Modulo di A utorizzazione addebito su Carta di Credito
C ompletare il modulo e consegnarlo completo di fotocopia fronte/retro della C arta di C redito
A TTENZIONE: L'IMP O R T O DEVE ESSER E MAGGIO R AT O DEL 3% P ER SP ESE
AMMINIST R AT IVE
Io, __________________________________________ autorizzo la SAMOVAR Viaggi della Nadir Viaggi s.a.s.
ad effettuare un addebito sulla carta di credito:
M ASTERCARD
VISA
di €uro _______________________
AM EX
in cifre
Importo totale di addebito con maggiorazione 3% relative a spese amministrative
€
In C ifre
N° C arta ____________|____________|____________|___________ Validità al _______________
C ausale _________________________________________________________________________
Intestatario della C arta o R agione sociale ______________________________________________
Partita IVA (se Azienda) __________________________________________________________
Indirizzo _______________________________________________________________________
C ittà/Stato _____________________________________________________________________
Tel._____________________________________ Fax ___________________________________
Firma dell'intestatario______________________________________ Data __________________
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