Facoltà di Medicina e Chirurgia
Anno Accademico 2005-2006
TRAPIANTO DI FEGATO
Patrizia Burra
Gastroenterologia
Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche
Università di Padova
TRAPIANTO DI FEGATO
Rappresenta
trattamento di scelta
per malattie epatiche
croniche in fase
terminale ed, in casi
selezionati, epatite
fulminante
Gastroenterologia, Padova
TRAPIANTO DI FEGATO
• 1963 : primo trapianto di fegato eseguito da
Thomas Starzl a Denver in Colorado
L’esperienza acquisita negli anni ha determinato:
• Progressivo ampliamento delle indicazioni al
trapianto di fegato
• Migliore gestione clinica dei pazienti trapiantati
• Aumento della sopravvivenza dei pazienti
trapiantati
In Italia esistono 19 centri autorizzati al trapianto di fegato
Efficacia del trapianto di fegato in
Italia
EPIDEMIOLOGIA
 1000 pazienti con cirrosi epatica/anno con indicazioni
al trapianto di fegato
 838 trapianti di fegato eseguiti nel 2003 in Italia
 1.463 pazienti in lista d’attesa (aggiornata a settembre
2003)
Malattie epatiche che possono
rappresentare una indicazione al
trapianto di fegato
• Malattie epatiche croniche
• Malattie epatiche acute
• Malattie epatiche meno comuni
• Malattie epatiche con indicazione
non univoca
INDICAZIONI
CBP
4%
VIRUS+HCC
8%
CSP
HCC
2%
4%
FULMINANTE
9%
VIRUS+ALCOL.
9%
CRIPTOG.
2%
OTHER
19%
ESO+HCC
1%
VIRALE
31%
ALCOL
15%
Gastroenterologia, Padova
Indicazioni cliniche al trapianto di fegato
• Ascite refrattaria alla terapia diuretica
• Encefalopatia ricorrente o resistente a
terapia con lattulosio e/o neomicina
• Sanguinamento da rottura di varici esofagee
e/o gastriche o da gastropatia congestizia
che ricorre nonostante terapia medica e/o
endoscopia e/o radiologia interventistica
• Peritonite batterica spontanea
• Sindrome epatorenale
Indicazioni cliniche al trapianto di fegato nelle epatopatie
croniche ad impronta colestatica
• Prurito intrattabile resistente alla terapia medica
• Osteoporosi progressiva
• Astenia severa ed ingravescente
• Episodi ricorrenti di infezioni delle vie biliari
Malattie epatiche metaboliche
• Correzione delle manifestazioni extra-epatiche di
malattie metaboliche per le quali il difetto
genetico è espresso nel fegato
TRAPIANTO DI FEGATO : quando ?
• PRINCIPIO:
sopravvivenza < 90% ad 1 anno dalla
valutazione
• CRITERI:
Child-Pugh >= 7 (B o C)
scompenso: ascite, PBS, sindrome epatorenale, ittero, emorragia GI, encefalopatia
• MELD 10-15
CONTROINDICAZIONI
RELATIVE
• Età > 65 anni
• Grave insufficienza epatica con
Child-Pugh o Meld avanzato
• Insufficienza renale
• Stato di grave malnutrizione
• Infezioni in atto escluse le infezioni delle
vie biliari
• Trombosi isolata della vena porta
Gastroenterologia, Padova
CONTROINDICAZIONI
ASSOLUTE
• Sieropositività HIV
• Neoplasie extraepatiche
• Colangiocarcinoma
• Sepsi in atto
• Gravi malattie cardiache e polmonari
• Dipendenza da alcol o da altre sostanze
• Problematiche sociali o familiari che precludono il
trapianto
• Alterazioni anatomiche che precludono il trapianto
• Trombosi della vena porta associata a trombosi della
vena splenica e della vena mesenterica
HIV
• Trapianto proponibile in pazienti
selezionati - sperimentazione
• Problemi etici
• HIV + rischio elevato di patologia
AIDS-correlata
• Mortalita’
• Controindicazione relativa
Gastroenterologia, Padova
INDICAZIONI
CONTROVERSE
• ALCOL
• HBV/HCV
• NEOPLASIA
• EPATITE FULMINANTE
Gastroenterologia, Padova
*Dati preliminari al 31 dicembre 2005
Trapianti di FEGATO – Anni 1992/2005*
Inclusi i trapianti
combinati
1.049
1.016
796
685
830
867
728
549
404
426
476
326
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
*
202 216
FONTE DATI: Dati Preliminari Reports CIR
Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Italia
(2163 viventi, 863 deceduti al 31/12/
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
0
6
12 24 36 42 60 84 120
months
Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in Italia
%
90
80
70
60
50
HBV
HCV
ALCOL
CBP
FHF
HCC
CRIPTO
OTHER
P<0,0001 FHF vs all
40
0
6
12
24
36
months
60
84
120
148
RISORSE COINVOLTE NEL
TRAPIANTO
SUPPORTO
SOCIALE
STRUTTURE
PAZIENTE
TEAM
SANITARIO
FAMIGLIA
Malattie epatiche croniche
• Cirrosi ad eziologia virale (HBV, HCV, HDV), alcolica, da
steatoepatite non alcolica, iatrogena, criptogenetica
• Cirrosi ad impronta colestatica (cirrosi biliare primitiva
primaria e secondaria, colangite sclerosante primaria e
secondaria)
• Cirrosi da epatite autoimmune
• Cirrosi da difetto metabolico (emocromatosi, morbo di
Wilson, deficit di a1-antitripsina)
• Cirrosi da cause vascolari (malattia di Budd-Chiari)
• Neoplasia in cirrosi epatica (epatocarcinoma), carcinoide,
epatoblastoma
Malattie epatiche acute
• Insufficienza epatica acuta ad eziologia
virale (HBV,HAV, HDV, e raramente HCV)
• Insufficienza epatica acuta da cause
tossiche (farmaci, amanita falloide,
sostanze tossiche
• Insufficienza epatica acuta da cause
metaboliche (morbo di Wilson)
Malattie epatiche meno comuni
• Cirrosi criptogenetica
• Fibrosi epatica congenita
• Iperossaluria tipo I, ipercolesterolemia tipo
II, Emofilia
Malattie epatiche con indicazione non univoca
• Emangioendotelioma epitelioide
• Tumori endocrini
• Colangiocarcinoma
• Metastasi epatiche da neoplasia neuroendocrina
ben differenziata
Condizioni cliniche che possono
rappresentare una indicazione al trapianto di
fegato in corso di epatopatie croniche
• Epatopatie croniche di diversa eziologia
• Epatopatie croniche ad impronta
colestatica
• Malattie epatiche metaboliche
ETA’
• ITALIA
60 anni (indicata ma non assoluta)
Scarsita’ donazioni
• Ottimi risultati eta’
superiore
Gastroenterologia, Padova
SELEZIONE DEI CANDIDATI AL
TRAPIANTO DI FEGATO
Nei Centri di Trapianto di Fegato esiste un
comitato costituito da:
• Epatologi
• Gastroenterologi
• Chirurghi
• Anestesisti
• Psicologi
SELEZIONE DEI CANDIDATI AL
TRAPIANTO DI FEGATO
Ha il ruolo di:
• Definire la eleggibilità dei potenziali candidati
• Definire la loro priorità al trapianto di fegato
• Confermare le indicazioni ed escludere le
controindicazioni
• Valutare la volontà del candidato ad eseguire
l’intervento
IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI FEGATO
Valutazione
A) cirrosi epatica Child-Pugh B7
B) cirrosi epatica con almeno un episodio di
scompenso quale:
- sanguinamento da varici esofagee/gastriche
- scompenso ascitico, peritonite batterica
- encefalopatia, ittero
- prurito
- ridotta qualita’ di vita
Sopravvivenza <90% ad 1 anno dalla valutazione
IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI
FEGATO
Valutazione profilo d’organo
•
•
•
•
•
Profilo chimico generale
Funzionalità epatica e renale
Metabolismo osseo
Metabolismo glucidico
Assetto coagulativo
Valutazione microbiologica
Sierologia
virale
Colturale
Mantoux
IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI
FEGATO
Valutazione strumentale
• ECG
• Ecocardiogramma
con FE
• Spirometria
• Emogas analisi
VALUTAZIONE
IPERTENSIONE PORTALE
• Ecodoppler epatico
• EGDS
• Rx seni paranasali
• Ortopantomografia
• TC cerebrale
IL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI
FEGATO
Valutazione finale
presso sede trapianto
•
•
•
•
•
Valutazione
Valutazione
Valutazione
Valutazione
Valutazione
neurologica
cardiologica
chirurgica
anestesiologica
psicologica
DISCUSSIONE
COLLEGIALE PER
EVENTUALE IMMISSIONE
IN LISTA
SELEZIONE DEI CANDIDATI AL
TRAPIANTO DI FEGATO
Il tempo d’attesa nella lista di trapianto varia a seconda di:
1. Gruppo sanguigno del paziente
2. Stato di gravità della malattia epatica
3. Tempo da cui si attende il trapianto
Valutata con 2 metodi:

Classificazione di Child-Pugh
•
Classificazione di Meld (Model for End-Stege Liver
Disease)
INDICE DI CHILD-PUGH
Punteggio assegnato in proporzione al crescente grado di anormalità
1
2
3
Encefalpatia
Assente
I e II grado
III e IV grado
Ascite
Assente
Scarsa
Moderata
Bilirubina (mg/dl)
<2
>2<3
>3
Albumina (gr/dl)
> 3.5
> 2.8 < 3.5
< 2.8
Attività
Protrombinica (%)
70
< 70 > 40
< 40
Punteggio fra 5 e 6 punti: grado A; fra 7 e 9: grado B; fra 10 e 15: grado C
Model of End-stage Liver
Disease MELD
 Informazioni prognostiche di sopravvivenza in
pazienti con cirrosi epatica e dopo trapianto di
fegato
 Scala MELD:
BILIRUBINA
TEMPO DI PROTROMBINA (INR)
CREATININA
Kim AST Chicago 2001;589A
Gastroenterologia, Padova
MELD COME INDICE PREDITTIVO DI
MORTALITA’ PER CIRROSI EPATICA
RISCHIO IN %
DI DECESSO
MELD
•
•
•
•
•
<o=9
10-19
20-29
30-39
> o = 40
•
•
•
•
•
2
11
34
73
80
Kim AST Chicago 2001;589A
TRAPIANTO D’ORGANO
CRITERI IMMISSIONE IN LISTA D’ATTESA
Notevole attività per incrementare numero
donazioni, ma numero organi disponibili
relativamente stazionario negli ultimi anni
Aumenta numero pazienti in lista d’attesa
Peggiorano condizioni cliniche
Numerosi ricoveri
Decessi
Costi
Gastroenterologia, Padova
Mortalità in lista d’attesa
 Alcol 15%
 Colestasi 8%
 Virali 5.2%
Gastroenterologia, Padova 1990-2000
CRITERI DI SELEZIONE DEI CANDIDATI E
GESTIONE DELLA LISTA D’ATTESA
• Uniformità tra i Centri
• Evitare inserimenti in lista “prematuri”
• Discussione casi difficili
- etica
- legale
- religione
• Valutazione collegiale
• Criteri specifici per patologia
• Controindicazioni relative ed assolute
• Trapianto da donatore vivente
Gastroenterologia, Padova
CONCLUSIONI
Malattie epatiche che rappresentano indicazione al
trapianto di fegato
•
•
•
•
Malattie epatiche croniche
Malattie epatiche acute
Malattie epatiche meno comuni
Malattie epatiche con indicazione non univoca
Presenza di controindicazioni assolute e relative al
trapianto di fegato
Presenza di indicazioni controverse: alcol, neoplasie,
HBV/HCV, epatite fulminante
CONCLUSIONI
Tempo del trapianto di fegato:
- Sopravvivenza stimata < 1 anno
- Valutazione gravità di malattia con MELD e CHILD-PUGH
Selezione del candidato:
• Valutazione clinica globale
•Valutazione profilo d’organo
• Valutazione microbiologica
• Valutazione strumentale
• Valutazione finale presso sede trapianto
Discussione
collegiale per
immissione in
lista d’attesa
Importanza di una corretta gestione della lista d’attesa