Le Polmoniti acquisite in
comunità
Agliana
15 Dicembre 2012
Corrado Catalani – U.O. Mal. Infettive
ASL 3 Pistoia
“Qui si parrà nostra nobilitate…”
• E’ la seconda o terza causa di ricovero >
65 a.
• In alcune casistiche ospedaliere è la
principale causa di morte in questa fascia
di età (sempre una delle principali)
• Tante regole…nessuna regola…!
• Un ottimo esercizio per ripassare i
fondamentali della clinica
CAP
Incidence: 3-40 cases /1,000
population per year
- 80 % outpatient: low risk of mortality
- 18% non-ICU inpatient: 5-8% mortality
- 2% ICU inpatient: 10-20% mortality
Hospitalization rate is increasing in recent years up to 4060%, mainly among elderly patients and those with multiple
comorbidities
Fry AM et al. JAMA 2005,
Torres and Rello Am J Resp Crit Care Med 2010
Ruuskanen O et al. Lancet 2011
“A” come anamnesi
• L’età: la presenza di sintomi evidenti è inversamente
proporzionale all’età. Se si tratta di un soggetto anziano
è utile esaminare attentamente il cavo orale
• La comorbidità: insuff. cardiaca, diabete, alcolismo,
COPD, HIV
• Un recente ricovero ospedaliero (Health Care
Associated Pneumonia, HCAP)
• I lavori a rischio: allevatori di bestiame da pascolo,
macellai, veterinari
• Gli animali domestici: piccioni, pappagalli, tacchini
• La passione per la caccia
L’espettorato
• Il volume
• Le caratteristiche macroscopiche: mucoide o purulento
• Il colore: il viraggio verso il giallo-verdastro è in relazione
alle granulazioni azurofile dei PMN; il rosa-rosso è in
relazione alla presenza di sangue: tbc? Si ma non solo!
Questi elementi acquisiscono un’enorme importanza anche
nella riacutizzazione della COPD perché correlano molto
bene con la presenza di agenti batterici più “impegnativi”
“Grasso o magro pari non sono…”
I limiti dell’esame fisico:
• Giovane e vecchio, uomo o donna, grasso o
magro
• I precedenti pleurici e la COPD come fattori
confondenti
• Comunque oltre i 3 cm anche l’orecchio più
allenato non arriva ed all’apice anche meno
• Ma anche la percussione ed il FVT non sono
banalità , anzi dicono di più dell’ascoltazione
Mettiamogli comunque le mani
addosso
• I sintomi respiratori sono le manifestazioni
più comuni in medicina di base. Ma su 10
milioni di pz. con tosse solo il 5% aveva
una polmonite (J.P. Metlay, 1998)
• Febbre (65 – 90%), ma anche no
• Tosse (75 – 80%), ma anche no
• La sensibilità e la specificità della diagnosi
clinica si attestano intorno al 50% (!!!)
Per lo specialista una teoria infinita
di agenti eziologici
BATTERI – Comuni
1.
Strep. Pneumoniae
2.
Staph. Aureus
3.
Haem. Influenzae
4.
Bacteroides spp.
5.
Fusobacterium spp.
6.
Peptostreptococcus spp.
7.
Peptococcus spp.
8.
Prevotella spp.
9.
E. coli
10. Klebsiella pneumoniae
11. Enterobacter spp.
12. Serratia spp.
13. Pseudomonas aeruginosa
14. Legionella spp.
Per lo specialista una teoria infinita
di agenti eziologici
BATTERI – Rari
1.
Acinetobacter spp.
2.
Actinomyces
3.
Bacillus spp.
4.
Moraxella Catarrhalis
5.
Campylobacter fetus
6.
Eikenella corrodens
7.
Francisella tularensis
8.
Neisseria meningitidis
9.
Nocardia spp.
10. Pasteurella multocida
11. Proteus spp.
12. Pseudomonas pseudomallei
13. Salmonella spp.
14. Enterococcus faecalis
Per lo specialista una teoria infinita
di agenti eziologici
VIRUS – Comuni nell’adulto
1.
Influenza A e B
2.
Virus Respiratorio Sinciziale
3.
Metapneumovirus umano
4.
Adenovirus 4 e 7
VIRUS – Rari nell’adulto
1.
Rhinovirus
2.
Enterovirus
3.
Echovirus
4.
Coxsackievirus
5.
Virus di Epstein-Barr
6.
Cytomegalovirus
7.
Virus Varicella-Zoster
8.
Virus Parainfluenzale
9.
Virus del Morbillo
10.
Coronavirus
11.
Herpes simplex – Umano 6
Per lo specialista una teoria infinita
di agenti eziologici
FUNGHI
1. Aspergillus spp.
2. Candida spp.
3. Histoplasma capsulatum
4. Coccidioides immitis
5. Mucor spp.
6. Ecc. ecc.
Per lo specialista una teoria infinita
di agenti eziologici
RICKETTSIE
1. Coxiella burnetii
2. Rickettsia rickettsiae
MYCOPLASMI e CHLAMYDIE
1. Mycoplasma pneumoniae
2. Ch. Psittaci
3. Ch. Trachomatis
4. Ch. Pneumoniae (TWAR)
MICOBATTERI
1. Myc. Tbc
2. Myc. Non-tbc (MAC, Kansasii, chelonei, fortuitum,
scrofulaceum ecc.)
Per lo specialista una teoria infinita
di agenti eziologici
PARASSITI
1. Ascaris lumbricoides
2. Paragonimus westermani
3. Pneumocystis jiroveci
4. Strongyloides stercoralis
5. Toxoplasma gondii
Per il Medico di Medicina Generale,
invece…
1)
2)
3)
4)
5)
Strep. Pneumoniae
Haem. Influenzae
Mycoplasmi
Chlamydie
Virus pneumotropi (Virus influenzali A e
B, parainfluenzali, VRS, Adenovirus)
CAP: IMPATTO DELLA GRAVITA’
SULLA ETIOLOGIA
Gruppo x età
Adulti
(lieve-moderata)
Core
più
fattore di rischio
Adulti
(grave)
Core
più
fattore di rischio
Patogeni
S. pneumoniae
M. pneumoniae
50%
25%
H. influenzae
30%
S. aureus
5%
M. catarrhalis
20%
L. pneumophila <1%
S. pneumoniae
30%
L. pneumophila
15%
S. aureus
5%
BGN & anaerobi
Legionella species
funghi & Nocardia
micobatteri
Definitions of pneumonia
Am J Respir Crit Care Med 2005
Pneumonia type
“Signs, symptoms, and radiologic
evidence of pneumonia…….”
Community acquired
pneumonia (CAP)
In the first 48 h of hospital
admission
Healthcare associated
pneumonia (HCAP)
In CAP patients with recent contact
with the health system
Hospital acquired pneumonia
(HAP)
Ventilator associated
pneumonia (VAP)
48-72 h after hospital admission
48-72 h after endotracheal
intubation
Health care-associated pneumonia
(HCAP)
Definizione. Un paziente è considerato affetto da
HCAP se rientra in uno dei seguenti criteri:
• 1) ha frequentato un Ospedale o Centro Dialisi
o ha ricevuto terapie endovena nei 30 giorni
precedenti l’episodio di polmonite,
• 2) è stato ricoverato per almeno 2 giorni nei 30
(90 180 gg) giorni precedenti l’episodio di
polmonite, oppure
• 3) risiede in un Ospizio o struttura sanitaria
assistita.
HCAP: polmonite associata alle procedure sanitarie
caratteristiche cliniche distintive dalla CAP
Caratteristica
•
•
•
•
•
•
•
•
HCAP
Età
Comorbidità
- BPCO
- cardiopatia cronica
- m. cerebrovascolare
- neoplasia
Steroidi
Vacc. Influenzale
Vacc. Anti-pn
Atb precedenti
Alterato sensorio
Fine score >=130
n=126
69.5
95.2%
37%
36%
30%
15%
11.9%
51.2%
24.6%
28.6%
19.8%
67.5%
CAP
n=601
63.7
74.7%
25%
27%
12%
5%
4.2%
38.2%
17.0%
4.8%
10.6%
48.8%
p
<0.001
<0.001
0.005
0.04
<0.001
<0.001
0.002
0.001
0.02
<0.001
0.004
<0.001
Carratalà J et al Arch. Intern Med 167:1393, 2007
HCAP: polmonite associata alle procedure sanitarie
caratteristiche eziologiche distintive dalla CAP
Eziologia
•
•
•
•
•
•
•
•
HCAP
S. pneumoniae
L. pneumophila
H. influenzae
Da aspirazione*
Bacilli Gram-neg.
S. aureus
Atipici & altro
Nessun isolamento
28%
2.4%
12%
20%
4%
2.4%
5%
33%
CAP
34%
9%
6%
3%
1%
0%
5%
44%
p
0.18
0.01
0.02
<0.001
0.03
0.005
ns
0.02
Carratalà J et al Arch. Intern Med 167:1393, 2007
HCAP: polmonite associata alle procedure sanitarie .III.
Note distintive di terapia antibiotica e decorso rispetto alla
CAP
Caratteristica
• Atb inappropriati
• Ospedalizzazione
• Durata terapia ev
• Letalità precoce
• Letalità entro 30 gg
HCAP
6%
9 gg
4.8 gg
3.2%
10.3%
CAP
2%
8 gg
4.1gg
0.8%
4.3%
Carratalà J et al Arch. Intern Med 167:1393, 2007
p
0.03
0.003
0.051
0.053
0.007
HCAP vs CAP
caratteristiche eziologiche distintive
nei pazienti ospedalizzati
Eziologia
HCAP
141(38%)
•
•
•
•
•
•
•
•
S. pneumoniae
S. aureus
- MRSA
L. pneumophila
Bacilli Gram-neg.
Atipici
Nessun isolamento
Batteri – PDR
Aspirazione
13%
10%
3.5%
0%
24%
0.7%
45%
9.9%
58%
CAP
230(62%)
19%
6%
0.9%
0.4%
13%
5.7%
53%
2.6
18%
p <.001
Shindo Y et al Chest 2009, ahead of print
HCAP vs CAP
caratteristiche distintive
nei pazienti ospedalizzati
Caratteristica
HCAP
CAP
Età media (DS), aa
Età >65 aa
>=2 comorbidità
Ins renale cronica
Malattia SNC
Nutrizione enterale
Scarso stato funzionale
A-DROP score di gravità
- score 0 (lieve)
- score 1 o 2 (moderata)
- score 3-5
Trattamento inappropriato
Morti intraospedaliere
81(9.8)
93%
38%
10%
42%
10%
57%
69(16.9)
73%
31%
2%
20%
0.4%
11%
3%
51%
46%
21%
21%
26%
50%
26%
10%
7%
P
<.001
<.001
0.162
.001
<.001
<.001
<.001
<.001
.038
<.001
Shindo Y et al Chest 2009, ahead of print
Morti intraospedaliere e incidenza di patogeni – PDR in pazienti
stratificati per punteggio “A- DROP score” di gravità
.
Punteggio
Mortalità intraospedaliera
HCAP
CAP*
(n=141)
(n=203)
0
0%
0%
1-2
11%
2%
3-5
34%
28%
.
Incidenza patogeni PDR
Punteggio
HCAP
CAP
(n=77)
0
1-2
3-5
0%
22%
22%
.
P
.…
.008
.476
.
P
(n=101)
0%
2%
15%
Shindo Y et al Chest 2009, ahead of print
…..
.002
.423
Mortalità intraospedaliera
p = 0.02
6.7%
CAP
p > 0.05
17.8%
HCAP
18.4%
HAP
Comparison of microbiology results in the
CAP and HCAP group
Chalmers et al. CID 2011;53:107–113
DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC FLOWCHART OF PNEUMONIA
COMMUNITY-ONSET PNEUMONIA
EPIDEMIOLOGY
RISK FACTORS FOR HCAP
CAP
MIld pneumonia
Severe pneumonia
RISK SCORE <6
RISK SCORE ≥6
MOST COMMON
ETIOLOGY
•
•
•
•
•
•
•
•
MOST COMMON
ETIOLOGY
Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
MSSA
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Legionella species
Respiratory viruses (influenza, RSV)
Enterobacteriaceae
•
•
•
•
•
TREATMENT
TREATMENT
RELATED TO RISK FACTORS:
•
•
•
Pseudomonas aeruginosa
MRSA
Acinetobacter species
Legionella species
ESBL-Enterobacteriaceae
RELATED TO LOCAL EPIDEMIOLOGY:
RESPIRATORY FLUOROQUINOLONES
(LEVOFLOXACIN 500 mg q12h OR
MOXIFLOXACIN 400 mg q24h)
OR
THIRD-GENERATION CEPHALOSPORIN
(CEFTRIAXONE 2 g q12-24h OR
CEFOTAXIME 2 g q6-8h) OR
AMOXICILLIN/CLAVULANATE 2.2 g q8h OR
AMPICILLIN/SULBACTAM 3 g q6-8h)
PLUS
MACROLIDES (AZITHROMYCIN 500 mg qd
OR CLARITHROMYCIN 500 mg q12h)
•
•
•
•
•
PIPERACILLIN/TAZOBACTAM 4,5 g q6h
OR
CARBAPENEM (IMIPENEM 500 mg q6h OR 1g q8h)
OR
ANTI-PSEUDOMONAS CEPHALOSPORIN
(CEFTAZIDIME 2 g q8h or CEFEPIME 2 g q8h)
PLUS
FLUOROQUINOLONES (LEVOFLOXACIN 500 mg
q12h OR CIPROFLOXACIN 400 mg q8h)
PLUS
LINEZOLID 600 mg q12h OR VANCOMYCIN ld 15
mg/kg plus 2 g/die CI OR TEICOPLANIN ld 12 mg/kg
q12h plus 6 mg/kg q12h
TREATMENT FAILURE
MODIFY THERAPY ACCORDING TO CULTURE RESULTS. CONSIDER LESS
COMMON ETIOLOGIC AGENTS (COMMUNITY-ONSET MRSA)
CONSIDER ALTERNATE DIAGNOSIS (ARDS, FUNGAL PNEUMONIA)
CONSIDER OTHER SITES OF INFECTION
E se non funziona?
Imperativo rivalutare il pz.
1)Non è una polmonite: edema polmonare,
embolia polmonare, carcinoma polmonare
2)In causa un patogeno nosocomiale: non
sensibilità ai farmaci impiegati,
farmacoresistenza
3)Il farmaco è corretto ma la dose è
sbagliata (scarsa compliance?)
4)Cinetica-biodisponibilità: gastrectomizzato,
peso ecc