RIACUTIZZAZIONI DI BPCO
• Causa comune di morbidità e mortalità nei pazienti con
BPCO
• In USA: >16 milioni di visite ambulatoriali e 500.000
ricoveri all’anno
• ~1/3 dei pz dimessi da PS con riacutizzazione hanno
recidiva dei sintomi entro 14 giorni ed il 17%
recidivano e necessitano di ricovero (Emerman et al, 1991;
Miravitlles et al, 2000)
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
definizione
Evento nella storia naturale della BPCO
caratterizzato da modificazioni delle condizioni
di base del paziente relativamente a DISPNEA,
TOSSE e/o CARATTERISTICHE
QUALITATIVE/QUANTITATIVE
DELL’ESPETTORATO che vanno al di là delle
variazioni quotidiane e che richiedono una
modificazione del trattamento abituale
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO:CAUSE
• Infezioni
• Inquinamento atmosferico
• Non definite in ~ 1/3 dei casi delle forme
severe
RIACUTIZZAZIONI DI BPCO ED INFEZIONI
Il ruolo delle infezioni è controverso
• ~ il 50% dei pazienti hanno batteri in carica elevata a livello delle
vie aeree inferiori in fase di riesacerbazione (Monso et al, 1995)
• Una porzione significativa di questi pazienti è colonizzata a livello
delle vie aeree inferiori anche in fase di stabilità
• Durante la riacutizzazione aumenta la carica batterica (Monso et al,
1995)e la riesacerbazione si associa con l’acquisizione di nuovi
ceppi batterici (Sethi et al, 2002)
• Sviluppo di una risposta immunitaria specifica verso i ceppi
infettanti e risposta infiammatoria neutrofilica a supporto del
ruolo delle infezioni batteriche
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO: DIAGNOSI
• Manifestazioni aspecifiche: malessere, insonnia,
sonnolenza, faticabilità, depressione, confusione
• Un aumento del volume e della purulenza
dell’espettorato suggerisce una causa batterica della
riacutizzazione (Anthonisen et al, 1987; Murphy et al, 2005)
• Importante conoscere le condizioni del pz in fase di
stabilità (sintomi, obiettività, test di funzionalità
respiratoria, EGA, ecc)
• Utile identificare un cambiamento ACUTO dei valori
EGA e funzionali (>importante dei valori assoluti degli
stessi)
RIACUTIZZAZIONI DI BPCO: DIAGNOSI
• Importante considerare: gravità della BPCO, presenza
di comorbidità, storia di precedenti riesacerbazioni
• L’esame obiettivo deve valutare gli effetti dell’episodio
sulle condizioni emodinamiche e sull’apparato
respiratorio
• Nelle riacutizzazioni di pz con BPCO molto severa il
segno più importante di riacutizzazione grave è una
modificazione del sensorio
CLASSIFICAZIONE DELLE
RIACUTIZZAZIONI DI BPCO
Non vi è una classificazione standardizzata delle
riacutizzazioni. Utile una stratificazione ai fini
della gestione del paziente e della previsione di
outcome dell’episodio:
• Livello I: trattamento domiciliare
• Livello II: richiede ricovero
• Livello III: porta ad insufficienza respiratoria
RIACUTIZZAZIONI DI BPCO:QUALI PAZIENTI
RICOVERARE?
• Abitualmente la decisione di ricoverare il paziente
deriva da un’interpretazione soggettiva del quadro
clinico (severità della dispnea, riscontro di
insufficienza respiratoria, risposta alla terapia
somministrata in PS, presenza di complicanze)
• Consenso generale: ricoverare pazienti con ipossiemia
acuta o ipercapnia acuta gravi, pazienti “a
rischio”(precedente accesso in PS nei 7 gg precedenti,
OTLT, n° di somministrazioni di broncodilatatori,
recente pregresso trattamento antibiotico e steroideo
sistemico, ecc)
Management of severe but not life-threatening
exacerbations of COPD in the emergency department or
the hospital (GOLD 2005)
• Assess severity of symptoms, blood gases, chest Xray
• Administer controlled O2therapy and repeat arterial blood gases
measurement after 30’
• Bronchodilators
•
doses or frequency
combine 2agonists and anticholinergics
use spacers or air-driven nebulizers
consider adding iv aminophylline, if needed
Add oral or iv glucocorticosteroids
Management of severe but not life-threatening
exacerbations of COPD in the emergency department or
the hospital (GOLD 2005)
• Consider antibiotics (when signs of bacterial infection, oral or
occasionally iv)
• Consider noninvasive mechanical ventilation
• At all times
monitor fluid balance and nutrition
consider subcutaneous heparin
identify and treat associated conditions (e.g.heart
failure,arrhythmias)
closely monitor condition of the patient
INDICAZIONI AL RICOVERO O ALLA VALUTAZIONE
SPECIALISTICA IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE DI
BPCO
(GOLD, 2005)
• Marcato aumento dell’intensità dei sintomi (es.comparsa di
dispnea a riposo)
• Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
• Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione
• Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza
d’organo grave, diabete, ecc)
• Aritmie di nuova insorgenza
• Dubbio diagnostico
• (età avanzata)
• Comparsa di disturbo del sensorio
• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
INDICAZIONI AL RICOVERO IN PAZIENTI CON
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
(ERS/ATS, 2004)
• Presenza di comorbidità ad alto rischio (polmonite, aritmie,
scompenso cardiaco, diabete, insufficienza epatica o renale)
• Risposta inadeguata alla terapia ambulatoriale
• Marcato incremento della dispnea
• Compromissione delle normali attività di vita (alimentarsi,
dormire)
• Peggioramento dell’ipossiemia
• Peggioramento dell’ipercapnia
• Alterazioni del sensorio
• Non autosufficienza (mancanza di supporto familiare)
• Dubbio diagnostico
INDICAZIONI AL RICOVERO IN ICU IN PAZIENTI CON
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
(GOLD, 2005)
• Dispnea grave che risponde in modo inadeguato alla terapia
d’urgenza iniziale
• Confusione mentale, letargia, coma
• Ipossiemia persistente o ingravescente (PaO2<40 mm Hg) e/o
ipercapnia grave/ingravescente (PaCO2>60 mm Hg), e/o acidosi
respiratoria grave/ingravescente (pH< 7.25) nonostante
l’incremento dell’ossigenocorrezione e NIPPV
INDICAZIONI AL RICOVERO IN REPARTO
SPECIALISTICO/ICU IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE
DI BPCO
(ERS/ATS, 2004)
• Insufficienza respiratoria ingravescente o attuale
• Presenza di altra grave insufficienza d’organo (shock, alterazioni
renali, epatiche o neurologiche)
• Instabilità emodinamica
TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI
LIVELLO I
(pazienti ambulatoriali)
BRONCODILATATORI
• 2agonisti short acting e/o ipratropium
• Considerare l’aggiunta di un broncodilatatore long acting se non
già in uso
CORTICOSTEROIDI
• Prednisone per os 30-40 mg/dì per 10 giorni
• Considerare l’utilizzo di steroide inalatorio
ANTIBIOTICI
• Possono essere utilizzati in pazienti con alterazioni
quali/quantitative delle secrezioni bronchiali (scelta in base al
pattern delle resistenze locali)
(ERS/ATS, 2004)
TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI
LIVELLO II
(pazienti ricoverati)
BRONCODILATATORI
• 2agonisti short acting (albuterolo, salbutamolo) e/o
• Ipratropium MDI
OSSIGENOTERAPIA se saturazione < 90%
CORTICOSTEROIDI
• Prednisone per os 30-40 mg/dì per 10 giorni, oppure la dose equivalente
per via ev sino ad un massimo di 14 giorni
• Considerare l’utilizzo di steroide inalatorio
ANTIBIOTICI
• Possono essere utilizzati in pazienti con alterazioni quali/quantitative delle
secrezioni bronchiali (scelta in base al pattern delle resistenze locali)
(ERS/ATS, 2004)
TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI LIVELLO III
(pazienti ricoverati in ICU)
OSSIGENOTERAPIA
SUPPORTO VENTILATORIO
BRONCODILATATORI
• 2agonisti short acting (albuterolo, salbutamolo) e ipratropium MDI (2
puff / 2-4 ore) (se pz ventilato). Considerare 2agonisti long-acting
CORTICOSTEROIDI
• Prednisone per os 30-40 mg/dì per 10 giorni, oppure la dose equivalente
per via ev sino ad un massimo di 14 giorni
• Considerare l’utilizzo di steroide inalatorio
ANTIBIOTICI
• scelti in base al pattern delle resistenze locali
(ERS/ATS, 2004)
RIACUTIZZAZIONI DI BPCO ED INFEZIONI
• Studi randomizzati controllati hanno dimostrato un
modesto vantaggio del trattamento antibiotico nelle
riacutizzazioni di BPCO (Saint et al, 1995)
• Uno studio randomizzato controllato ha dimostrato un
effetto significativamente superiore solo in pazienti con
tutti e tre i sintomi cardine della riesacerbazione
(Anthonisen et al, 1998)
• Correlazione tra purulenza dell’espettorato e presenza
di infezione batterica (Stockley et al, 2000)
Stratificazione di pazienti con riesacerbazione di BPCO per trattamento
antibiotico e microrganimi potenzialmente coinvolti per ciascun gruppo
GRUPPO
DEFINIZIONE
MICRORGANISMO
Gruppo A: pazienti che non
necessitano di ricovero(stadioI:
BPCO lieve)
Riesacerbazione lieve
H.influenzae,S.pneumoniae,
M.catarrhalis, C.pneumoniae,
virus
Gruppo B: pazienti ricoverati
(stadioII-IV: BPCO moderatamolto severa)
Riesacerbazione
moderata-severa senza
fattori di rischio per
Ps.aeruginosa
Gruppo A+Enterobacteriaceae
(K.pneumoniae, E.coli, Proteus,
Enterobacter, ecc)
Gruppo C: pazienti ricoverati
(stadio II-IV: BPCO moderatamolto severa)
Riesacerbazione
moderata-severa con
fattori di rischio per
Ps.aeruginosa
Gruppo B+ Ps.aeruginosa
TRATTAMENTO ANTIBIOTICO NELLE BPCO RIACUTIZZATE
(ERS guidelines, 2005)
GRUPPO
TRATTAMENTO
ORALE
ALTERNATIVA
GRUPPO A
In genere nessun
trattamento
Amoxicillina
tetraciclina
Co-amoxiclav
macrolide
GRUPPO B
Co-amoxiclav
Levofloxacina
moxifloxacina
GRUPPO C
ciprofloxacina
TRATTAMENTO
PARENTERALE
Co-amoxiclav,
cefalosporine 2° 3°
gen, levofloxacina,
moxifloxacina
Ciprofloxacina
lattamico
antipseudomonas
 aminoglucoside