Ornella Carminati
ADVAR, Treviso
COSA SONO LE CURE
PALLIATIVE?
• Nell’accezione comune sarebbero
quelle che “non contano niente” e “si
fanno tanto per fare qualcosa”…
• Il termine deriva dal latino “pallium”,
ovvero il “mantello” che San Martino
si tolse per coprire la persona
sofferente che aveva incontrato sulla
sua strada…
Lorenzo, 11 Novembre 2009
ALLORA COSA SONO LE
CURE PALLIATIVE?
• Secondo la EAPC (European
Association for Palliative Care) sono
la cura totale prestata alla persona
affetta da una malattia non più
responsiva alle terapie aventi come
scopo la guarigione
OBIETTIVI DELLE CURE
PALLIATIVE
• CONTROLLO DEI SINTOMI
– DOLORE
– ALTRI SINTOMI
– PROBLEMI PSICOLOGICI, SOCIALI,
SPIRITUALI
• SUPPORTO ALLA FAMIGLIA
LEGGE REGIONALE PER LE CURE
PALLIATIVE DEL 19 MARZO 2009,
N.7 (BUR 25/2009)
• La Regione Veneto con la presente legge
garantisce adeguate cure palliative ai
malati in stato di inguaribilità avanzata o a
fine vita, volte ad assicurare agli stessi ed
ai loro familiari una migliore qualità di
vita, nonché l’accessibilità a trattamenti
antalgici efficaci disciplinando il sistema di
tutela delle persone con dolore.
CHI FA LE CURE
PALLIATIVE?
• Il team di Cure Palliative comprende più
figure professionali che lavorano in
équipe:
–
–
–
–
–
–
–
Medico
Infermiere
Oss
Fisioterapista
Psicologo
Assistente sociale
Volontari
DOVE SI FANNO LE CURE
PALLIATIVE?
• A casa del malato
• In Hospice
• Ma anche
– In ospedale
– In casa di riposo
– In RSA
A Treviso dove si fanno?
• A casa del paziente
– Distretto
– ADVAR
• In Hospice
– La “Casa dei Gelsi”
SINTOMI NEI PAZIENTI IN
FASE AVANZATA DI
NEOPLASIA
• DOLORE
• DISPNEA
• SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA
• NAUSEA E VOMITO
• OCCLUSIONE INTESTINALE
• DELIRIUM ED ALTRI SINTOMI
NEUROPSICHIATRICI
PREVALENZA DEI SINTOMI
NELLE NEOPLASIE IN FASE AVANZATA
DOLORE
PERD.PESO
ANORESSIA
DISPNEA
TOSSE
0
20
(R. Twycross R et al., Control of alimentary
symptoms in far advanced cancer. Churchill
Livingstone 1980)
40
60
80
TERAPIE ANTITUMORALI
Elaborazione
lutto
Screening
SIMULTANEOUS CARE
R I A B I L I T A Z I O N E
Cure di supporto – Cure palliative
(Fatigue, dolore, supp.sociale, nutrizionale, psicologico,
spirituale)
CURE PALLIATIVE
LOW TECH
HIGH TOUCH
DOLORE NEI PAZIENTI
ONCOLOGICI
• Alla diagnosi: nel 28% dei
soggetti;
• Durante i trattamenti: nel 50%;
• In fase avanzata:nel 75-80%.
CAUSE DI DOLORE
• Correlato al tumore: nel 70-80%
dei casi
• Conseguente alle terapie: nel
20% dei casi
• Correlato a comorbidità: nel 10%
dei casi
DOLORE CORRELATO AI
TRATTAMENTI
• CHEMIOTERAPIA:
– Mucosite
– Neuropatie (VCR, taxani)
• ORMONOTERAPIA:
– Inibitori dell’aromatasi
– Poussée dolorosa ossea iniziale da LH-RH agonisti
– Poussée dolorosa ossea da ormonoterapia
• RADIOTERAPIA
• MANOVRE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE
– Biopsia osteomidollare
– Rachicentesi
– Toracentesi
DESCRIZIONE DEL DOLORE
ONCOLOGICO
Nocicettivo
Meccanismo fisiopatologico:
Neuropatico
Acuto
Caratteristiche temporali:
Subacuto
Intermittente
Cronico
Intensità del dolore
Dolore oncologico
Dolore neuropatico
Dolore neuropatico: sintomatologia
Dolore neuropatico: sintomatologia
Rilievo del dolore come quinto parametro vitale
LINEE-GUIDA OMS
LA SCALA DELL’OMS
Il consumo di oppioidi
Spesa annua pro-capite in euro
7,25
Germania
7,14
Danimarca
3,54
3,48
3,36
3,33
3,25
2,89
2,67
2,47
2,38
2,36
Austria
Regno Unito
Norvegia
Svizzera
Svezia
Finlandia
Irlanda
Spagna, Olanda
Belgio
Francia
ITALIA
0,52
LINEE GUIDA EAPC
(2005)
• La MORFINA ORALE resta l’oppioide di riferimento
• In caso di effetti collaterali ingestibili
IDROMORFONE ed OSSICODONE sono alternative
efficaci
• Il METADONE è un farmaco utile ma non l’uso
deve essere limitato agli specialisti a causa della
farmacocinetica variabile e delle molteplici
interazioni farmacologiche
• Il FENTANYL TRANSDERMICO è un’efficace
alternativa che va riservata ai pazienti con
esigenze stabili di oppioidi
ADIUVANTI
• STEROIDI
• ANTICONVULSIVANTI
– GABAPENTIN
– PREGABALIN
LA SINDROME
ANORESSIACACHESSIA
CACHESSIA NEOPLASTICA
•E’ la piu’ diffusa sindrome paraneoplastica nei pazienti
affetti da tumore avanzato.
•70% dei pazienti neoplastici avanzati sviluppa segni
e sintomi di cachessia
•L’aspetto preponderante è il calo di peso
CALO DI PESO CANCRO-INDOTTO
(I)
• Si verifica una perdita di tessuto adiposo e
di massa magra (muscoli scheletrici)
• Può verificarsi in assenza di anoressia
• Può verificarsi anche se l’introito è
sufficiente
CALO DI PESO CANCRO-INDOTTO
(II)
• E’ aumentata la degradazione proteica per
favorire la gluconeogenesi
• Aumenta il metabolismo basale
• Si attiva la risposta della fase acuta: citochine
pro-infiammatorie
• Vengono prodotti il fattore inducente la proteolisi
(Proteolysis-inducing factor, PIF) e il Lipid
mobilizing factor (LMF)
• Non può essere contrastato dall’aumento di
introito calorico/proteico
INCIDENZA
• E’ estremamente variabile in relazione agli istotipi
e alla sede di neoplasia
• E’ maggiore nei tumori SOLIDI:
– Npl pancreas
– Npl esofago
– Npl stomaco
– Npl distretto testa-collo
– Npl colon retto
72%
69%
67%
57%
34%
• Nei pz affetti da npl del pancreas l’80% presenta
un calo ponderale del 10% al momento della
diagnosi ed una vera cachessia è presente nel 2025% dei casi
Andreyev HJN et al. Eur J Cancer 1998;34(4):503
PREVALENZA E IMPATTO
DELLA CACHESSIA
• Almeno la metà dei pazienti affetti da neoplasia
vanno incontro ad un calo ponderale
• Un terzo dei pz perde circa il 5% del peso
corporeo
• La prevalenza del calo ponderale nei pazienti
oncologici arriva fino all’86% nelle ultime 2
settimane di vita
• Più del 20% dei decessi sono dovuti a
conseguenze correlate alla cachessia (immobilità,
insufficienza cardiaca e/o respiratoria)
Teunissen SC et al. J Pain Symptom Manage 2007;34:94-104
PERDITA DI PESO E
SOPRAVVIVENZA
STOMACO
PROSTATA
MAMMELLA
COLON
Senza
Con
SCLC
NSCLC
0
20
40
MST (sett)
(DeWys, WD, Amer. J. Med.
69:491-499,1980, modif.)
60
80
IMPATTO SULLA QUALITA’ DI
VITA
• E’ noto che la cachessia ha un impatto
negativo sulla qualità di vita
• I pazienti affetti da cachessia hanno una
alterata immagine corporea che ha un
forte impatto sulla vita di relazione, sulle
loro emozioni e sulla spiritualità
• Tendono quindi ad avere una vita isolata
ed ad accentuare il senso di solitudine e
la distanza con gli operatori sanitari e con
i familiari/amici/conoscenti
TERAPIE?
• Gli steroidi riescono a migliorare in alcuni
casi (in modo TRANSITORIO) la cenestesi
ed il senso dell’appetito, ma non sono in
grado di contrastare il calo ponderale
• Si possono impiegare anche
PROGESTINICI ad alte dosi (megestrolo)
• Bisogna sempre valutare il rapporto
efficacia/effetti collaterali (scompenso
glicemico, ipertensione, etc)
NAUSEA E
VOMITO
CAUSE
• LEGATE ALLA MALATTIA
– Alterazione del SNA (gastroparesi)
– Cause metaboliche (ipercalcemia, insufficienza renale,
epatica)
– Metastasi epatiche
– Ascite
– Stipsi
– Occlusione intestinale
– Ipertensione endocranica
– Ansia ed agitazione
– Infezioni (esempio candidosi orofaringea)
• LEGATE AI TRATTAMENTI
– Chemioterapia
– Radioterapia
– Oppiacei
– Altri farmaci (FANS, antibiotici, digossina)
NAUSEA & VOMITO
• Molto frequenti nella varie fasi di malattia (circa il
40-50% dei pazienti)
• Spesso associati
• La nausea cronica può essere maggiormente
disturbante rispetto al vomito
• Le cause sono molteplici
• E’ importante cercare di porre una diagnosi al
fine di mettere in atto la terapia idonea
DOMANDE DA PORSI
• Il paziente è stato sottoposto a CT/RT nell’ultima settimana?
• È associato a bruciore o a epigastralgia?
• Il vomito è preceduto da nausea o è a getto?
• È associato a cefalea?
• Da quanti giorni non va di corpo?
• Ha iniziato/modificato una terapia con oppiacei?
• Ha metastasi ossee, quindi potrebbe avere ipercalcemia?
• Ha un addome globoso?
FISIOPATOLOGIA
CORTECCIA
TALAMO
IPOTALAMO
APPARATO
VESTIBOLARE
CENTRO DEL VOMITO
VAGO E
NERVI SPLANCNICI
CHEMORECEPTOR
TRIGGER ZONE
PROVVEDIMENTI
• ELIMINARE I FATTORI SCATENANTI
• PROVVEDIMENTI GENERALI
– Buona igiene orale
– Evitare odori sgradevoli
– Frazionare i pasti
• FARMACI
FARMACI ANTIEMETICI
• PROCINETICI
– Metoclopramide: attiva su gastroparesi e sulla nausea da
oppiacei (ha effetto antidopaminergico). Può causare
effetti extrapiramidali nei bambini e nei giovani. Per os,
ev , sc
– Domperidone: solo procinetico. Per os
– Alizapride: per os, ev , sc
• ALOPERIDOLO
– nella nausea da oppioidi, nella occlusione intestinale. Per
os, ev, sc
• STEROIDI
– Desametasone: in associazione ai procinetici. Nella
nausea e vomito da ipertensione endocranica
• ANTI 5HT-3
– Attivi nella nausea da CT, solo in casi particolari in Cure
Palliative
L’OCCLUSIONE
INTESTINALE
OCCLUSIONE
INTESTINALE
• Si ha occlusione quando il transito è
alterato o del tutto arrestato
• Frequente nelle neoplasie ovariche
(25-40% dei casi) e nei tumori del
colon-retto (10-15%)
CAUSE
• LEGATE AL TUMORE
–
–
–
–
Massa che comprime l’intestino
Massa ostruente endoluminale
Invasione dei plessi nervosi
Carcinosi peritoneale
• LEGATE AI TRATTAMENTI
–
–
–
–
Aderenze post-chirurgiche
Danno da radiazioni
Neurotossicità da CT (alcaloidi della vinca)
Oppiacei
OCCLUSIONE
• PICCOLO INTESTINO
• GROSSO INTESTINO
• ENTRAMBI
• PARZIALE
• COMPLETA
SINTOMI e SEGNI
• ALVO CHIUSO
• DIARREA (da liquefazione batterica delle feci presenti)
• DOLORE
• XEROSTOMIA
• NAUSEA
• VOMITO
– Nelle occlusioni alte profuso
– Cibo non digerito: duodenale
– Materiale fecale: ileale
SINTOMI
• DOLORE CONTINUO
– Dovuto alla pressione, flogosi reattiva, ipossia
– Responsivo agli oppiacei
• DOLORE COLICO
– più alta è la sede di occlusione, maggiore è il
dolore
– Borborigmi udibili, metallici
– Poco responsivo agli oppiacei, maggiormente
sensibile ad antispastici
FISIOPATOLOGIA
• Aumento della flora batterica con
accumulo di secrezioni
gastrointestinali e aumento dei liquidi
contenuti nel lume intestinale
• Questo causa disidratazione,
alterazioni metaboliche
TERAPIA
• METOCLOPRAMIDE (ic da sospendere se dolore
colico: in genere 60 mg die)
• ALOPERIDOLO: da 5 a 15 mg die
• IOSCINA BUTILBROMURO: in genere 60 mg die
come inizio, poi 180 mg die, pare fino a 380 mg
die (ma di solito non serve arrivare a tanto!
Ricordare che peggiora la xerostomia)
• OCTREOTIDE: rapida ma costosa! 0.3-0.6 mg die
ic
• OPPIACEI: per il controllo del dolore
• STEROIDI: in genere desametasone 16 mg die a
scalare riduce l’edema e migliora il transito
E IL SONDINO
NASOGASTRICO?
• Nel paziente in fase terminale la presenza
del sondino può essere molto disturbante
• In molti casi può essere evitato
somministrando ioscina per via
parenterale, che riduce le secrezioni del
tratto gastroenterico
• Se il vomito è frequente e poco responsivo
alle terapie può essere utile inserire il
sondino
COSA PUO’ ASSUMERE IL
PAZIENTE?
• Data la prognosi la NPT non è indicata
nella maggior parte dei casi
• Si può consentire di assumere liquidi e
piccole quantità di cibo, se questo non
induce vomito eccessivo
• La xerostomia non migliora con
l’idratazione ev, meglio offrire ghiaccio
tritato e ghiaccioli, che alleviano
maggiormente il sintomo (anche ananas
ghiacciato)
DISPNEA
DISPNEA
• E’ una sensazione SOGGETTIVA di
difficoltà a respirare non necessariamente
correlata ad uno sforzo obiettivo.
• Nelle neoplasie in fase avanzata la
prevalenza della dispnea è di circa il 29%74%.
• Al St Christopher Hospice hanno valutato
che era presente al momento del ricovero
nel 41% dei pazienti
CAUSE
• Ostruzione bronchiale da primitivo o metastasi
• Linfangite carcinomatosa
• Versamento pleurico o pericardico
• Embolia polmonare
• BPCO, infezioni polmonari, scompenso cardiaco
• Sindrome della vena cava superiore
• Astenia, Anemia
• Ascite imponente o epatomegalia
VALUTAZIONE
• La dispnea è peggiorata
dall’esercizio?
• E’ comparsa improvvisamente?
• E’ episodica in un paziente ansioso?
• E’ associata a distensione delle vene
del collo?
PROVVEDIMENTI
• Cercare di creare un clima idoneo per il
paziente
• Posizionare semiseduto
• Aprire le finestre
• Umidificazione dell’ambiente
• Garantire una presenza per ridurre l’ansia
che la dispnea può generare
TERAPIA
• Dove è possibile rimozione delle CAUSE
• OPPIOIDI
• Corticosteroidi per via parenterale (im, ev, sc)
• Broncodilatatori: aminofillina? Beta2 agonisti
• BENZODIAZEPINE
• O2 terapia: ruolo dubbio. Indicata se sO2 < 80%
• In caso di dispnea grave refrattaria SEDAZIONE
PALLIATIVA
OPPIOIDI NELLA
DISPNEA
• Diminuiscono la frequenza
respiratoria
• Determinano sedazione centrale
• Inducono broncodilatazione
• Inducono vasodilatazione periferica
SEDAZIONE PALLIATIVA
nella DISPNEA
• Dal 20 al 68% dei casi di sedazione palliativa
avviene per dispnea grave non altrimenti
controllabile
• Riduce la sensazione di soffocamento e di fame
d’aria
• In una esperienza condotta su 251 pazienti
terminali la sedazione non ha determinato una
riduzione della sopravvivenza rispetto ai pazienti
non sedati
LE CURE DEGLI
ULTIMI GIORNI
DI VITA
GLI ULTIMI GIORNI DI
VITA
• Riassumono tutte le problematiche
delle cure palliative
• Controllo dei sintomi……
• Tenendo conto degli aspetti spirituali
e psicosociali del paziente e del
contesto familiare
SEGNI E SINTOMI
“SOSPETTI”
• Allettamento prolungato o totale
• Astenia profonda
• Episodi di disorientamento temporo-spaziale o
allucinazioni
• Sonnolenza prolungata
• Evidente rifiuto di cibo o liquidi
• Disinteresse per l’ambiente circostante
• Difficoltà ad assumere le terapie per os
RIDEFINIZIONE DEGLI
OBIETTIVI
• RIDEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI:
da prolungamento della
sopravvivenza all’accompagnamento
ad una morte serena per il paziente
ed i familiari
COME ORGANIZZARSI?
• Cercare di creare un ambiente calmo e
tranquillo
• Evitare l’eccessiva medicalizzazione
• Cercare di spiegare i possibili eventi in
modo di ridurre l’ansia
• Rivalutare i farmaci assunti dal paziente e
le vie di somministrazione
• Preferire la via parenterale, in particolare
quella SOTTOCUTANEA
RIVALUTAZIONE DEI
FARMACI
ESSENZIALI DA
VALUTARE
NON
ESSENZIALI
ANALGESICI
STEROIDI
ANTIPERTENSIVI
ANTIEMETICI
ORMONI
ANTIDEPRESSIVI
SEDATIVI
IPOGLICEMIZZANTI
LASSATIVI
ANSIOLITICI
DIURETICI
ANTIULCERA
ANTI-COLINERGICI
ANTIARITMICI
ANTICOLAGULANTI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIBIOTICI
FERRO E VITAMINE
VIE DI
SOMMINISTRAZIONE
• Per la presenza di disturbi della
deglutizione meglio la via parenterale
• In Cure Palliative molto impiegata la
via sottocutanea
ASTENIA
• Garantire una postura ottimale ed il
movimento passivo delle articolazioni
per evitare dolori articolari
• Nelle ultime ore la prevenzione dei
decubiti non è un obiettivo e va
preferito il comfort del paziente
ANORESSIA E DISFAGIA
• L’anoressia è progressiva e non
contrastabile
• Spiegare di non forzare l’alimentazione
anche per l’alto rischio di aspirazione
• Non è utile l’impostazione di una
nutrizione parenterale, che non è in grado
di aumentare la sopravvivenza e neppure
la qualità di vita in quanto il fegato non è
spesso in grado di metabolizzare i soluti
RUOLO DELLA
IDRATAZIONE
ENDOVENOSA
A FAVORE
CONTRO
Riduce il delirium
Sovraccarico idrico
Riduce la sensazione di sete
Aumento delle secrezioni
bronchiali
E’ gradita dai familiari
Aumento delle secrezioni
gastriche
Aumento di edemi, ascite,
versamenti pleurici
Aiuta a mantenere uno stato
di coscienza
CONTROLLO DEL DOLORE
• Nella metà dei pazienti insorge un nuovo
dolore o cambia caratteristiche
• Nel 40% circa dei pazienti è necessario un
aumento delle dosi di analgesici
• Anche pazienti incoscienti possono provare
dolore, è quindi importante valutare i
SEGNI INDIRETTI (corrugamento del viso,
rigidità dei muscoli nucali, tachicardia,
sudorazione)
DISPNEA E RANTOLO
• Sono sintomi angoscianti per il paziente e per i
familiari
• E’ importante essere presenti e rassicurare il
malato
• Corretto posizionamento del paziente, umidificare
l’ambiente
• OPPIACEI +/- BENZODIAZEPINE
• Nelle forme gravi e refrattarie valutare una
SEDAZIONE PALLIATIVA
• Ruolo dell’O2 controverso: spesso è rassicurante
RANTOLO
• Il rantolo è legato all’accumulo di
secrezioni nell’orofaringe ed in
trachea
• prevalenza 31-92%
• Utili farmaci antimuscarinici +
oppiacei + sedativi
DELIRIUM
• Stato confusionale acuto
• Genesi multifattoriale
• I sintomi variano nell’arco della
giornata
• Tendono a peggiorare durate la notte
CAUSE DI DELIRIUM I
• SQUILIBRI METABOLICI
– Alterazioni della glicemia
– Alterazioni degli elettroliti
– Ipercalcemia
• DOLORE
– Non controllato
– Globo vescicale
– Impattamento fecale
• FARMACI
– Steroidi
– Oppioidi
– Anticolinergici
– Benzodiazepine
CAUSE DI DELIRIUM II
• EFFETTI DELLA NEOPLASIA
• INFEZIONI
• CARENZE NUTRIZIONALI
– Tiamina
– Folati, vitamina B12
• ASTINENZA
– Farmaci
– Alcool
• INSUFFICIENZA D’ORGANO
– Uremia
– Encefalopatia epatica
– Ipossiemia
– Disfunzioni tiroidee o surrenaliche
TERAPIA
• Cercare di rimuovere le eventuali cause
scatenanti o aggravanti
• Idratazione endovenosa
• ALOPERIDOLO
• Nei casi gravi con importante agitazione
nei pazienti morenti può essere necessario
iniziare una sedazione con
BENZODIAZEPINE
SITUAZIONI
CRITICHE……
EMORRAGIE
• Presenti nel 14% dei pazienti
• L’emorragia esterna massiva (per fortuna)
è un evento RARO
• In caso di perdite limitate può essere
possibile controllare i sintomi
• Vanno esclusi disturbi della coagulazione
PROVVEDIMENTI
• In caso di erosione di vasi superficiali
compressione e medicazione con
garze grasse
• Acido tranexamico per os/ev
• Se massiva sedazione palliativa
EMOTTISI MASSIVA
• E’ generalmente preceduta da emottisi di minore
entità
• Ha una mortalità del 75% nei pazienti con
neoplasie in stadio avanzato
• La valutazione prognostica ed una discussione
franca con i familiari e, se possibile, con il
paziente può servire per non trovarsi a prendere
decisioni nel momento dell’emergenza
• E’ necessaria la SEDAZIONE (midazolam sc o ev,
diazepam per via im, ev, rettale)
EMATEMESI O MELENA
• Escludere, se possibile, farmaci
gastrolesivi (anticoagulanti, FANS,
steroidi)
• Anti-H2, inibitori della pompa protonica
• In caso di episodi massivi le condizioni
cliniche sono critiche SEDAZIONE
PALLIATIVA
AGITAZIONE GRAVE
• Se il sintomo è correlato ad una situazione
grave come una crisi dispnoica terminale o
una emorragia massiva è necessaria una
RAPIDA SEDAZIONE (midazolam 5 mg sc
o ev da ripetere fino a risultato)
• Se l’agitazione è correlata anche ad
alterate percezioni (delirium) si può
tentare con aloperidolo sc 2-5 mg
LA RELAZIONE CON IL
MALATO
• E’ nostro dovere cercare di instaurare con il
malato un rapporto di collaborazione e di fiducia
che gli permetta di poter esprimere le emozioni e
condividere le scelte terapeutiche
• La consapevolezza è una strada che il malato
compie durante il decorso della malattia, che non
abbiamo il diritto di forzare
• E’ importante però essere onesti e non creare
illusioni o aspettative che non siamo in grado di
poter realizzare..
• Tutto ciò viene definito “alleanza terapeutica”
CONCLUSIONI
• Le Cure Palliative dovrebbero far parte del
bagaglio culturale di ogni medico.
• Anche se si tratta di una disciplina “low
tech”, non è certo un mestiere facile…
• Nella relazione con il malato in fase
avanzata ci giochiamo al 100% tutte le
caratteristiche della professione medica:
• SAPERE
• SAPER FARE
• SAPER ESSERE
TANTE GRAZIE PER
L’ASCOLTO E I
MIGLIORI AUGURI
PER LA VOSTRA
PROFESSIONE
ARRIVEDERCI!!!!!!!!!