113° Congresso Nazionale
Società Italiana Medicina Interna
ROMA - 20 ottobre 2012
NIV: indicazioni e limiti
Vincenzo Patruno
IMFR - Gervasutta, Udine
1
La NIV funziona…
Aumenta
VT
riduce
WOB
Mette a
“riposo” i
muscoli
respiratori
Applicazione più comuni
della NIV in ACUTO
Riacutizzazioni di BPCO
Edema polmonare acuto
Scompenso respiratorio acuto nella Obesità/ipoventilazione
Attacco asmatico non-responsivo
Acute Lung Injury ---> ARDS
“Weaning” difficile dalla VM (IOT)
Applicazioni emergenti
Marcata compromissione respiratoria in CAP
Riacutizzazioni in Fibrosi cistica
Trattamento palliativo della dispnea
Paziente Immunocompromesso
Durante procedure invasive (PEG-FBS)
Supporto peri-operatorio
Applicazione della NIV IN CRONICO
BPCO/FC
Neuromuscolari
Malattie Gabbia Toracica
Obesità/Ipoventilazione
Fibrotorace
ventilazione a lungo termine domiciliare
NIV : indicazioni e limiti
Dove.....
Chi ...... (e perchè...)
Quando....
Come....
Applicazioni NIV
esclusive per ambienti
rianimatori (ICU)
ALI: acute lung injury
(PaO2/FiO2 : 200100)
ARDS:
acute respiratory
distress syndrome
(PaO2/FiO2 : <100)
ASTHMA
ALI-ARDS
weaning IOT
Applicazioni NIV esclusive per reparti “specialistici”
Campi di applicazioni NIV in DEA
trattamento della insufficienza respiratoria ipercapnica
(tipo II) secondario a:
Riacutizzazione BPCO
Edema polmonare
acuto
Ipoventilazione/obesità
INDICAZIONE PRINCIPALE ALLA NIV
trattamento della insufficienza respiratoria ipercapnica (tipo II)
ipercapnia = ipoventilazione
NIV
incremento della ventilazione = riduzione della capnia
Riacutizzazione
BPCO
INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA
IPERCAPNICA
ACIDOSI
RESPIRATORIA
SCOMPENSATA
Razionale della NIV in IRA ipercapnica
secondaria a riacutizzazione di BPCO
Concetto di soglia di fatica muscolare respiratoria acuta
Condizione caratterizzata dalla incapacità di
un muscolo di sviluppare forza o velocità e/o
forza contrattile in seguito ad aumentato
carico di lavoro, reversibile con il riposo.
13
0.8
Soglia di fatica
Forza:
PDI/PDIm
Aumento carico resistivo
riacutizzazione
bpco
Aumento Frequenza Respiratoria
normale
Tempo: TI/tot
0.8
Soglia di fatica
Forza:
PDI/PDIm
riduzione carico resistivo
riacutizzazione
bpco
Riduzione Frequenza Respiratoria
normale
Tempo: TI/tot
RIDUCE NECESSITA’ DI IOT
RIDUCE TEMPI DI DEGENZA
Trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta da
riacutizzazione di BPCO con acidosi respiratoria
scopensata (pH < 7.35)
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva in corso di
riacutizzazione:
• migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (A)
• riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione
meccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera (A)
• riduce la mortalità ad un anno (C).
Cochrane. 2005
…..quando NO!
Courtesy of E. Calderini
Il FATTORE TEMPO E’
CRUCIALE
E
IL DANNO PEGGIORE
QUELLO DI RITARDARE LA
INTUBAZIONE
Applicazione della NIV in DEA
Riacutizzazione
BPCO
Edema polmonare
acuto
Scompenso
respiratorio nel
grande obeso
Rationale of NIV in ACPE
CPAP
FRC
PIT
 RV
 LV afterload
PaO2
Improve cardiac performance
Reduce pulmonary congestion
WOB
IntraThoracicPressure and LV function
AO
LV
100
Ptm= 100 -(-20)=120
Ptm= 100-(-5)=105
ITP
20 (CPAP 0)
5 (CPAP 15)
ACPE treatment
CPAP or NIV (Bilevel-PAP) ?
Face-mask or Helmet ?
Conclusions from studies
British thoracic society
Standard of care report 2002
..CPAP has been shown to be effective i patients
with cardiogenic pulmonary oedema who remain
hypoxic despite maximal medical management.
NIV should be reserved for patient in whom
CPAP is unsuccessful
Face-mask or Helmet ?
Applicazioni della NIV......
Riacutizzazione
BPCO
Edema polmonare
acuto
Scompenso
respiratorio nel
grande obeso
NIV : indicazioni e limiti
Dove.....
Chi ......
(e perchè...)
Quando....
Come....
il nemico pubblico n° 1 della
NIV ?
L’IMPROVVISAZIONE !!
PER INIZIARE BISOGNA:
1) AVERE A DISPOSIZIONE PERSONALE ADEGUATO
(I “fondamentali” e gli aspetti pratic della NIV)
2)AVERE A DISPOSIZIONE LOCALI ADEGUATI
(ci vuole spazio.. Il corridoio non va bene…)
3)AVERE A DISPOSIZIONE ATTREZZATURE ADEGUATE
(Ventilatori maschere, circuiti umidificatori, accessori)
4) AVERE A DISPOSIZIONE TEMPO ADEGUATO
(Per iniziare ma ANCHE per proseguire)
AVERE A DISPOSIZIONE PERSONALE ADEGUATO
TUTTI DEVONO CONOSCERE GLI ASPETTI PRATICI DELLA NIV
Aspetti pratici della NIV.....
I circuiti sono montati correttamente?
i sistemi “anti-rebreathing” .... sono ok ?
le linee di connessione .... sono ok ?
Che accessori sono necessari?
connettori ossigeno ..ci sono ?
filtri antibatterici ... servono?
umidificatori (HME- HWH) ... che differenze fra uno o l’altro ?
trappole anticondensa.... ehh?
L’ interfaccia è la migliore possibile ? ...cambiarla ai primi segni di decubiti)
Il sistema di monitoraggio funziona ?
protocolli... check list... scrivere tutto
Il fattore principale nel successo della NIV è dato
dall’esperienza del gruppo che la pratica.......
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AVERE A DISPOSIZIONE LOCALI ADEGUATI
(ci vuole spazio.....anche per tenere le attrezzature)
AVERE A DISPOSIZIONE ATTREZZATURE ADEGUATE
VENTILATORI MECCANICI
Circuiti dedicati
accessori (Raccordi Ossigeno, umidificatori, )
interfacce
Sistemi di monitoraggio
TC-CO2
SaO2
Portable- vs ICU- ventilators
Results from bench studies:
Home ventilators are comparative or even
better than ICU ventilators
in triggering, pressurization and cycling
Bunburaphong et al, Chest 1997;111:1050
Patel and Petrini, Chest. 1998;114:1390-6
Tassaux et al, Intensive Care Med. 2002; 28: 1254-61
Richard et al, ICM, 2002; 28: 1049 - 1057
Il ventilatore “perfetto” per “tutto”
non esiste ancora
esiste sicuramente già il ventilatore perfetto per fare
quello che voi volete da lui.......
Il “mio” ventilatore “perfetto” per DEA ha:
•Visualizzazione delle curve
•Circuito doppio tubo
•Elevata sensibilità trigger
•Ciclaggio a tempo flusso e pressione
•Batteria per trasporto
•Ridotte dimensioni
•Compensazione perdite
•Allarmi fughe disattivabili
Qualunque sia il ventilatore
Impariamo a conoscerlo alla perfezione.........leggiamo bene
il suo manuale di istruzione, impariamo a riconoscere i suoi
circuiti e gli accessori che sono “dedicati”
AVERE A DISPOSIZIONE TEMPO ADEGUATO
(PER COMINCIARE ma anche PROSEGUIRE)
APPLICARE LA NIV SIGNIFICA VALUTARE
perdite aeree
dis-sincronia paziente/ventilatore
ventilazione
inefficace
dis-sincronia fra paziente e ventilatore
Controlla le
curve!!!
ventilazione
inefficace
Controlla i Volumi Espirati
Controlla la Saturazione
Controlla la FR
Vte: 8-10 ml/kg
SaO2: >93%
FR: <25
NIV : prima di iniziare
NIV : prima di iniziare
AVERE GIA’ PRONTO IL PIANO “B” (FALLIMENTO)
AVERE GIA’ PRONTO UN “SETTAGGIO VENTILATORIO”
INIZIALE
AVERE GIA’ PRONTI PROTOCOLLI DI MONITORAGGIO
AVERE GIA’ PRONTO UN PIANO “S” (SUCCESSO)
AVERE GIA’ PRONTO IL PIANO “B” (FALLIMENTO)
FAILURE NIV
?
AVERE GIA’ PRONTO UN “SETTING VENTILATORIO” INIZIALE
(MAGARI BASATO SULLA PATOLOGIA DI BASE)
EACOPD: PSV - S- SPAN 10 - EPAP media 15-5 // 16-6
OHS: BiPAP auto.... PSV ST SPAN 15- EPAP alta 20-8 // 2510
EPA: PS 5-10
AVERE PROTOCOLLI & Check-list DI MONITORAGGIO
AVERE GIA’ PRONTO IL PIANO “S” (SUCCESSO)
BPCO/FC
Neuromuscolari
Malattie Gabbia Toracica
Obesità/Ipoventilazione
Fibrotorace
ventilazione a lungo termine domiciliare...??
DECALOGO PER L’APPLICAZIONE DELLA NIV IN DEA
La NIV funziona se hai:
........ il PAZIENTE giusto (chi)
........al MOMENTO giusto (quando)
........nel POSTO giusto (dove)
........con il MODO giusto (come & perchè)
Non può funzionare se non hai:
..... personale (tutto) preparato
...... locali idonei
...... attrezzature adeguate
.......tempo bastante
NON INIZIARE SE NON HAI UN PIANO “B”...... (e un piano “S”)
grazie per la vostra attenzione