Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore Prof. Nicolo’ de Manzini Foto TRIESTE Fast-Track: indicazioni e risultati Prof. Alessandro Balani Riva del Garda, 14 aprile 2007 un po’ di storia…. Il termine “Fast Track Surgery” viene codificato alla fine degli anni ’90 da un chirurgo danese Henrik Kehlet Che cos’è la FAST TRACK ? “ Fast track surgery combines various techniques used in the care of patients undergoing elective operations. The methods used include epidural or regional anaes thesia, minimally invasive techniques, optimal pain control, and aggressive postoperative rehabilitation, including early enteral (oral) nutrition and ambulation. “ Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001 Vantaggi della FAST TRACK “ The combination of these approaches reduces the stress response and organ dysfunction and therefore greatly shorten the time required for full recovery. “ Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001 Fast track surgery: indicazioni Ambulatory or 24 hour surgery Extensive knee and shoulder reconstruction (laparoscopy/endoscopy) Vaginal hysterectomy Gastric fundoplication (laparoscopy/endoscopy) Splenectomy (laparoscopy/endoscopy) Adrenalectomy (laparoscopy/endoscopy) Donor nephrectomy (laparoscopy/endoscopy) Mastectomy Cholecystectomy (laparoscopy/endoscopy) Short stay surgery—1 to 4 days Colectomy Total hip and knee replacement Aortic aneurysmectomy Pneumonectomy and lobectomy Radical prostatectomy Peripheral vascular reconstruction Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001 E allora come ? Prima dell’intervento Consenso informato Nessuna restrizione dietetica Nessuna preparazione intestinale Nessuna pre-medicazione Wind et al: BJS 2006 Holte et al: J Am Coll Surg 2006 Kehlet et al: BJS 2000 Preparazione intestinale “… Subgroup analysis showed that anastomotic leakage was significantly greater after bowel preparation with polyethylene glycol (PEG) compared with no preparation, but not after other types of preparation. CONCLUSION: There is good evidence to suggest that mechanical bowel preparation using PEG should be omitted before elective colorectal surgery. Other bowel preparations should be evaluated by further large randomized trials…” Slim K. et al.: Br J Surg. 2004 Sep;91(9):1125-30 E allora come ? Durante l’intervento Restrizioni dei fluidi Prevenzione attiva dell’ipotermia Analgesia peridurale Chirurgia laparoscopica/mini-invasiva No SNG Wind et al: BJS 2006 No drenaggi Holte et al: J Am Coll Surg 2006 Kehlet et al: BJS 2000 Fluido terapia nella Fast-Track K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons, 2006 Lobo DN et al.: Lancet 2002 Fluido terapia nella Fast-Track K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons, 2006 Lobo DN et al.: Lancet 2002 E allora come ? Nel post-operatorio Mobilizzazione precoce “forzata” Nutrizione orale precoce No Morfina Uso di lassativi Precoce rimozione del catetere vescicale Wind et al: BJS 2006 Holte et al: J Am Coll Surg 2006 Kehlet et al: BJS 2000 I “risultati” in letteratura Kehlet Basse Badram Delaney Schwenk Basse Br J Surg Ann Surg Br J Surg Br J Surg Chirurg Ann Surg 1999 2000 2000 2001 2004 2005 16 60 50 60 64 30 30 71 (41-91) 74 (33-94) 81 (70-93) 44.5 (13-70) 66 (74-31) 75 (57-90) 75 (58-85) open open lap open lap+open open lap anaesthesia PD PD PD Gastric tube no no no Solid food 24h 24h 24h First stool 48h (93%) 48h (95%) 24h (58%) Hospital stay 2 (2-6) 3 (2-62) 2.5 (2-90) Anast. leakage 0 2 readmission 0 2 n age Lap/open PD PD no no no 24h 24h 24h 48h (66%) 48h 48h 4.3 (1-6) 4 (4-5) 2 (2-5) 2 (2-20) 2 0 2 1 0 2 4 7 8 6 Wind et all: BJS 2006 E noi come facciamo ? Preparazione all’intervento • Nessuna preparazione intestinale + Probiotici • Ingresso il giorno prima dell’intervento • Dieta priva di scorie fino a 12h prima dell’intervento • Profilassi TVP (eparina a basso peso molecolare + calze elastiche) E noi come facciamo ? Intervento chirurgico • • • • • • Anestesia generale tradizionale Restrizione dei fluidi Profilassi antibiotica short Chirurgia laparoscopica\ mini-invasiva Catetere vescicale (solo in chirurgia maggiore) SNG solo se distensione gastrica e rimozione prima del risveglio E noi come facciamo ? Post-operatorio • • • • • • Precoce mobilizzazione Pompa ad infusione con Meperidina per 48h Monitoraggio VAS ogni 12h Rimozione catetere vescicale: 1° g. Profilassi TVP: per 30 gg. Rialimentazione: d. liquida in 1° g. d. solida in 2° g. • Dimissione: in 6°-8° g. La nostra esperienza in chirurgia colo-rettale (nov. 2003-marzo 2007) Ca colon laparoscopiche 128 47 open Ca retto-sigma laparoscopiche 81 211 161 open Malattia diverticolare laparoscopiche 50 13 9 open Resezioni coliche e rettali 4 352 La nostra strategia Approccio laparoscopico sistematico in elezione eventuale conversione programmata di necessità Mini-laparotomia Conversioni Tasso di conversione 18.8% (41 casi) Tipo di laparotomia: ombelico-pubica Pfannestiel xifo-pubica 28 10 3 Risultati VL (217) Open (135) 8 gg ± 3.5 9 gg ± 4.2 6.9% 5.1% 146 min ± 20 183 min ±15 Ileostomia 40 9 Complicanze chirurgiche Complicanze mediche 9 5 14 18 Degenza Tasso di fistole Durata intervento Conclusioni • Ottimamente tollerata dai pazienti • L’approccio laparoscopico per resezione colica riduce la degenza da 8-10 gg a 3-4 gg • L’ottimo controllo del dolore (anestesia peridurale) induce una mobilizzazione precoce e una più rapida alimentazione orale • L’approccio laparoscopico + anestesia peridurale + precoce nutrizione enterale riducono il tempo di ileo paralitico a 1-2gg • La mobilizzazione precoce riduce le complicanze respiratorie e cardiologiche • Le complicanze chirurgiche non sembrano essere influenzate dal protocollo Kehlet et al: BJS 2000 Kehlet et al : Br J Anaest 1997 Wind et al: BJS 2006 Holte et al: J Am Coll Surg 2006 e allora i limiti ??? • • • • • Pochi studi randomizzati Protocolli non “omogenei” Necessità di personale “dedicato” Necessità di assistenza sul Territorio Supporto e collaborazione familiare