Le fonti correnti dei dati per la misura delle diseguaglianze di salute: adeguatezza, accessibilità, integrazione Giuseppe Costa e Teresa Spadea Dipartimento Sanità Pubblica, Università Torino Servizio Epidemiologia ASL TO3, Regione Piemonte AIE, Roma 2008 Misurare (e confrontare?) le diseguaglianze di salute Oggetti Fenomeni (costrutti) Indicatori che li rappresentano Requisiti da presidiare Utilità per la decisione Validità di rappresentazione del fenomeno Qualità e riproducibilità Dati (necessari per l’algoritmo dell’indicatore) Fonti Accessibilità contesto di politiche stratificazione sociale posizione sociale influenzare stratificazione esposizione diminuire esposizione fattori rischio controllo su risorse •materiali •status •legami dose di fattori di rischio •psico sociali •comportamentali •ambientali •accessibilità servizi vulnerabilità diminuire vulnerabilità danno salute •morte •malattia •infortunio •disabilità •disturbo funzionamento prevenire conseguenze ingiuste contesto sociale conseguenze su risorse conseguenze •mobilità discendente •segregazione Diderichsen, 2005 contesto di politiche stratificazione sociale posizione sociale influenzare stratificazione esposizione diminuire esposizione fattori rischio controllo su risorse •materiali •status •legami dose di fattori di rischio •psico sociali •comportamentali •ambientali •accessibilità servizi Due esigenze di misurazione: vulnerabilità -descrittiva: facile, accettata, stabile diminuire vulnerabilità danno salute -analitica: su misura del costrutto•morte da valutare •malattia •infortunio •disabilità •disturbo funzionamento prevenire conseguenze ingiuste contesto sociale conseguenze su risorse conseguenze •mobilità discendente •segregazione Diderichsen, 2005 FENOMENO INDICATORI/DATI Individuali/aggregati FONTI PROBLEMI Semplici u.s. individuale Composti u.s. aggregato istruzione u.s. individuale u.s. aggregato classe sociale proxy di stato indicatore proxy di stato indicatore individuale contestuale individuale contestuale deprivazione reddito area: dimensione ed eterogeneità CONDIZIONI SOCIALI INFANZIA COMPETENZE /CREDENZIALI ISTRUZIONE Situare nel tempo le riforme scolastiche (1962, 2002) Censimento Anagrafe SIS (SDO?) Mortalità ? Attribuzione del livello di istruzione Il livello di istruzione dovrà essere assegnato considerando la credenziale educativa di maggior pregio ..... e può essere rappresentato su di una scala ordinale con almeno tre categorie dettate dal titolo di studio, come indicato di seguito: livello di istruzione titolo di studio basso al più licenza elementare medio licenza media o licenza professionale alto diploma di media superiore o laurea 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 rischi relativi rischi relativi Mortalità (20-54 anni) per tutte le cause secondo il titolo di studio 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 maschi istruzione media femmine istruzione media 1981-1984 istruzione bassa istruzione bassa 1991-1994 2001-2004 Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese Differenze per istruzione in diversi indicatori di qualità dell’assistenza sanitaria a Torino Istruzione Mortalità in cancro del colon Coronarografia in infarto acuto Rivascolarizzaione in infarto acuto Ricoveri per condizioni trattabili a livello ambulatoriale alta 1 1 1 1 1.21 0.96 0.96 1.12 (1.05 - 1.40) (0.88 – 1.05) (0.87 – 1.05) (1.03-1.22) 1.33 0.85 0.88 1.19 (1.16 - 1.51) (0.79 – 0.93) (0.80 – 0.95) (1.10-1.29) media bassa Regione Piemonte, Relazione sullo stato di salute, 2006 Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese Classificazione europea standard per l’istruzione (ISCED) level 0: pre primary education or no education at all level 1: primary education, or first stage of basic education level 2: lower secondary, or second stage of basic education level 3: upper secondary education level 4: non-tertiary education level 5: first stage of tertiary education level 6: second stage of tertiary education Relative inequalities in total mortality by level of education among men in 18 populations 4 3 2 1 EU EST LIT POL CZR HUN SLO BSQ MAD BAR TUR FRA SWZ BEL ENG DEN NOR SWE 0 FIN Relative index of inequality 5 Mackenbach et al, Eurothine Final report, 2007 Completezza del campo “titolo di studio” nell’archivio SDO del Piemonte nel periodo 1997 – 2004 introduzione dell’obbligo di compilazione Rischi relativi standardizzati di alcuni indicatori di ricovero per titolo di studio. Piemonte, 2003 (denominatore=popolazione censuaria per età e titolo di studio) uomini donne OSPEDALIZZAZIONE Tumori maligni Tumori maligni Circolatorio Circolatorio Respiratorio Respiratorio Digerente Digerente Accidentali Accidentali Tutte le cause Tutte le cause 50 75 100 125 Laurea e media superiore Media inferiore Elementare 50 75 100 125 GIORNATE DI RICOVERO Tumori maligni Tumori maligni Circolatorio Circolatorio Respiratorio Respiratorio Digerente Digerente Accidentali Accidentali Tutte le cause Tutte le cause 50 75 100 125 50 75 100 125 SOSTENTAMENTO IDENTITÀ ORGANIZZAZIONE TEMPO RELAZIONI SOCIALI CONDIZIONE PROFESSIONALE Situare nel tempo Ad es. per disoccupazione: cens 1971 solo prima occupazione, dal cens 1981 anche ricerca nuova occ Censimento Anagrafe ? SIS (SDO) ? Mortalità ? Studio Longitudinale Torinese CONDIZIONE PROFESSIONALE 2001 Condizioni professionali a Torino al 2001 Occupati Mortalità 2001-2003 Uomini 1 In cerca prima occupazione 2,5 In cerca nuova occupazione 2,7 Pensionato 1,7 Inabile al lavoro 8,9 RR controllati per età Elaborazione su Studio Longitudinale Torinese Mortalità* 1991-96 a Torino tra gli uomini traiettorie occupazionali RR da disoccupazione a lavoro 1.4 instabilità lavorativa 1.5 da lavoro a pensione (impiegato) 1.6 da lavoro a pensione (manuale) 2.2 da lavoro a disoccupazione 2.3 sempre disoccupato 2.6 scoraggiato nella ricerca di lavoro 3.9 sempre fuori dalla forza lavoro 4.8 *RR (occupati = 1); tutti p<0,05 Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese Completezza del campo “condizione professionale” nell’archivio SDO del Piemonte nel periodo 1997 – 2004 100 91 91 90 87 90 84 80 80 73 71 70 60 50 40 27 30 21 20 10 9 16 13 11 10 8 10 0 9 0 0 0 0 0 0 1997 1998 1999 Presente e valido 2000 2001 Presente m a non significativo 2002 2003 Mancante 2004 Relazione tra condizione professionale e 1. urgenza del ricovero (ingresso dal DEA vs ricovero programmato) 2. severità (moderata/estrema vs minima) 3. mortalità ospedaliera CONDIZIONE PROFESSIONALE Disoccupati Casalinghe OR (IC 95%) OR (IC 95%) OUTCOME Occupati OR URGENZA 1 1.57 (1.42-1.74) 1.10 (1.02-1.18) 1.03 (0.95-1.10) . SEVERITA’ 1 1.31 (1.18-1.45) 1.24 (1.16-1.33) 1.57 (1.47-1.69) 1 1.55 (1.10-2.16) 1.15 (0.86-1.53) 1.47 (1.19-1.82) MORTALITA’ Pensionati OR (IC 95%) 1.ORs stimati con regressione logistica condizionale, appaiando per APR-DRG e standardizzati per età, sesso, residenza, stato civile, cittadinanza, anno di dimissione, severità, tipo di ricovero (medico/chirurgico) 2. come 1., ma sostituendo la severità con la modalità di ricovero 3. ORs stimati con regressione logistica non condizionale, standardizzati per età, sesso, residenza, stato civile, cittadinanza, anno di dimissione, severità, tipo di ricovero (medico/chirurgico), modalità di ricovero e mortalità attesa (specifica per APR-DRG e sottoclasse di rischio) da Ciccone G. et al., 1999 STATUS, PRESTIGIO, POTERE CONDIZIONI LAVORO FATTORI PSICOSOCIALI PROFESSIONE POSIZIONE PROFESSIONALE CLASSE SOCIALE Cens 1971/2001 assente professione Anagrafe e SIS da regolare INPS posizione retributiva INAIL ateco Censimento Anagrafe ? SIS? Inps Inail Attribuzione della classe sociale La classe sociale di individui e famiglie si attribuisce preferibilmente adottando lo schema di classificazione basato sull’occupazione, elaborato da Schizzerotto e Colleghi, che individuano otto classi occupazionali, in funzione delle risorse di potere che competono a ciascuna di esse. Le risorse di potere (o dominio) considerate sono: il possesso dei mezzi di produzione, il controllo organizzativo, le credenziali educative con le specializzazioni professionali e la forza lavoro. Attribuzione della classe sociale Le otto classi occupazionali individuate sono: imprenditori (risorse = possesso dei mezzi di produzione) liberi professionisti (risorse = credenziali educative e possesso di limitati mezzi di produzione) dirigenti (risorse = controllo organizzativo) classe media impiegatizia (risorse = credenziali educative) piccola borghesia con dipendenti (risorse = possesso di limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria) piccola borghesia senza dipendenti (risorse = possesso di limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria) classe operaia specializzata (risorse = forza lavoro) classe operaia non specializzata (risorse = forza lavoro) Attribuzione della classe sociale Tra le classi si danno le seguenti relazioni di dominio e subordinazione: imprenditori, liberi professionisti e dirigenti hanno risorse di dominio equivalenti e sono sovraordinate alla classe media impiegatizia e alla piccola borghesia; la classe media impiegatizia e la piccola borghesia con risorse di dominio equivalenti sono sovraordinate alle due classi operaie; all’interno della piccola borghesia, la classe con dipendenti è sovraordinata a quella senza dipendenti; all’interno della classe operaia, gli operai specializzati sono sovraordinati a quelli non specializzati Attribuzione della classe sociale In mancanza di informazioni analitiche sull’occupazione o dove emergano problemi di robustezza statistica, il modello originario può essere sostituito da una versione compatta a quattro classi così costituite: Classe borghese, che comprende imprenditori, liberi professionisti e dirigenti; Classe media impiegatizia, definita come nel modello originario; Piccola borghesia, in cui è eliminata la distinzione basata sulla presenza di dipendenti; Classe operaia, in cui è eliminata la distinzione basata sulla specializzazione. Attribuzione della posizione sociale familiare La posizione sociale familiare è stabilita considerando la posizione dei componenti il nucleo familiare, segnatamente dei due partner. Generalmente le informazioni sulla collocazione sociale dei partner vengono combinate con il criterio di dominanza: la posizione della famiglia viene fatta coincidere con la posizione sociale del partner cui competono i maggiori privilegi. Differenze nella speranza di vita a 35 anni secondo la classe sociale (Schizzerotto) Torino – Uomini, 2000-2005 Figura 3. Differenze nella speranza di vita a 35 anni secondo la classe sociale: uomini, 2000-2005 Imprenditori Liberi profess. Dirigenti Piccola Classe Piccola borghesia media borghesia senza impiegatizia con dipend. dipend. Classe operaia specalizz. Classe operaia comune 2 1 +0.3 anni 46.2 0,0 0 -0,1 -1 -0,3 -0,8 -2 -2,2 -3 -2,4 -2,6 Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese Classificazione europea standard per la classe sociale (ESEC) ESeC Class Common Term Employment Regulation 1 Large employers, higher grade professional, administrative & managerial occupations Higher professionals and managers Service Relationship 2 Lower grade professional, administrative and managerial occupations and higher grade technician and supervisory occupations Intermediate occupations Lower professionals and managers Service Relationship (modified) Higher clerical, services and sales workers Mixed 4 Small employer and self employed occupations (exc agriculture etc) Small employers and self-employed - 5 Self employed occupations (agriculture etc) Farmers etc - 6 Lower supervisory and lower technician occupations Lower supervisors and technicians Mixed 7 Lower clerical, services & sales occupations Lower clerical, services and sales workers Labour Contract (modified) 8 Lower technical occupations Skilled workers Labour Contract (modified) 9 Routine occupations Semi- and nonskilled workers Labour Contract 1 0 Never worked and longterm unemployed Unemployed - 3 Mortalità per alcune cause di morte (MOR*) Agricoltori – Uomini – Confronto tra fonti Certificati di morte Follow up censimento 1973 (Italia 12m) Tot morti 46.313 1981/82 (Italia 6m) Tot morti 28.000 Classificati 23.156 (50,0%) Classificati 13.696 (48,9%) Osservati MOR Osservati MOR Tutti i tumori 2160 0.87* 313 0.85* Tumore del polmone 430 .059* 84 0.63* Tumore dello stomaco 434 1.31* 45 1.21 Malattie ischemiche del cuore 1227 0.87* 163 0.75* Ictus emoragico 256 1.11 (tutti) 81 1.36 Ictus ischemico 581 1.20* Cirrosi alcolica 44 1.87* (tutti) 54 0.87 Cirrosi non alcolica 368 0.86* Incidenti da trasporto 658 1.19* 65 1.05 Cadute 321 1.46* 49 1.95* Suicidi 175 1.88* 52 2.53* Causa di morte * p<0.05 Proporzione di soggetti esposti ad elevato stress sul lavoro (Job Strain) all’inizio degli anni 2000 Campione di 1479 soggetti a Torino (797 operai e 682 impiegati) 35 30 % stress 25 20 15 10 5 0 operai Squilibrio tra ciò che è richiesto, grado di controllo sulle scelte, im piegati Totale remunerazione assicurata e aiuto RISORSE MATERIALI -CORRENTI -ACCUMULATE REDDITO POSSESSO BENI AT: accessibile solo per sezioni cens. Cens: da situare in tempo e spazio, “edilizia sociale” solo da 1991, istituzionalizzazione Attribuzione del reddito pro-capite equivalente Alla qualificazione del reddito potranno concorrere sia informazioni dirette ....., sia informazioni indirette, relative al possesso di beni o ai consumi. Nella maggior parte dei casi ci si basa sulle dichiarazioni dei soggetti interpellati, che forniscono indicazioni indirette autocollocandosi in fasce di reddito relativamente estese o in scale di misurazione della soddisfazione per il proprio reddito. Le uniche informazione dirette e affidabili sul reddito sono quelle che provengono dagli studi di record-linkage con l’anagrafe tributaria. Il ricorso al reddito familiare, aggiustato in modo da tener conto delle ovvie economie di scala, costituisce la dimensione più corretta della posizione sociale misurata sulle risorse materiali. Attribuzione del reddito pro-capite equivalente Il reddito familiare diventa reddito pro-capite equivalente, se riferito ai singoli componenti dell’unità familiare attraverso una delle due apposite scale di equivalenza: 1. Scala di equivalenza di Carbonaro: Reddito pro-capite corretto= ri / a 2. Reddito pro-capite corretto= ri / n dove ri è il reddito dell’i-esimo componente del nucleo familiare n è il numero dei componenti familiari e a=1 per n = 1 a = 1.57 per n = 2 a = 2.04 per n = 3 a = 2.46 per n = 4 a = 2.85 per n = 5 a = 3.20 per n = 6+ Mortalità generale 1998-2005, Torino. Uomini, 15-64 anni Modello multilivello di Poisson Caratteristiche sociali degli uomini torinesi 15-64 anni Mortalità * p<0,05 Alta Istruzione Reddito mediano di isolato Diseguaglianze di reddito in quartiere RR aggiustati per età 1 Media 1,5 * Bassa 1,7 Molto basso 1 Basso 0,86 * Medio 0,80 * Alto 0,71 * Molto alto 0,69 * Molto bassa 1 Bassa 1,02 Media 0,98 Alta 1,05 Molto alta 1,17 * Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese Rischi relativi di mortalità per tutte le cause, secondo caratteristiche socio-economiche individuali e genere. 1997-2003, 30 anni e più 2,2 Uomini 2,0 1,6 1,4 1,2 Istruzione Classe sociale Tipologia familiare Posizione professionale Tipologia abitativa disagiata affitto proprietà grande agiata pens./casal disoccupato autonomo occ. manual occ. non ma coabitazion monogenitor vive solo coniugi/con Operai piccola borghesia classe media borghesia bassa 1,0 alta/media RR 1,8 MOBILITÀ DISCENDENTE CAMBIAMENTO DI STATO (cfr indicatori) (longitudinale) Cfr indicatori Record-linkage longitudinale Rischio di scendere sulla scala del prestigio sociale tra il 1981 e il 1991 a Torino Parameter INTERCEPT AGE SOCIAL DESIRABILITY OCCUPATION IN 81 OF WOMAN LOW EDUCATION SOUTH HOSPITAL FROM 84 TO 86 Estimate 42.54 .12 - .64 Pr > t < .0001 < .0001 < .0001 - 5.17 - 21.75 - 7.72 - 1.53 < .0001 < .0001 < .0001 < .0001 Analisi varianza, Variabile dipendente: Social Mobility Metrical Index (SMMI), (1-100) (De Lillo) R quadro 0,14 Socio- economic status Turin Longitudinal Study Causes of death 1971-2003 1971 pop.census (20% sample) 1981 pop.census Health and care event/status Assignment of the PFR identification number Hospital admissions 1995-2004 1981 pop.census 2001 pop.census Master data file Pharmaceutical prescriptions 1997-2004 Demographic events Cancer incidence 1985-1999 1971-06 Population and Family Register Outpatient Specialistic Care 2002-2003 death migration birth ... Assignment of the PFR identification number Contextual variables Census tract and its aggregates (neighbourhood…) income deprivation … Social care 1989-1996 (2005) Drug addiction services 1979-1994 New on going registers: tb, work injuries, diabetes, stroke, IMA RISORSE DI AIUTO -- FAMIGLIARE -- SOCIALE STATO CIVILE TIPOLOGIA FAMILIARE … RETI AMICALI Relazioni parentali critiche? Rischi relativi di mortalità per tutte le cause, secondo caratteristiche socio-economiche individuali e genere. 1997-2003, 30 anni e più 2,2 Donne 2,0 1,6 1,4 1,2 Istruzione Classe sociale Tipologia familiare Posizione professionale Tipologia abitativa disagiata affitto proprietà grande agiata pens./casal disoccupato autonomo occ. manual occ. non ma coabitazion monogenitor vive solo coniugi/con Operai piccola borghesia classe media borghesia bassa 1,0 alta/media RR 1,8 Rischi relativi di mortalità estiva per invalidità, stratificati per tipologia familiare. Torino, donne 10 9 8 7 6 coppia di anziani solo con figli a Torino istituzionalizzato solo senza figli a Torino * altre tipologie familiari 2002 2003 5 4 3 2 1 0 *modificazione effetto 2003 vs. 2002 p<0.05 FATTORI CONTESTUALI: Risorse materiali Accesso servizi Capitale sociale Pressione ambientale Diseguaglianze … DISTANZE DA PRONTO SOCCORSO INDICI CONCENTRAZIONE … FINO A INDICATORI DI APPLICAZIONE DI POLITICHE Misurare il fattore giusto al livello geografico appropriato Capitale sociale per regione Di Domenicantonio et al, 2006 Interventi di angioplastica in Distanza in minuti di percorrenza soggetti con infarto miocardico dal più vicino ospedale ad alta acuto. 2002-2003; RR bayesiani complessità Pressioni : attività significative area metropolitana GENERE ETA’ ED ETNIA COME MODIFICATORI DI EFFETTO GENERE NAZIONALITÀ/STATO ORIGINE Censimento Anagrafe Permessi soggiorno Morti in eccesso per tutte le cause tra le persone meno istruite. Percentuale attribuibile al fumo. Europa, 1990-96. uomini donne J.P. Mackenbach et al. / European Journal of Cancer 40 (2004) 126–135 Shaap, 2007 Reddito e salute “meno che buona” in Inghilterra 40% Bottom Tertile Middle Tertile Top Tertile 30% 20% 10% 0% Caribbean Indian Pakistani Bangladeshi Chinese White minority White English Health Survey for England 1999 Ma per una misura di occorrenza FENOMENO ci vuole la covariata sociale sia a numeratore sia a denominatore INDICATORI/DATI Individuali/aggregati FONTI PROBLEMI Fonte A: riporta le informazioni sullo stato di salute (casi) Fonte B: riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili) Informazione Informazione socioeconomica socioeconomica sui casi sui suscettibili presente su fonte A presente su fonte A presente su fonte A acquisita da fonte B (attraverso recordlinkage) acquisita da fonte B (attaverso recordlinkage) Modello di studio presente su fonte A informazione completa su un’unica fonte; misure di rischio non distorte presente su fonte B informazione ricavata da due fonti; misure di rischio soggette a distorsione da diversa rilevazione assente informazione sul denominatore assente; misure di rischio soggette a distorsione da modello proporzionale assente informazione ricavata da altra fonte solo sul numeratore; misure di rischio soggette a distorsione da modello proporzionale e da recordlinkage presente su fonte B informazione ricavata da altra fonte; misure di rischio soggette a distorsione da record-linkage Fonte A: riporta le informazioni sullo stato di salute (casi) Fonte B: riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili) Informazione Informazione socioeconomica socioeconomica sui casi sui suscettibili presente su fonte A presente su fonte A presente su fonte A acquisita da fonte B (attraverso recordlinkage) acquisita da fonte B (attaverso recordlinkage) Modello di studio presente su fonte A informazione completa su un’unica fonte; misure di rischio non distorte presente su fonte B informazione ricavata da due fonti; misure di rischio soggette a distorsione da diversa rilevazione assente informazione sul denominatore assente; misure di rischio soggette a distorsione da modello proporzionale assente informazione ricavata da altra fonte solo sul numeratore; misure di rischio soggette a distorsione da modello proporzionale e da recordlinkage presente su fonte B informazione ricavata da altra fonte; misure di rischio soggette a distorsione da record-linkage Modello 1 Esempi di applicazione in Italia Indagini trasversali Istat (campionarie o totali): IVG, CEDAP, salute, ecc Fonte A: riporta le informazioni sullo stato di salute (casi) Fonte B: riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili) Informazione Informazione socioeconomica socioeconomica sui casi sui suscettibili presente su fonte A presente su fonte A presente su fonte A acquisita da fonte B (attraverso recordlinkage) acquisita da fonte B (attaverso recordlinkage) Modello di studio presente su fonte A informazione completa su un’unica fonte; misure di rischio non distorte presente su fonte B informazione ricavata da due fonti; misure di rischio soggette a distorsione da diversa rilevazione assente informazione sul denominatore assente; misure di rischio soggette a distorsione da modello proporzionale assente informazione ricavata da altra fonte solo sul numeratore; misure di rischio soggette a distorsione da modello proporzionale e da recordlinkage presente su fonte B informazione ricavata da altra fonte; misure di rischio soggette a distorsione da record-linkage Modello 2 Esempi di applicazione in Italia Mortalità infantile (casi da mortalità ISTAT e suscettibili da CEDAP); Occorrenza di infortuni (casi da INAIL e suscettibili da addetti ISTAT o ISPESL); Ospedalizzazione (casi da SDO e suscettibili da indagine ISTAT) Fonte A: riporta le informazioni sullo stato di salute (casi) Fonte B: riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili) Informazione Informazione socioeconomica socioeconomica sui casi sui suscettibili presente su fonte A presente su fonte A presente su fonte A acquisita da fonte B (attraverso recordlinkage) acquisita da fonte B (attaverso recordlinkage) Modello di studio presente su fonte A informazione completa su un’unica fonte; misure di rischio non distorte presente su fonte B informazione ricavata da due fonti; misure di rischio soggette a distorsione da diversa rilevazione assente informazione sul denominatore assente; misure di rischio soggette a distorsione da modello proporzionale assente informazione ricavata da altra fonte solo sul numeratore; misure di rischio soggette a distorsione da modello proporzionale e da recordlinkage presente su fonte B informazione ricavata da altra fonte; misure di rischio soggette a distorsione da record-linkage Modello 3 Esempi di applicazione in Italia Indagini sulla mortalità o morbosità proporzionale con dato socioeconomico solo sui casi (mortalità Istat, SDO) Fonte A: riporta le informazioni sullo stato di salute (casi) Fonte B: riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili) Informazione Informazione socioeconomica socioeconomica sui casi sui suscettibili presente su fonte A presente su fonte A presente su fonte A acquisita da fonte B (attraverso recordlinkage) acquisita da fonte B (attaverso recordlinkage) Modello di studio presente su fonte A informazione completa su un’unica fonte; misure di rischio non distorte presente su fonte B informazione ricavata da due fonti; misure di rischio soggette a distorsione da diversa rilevazione assente informazione sul denominatore assente; misure di rischio soggette a distorsione da modello proporzionale assente informazione ricavata da altra fonte solo sul numeratore; misure di rischio soggette a distorsione da modello proporzionale e da recordlinkage presente su fonte B informazione ricavata da altra fonte; misure di rischio soggette a distorsione da record-linkage Modello 4 Esempi di applicazione in Italia Indagini sulla mortalità o morbosità proporzionale con dato socioeconomico solo sui casi, via record-linkage con una fonte esterna (INPS, AT), tipo OCCAM Fonte A: riporta le informazioni sullo stato di salute (casi) Fonte B: riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili) Informazione Informazione socioeconomica socioeconomica sui casi sui suscettibili presente su fonte A presente su fonte A presente su fonte A acquisita da fonte B (attraverso recordlinkage) acquisita da fonte B (attaverso recordlinkage) Modello di studio presente su fonte A informazione completa su un’unica fonte; misure di rischio non distorte presente su fonte B informazione ricavata da due fonti; misure di rischio soggette a distorsione da diversa rilevazione assente informazione sul denominatore assente; misure di rischio soggette a distorsione da modello proporzionale assente informazione ricavata da altra fonte solo sul numeratore; misure di rischio soggette a distorsione da modello proporzionale e da recordlinkage presente su fonte B informazione ricavata da altra fonte; misure di rischio soggette a distorsione da record-linkage Modello 5 Esempi di applicazione in Italia Indagini Istat su mortalità differenziale; Studi longitudinali o trasversali locali su mortalità e morbosità (SLT e SLTo) con informazione socioeconomica da censimento o da AT CONCLUSIONI (1) Scala nazionale Il sistema Istat di indagine sulla famiglia è un’adeguata fonte informativa, ma risente dei problemi degli studi trasversali Gli archivi di mortalità, ricoveri e registri di patologia mostrano severe cadute di completezza nei tentativi di attribuzione di covariate sociali Sono necessari: interventi ad hoc di tipo campionario (ad esempio, il follow-up di un campione di intervistati nelle indagini Istat) modelli di record-linkage sugli archivi sanitari, con la creazione di una rete di comuni disponibili a collaborare per il recupero delle informazioni censuarie (Costa et al, 2004) CONCLUSIONI (2) Scala locale Funzionano bene le formule di arricchimento dei sistemi informativi sanitari (ricoveri, farmaci, mortalità) con covariate sociali a livello individuale (istruzione, classe sociale, tipologia abitativa, ecc.) e a livello aggregato (indici di reddito e di deprivazione) E’ necessario: uscire dalla fase pilota limitata a poche aree e diventare strumento corrente semplificare vincoli procedurali che limitano l’accesso ai dati sviluppare strumenti automatici di attribuzione della sezione di censimento alle anagrafi che facilitino le procedure di record-linkage (Costa et al, 2004) CONCLUSIONI (3) Strumenti di classificazione della posizione sociale E’ necessario: elaborare sistematicamente i dati secondo scale di posizione sociale uniformi basate sul consenso generare soluzioni metodologiche uniformi per la costruzione di covariate sociali a livello aggregato elaborare banche dati nazionali con i valori delle covariate precalcolate per ogni livello di aggregazione geografica ritenuta utile (Costa et al, 2004) Misure di associazione tra posizione sociale e salute e loro interpretazione Un indice sintetico che esprima l'entità delle diseguaglianze osservate in un unico valore è spesso necessario sia per favorire l'esposizione e la spiegazione dei risultati, sia a scopo di confronto nel tempo o con altre popolazioni. E' importante inoltre riconoscere che l'interpretazione del rapporto tra posizione sociale e salute dipende molto dalla misura di associazione e dall'indice sintetico utilizzati. Misure di associazione tra posizione sociale e salute e loro interpretazione (cont.) Misure relative e misure assolute Le misure relative rappresentano l’intensità dell'associazione Le misure assolute danno conto del peso complessivo che la posizione sociale ha nella popolazione Indici di effetto e indici di impatto Le misure di effetto esprimono l’effetto sulla salute prodotto da ogni modifica nello stato socioeconomico, indipendentemente dalla distribuzione sociale della popolazione Le misure di impatto combinano l'informazione sull'effetto del determinante con quella sulle dimensioni del gruppo suscettibile (i più svantaggiati) Schematizzazione degli indici sintetici di diseguaglianza misure relative misure assolute indici di effetto che confrontano due gruppi che confrontano tutti i gruppi (basati sulla regressione) rapporto tra tassi (RR, OR, HR) indice di effetto relativo differenza tra tassi rischio attribuibile percentuale nella popolazione (RAP%) indice di dissimilarità percentuale (ID%) rischio attribuibile nella popolazione (RAP) indice di effetto assoluto indici di impatto uguaglianza rispetto alla classe più alta (semplici e basati sulla regressione) uguaglianza rispetto alla media (semplici e basati sulla regressione) indice di dissimilarità (ID) costruiti sulla posizione sociale relativa (basati sulla regressione) (basato sulla curva di Lorentz) indice di diseguaglianza relativa (IDR o RII ) indice di concentrazione di Gini indice di pendenza (slope ) di diseguaglianza (IPD o SII ) Esempio fittizio di utilizzo di diversi indicatori per l’analisi del trend nelle diseguaglianze di mortalità da Regidor E, JECH 2004 Manifesto per l’equità: TESI 18 La definizione di target per le politiche sanitarie (e di patrocinio per le politiche non sanitarie) potrebbe richiamarsi ai seguenti principi: gli interventi dovrebbero essere indirizzati a tutta la società e non solo ai poveri, integrando in modo complementare questi tre obiettivi: • prima compensare gli svantaggi nella salute dei gruppi e delle comunità più deprivate • poi (?) avvicinare la distanza tra gli estremi della scala sociale • poi (?) ridurre l’intensità del gradiente sociale nella salute