank Elsner. Antibiotics in palliative medicine—results from a prospective epidemiological investigation from the
HOPE survey. Support Care Cancer. Published online 28 Jan 2011
TROMBOEMBOLISMO NEL
PAZIENTE NEOPLASTICO
TERMINALE
Regione del Veneto
Azienda Unità Locale
Socio Sanitaria
OVEST
VICENTINO
Nucleo per le Cure palliative
ULSS 5 Ovest Vicentino
Mirko Riolfi
Caso Clinico 2
• Donna di anni 77 anni;
• 2009: diagnosi di neoplasia della guancia destra (pT2
pN2 M0, R0). Successiva radioterapia adiuvante;
• 2009: ricovero per embolia polmonare, dimessa con
terapia anticoagulante orale;
• Gennaio 2012: recidiva locale con asportazione chirurgica
(R1) e successiva radioterapia stereotassica;
Caso Clinico 2
• Recidiva di malattia in sede locale;
• Restante stadiazione negativa;
• Calo ponderale di 8 kg da Gennaio 2012 (53kg), PS 60;
• Dolore nella regione interessata dalla lesione;
• Riesce ad assumere solo cibo semiliquido con cannuccia;
• Lesione maleodorante, frequenti perdite di sangue;
• Lieve anemia, incremento indici di flogosi;
• Terapia:
•
•
•
•
•
•
Ossicodone 60mg x2/die
Lyrica 25mg x2/die
Efferalgan 1000mg x3/die
Coumadin secondo INR
Zoloft 50mg/die
Deltacortene 25mg/die
Caso Clinico 2
SI
NO
Coumadin
EBPM
Prosecuzione Terapia
Anticoagulante
Prosecuzione con
Caso Clinico 3
• Uomo di 79 anni;
• Cirrosi epatica esotossica in scarso compenso;
• Ipertensione portale;
• Pancitopenia e anemia cronica multifattoriale;
• Ipotiroidismo iatrogeno;
• 1998:
diagnosi di neoplasia a origine non nota,
verosimilmente a partenza dal distretto orofaringeo con
linfoadenopatia laterocervicale bilaterale. Svuotamento
laterocervicale destro e radioterapia sulle sedi linfonodali
e regione di intervento;
• Aprile 2012: neoplasia del palato molle con metastasi
polmonari
e importante interessamento linfonodale
mediastinico. Dubbia linfangite carcinomatosa polmonare;
Caso Clinico 3
• Dimesso dalla medicina dove è stato ricoverato per:
• Disfagia completa per i liquidi, parziale per i cibi semisolidi;
• Focolaio broncopneumonico sinistro;
• Anemizzazione severa (circa 7gr/dL)
• Performance status 30-40;
• Sindrome anoressia-cachessia, riesce a mangiare pappette con
•
•
•
•
•
gusto;
Febbricola pressoché costante;
Dolore a livello del collo, soprattutto a destra;
Dispnea da sforzo. Saturazione a riposo 94% AA.
Abbondanti secrezioni alte al torace, ronchi diffusi;
Ematochimici in disordine! Anemico e piastrinopenico (Hb
8,2g/dL; PTL 89000/mm3), alterazione della funzione epatica e
renale, disionemico;
Caso Clinico 3
• Riferito dolore all’emitorace sinistro di nuova insorgenza;
• Dispnea a riposo, tosse accentuata;
• Paziente più “sofferente” del solito;
• Cute sudata;
• Dolore all’emitorace sinistro;
• Dispnoico a riposo, fatica a finire le frasi;
• Saturazione dell’ossigeno 86% in AA;
• FR 16/min; FC 112; PAO 110/60
Caso Clinico 3
SI
NO
SI
NO
Inizio di terapia
anticoagulante
Invio in PS per diagnosi
Definizioni
• Trombosi: attivazione patologica del processo emocoagulativo
all’interno di un vaso, con formazione di un trombo che occlude il
vaso, con danno ischemico dei tessuti nel territorio di irrorazione.
• Tromboembolismo venoso: condizione in cui un coagulo di
sangue (trombo) si forma in una vena. Esso ostacola il flusso di
sangue causando rigonfiamento (edema) e dolore. Più
frequentemente avviene a livello delle vene “profonde” degli arti
inferiori o del bacino (trombosi venosa profonda).
• Se una parte o tutto il coagulo si stacca (in questo caso si
definisce embolo) dal sito ove si è formato, esso può “viaggiare”
lungo il sistema venoso. Se il coagulo raggiunge il polmone, si
parla di embolia polmonare.
Tromboembolismo Venoso (TEV)
• Trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP)
rappresentano diverse manifestazioni della stessa patologia: il
tromboembolismo venoso (TEV)
• Terza più comune patologia cardiovascolare dopo l’infarto del miocardio e
l’ictus ischemico
• TVP 150/100.000/anno
• EP 60-70/100.000/anno
• Causa importante di mortalità e di morbilità
• Almeno il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori
ha una EP asintomatica
• Una TVP (spesso asintomatica) si ritrova in circa l ’ 80% dei
pazienti con EP
Girard et al. Chest 1999; Moser et al. JAMA 1994; Nielsen et al. J Int Med 1994; Meignan et al. Arch Int Med 2000;
Trombosi Venosa Profonda (TVP)
Common femoral vein
Thrombus
Knee
Proximal
Distal
Vene dell’arto inferiore
Insufficienza venosa con edema,
rossore, dolore, dermatite da stasi,
ulcere da stasi.
Sintomatologia della TVP
• Dolore
• Non
specifico ( crampiforme, lacerante, sordo di
intensità variabile) .
• Non correlato alla estensione della trombosi.
• Più frequentemente al polpaccio se TVP Distale ma si
irradia in alto, a tutto l’arto ed al gluteo in caso di
trombosi prossimali.
• Aumento di Volume di un arto
• Sviluppo di circoli collaterali
• Cianosi , Aumento di temperatura , Rossore
TVP Diagnosi Differenziale
• Affezioni muscolo-tendinee
• Traumi, rottura di muscolo, ematoma muscolare, miositi, tendiniti
• Malattie neurologiche
• Sciatalgie, neuropatie.
• Malattie osteoarticolari
• Sinoviti, osteoartriti, osteomieliti, tumori ossei.
• Alterazioni del circolo linfatico
• linfangiti, linfedemi, ostruzioni linfatiche ( LH)
• Alterazioni del circolo venoso di altra natura
• Sindrome post-trombotica, insufficienza venosa cronica.
• Alterazioni arteriose
• Arteriopatia ostruttiva cronica, fistola a-v.
• Edemi di origine sistemica
• Cardiogeno, nefrogenico, disprotidemico.
• Affezioni della cute e dei tessuti molli
• Erisipela,celluliti.
• Rottura di cisti poplitea di Baker
• Edemi in corso di gravidanza o da contraccettivi orali
Embolia Polmonare (EP)
Embolo
Embolo
Dispnea, ipotensione, sincope,
cianosi, EP fatale.
Dolore pleuritico,
tosse, emottisi.
Sintomatologia dell’EP
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dispnea
Tachipnea (>20/min) e tachicardia (>100/min)
Arresto cardio-respiratorio
Dolore toracico
Sincope
Tosse
Emottisi
Astenia
Ansia / Irrequietezza
Shock
EP Diagnosi Differenziale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IMA
Polmonite
Insufficienza cardiaca congestizia
Miocardiopatia
Ipertensione polmonare primitiva
Asma
Pericardite
Pneumotorace
Fratture costali
Ansia / attacchi di panico
Prof. Armand Trosseau - 1865
“ I have always been struck with the
frequency with which cancerous patients
are affected with painful oedema of the
superior or inferior extremities…. ”
Prof. Armand Trosseau - 1865
“ In other cases, in which the absence of
appreciable tumor made me hesitate as
to the nature of the disease of the
stomach, my doubts were removed, and
I knew the disease to be cancerous
when phlegmasia alba dolens appeared
in one of the limbs. ”
Sindrome di Trosseau - 1867
Ironicamente, Trousseau morì di carcinoma gastrico
dopo aver sviluppato una tromboflebite.
“I am lost . . . the phlebitis that has just
appeared tonight leaves me no doubt as
to the nature of my illness”
Sindrome di Trosseau - 1867
Sindrome paraneoplastica detta
tromboflebite recidivante migrante:
• Maggior
anche
rischio di neoplasia occulta in
pazienti che sviluppano tromboembolismo
idiopatico;
• Maggior rischio di tromboembolismo in
pazienti neoplastici.
Epidemiologia
• Pazienti neoplastici hanno un rischio di sviluppare TEV
•
•
•
•
4-6 volte maggiore rispetto ai pazienti non neoplastici;
Pazienti neoplastici hanno un rischio di recidiva di TEV
3 volte maggiore rispetto ai pazienti non neoplastici;
Pazienti neoplastici sottoposti a chirurgia hanno un
rischio 2 volte superiore di sviluppare TEV postchirurgica rispetto ai pazienti non neoplastici;
Mortalità per tumore è quattro volte superiore se si
instaura una concomitante diagnosi di TEV;
Il TEV è la seconda causa di decesso in pazienti con
neoplasia.
Heit et.al. Arch Int Med 2000;160:809-815 and 2002;162:1245-1248; Prandoni et.al. Blood 2002;100:3484-3488;
White et.al. Thromb Haemost 2003;90:446-455; Sorensen et.al. New Engl J Med 2000;343:1846-1850); Levitan et.al.
Medicine 1999;78:285-291; Khorana et.al. J Thromb Haemost 2007;5:632-4
Fenomeno patologico risultante da
una alterata risposta emostatica
Stasi ematica
• Promuove
la formazione di trombi tramite una
clearence minore dei fattori della coagulazione attivi e
l’induzione di ipossia endoteliale;
• Compressione o invasione dei vasi venosi da parte del tumore o
di metastasi;
• Alterazione del flusso per posizionamento di accessi venosi
centrali;
• Frequente ospedalizzazione;
• Pogressiva immobilizzazione con l’avanzare della malattia;
M. Franchini et al. J Thromb Thrombolysis; 2007
Danno endoteliale
• L’endotelio danneggiato esprime recettori e induttori di
proteine coinvolte nella coagulazione e infiammazione
(p-selectina, VWF, IL-1, TNFα)
• Invasione dei vasi venosi da parte del tumore o di metastasi;
• Posizionamento di accessi venosi centrali;
• Danno diretto da parte dei farmaci chemioterapici;
• Danno da parte delle cellule tumorali circolanti;
• Effetto delle citochine prodotte dal tumore;
• Sindrome da lisi tumorale;
M. Franchini et al. J Thromb Thrombolysis; 2007
Ipercoagulabilità
• Stato basale dei pazienti neoplastici, anche in assenza
di trombosi manifesta. Proprietà protrombotiche delle
cellule tumorali:
• Dirette – produzione di sostante procoagulanti come il Fattore
Tissutale (TF), una glicoproteina transmembrana che si lega al
fattore VII e attiva la cascata coagulativa, e il Cancer
Procoagulant, una cistein-proteasi vit K dipendente che attiva il
fattore X in assenza del fattore VII.
• Indirette – induzione di proprietà procoagulanti di altre cellule
ematiche come le cellule endoteliali, I monociti, le piastrine e I
macrofagi (maggior suscettibilità all’attivazione da parte di
citochini infiammatorie, produzione ed esposizione di TF e
fibrina)
M. Franchini et al. J Thromb Thrombolysis, 2007; Linee Guda AIOM 2010 sul Tromboembolismo venoso
Dimensioni del problema in
medicina palliativa
• Studio su 296 pazienti neoplastici consecutivi accolti in unità
di cure palliative ha evidenziato una incidenza del 52% di
trombosi venosa profonda;
• I pazienti con TVP asintomatica all’ingresso hanno
sviluppato sintomi nel 32% dei casi (13% ascrivibili a
embolia polmonare) ad un follow up mediano di 36 giorni;
• La totalità dei pazienti presenta due o più fattori di rischio
maggiori per lo sviluppo di TEV;
• L’insorgenza di TEV compromette in modo significativo la
qualità di vita di pazienti fragili, e può ridurne la
sopravvivenza;
Jhnoson MJ et al. Clinical Oncology 1999; Cunningham MS et al. Clin Onc, 2006;
Questioni aperte…
• Quali sono i farmaci di scelta?
• Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale?
• Profilassi primaria giustificate in un setting di cure palliative?
• Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso
diagnostico e terapeutico?
• Quando sospendere / non iniziare il trattamento?
Questioni aperte…
• Quali sono i farmaci di scelta?
• Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale?
• Profilassi primaria giustificate in un setting di cure palliative?
• Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso
diagnostico e terapeutico?
• Quando sospendere / non iniziare il trattamento?
Farmaci
• Anticoagulanti orali;
• Eparina non frazionata (ENF);
• Eparina a basso peso molecolare (EBPM);
• Inibitori diretti del Fxa;
• Trombolitici;
Trattamento Standard
• Fase iniziale:
• ENF con bolo iniziale di 5000UI, seguito da
infusione ev di dosi variabili per mantenere aPTT
tra 1,5-2,5 volte il valore basale;
• EBPM somministrate sottocute 1-2 volte al giorno,
in considerazione del peso;
• Fase di mantenimento:
• Entro 24 ore embricatura con anticoagulanti orali;
• Durata dell’embricatura di minimo 5 giorni;
• Non sospensione dell’eparina sino a che l’INR
non si ferma nel range 2-3 per almeno 2 giorni;
Eparine
• Famiglia
eterogenea
glicosaminoglicani;
di
polisaccaridi
lineari:
• Sintetizzati dai mastociti ed isolati e purificati da mucosa
intestinale di suino;
• Si legano alle cellule endoteliali, ai macrofagi e a proteine
plasmatiche e piastriniche
• Eparina non frazionata (ENF) ed Eparine a Basso Peso
Molecolare (EBPM)
Eparina non frazionata
Eparina a lunga catena in grado di
formare complessi terziari con
inattivazione della trombina e del
fattore Xa.
L’antitrombina III si lega a una
sequenza
pentasaccaridica
solfata contenute nella sequenza
polimerica dell’eparina, in tal
modo si potenzia l’attività inibitoria
nei confronti del Fattore Xa e della
trombina.
Eparina non frazionata
• Media di 50 unità saccaridiche;
• Agisce legandosi sia al Fattore Xa che alla Trombina;
• Somministrazione endovenosa per infusione continua;
• Si distribuisce nel volume, legandosi a proteine plasmatiche e
•
•
•
•
membrane cellulari;
Eliminazione rapida ad opera del sistema reticolo endoteliale e dai
mastociti, emivita di circa 1 ora;
Controllo del tempo di coagulazione del sangue intero e del tempo
di tromboplastina parziale attivato per valutare il dosaggio (aPTT
1,5 - 2,5 il valore basale).
Richiede ospedalizzazione;
Effetti collaterali: sanguinamento,trombocitopena, osteoporosi,
necrosi cutanee, reazioni da ipersensibilità;
Eparine a basso peso molecolare
Depolimerizzazione
parziale
dell’eparina non frazionata, che
porta ad avere catene lunghe
approssimativamente il 33% di
quella di partenza.
Maggiore selettività nei confronti
del legame con l’antitrombina e il
fattore Xa, scarsa efficacia sulla
trombina.
Diversi tipi di EBPM a seconda
della lunghezza della catena
saccaridica
Eparine a basso peso molecolare
• Media di 18 unità saccaridiche;
• Agisce legandosi principalmente al Fattore Xa;
• Somministrazione sottocutanea 1-2 volte al giorno con
•
•
•
•
•
biodisponibilità del 90% non legata alla dose;
Emivita di 4 ore;
Dosaggio calcolato in relazione al peso;
Non richiede ospedalizzazione, né controlli ematochimici
seriati;
Minor frequenza di sanguinamento e trombocitopenia
rispetto all’eparina;
Attenzione nei pazienti con insufficienza renale (clearence
inferiore ai 30ml/min);
Eparine a Basso Peso Molecolare vs
Eparina non frazionata
• Stessa efficacia nel trattamento iniziale della TEV;
• Recente metanalisi di 23 studi, per un totale di 9587 pazienti:
• Complicanze trombotiche nel 3,6% dei casi vs 5,3%;
• Riduzione significativa del trombo nel 53% dei casi vs 45%;
• Emorragia maggiori nell’1,1% dei casi vs 1,9%;
• Mortalità durante il trial nel 4,3% dei casi vs 5,8%;
• Più efficace e più sicura;
Levine M et al. N Engl J Med, 1996; Koopman MMW et al. N Engl J Med, 1996; Petra Mg Erkens et al. Cochrane Review,
2011.
Eparine a Basso Peso Molecolare vs
Eparina non frazionata
Petra Mg Erkens et al. Cochrane Review, 2011.
Sanguinamento in corso di Eparina
• Sospendere la somministrazione di eparina;
• Eventuale
somministrazione endovenosa lenta di
protamina (solfato o cloridrato) alla dose di 1mg ogni
100UI di eparina somministrata;
Warfarin (Coumadin)
• Anticoagulante
•
•
•
•
•
indiretto di tipo dicumarolico
(antagonista della vitamina K);
Interferisce con la sintesi di fattori della coagulazione
vit K dipendenti (Fatt II, VII, IX, X) e delle proteine
anticoagulanti C e S;
Assorbito da stomaco e piccolo intestino con
biodisponbilità del 100%;
Il 97% è legato all’albumina presente nel plasma;
Clearance a livello epatico (enzimi del citocromo
p450);
Escrezione renale (80%) e fecale (20%).
Andrea Lee et al. J Thromb hrombolysis, 2011.
Warfarin (Coumadin)
Warfarin (Coumadin)
• Nei pazienti neoplastici alto tasso di recidive (fino al
15%) di TEV nonostante adeguata anticoagulazione;
• Nei pazienti neoplastici il rischio di sanguinamento
aumentato di 4-5 volte rispetto ai pazienti non
neoplastici;
• Difficoltà a mantenere l’INR nel range terapeutico
(nella migliore delle ipotesi avviene nel 44-70% del
tempo in cui un paziente assume warfarin)
• Numerose interazioni farmacologiche (fino al 50%
dei pazienti)
• Comorbidità, assunzione di cibi, funzione del
tratto gastroenterico
Andrea Lee et al. J Thromb hrombolysis, 2011. Wan Y et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2008.
Warfarin, interazioni farmacologiche
Michael B Streiff. JCO, 2009;
Alto INR con sanguinamento
• Stabilizzazione emodinamica;
• Sospendere gli anticoagulanti e gli antitrombotici;
• Riportare l’INR a valori sicuri mediante infusione di:
• Concentrato di complesso protrombinico: 50IU/kg
incrementa la concentrazione plasmatica di fattori
della coagulazione e di proteina anticoagulanti del
60%-160% in 5 minuti, INR<2 in 1 ora, con effetto
per 24ore;
• Plasma fresco congelato: 15-20ml/kg. Richiede
prove di compatibilità, alto volume di infusione
richiesto, poco efficace (spesso richieste reinfusioni)
Andrea Lee et al. J Thromb hrombolysis, 2011; Lankiewicz MW et al. J Thromb Haemost, 2006;
Alto INR con sanguinamento
• Infusione endovenosa di vitamina K: 5-10mg in
almeno 50ml di soluzione fisiologica, la durata
dell’infusione non deve essere inferiore ai 30 minuti;
• Localizzare il sito di sanguinamento e, se possibile,
tamponarlo;
• Rivedere le indicazioni per la terapia anticoagulante in
corso e, se necessario proseguirla, passare a EBPM;
Andrea Lee et al. J Thromb hrombolysis, 2011;
Alto INR senza sanguinamento
• INR<5:
sospendere
gli
anticoagulanti
e
gli
antitrombotici;
• INR 5-10: somministrare vitamina K per os (0,5-2,5mg);
• INR>10: somministrare vitamina K per os (2,5-5mg);
• Rivalutare la terapia in corso, considerando rotazione a
EBPM;
Nota bene: la somministrazione ev di vitamina K riduce
più rapidamente l’INR, tuttavia dopo 24 ore il valore di
INR raggiunto è simile. La somministrazione sc è meno
efficace
Andrea Lee et al. J Thromb hrombolysis, 2011; Dezee et al. Arch Intern Med, 2006;
Eparine a basso peso molecolare vs
Warfarin
• Più efficaci del warfarin nel trattamento delle TEV cancro
•
•
•
•
correlate (recidive di TEV 9% vs 17%);
Minor rischio di sanguinamento rispetto al warfarin (10% vs
21%);
Non hanno interazioni significative con altri farmaci o con il
cibo;
Utilizzabili in pazienti con malassorbimento o incapaci di
assumere terapia per bocca;
Somministrazione più facile, dosaggio in relazione al peso
del paziente e non al valore dell’INR;
Girard et al. Chest 1999; Moser et al. JAMA 1994; Nielsen et al. J Int Med 1994; Meignan et al. Arch Int Med 2000; Louzada
et al. Thromb Res, 2009; Akl Ea et al. Cochrane Database Syst Rev, 2008; Lee AY et al. N Engl J Med, 2003
Tutte le principali linee guida internazionali sono
d’accordo nel considerare le EBPM il farmaco di
scelta nel trattamento iniziale e a lungo termine
del TEV nei pazienti oncologici.
Agnes Y et al. JCO 2009; Kearon C et al. Chest, 2008;
Questioni aperte…
• Quali sono i farmaci di scelta?
• Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale?
• Profilassi primaria giustificata in un setting di cure palliative?
• Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso
diagnostico e terapeutico?
• Quando sospendere / non iniziare il trattamento?
Attitudine dei medici palliativisti
• Mancanza di linee guide interne alle strutture (in UK dal
•
•
•
•
2% del 2000 al 10% del 2005), soprattutto per calcolo del
rischio e profilassi;
Attitudine a considerare diagnosi alternative piuttosto che
il TEV (linfedema da compressione, edemi da
disprotidemia, dolore da immobilizzazione, ecc.);
Scarsa considerazione del peso dei sintomi TEV relati;
Sensazione che il trattamento anticoagulante sia
eccessivamente invasivo e poco tollerato;
Sensazione di futilità del trattamento anticoagulante (in
UK il 62% dei palliativisti nel 2000, e il 18% nel 2005
sospenderebbero di prassi gli anticoagulanti).
Sara McLean et al. Palliative Medicine, 2010; Noble S et al. J Pain Symp Mgt, 2006; Noble S et al. Pall Med, 2008;
Chi abbiamo di fronte?
• In medicina palliativa si tenta sempre di bilanciare gli atti
medici che crediamo possano migliorare la qualità di vita dei
pazienti, con il “costo” degli stessi in termini di effetti
collaterali e stress per il paziente;
• Da quale condizione di salute e qualità di vita partiamo? A
cosa puntiamo? E il nostro paziente?
• Il tempo speso a “conoscere” la persona che stiamo curando
ci permette di essere “equilibristi” migliori:
• Conoscenza clinica-prognostica;
• Conoscenza umana;
Karnoksky Performance Status
Capace di esplicare attività lavorativa
normale. Assistenza non necessaria
Incapace di lavorare. In grado di vivere a
casa e di occuparsi delle proprie necessità
personali
Incapace di accudire a sé stesso. E’
richiesto ricovero ospedaliero. Progressione
rapida della malattia
100
Non presenta segni o sintomi di malattia
90
Capace di attività normale. Lievi sintomi di malattia
80
Attività normale con sforzo. Alcuni segni o sintomi di malattia
70
Può accudire a se stesso. Incapace di condurre attività normale
o lavoro attivo.
60
Richiede assistenza occasionale. E’ in grado di accudire alla
maggior parte delle proprie attività
50
Richiede notevole assistenza e frequenti prestazioni mediche.
40
Costretto a letto. Richiede assistenza e cure speciali.
30
In condizioni serie. Indicata ospedalizzazione
20
In condizioni gravi. Necessaria ospedalizzazione ed intenso
trattamento generale di supporto
10
In condizioni gravissime. Exitus imminente.
Palliative Prognostic Scale
Parametro
Risultato
Score
Dispnea
No
Si
0
1
Anoressia
No
Si
0
1
Indice di Karnofsky
10-20
2,5
Conta leucocitaria
> 11.000
1,5
Quota di linfociti
0-11,9%
2,5
Previsione clinica di
sopravvivenza
11-12 settimane
7-10
5-6
3-4
1-2
2
2,5
4,5
6
8,5
Probabilità di sopravvivenza a 30 gg <30% dei malati con un punteggio > 11,1
Fattori di rischio per TEV
Elevato
Intermedio
Basso
Età 75 anni
Pregresso TEV
Pregressa TVS
Trombofilia
Puerperio
Chirurgia maggiore*
Chirurgia ortopedica*
Traumi*
Neoplasie
Malattie autoimmuni
IMA*
CHF (III-IV NYHA)
Ictus / Paralisi
Immobilizzazione*
Infezione / Sepsi
60-75 anni
Familiarità per TEV
Fumo (>15/die)
Gravidanza
Abortività
Estroprogestinici
Obesità
Insuff. Venosa
BID / IRC
Iperomocisteinemia
S. mieloproliferative
CHF (I-II NYHA)
TIA (non in terapia)
Bronconeumopatia acuta
Recente ricovero (>10 gg)
40-60 anni
Sesso maschile
Viaggi (>6 ore)*
Gruppo non 0
Arteriopatia perif.
Diabete
BPCO
Cirrosi
TIA (in terapia)
Antipsicotici
* entro 3 mesi
Attitudine de pazienti
• Somministrazione accettabile, non associata a distress o
ansietà;
• Semplicità di esecuzione, meno complicata del frequente
monitoraggio dell’INR per dosare gli antcoagulanti orali;
• Senso di libertà da ospedali, esami del sangue, orario di
arrivo degli infermieri e attesa della telefonata del medico per
la comunicazione del valore dell’INR;
• Senso di ottimismo nel ricevere una terapia “attiva”;
Simon IR Noble et al. Pallative Medicine 2005;
Questioni aperte…
• Quali sono i farmaci di scelta?
• Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale?
• Profilassi primaria giustificata in un setting di cure palliative?
• Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso
diagnostico e terapeutico?
• Quando sospendere / non iniziare il trattamento?
Girard et al. Chest 1999; Moser et al. JAMA 1994; Nielsen et al. J Int Med 1994; Meignan et al. Arch Int Med 2000;
Alok A et al. JCO, 2009;
Dosaggio farmaci in profilassi primaria
Charles W Francins JCO, 2009;
Profilassi primaria
• Pazienti con un performance status discreto;
• Prognosi discreta;
• Alto rischio basale;
• No controindicazioni;
• Aumento temporaneo del rischio di sviluppare TEV;
Può aver senso, dopo discussione col paziente, intraprendere
una prevenzione primaria contro gli episodi tromboembolici.
Questioni aperte…
• Quali sono i farmaci di scelta?
• Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale?
• Profilassi primaria giustificate in un setting di cure palliative?
• Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso
diagnostico e terapeutico?
• Quando sospendere / non iniziare il trattamento?
Modelli diagnostici TEV
Solo il 14% dei pazienti arruolati per questi studi erano pazienti
neoplastici, e di questi la minoranza era in stadio avanzato.
Kearon et al. Ann Int Med, 2006; Wells Ps et al. N Engl J Med, 2003; Van Belle et al. JAMA, 2006;
WELLS SCORE
<2
>2
TVP Probabile
TVP Non Probabile
Eco neg
NO TVP
Eco pos
Eco neg
TVP
Eco a 7 gg
NO TVP
+
TVP
Schoepf et al, Circulation, 2004
D-Dimero
• Prodotto di degradazione della fibrina;
• Sensibilità 99%;
• Specificità 10-40% nei pazienti non neoplastici;
La valutazione del D-Dimero è altamente
sensibile, ma poco specifica. Inoltre il numero
di falsi positivi è tre volte maggiore nei pazienti
neoplastici. […] sono necessari ulteriori studi
prima che l’utilizzo sia incorporato nella
valutazione diagnostica di VTE nei pazienti con
cancro.
NCCN Guidelines, 2012;
Alok A et al. JCO, 2009;
Dosaggi EBPM
Agnes Y et al. JCO 2009;
Recidiva in corso di terapia con EBPM
Nel caso la recidiva avvenga in corso di terapia
di mantenimento con EBPM (75-80% della dose
iniziale),
vi è evidenza
che
la resomministrazione della stessa EBPM a dose
piena possa risultare efficace in più del 90% dei
pazienti.
Carrier et al. J Thromb Haemost, 2009; Linee Guida AIOM 2010;
…e se il paziente non è in grado o
non vuole essere spostato?
• Considerare “chi abbiamo di fronte”;
• Quale peggioramento della qualità di vita legato ai nuovi sintomi?
• Fattori di rischio per TEV?
• Palliative Prognostic Scale?
• Wells Model?
• Discutere con il paziente i benefici attesi sui sintomi e gli
effetti collaterali dello stesso;
• Valutare la possibilità di iniziare un trattamento in assenza di
diagnosi certa;
Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: use of a therapeutic
dose of low-molecular weight heparin to avoid urgent ultrasonographic evaluation
(Imberti D. et al : J. Thromb. Haemost. 2006)
102 (/534) patients had subsequent diagnosis of
DVT. We detected no episodes of pulmonary
embolism , major bleeding or death during the
18-h window between the administration
of LMWH and objective evaluation.
PCP(primary care physician) TC (Thrombosis Center)
PTP (Pre Test Probability)
EBPM in cure palliative
• Studio su 62 pazienti (58%TVP, 42% EP o entrambe);
• Sopravvivenza mediana di 3 mesi;
• EBPM dose piena per 1 mese, a seguire il 75%;
• Corticosteroidi e FANS co-somministrati nel 70% dei casi;
• Controllo dei sintomi;
• Nessuna recidiva;
• Nessun sanguinamento maggiore;
• 8%
sanguinamento minore (1,6% attribuibile a EBPM) senza
necessità di sospendere il trattamento;
• Sospensione per scadimento delle condizioni o morte;
• Scarso impatto sulle “risorse” a disposizione;
Sir Noble et al. Palliative Medicine, 2007;
Diagnosi e trattamento
• Cercare diagnosi certa (imaging) e trattare se TEV:
• Pazienti con un performance status e prognosi discreto;
• Non disturbati dallo spostamento;
• Segni e sintomi di TEV;
• Valutare la possibilità, dopo discussione col paziente, di
iniziare terapia anche senza diagnosi:
• Pazienti con un performance status più scaduto e prognosi peggiore;
• Indisposti dallo spostamento (condizioni generali, dolore, ecc);
• Segni e sintomi di TEV scarsamente tollerati;
• Rivalutare l’efficacia sui sintomi in breve tempo, se non beneficio
sospendere il trattamento iniziato.
Questioni aperte…
• Quali sono i farmaci di scelta?
• Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale?
• Profilassi primaria giustificate in un setting di cure palliative?
• Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso
diagnostico e terapeutico?
• Quando sospendere / non iniziare il trattamento?
Non trattare quando…
• Performance Status = 10
• Scarsa sopravvivenza stimata
• Controindicazioni assolute
Kierner K et al. Am J Hosp Palliat Care, 2008;
Take Home
• Alta incidenza di TEV nei pazienti neoplastici,
con rischio ulteriormente incrementato nel
fine vita;
• Gli
eventi
tromboembolici
possono
compromettere la qualità di vita rimanente, e
ridurre la sopravvivenza globale dei pazienti;
Take Home
• Stratificare i pazienti per prognosi mediante
gli opportuni strumenti, per poter definire chi
si può giovare realmente di profilassi primaria
e di terapia;
• Stratificare i pazienti per rischio di TEV,
considerando anche periodi limitati di
profilassi, in caso di incrementi del rischio
temporanei;
Take Home
• Attualmente le EBPM sono considerate la
terapia standard in profilassi e terapia nei
pazienti neoplastici (dalteparina);
• E’ possibile iniziare il trattamento anche in
assenza di ulteriori approcci diagnostici, se vi
è dubbio clinico chiaro (anamnesi ed esame
obiettivo), assenza di controindicazioni;
Take Home
• Sospendere e/o non iniziare il trattamento se
controindicazioni assolute o scarsa prognosi;
• Valutare le preferenze del paziente;
EVENTI EMORRAGICI NEL
PAZIENTE NEOPLASTICO
TERMINALE
Regione del Veneto
Azienda Unità Locale
Socio Sanitaria
OVEST
VICENTINO
Nucleo per le Cure palliative
ULSS 5 Ovest Vicentino
Mirko Riolfi
Dimensione del problema
• Circa il 50% dei pazienti affetti da tumore presenta
disturbi della coagulazione e della fibrinolisi;
• Nell’ambito della medicina palliativa circa il 10% dei
pazienti hanno problemi emorragici;
• Un sanguinamento massivo è responsabile della
morte del 6-8% dei pazienti con cancro;
Sanguinamento
• Da piastrinopenia e da difetti coagulativi;
• Da emorragie direttamente legate al tumore;
• Da emorragie delle vie respiratorie
• Da emorragie del tratto gastrointestinale
• Da emorragie delle neoplasie del capo-collo
• Da emorragie del sistema genito-urinario e cutane
Piastrinopenie
• Da ridotta produzione
• Infiltrazione midollare di tumori (solidi ed ematologici), fibrosi;
• Aplasia midollare iatrogena;
• Da aumentato sequestro splenico
• Infiltrazione tumorale della milza;
• Ipertensione portale;
• Da aumentata distruzione periferica
• DIC, sepsi, protesi, s. uremico-emolitica;
• Meccanismi autoimmunitari contro antigeni piastrinici;
• Anticorpi farmaco associati(carbamazepina,metildopa);
• Da complessi immuni circolanti (sepsi batteriche);
Piastrinopatie
• Forme congenite
• S. Bernard Soulier;
• Tromboastenia di Glanzmann;
• Difetti funzionali acquisiti
• Disordini di adesione M. Von Willebrand acquisita;
• Disordini di aggregazione da parte di prodotti della degradazione della fibrina,
disprotidemia, farmaci (ticlopidina);
• Disordini del rilascio di granuli contenuti nelle piastrine tipici da malattie
linfoproliferative, da FANS, aspirina ed antibiotici.
Coagulopatie
• Congenite
• Emofilia A, emofilia B, malattia di von Willebrand;
• Acquisite
• Insufficienza epatica;
• Deficit di vitamina k;
• DIC;
• Anticorpi anti fattore VIIIc;
• Malattia di Von Willebrand acquisita;
Quadri clinici
• Porpore
• Petecchie
• Epistassi
• Melena
• Ematuria
• Ematomi
• Emottisi / Ematemesi
• Eccessivi sanguinamenti anche per piccole procedure
Quadri clinici
• Grandi sanguinamenti, anche fatali, sono spesso
possibili per tumori del distretto Capo-collo, del
polmone, del distretto gastro-intestinale ed urinario,
con grave anemia. Le cause possono essere legate al
tumore (erosione di grandi vasi) e coadiuvate dalla
coagulopatia o viceversa.
• Quando il quadro procede come emorragia lieve o
tipo stillicidio si configura il quadro di anemia cronica
• DIC
Parametri laboratoristici
• Emocromo con conta piastrinica;
• Un livello di piastrine inferiore a 20.000 per mm3
porta ad un possibilità di emorragia del 50%;
• APTT, PT, fibrinogeno, D-Dimero, ATIII;
Coagulazione Intravascolare Disseminata
• Sindrome
caratterizzata
dall’attivazione
della
coagulazione e della fibrinolisi con consumo dei relativi
fattori;
• La principale causa è da imputare al rilascio da parte
delle cellule tumorali di sostanze capaci di attivare la
coagulazione;
• Il quadro clinico è caratterizzato dalla formazione di
trombi e di emorragie e l’evoluzione della sindrome
dipende dall’intensità dello stimolo e dall’equilibrio tra
consumo e sintesi dei fattori della coagulazione;
Coagulazione Intravascolare Disseminata
• La DIC si presenta in circa il 7-10% dei tumori
solidi;
• Più frequente nei pazienti anziani;
• Più frequente nelle malattie avanzate;
• In genere presente in due forme:
• Acuta;
• Cronica;
DIC Acuta
• Si presenta in pazienti in rapida riproduzione cellulare e con
necrosi tumorale;
• Generalmente considerata come “sindrome da lisi tumorale”;
• Può accompagnare complicanze infettive reazioni trasfusionali e
ipotensione:
• Si manifesta prevalentemente con i segni emorragici:
• Elevati livelli del D-Dimero, PT e APTT elevato, riduzione di fibrinogeno e
piastrine circolanti;
• Ridotti livelli di attività di antitrombina III indicano una
gravità;
particolare
DIC Cronica
• Si
verifica in pazienti con neoplasia avanzata ma non
necessariamente in gravi condizioni ;
• Il processo di attivazione della DIC può durare settimane o mesi;
• Spesso si verifica un aumento compensatorio dei fattori della
coagulazione con aumento del fibrinogeno, accorciamento del
APTT. Il PT può essere normale o allungato;
• Il quadro clinico è meno grave con la caratteristica di quadri con
prevalenza di trombosi piuttosto che di emorragia;
Coagulazione Intravascolare Disseminata
• Fattori precipitanti:
• la presenza di leucemie mieloidi, tumori metastatici
• Sepsi
• Recente chemioterapia (spesso correlata alla lisi tumorale)
• Reazioni emolitiche trasfusionali
• ipossiemia
• Fattori aggravanti:
• Trombocitopenie
• Difetti della coagulazione
• Emorragie
• Sindromi emolitiche
• Presenza di anticoagulanti circolanti
Gestione DIC
• Attenta valutazione della storia naturale del tumore
(trattamenti infezioni ..);
• Esami di laboratorio;
• Se sospetto di DIC cronica senza sintomi basta
osservazione ed eventuale trattamento con eparina a
basso peso molecolare;
• Nei casi di DIC acuta la terapia è molto aggressiva con
somministrazione di Plasma fresco e concentrati
piastrinici. Da valutare attentamente in relazione al caso
ed al contesto;
Management del sanguinamento
Valutare la prognosi
Yorkshire Palliative Medicine Guideline
Crisis Medication
Considerazioni
• Spesso non c’è il tempo di fare nulla;
• Se il paziente non muore immediatamente:
• Sedazione tempestiva con Midazolam 5 mg sc (meglio ev in bolo lento di 1-2
minuti) oppure Diazepam 10 mg ev in bolo lento di 1-2 minuti;
• Al bolo deve seguire il mantenimento della sedazione;
Esperienze professionali