Il FEGATO è il più grande organo corporeo (1-1,5 kg):
1,5-2,5% della massa magra
non è facilmente esplorabile con la semeiotica fisica
per collocazione anatomica e struttura parenchimale
Cellule del Fegato
cellule parenchimali (65% volume del fegato) = epatociti
cellule non parenchimali (20% volume del fegato)=cellule endoteliali
cellule del sistema reticolo-endoteliale o cellule di Kupffer
cellule stellate o cellule di Ito
cellule dei dotti biliari.
Circolazione epatica
Il fegato riceve sangue dall’arteria epatica e dalla vena porta
(= sangue refluo dall’intestino)
Quindi: il fegato è il primo organo a ricevere il sangue che
contiene i prodotti dell’assorbimento digestivo
La pressione del sangue nella vena Porta è mediamente di 8
mmHg, mentre la pressione nella vena epatica è mediamente 0
mmHg, quindi il sangue circola agevolmente attraverso il lobulo
epatico.
Se vi è un ostacolo al deflusso del sangue la pressione nella
vena Porta può aumentare fino a valori intorno a 20-30 mmHg
con conseguente dilatazione a monte lungo il tragitto di minor
resistenza ( reticolo venoso superficiale, varici).
Il sangue proveniente dalla vena porta scorre nelle venule portali e
da qui, attraverso i sinusoidi venosi, affluisce alla vena centrale del
lobulo epatico afferente delle vene epatiche
Le cellule epatiche costituiscono circa il 60% del fegato ed hanno una
vita di circa 150 giorni.
L’epatocita presenta tre superfici: una in rapporto con i sinusoidi e gli
spazi del Disse ( che sono gli spazi tra cellule dei sinusoidi ed
epatociti ) la seconda in rapporto con i canalicoli biliari e la terza in
contatto con le membrane di epatociti adiacenti.
I sinusoidi venosi poi sono tappezzati da cellule endoteliali e da cellule di
Kupffer, dotate di forte attività fagocitaria tale da riuscire ad allontanare
circa il 99% dei batteri proveniente dal sangue venoso portale ( in
particolare batteri della flora del colon).
IL FEGATO HA TRE FUNZIONI FONDAMENTALI
 FUNZIONE VASCOLARE, deposito del sangue
FUNZIONE SECRETORIA, secrezione della bile
FUNZIONE METABOLICA MULTIPLA
L’unità funzionale è il LOBULO EPATICO
Presente in 50.000 – 100.000 unità nel fegato umano
IL FEGATO
- le funzioni
1) produce la bile che serve ad emulsionare i grassi per
facilitarne la digestione da parte degli enzimi. La bile
viene conservata nella cistifellea, che si svuota ne
duodeno ad ogni pasto
3) elimina gli amminoacidi in eccesso e li utilizza per
produrre energia; in questo modo però si forma
dell'azoto di scarto che il fegato trasforma in urea
4) elimina e distrugge alcune sostanze tossiche
introdotte nell'organismo attraverso l'alimentazione;
5) produce il fibrinogeno, una proteina indispensabile alla
coagulazione del sangue, nel caso di ferite
6) distrugge i globuli rossi vecchi e recupera il ferro che
contengono.
Il fegato interviene nel metabolismo dei glucidi con il
mantenimento dell'omeostasi glucidica, da un lato attraverso
la sintesi e l'immagazzinamento degli idrati di carbonio
(gluconeogenesi e glicogenosintesi) e dall'altro attraverso la
loro mobilizzazione dai depositi (glicogenolisi).
Il fegato esplica anche importanti funzioni nel metabolismo
dei lipidi ed in particolare nei confronti di acidi grassi
(degradazione, esterificazione con glicerolo a trigliceridi,
sintesi di fosfolipidi) e della sintesi del colesterolo.
Inoltre funziona come deposito di vitamine e ferro e
provvede alla sintesi di alcuni fattori della coagulazione
(fibrinogeno, protrombina, fattori V, VII, IX, X).
Altra funzione importante del fegato riguarda il metabolismo
delle proteine che potremo così riassumere:
1) desaminazione degli aminoacidi, affinché possano essere
utilizzati a scopi energetici
2) produzione di urea, per rimuovere l'ammonio prodotto dai
batteri intestinali
3) sintesi delle proteine del plasma
4) sintesi di aminoacidi e altri prodotti chimici
Lipidi presenti nel plasma (come lipoproteine)
Colesterolo
Esteri del colesterolo
Trigliceridi
Fosfolipidi
Classificazione delle lipoproteine
Chilomicroni
LDL: low density lipoprotein
VLDL: Very low density lipoprotein
HDL: high density lipoprotein
Esami biochimici di laboratorio
1.
2.
Individuare la presenza di una malattia del fegato
Distinguere tra diversi tipi di alterazioni del fegato
- danno epatocellulare,
- colestasi,
- alterazione delle sintesi epatiche,
- disordini metabolici
- infezioni e neoplasie, etc.
3. Quantificare l’entità delle alterazioni epatiche
4. Valutare la risposta al trattamento
Funzione di detossificazione e escrezione: Bilirubina
 prodotto di degradazione dell’emoglobina (200-300 mg/die)
 principale pigmento della bile
 si forma nei macrofagi di milza e midollo dalla emoglobina (Fe
riciclato!)
 bilirubina (insolubile!) veicolata dall’albumina raggiunge il
fegato, viene coniugata con ac. glucuronico (bil. diretta) ed
escreta nella bile  intestino  feci
 batteri intestinali ossidano bil. a urobilinogeno
 urobilinogeno è in parte riassorbito dal circolo entero-epatico
e finisce nelle urine (urobilina)
Valori di riferimento
bilirubina tot. 0.2-1 mg/100ml siero (3-17 M); assente nelle urine
indiretta (= non coniugata) 0.7-0.8 mg/100ml (3-14 M)
diretta (= coniugata) 0-0.2 mg/100ml (0-3 M)
Il segno + precoce di ittero sono le
sclere giallognole

Urine scure per elevato
contenuto di urobilina

Quando bil >2 mg/dl compare ittero
Tipo di ittero
Cause e tipo di bil. aumentata
Pre-epatico
Emolisi (  produzione bilirubina)  bil non coniugata (indiretta)
Epatico
Deficit cong. Glucuronil-transferasi; insufficienza epatica; necrosi epatica;
epatopatie acute e croniche; neoplasie primitive e secondarie
 bil non coniugata (indiretta)
Post-epatico
Ostruzione biliare  bil coniugata (diretta)
Neonatale
Fisiologico x demoliz. eritrociti e insufficiente coniugaz. epatica (1%
dell’attività enzimatica dell’adulto)  bil non coniugata (indiretta)
transitorio (3-5 gg) con bil  6-7 mg%
fototerapia se bil >15 mg/dl (isomerizzaz. e ciclizzaz.  solubilità)
(ev. exanguinotrasfusione)
Aumenta in malattie emolitiche (incompatibilità Rh/AB0, deficit G6PD),
epatopatie, pre-termine
gravi conseguenze neurologiche ittero non trattato da precipitaz. bil. nei
nuclei della base cranica!
Sintesi di proteine epatiche
6-8 g/100 ml di plasma
• Albumina  (ma emivita ca. 20 gg.)
• Gammaglobuline
 policlonale > cirrosi, epatiti croniche attive
 IgG > epatite autoimmune
 IgM > cirrosi biliare primitiva
 IgA > epatopatia alcoolica
• Fattori della coagulazione
 protrombina
 fibrinogeno
Enzimi in chimica clinica
La comparsa di attività enzimatiche intracellulari nel siero indica un
danno tessutale e talvolta il tipo di enzima consente di identificare il
tessuto danneggiato. Alcuni enzimi sono infatti presenti in forme
diverse (isoenzimi) in tessuti diversi.
Lattico deidrogenasi (LDH), alanina transaminasi (ALT o GPT) e
aspartato transaminasi (AST o GOT) e creatin-chinasi (CK) sono tra
gli enzimi più utili per fare diagnosi di danno tessutale specifico
(epatico o muscolare).
LDH è un enzima diffuso in tutte le cellule, per cui il suo aumento nel
siero è una indicazione aspecifica di danno tessutale: maggiori
indicazioni però si ottengono dall’analisi del tipo di isoenzima
aumentato.
LDH-1 (HHHH) cuore; LDH-2 (HHHM) cuore, eritrociti, rene; LDH-3
(HHMM) polmone, linfociti; LDH-4 e 5 (HMMM / MMMM) fegato e
muscolo sch. (valori normali 100-200 U/l)
Enzimi di interesse diagnostico per patologie epatocellulari
Enzima
Valori di riferimento
Significato diagnostico
AST (SGOT)
mitocondriale
5-35 U/L
Anche in muscolo/cuore
Aumenta in cirrosi, alcolismo, danno
epatico
cronico in malattie da accumulo
ALT (SGPT)
citosolica
5-35 U/L
+ specifica per danno epatico acuto
(aumenta
anche di 100 volte!) screening epatite
AST/ALT
1
<1 epatite acuta
3-4 cirrosi (alcolica!)
GT
trasporto aa. polo
biliare
5-30 U/L
Epatopatie biliari ostruttive; neoplasie
epatiche prim. o metast.
Aumenta in parallelo con ALP
Screening alcolismo (con MCV)
ALP fosfatasi alcalina
30-90 U/L
Epatopatie biliari ostruttive
(aumenta fino a 10 volte); accrescimento,
fratture ossee, osteosarcoma, metastasi
ossee
Modificazione delle proteine del siero in alcune epatopatie
Patologia
Albumina
-globuline
-globuline
-globuline
Epatite acuta
N o poco 
N o poco 
Poco 


N


Cirrosi




Ostruzione
biliare
extraepatica
N
N o poco 

N
Epatite cronica
Attiva
(autoimmune)
Patologia epatica
Colestasi
Danno epatocellulare
Test
Risultato
Bilirubina

ALP

GT

Colesterolo

ALT

AST

Albumina

Colesterolo

PT

Coagulopatie in corso di epatopatie croniche
DIC (disseminated intravascular coagulation) o CID (coagulazione intravasale
disseminata):  PT (tempo di protrombina) ;  piastrine; presenti prodotti di
degradaz. fibrina
Malattie del fegato: epatiti
• L’epatite è una malattia infiammatoria del
fegato che può avere cause diverse: virali o
tossiche. E’ associata ad un ampio spettro di
manifestazioni cliniche che vanno da una
completa assenza di sintomi, all’ittero, alla
insuffcienza epatica.
• Sono stati identificati 5 tipi di virus responsabili
dell’epatite.
Malattie del fegato: epatiti
• Epatite A (HAV)
• L’Epatite A è causata da un virus ad RNA virus appartenente alla
famiglia degli enterovirus.
• La modalità di infezione è fecale-orale, di solito attraverso l’ingestione
di cibi o liquidi contaminati dal virus.
– E’ prevalente nelle zone sottosviluppate o in condizioni di scarsa
igiene sanitaria.
– La persona infetta che maneggia cibo può diffondere la malattia e
possono contrarlo persone consumando acqua o molluschi
provenienti da acque contaminate.
– E’ frequente la trasmissione attarverso il contatto diretto,
raramente attraverso il sangue.
• L’incubazione è da 3 a 5 settimane, in media 4 settimane.
• E’ presente in tutto il mondo, più frequente nei bambini e nei giovani
adulti.
• La mortalità va dallo 0 % all’1% mentre la regola è la guarigione.
Malattie del fegato: epatite B
• Epatite B (HBV)
• L’epatite B è causata da un virus a DNA con doppio involucro. La
particella è composta come segue:
– HBcAg - antigene core dell’HBV (materiale antigenico all’interno
del nucleo).
– HBsAg - antigene di superficie dell’HBV (materiale antigenico di
rivestimento).
– HBeAg - proteina indipendente circolante nel sangue necessaria
per la replicazione del virus.
• Ciascun antigene stimola la produzione di anticorpi specifici:
– Anti-HBc IgM: presente durante la fase acuta di malattia
– Anti-HBc IgG: indica la pregressa infezione
– Anti-HBs: prodotto tardi durante la convalescenza; solitamente
indica guarigione e sviluppo dell’immunità.
– Anti-Hbe: di solito significa riduzione dell’infezione ma può essere
presente in caso di cronicizzazione da parte di un virus mutato
(Hbe Ag minus).
Malattie del fegato: epatite B
• La trasmissione dell’infezione avviene:
attraverso il sangue (percutanea e permucosa).
attraverso la via orale con la saliva o con l’allattamento.
Attraverso l’attività sessuale: sangue, sperma, saliva o secrezioni
vaginali.
I gay sono soggetti ad alto rischio di infezione.
• Il periodo di incubazione va da 2 a 5 mesi.
• Può colpire tutte le età, ma soprattutto giovani adulti in tutto il mondo.
• La mortalità per una infezione acuta è di circa il 10%. Un altro 10%
progredisce verso una infezione cronica o lo stato di portatore
asintomatico.
• In alcuni paesi del mondo è la causa più frequente di cirrosi e di
epatocarcinoma.
Malattie del fegato: epatite C
• Epatite C (HCV)
• Denominata anche epatite non-A, non-B, è causata da un virus ad
RNA.
• Esistono almeno 6 genotipi principali
• La trasmissione in molti casi avviene attraverso il sangue o attraverso
trasfusioni, solitamente da donatori di sangue a pagamento.
• Frequente fra tossicodipendenti e pazienti in dialisi renale e nel
personale addetto.
• Può essere trasmessa attraverso i rapporti sessuali.
• Può essere trasmessa mediante piercing e tatuaggi.
• Il periodo di incubazione varia da 1 settimana a tre mesi.
• E’ presente in tutte le classi di età.
• Molto comune è la forma di epatite post trasfusionale.
• Può essere riscontrata sporadicamente o in proporzioni epidemiche.
Malattie del fegato: epatite Delta
• Epatite D (HDV, Epatite Delta)
• Il virus dell’epatitis D non possiede RNA, per cui può replicare solo in
presenza del virus dell’epatite B.
• Può presentarsi insieme all’HBV oppure può superinfettare una
malattia B cronica.
– Non può presentarsi in assenza dell’HBV.
– L’infezione può essere acuta o cronica.
• Condivide le stesse modalità di trasmissione dell’HBV.
• Negli Stati Uniti è presente primariamente fra i tossicodipendenti o nei
pazienti sottoposti a frequenti trasfusioni.
• La più alta prevalenza si registra nell’area Mediterranea, nel Medio
Oriente e nel Sud America.
• E’ la causa di circa il 50% delle epatiti fulminanti, malattia dalla
mortalità estremamente elevata.
Malattie del fegato: epatite E
• Epatite E (HEV)
• Recentemente identificata come un virus a RNA
a singola elica.
• La modalità di trasmissione è fecale-orale.
• Incubazione è la stessa dell’HAV.
• E’ presente soprattutto in India, Africa, Asia e
Centro- America, ma può essere trovato in coloro
che hanno viaggiato di recente in queste aree e
può essere più comune nei giovani adulti e più
severo in donne in gravidanza.
Manifestazioni Cliniche delle epatiti
• Possono essere del tutto asintomatiche
• Se sintomatiche, nella fase prodromica i sintomi sono
aspecifici: stanchezza, anoressia, malessere, cefalea,
febbricola, nausea e vomito, mialgie, fotofobia, artrite,
angioedema, orticaria, eruzioni maculopapulari, rash
cutanei, vasculiti.
• Fase itterica: ittero, urine scure, feci chiare e dolore ai
quadranti alti dell’addome
• I sitomi possono essere lievi nei bambini; negli adulti si
hanno sintomi più severi ed una malattia più prolungata.
Manifestazioni Cliniche delle epatiti
• La epatite A e B possono evolvere in rari casi in
insufficienza epatica fulminante, anche chiamata
epatite fulminante
• Le epatiti B e C possono cronicizzare (asintomatica).
•
La superinfezione di un’epatite B cronica da parte
del virus Delta, causa improvviso peggioramento
delle condizioni del paziente ed accelera la
progressione verso la cirrosi.
Gestione del paziente con Epatite virale
Tutti i tipi di epatite
– Valutare dello stato generale del paziente.
– Riposo da qualsiasi attività lavorativa e/o sportiva
– Ospedalizzazione in caso di comparsa di complicazioni
pericolose per la vita (crollo del tempo di coagulazione,
comparsa di segni di Encefalopatia).
– Pasti piccoli e frequenti ad alto contenuto calorico ed a basso
contenuto di grassi e proteine (in caso di rischio di
encefalopatia)
– Iniezioni sottocutanee o infusione endovenosa (in flebo
schermate) di Vitamina K se il tempo di protrombina è
prolungato.
– Liquidi ed elettroliti per via endovenosa come indicato dagli
esami di laboratorio e dallo stato generale.
– Somministrazioni di antiemetici per la nausea (se necessario).
– Dopo la scomparsa dell’ittero, graduale incremento dell’attività
fisica.
Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale
•
Valutazione infermieristica
– ittero e/o di segni di grattamento
– idratazione
– segni di coagulopatia
– alterazioni del comportamento e della ideazione in relazione alla
comparsa di encefalopatia epatica.
– Verifica e registrazione delle evacuazioni e della diuresi (soprattutto
nei pazienti itterici)
•
Interventi infermieristici
– Mantenere uno stato di nutrizione adeguato
– Assumere pasti piccoli e frequenti ad alto contenuto calorico ed una
dieta a basso contenuto di grassi. Evitare grandi quantità di proteine
durante la fase acuta di malattia.
– Somministrare o insegnare automedicazione di antiemetici come
prescritto. Evitare i fenotiazinici, come la clorpromazina, che hanno un
effetto colestatico e possono causare o peggiorare l’ittero.
Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale
•
Mantenere un adeguato intake di liquidi
– Offrire spesso liquidi per via orale come tollerato.
– Somministrare i liquidi per via endovenosa per pazienti con inabilità a
tollerare liquidi per via orale orale.
– Monitorare le entrate e le uscite
•
Adeguato mantenimento del riposo e dell’attività
– Promuovere periodi di riposo durante la fase sintomatica, secondo il
livello della astenia
– Offrire l’appoggio emotivo ed attività diversive quando il recupero e la
convalescenza sono prolungate.
– Incoraggiare il recupero graduale delle attività e dell’esercizio fisico
lieve durante la convalescenza.
Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale
• Prevenzione del contagio
– Istruire il paziente sulla malattia stessa e sulle modalità
di trasmissione.
– Enfatizzare la natura autolimitante della maggior parte
delle epatiti e la necessità, in seguito, di eseguire prove
di funzione epatica.
– Enfatizzare la cura dell’igiene personale e del proprio
ambiente.
• Prevenzione e Controllo del Sanguinamento
– Controllare ed insegnare al paziente a controllarsi e
riferire qualsiasi segnale di sanguinamento.
– Evitare traumi che possono provocare contusioni,
limitare le procedure invasive se possibile, e mantenere
una pressione adeguata.
Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale
• Monitorare i Processi del pensiero
– Esaminare i segnali di encefalopatia: letargia e sonnolenza con leggera
confusione ed i cambiamenti di personalità, come attività sessuale
aggressiva o eccessiva, perdita delle normali inibizioni. La letargia si
può avvicendare con l’eccitabilità, l'euforia o il comportamento
indisciplinato.
– Esaminare i peggioramenti della condizione, dallo stupore al coma;
stimare gli asterissi, i movimenti irregolari delle mani distese in
posizione di dorsi – flessione (flapping).
– Controllare la temperatura corporea
– Controllare le evacuazioni e l’apporto proteico
– Evitare la somministrazione di farmaci precipitanti (tranquillanti,
diuretici, etc)
“Imaging” radiologico
•
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•
•
•
Ecografia e ecocolordoppler
TC
RMN
Colangio-RMN
ERCP (endoscopia retrograda coledocopancreatica)
ECOGRAFIA
• Indagine non invasiva di prima scelta
Dimensioni del fegato
Ecogenicità del parenchima (steatosi, cirrosi, etc.)
Noduli, masse e cisti epatiche
Studio della colecisti e delle vie biliari intra- e
extraepatiche
 Calibro e direzione del flusso ematico delle arterie e
vene sovra-epatiche e della vena porta
 Presenza di ascite e splenomegalia
 Guida per biopsia percutanea
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