Complicanze in broncoscopia
Luigi Lazzari Agli
U.O. Pneumologia ASL di Rimini
Broncoscopia: le complicanze
•Incidenza e Tipologia delle complicanze
•Fattori di prevedibilità
- Comorbidità
- Tipo di metodica utilizzata
•Prevenzione delle complicanze
•Trattamento delle complicanze
Broncoscopia: complicanze
Complicanze maggiori (life-treatening)
depressione respiratoria, pneumotorace, emorragie
gravi, broncoostruzione, arresto cardiorespiratorio,
aritmie maggiori, polmonite, edema polmonare
Complicanze minori (non life-treatening)
reazioni vasovagali, aritmie, emorragie, ostruzione
delle vie aeree, pneumotorace, nausea e vomito
BTS Guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy
Thorax, 2001
Broncoscopia: complicanze
Credle (Am Rev Respir Dis, 1974)
Questionario su 24.521 casi
mortalità
0.08%
complicanze maggiori
0.08%
complicanze minori
0.2%
Suratt (Chest 1976)
Questionario su 48.000 casi
mortalità
12 casi
0.02%
3 casi dovuti a tetracaina
morbilità
79 complicanze maggiori
17 complicanze per broncospasmo
Broncoscopia: complicanze
Simpson (Thorax 1986)
Questionario su 40.000 casi
Complicanze maggiori
0.12%
Mortalità
0.04%
Facciolongo
Gruppo Pneumologia Interventistica AIPO,
(Napoli 2003)
Questionario su 20986 casi
Complicanze totali
1.08%
Mortalità
0.02%
Le complicanze in Broncoscopia:
la valutazione del rischio
Fattori di prevedibilità
Prevenzione delle complicanze
Valutazione del paziente
- Asma – BPCO – malattie interstiziali del
polmone: insufficienza respiratoria acuta
- Uremia (IR), alterazioni della coagulazione,
anticoagulanti orali, ipertensione polmonare:
emorragia da prelievo
- Infarto miocardico recente: scompenso
cardiaco, ischemia miocardica acuta
Valutazione del paziente ed esami
preendoscopici
- TC torace
- ECG nei pz cardiopatici
- EGA in pz con BPCO, Asma e Pneumopatie diffuse
Infiltrative e quadro clinico suggestivo di IRC
- Spirometria in caso di BAL e/o TBB: in pazienti
con IRC, asma e pneumopatie diffuse infiltrative
- Screening coagulativo e creatininemia: In
previsione di TBB o pazienti con disturbi
emorragici noti o sospetti, insufficienza renale,
insufficienza epatica e malattie associate a
coagulopatie.
Valutazione del paziente ed esami
preendoscopici
- TC torace
- ECG nei pz cardiopatici
- EGA in pz con BPCO, Asma e Pneumopatie diffuse
Infiltrative e quadro clinico suggestivo di IRC
- Spirometria in caso di BAL e/o TBB: in pazienti
con IRC, asma e pneumopatie diffuse infiltrative
- Screening coagulativo e creatininemia: In
previsione di TBB o pazienti con disturbi
emorragici noti o sospetti, insufficienza renale,
insufficienza epatica e malattie associate a
coagulopatie.
Do "screening" coagulation tests predict bleeding in
patients undergoing fiberoptic bronchoscopy with
biopsy?
EA Kozak and LK Brath
Chest, 1994 106, 703-705
CONCLUSION: Patients undergoing flexible FOB with biopsy
do not benefit from preprocedure coagulation testing.
Alcuni punti controversi
SI
- Via venosa
- Sedazione
???
- Sempre? Pz selezionati?
- Rx scopia per TBBSInelle pneumopatie diffuse?
- Rx del torace
NO dopo TBB?
- Se si dopo quanto tempo?
Sedazione durante broncoscopia
• Aumenta il conforto del paziente
• Facilita il lavoro dell’endoscopista
• L’amnesia retrograda nei confronti
dell’esame ne permette, se necessario la
ripetizione
Midazolam
•
•
•
•
Azione rapida: 2 min
Emivita breve: 2 h
e.v. da 2.5 mg a 10 mg
Dose Iniziale di 2 mg seguita dopo 2
min. da incrementi di 1 mg/min, se
necessario
• Amnesia retrograda, sedazione
conscia
Thorax 2001
Thorax 2001
Broncoscopia: complicanze
- Premedicazione e sedazione
Depressione respiratoria, apnea, ipotensione,
sincope, stato ipereccitabile, reazioni
allergiche
- Anestesia locale
arresto respiratorio, convulsioni,
laringospasmo, broncospasmo, reazioni
allergiche, nausea e vomito
Lidocaina
• Dose 8+2 mg/kg peso corporeo
(29 ml di una soluzione al 2% per
70 Kg di peso)
• Tossicità per valori ematici >5
mg/l
– Vertigini, convulsioni, broncospasmo,
cardiotossicità
Complicanze dell’esame fibrobroncoscopico
- Generali
Edema laringeo, ipossiemia, ipercapnia, broncospasmo
- Cardiovascolari
Aritmie atriali e ventricolari, ischemia miocardica,
angina pectoris, arresto cardiaco; aumento p.art;
aumento FC; aumento rischio di infarto e aritmie.
La incidenza di aritmie maggiori può ridursi: Effetto
antiaritmico della lidocaina
- Infettive
Febbre, batteriemia, polmonite, infezioni
metastatiche, inoculazione di agenti infettanti,
contaminazione endobronchiale da cavità infette
Complicanze delle metodiche
™ Brushing
™ Emorragia
™ rottura della
spazzola
™ Biopsia polmonare
Transbronchiale
(TBB)
™ Emorragia,
™ Pneumotorace
™ Pneumomediastino
™ Rottura della pinza
™ Embolia gassosa
™ Ischemia
cerebrale
™ BAL
Febbre (5%)
Polmonite
Emorragia bronchiale
e alveolare
Broncospasmo
Pneumotorace
™ Rimozione di corpo
estraneo
Emottisi massiva
Ostruzione delle vie
aeree
™ Biopsia bronchiale
™ Emorragia
™ Agoaspirazione
Transbronchiale
(TBNA)
™ Emorragia
™ Emomediastino
™ Pneumomediastino
™ Pneumotorace
(Prakash modificato)
Complicanze delle metodiche
™ Brushing
™ Emorragia
™ rottura della
spazzola
™ Biopsia polmonare
Transbronchiale
(TBB)
™ Emorragia,
™ Pneumotorace
™ Pneumomediastino
™ Rottura della pinza
™ Embolia gassosa
™ Ischemia
cerebrale
™ BAL
Febbre (5%)
Polmonite
Emorragia bronchiale
e alveolare
Broncospasmo
Pneumotorace
™ Rimozione di corpo
estraneo
Emottisi massiva
Ostruzione delle vie
aeree
™ Biopsia bronchiale
™ Emorragia
™ Agoaspirazione
Transbronchiale
(TBNA)
™ Emorragia
™ Emomediastino
™ Pneumomediastino
™ Pneumotorace
(Prakash modificato)
Emorragia da prelievo
Il rischio di un sanguinamento acuto è
dovuto alla possibile asfissia per invasione
delle vie aeree e non per un ipotetico shock
emorragico
Il mantenimento della pervietà delle vie
aeree ed il controllo del sanguinamento sono
gli obiettivi da raggiungere
Emorragia da prelievo
- Mantenimento della pervietà
delle vie aeree
- Ventilazione e ossigenazione
- Controllo del sanguinamento
- Favorire la formazione del coagulo
- Stabilizzazione cardiovascolare
Emorragia da prelievo
- Decubito dal lato del sanguinamemto con aspirazione
continua
- Instillazione endobronchiale:
-
- sol. fisiologica ghiacciata
- Farmaci vasoattivi
- adrenalina 1:10000,
- ac tranexanico
- Instillazione di trombina/fibrinogeno
Tamponamento broncoscopico
Tamponamento con palloncino
Coagulazione (Laser, Argon-plasma)
Isolamento dell’albero bronchiale:
- Broncoscopio rigido
- Intubazione selettiva
- Carlens
- Bloccatore bronchiale
Emorragia: terapia endoscopica
Emorragia: terapia endoscopica
Emorragia: terapia endoscopica Laser
Emorragia: terapia endoscopica APC
Emorragia da prelievo
Trattamento non broncoscopico
- Terapia farmacologica
- Ac tranexamico ev
- Embolizzazione arteriosa selettiva
- Chirurgia
Emorragia da prelievo
Può essere prevenuta?
- Corretta selezione dei pazienti
- Nel sospetto di lesione che può sanguinare->
broncoscopia rigida
- Infusione di piastrine nei pazienti con
piastrinopenia
- Sospendere gli antiaggreganti?
- Aspirina, Ticlopidina, Clopidogrel
- Instillare adrenalina preventivamente?
Emorragia da prelievo
- 24 pazienti con trombocitopenia severa
- PLT 7000 -60000
- 20 pazienti hanno ricevuto trasfusione di plt
- 3 pazienti emorragia autolimitantesi
- 1 morte per emorragia (pz terminale con PT
allungato e CID)
Biopsia transbronchiale: TBB
TBB: Pneumotorace
- PNX
in Xscopia
“alla cieca”
Pz in VM
1.8% (1)
2.9% (1)
13-14,3% (2,3)
Il 50% dei PNX richiede il drenaggio
La maggior parte dei PNX avviene entro 1h
(1)
(2)
(3)
Simpson; Thorax 1986
Pincus; Crit Care Med, 1987
O’Brien; Crit Care Med, 1997
TBNA
TBNA: COMPLICANZE
Í “The
only major complication of the procedure
are damage the fiberscope and a false
negative result”
(Wang K.P: J Bronch, 1994)
Í Danneggiamento
dello strumento (lacerazione
del canale operativo del broncofibroscopio)
Í Sanguinamento,
pneumotorace, emomediastino,
infezione mediastinica
Corpi Estranei
Corpi Estranei
1
2
2
3
1
Complicanze della broncoscopia
(Facciolongo – AIPO 2003)
materiale
Procedure broncoscopiche
Esplorative
Biopsie bronchiali
Biopsie transbronchiali (TBB)
Lavaggi alveolari (BAL)
Agoaspirati (TBNA)
20986
10658 (50.79%)
5520 (26.30%)
1660 (7.91%)
1127 (5.37%)
930 (4.43%)
Procedure Operative
1091 (5.20%)
Laser, Elettrocoagulazione, Stent
Centri partecipanti
19
Complicanze della broncoscopia
(Facciolongo – AIPO 2003)
materiale
Complicanze
anestesia e premedicazione
broncoscopia
a due ore dalla procedura
Broncofibroscopio
Broncoscopio rigido
Entrambi
227 (1.08%)
20 (0.095%)
195 (0.92%)
12 (0.05%)
187 (82.4%)
37 (16.3%)
3 (1.3%)
Complicanze della broncoscopia
(Facciolongo – AIPO 2003)
materiale
Complicanze
227
Emorragia
Ipossiemia
Pneumotorace
Edema polmonare
Aritmie
TIA
Vasovagale
Broncospasmo
Dispnea
Ipertensione arteriosa
Arresto cardiaco
Sopore
Altre
93 (41%)
25
22
14
12
5
5
4
4
3
3
3
34
Complicanze della broncoscopia
(Facciolongo – AIPO 2003)
materiale
Broncoscopia flessibile
Complicanze
Broncoscopio rigido
Complicanze
187/19895 0.89%
40/1091 3.66%
Flexible bronchoscopy with topical anesthesia has been
shown to be safer than rigid bronchoscopy
Lukomsky G, Chest, 1981