CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA Bolzano, 21 Giugno 2008 Pancreatite cronica: Chirurgia derivativa Prof. Sergio Pedrazzoli, M.D., F.A.C.S. Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Sezione: “Clinica Chirurgica IV” Università degli Studi di PADOVA Pancreatite cronica Endoscopia o Chirurgia? Autore Anno N° Pazienti Follow-up Risultato Dite P 2003 77 (36/36) 5 years Cahen DL 2007 39 (19/20) 2 years Dite P, et al. Endoscopy 2003;35:553-558. Cahen DL, et al. NEJM 2007;356:676-684. Surgery better Surgery better Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un paziente con Pancreatite Cronica. • Paziente IDDM presente / assente • Pancreas Dotto: normale / dilatato Calcificazioni: assenti / presenti Volume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentato Vasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati • Duodeno Normale / stenotico / displasia solido-cistica Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un paziente con Pancreatite Cronica. • Complicanze Pseudocisti Ascite pancreatica Versamento pleurico – pericardico Emowirsungorraggia Stenosi del tenue o del colon • Incertezza diagnostica Sospetto di carcinoma PANCREATITE CRONICA: INDICAZIONI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO 1) Dolore intrattabile . . . . . . . .: 40 - 50% 2) Complicanze (+/- dolore). . .: 35 - 60% - pseudocisti. . . . . . . . . : 15-30% - ittero . . . . . . . . . . . . . . : 10-15% - occlusione duodenale - emorragia . . . . . . . . . . > 10% - ascite e fistole pancr. - stenosi GI o colica . . . 3) Sospetto carcinoma pancr.: 5 - 10% PANCREATITE CRONICA TERAPIA CHIRURGICA Scopo: controllo del dolore, risoluzione complicanze, miglioramento funzionale ? 1) Interventi principalmente derivativi: - Puestow (1958) - Thal / Partington-Rochelle (1960) - Warren D. (1984) - Frey (1987) - Pedrazzoli (1996) - Izbicki (1998) PANCREATITE CRONICA: TERAPIA CHIRURGICA Scopo: controllo del dolore, risoluzione complicanze, miglioramento funzionale ? 1) Interventi principalmente demolitivi: - Whipple (1946) Warren (1966) Frey 95% (1976) PPPD di Traverso Longmire (1978) Beger (1981) Buechler: Berne procedure (2001) Evidence based surgery Autore Klempa Anno Interventi Follow-up Risultato 1995 Whipple (21) 3-5 yr Beger ripreBeger (22) 3-5 yr [-1] sa più rapida Buchler 1995 PPPD (20) 6 mo [-5] Beger > PPPD Beger (20) 6 mo [-4] Muller 2008 PPPD (20) 14 yr [-5] Nessuna differenza Beger (20) 14 yr [-5] Izbicki 1998 PPPD (30) 2 yr Meglio la Frey Frey (31) 2 yr [-1] Strate 2008 PPPD (30) 7 yr [-4, -3] Nessuna differenza Frey (30) 7 yr [-6] -x = M.Op.; - y = morti a distanza; -z= persi dal follow-up Evidence based surgery Autore Anno Interventi Follow-up Farkas 2006 Hopt 2008 Strate 2005 Koninger 2008 PPPD (20) Beger (20) PPPD (43) Frey (22) Beger (20) Beger (38) Frey (36) Beger (32) Berna (33) Risultato 1 yr Beger > PPPD 1 yr 5 yr Nessuna differenza 5 yr 5 yr 8,5 yr [-8, -4] Nessuna 8,5 yr [-8, -3] differenza 2 yr [- 6] Berna + faci2 yr [- 1, -3] le resto NS -x = M.Op.; - y = morti a distanza; -z= persi dal follow-up Prospective non randomised studies Autore Anno Interventi Follow-up Hwang 2001 Chang 2007 Mobius 2007 6 mo - 3 yr Puestow better 6 mo - 3 yr > 3 yr Hospital stay Frey < PD > 3 yr >5 yr Beger > Whipple >5 yr Puestow (10) Whipple ( 8) PD (17) Frey (26) Whipple (24) Beger (27) Risultato Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987. Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987. Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987. Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection (DPPHR) secondo Hans Beger, 1981. Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection (DPPHR) secondo Hans Beger, 1981. Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection (DPPHR) secondo Hans Beger, 1981. Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy (PPPD) secondo TraversoLongmire Proposta di modifica delle tecniche di Beger e Frey per la pancreatite cronica. Gloor B, … Buechler MW. Dig Surg 2001;18:21-25. Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection (DPPHR) Tecnica di Berna, Markus Buechler, 2001. Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un paziente con Pancreatite Cronica. • Paziente IDDM presente / assente • Pancreas Dotto: normale / dilatato Calcificazioni: assenti / presenti Volume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentato Vasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati • Duodeno Normale / stenotico / displasia solido-cistica Intervento di Jacob Izbicki, Ann Surg 227: 21319, 1998. Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159: 581, 1984. Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159: 581, 1984. Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159: 581, 1984. Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un paziente con Pancreatite Cronica. • Paziente IDDM presente / assente • Pancreas Dotto: normale / dilatato Calcificazioni: assenti / presenti Volume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentato Vasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati • Duodeno Normale / stenotico / displasia solido-cistica •Pancreas Vasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati Prevalenza dell’ipertensione portale distrettuale da trombosi della vena splenica: 5 – 45%, da trombosi della vena MS o del confluente: 10%. Warshaw et al. Arch Surg 1987;122:410-15 Madsen MS, et al. Ann Surg 1986;204:72-77. Bernades P, et al. Dig Dis Sci 1992;37:340-46. Ruzicka FF Jr, et al. Radiology 1969;92:777-87. Autore Anno Interventi Follow-up Bloechle 1997 Beger (8) Frey (6) 12-40 mo 12-40 mo Risultato Nessuna trombosi # #: Ipertensione persistente e flusso ridotto dopo Frey. Iniezione di pseudocisti pancreatica con opacizzazione del tronco portale in paziente con emorragie ripetute da varici esofagee. Iniezione di pseudocisti pancreatica con opacizzazione della vena Splenica e del tronco portale + colangiografia trans-colecistica in paziente con emorragie ripetute da varici esofagee. A 317 Ricostruzione schematica della situazione anatomica: Sono evidenti almeno 3 pseudocisti pancreatiche di cui una comunicante con il tronco portale e la vena splenica trombizzati e riempiti di succo pancreatico. Manca la ricostruzione della cavernomatosi portale responsabile delle emorragie ripetute da varici esofagee. A 503 Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un paziente con Pancreatite Cronica. • Paziente IDDM presente / assente • Pancreas Dotto: normale / dilatato Calcificazioni: assenti / presenti Volume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentato Vasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati • Duodeno Normale / stenotico / displasia solido-cistica Dall’O. … Cittadella Ottobre 1989 Dall’O. … TAC di controllo a 1 anno (1990). Dall’O. … TAC Giugno 1997 a seguito della comparsa di emorragia digestiva: Pancreasectomia totale con conservazione della milza e delle anastomosi duodeno-digiunale ed epatico-digiunale. DECEDUTO 14/05/2003. Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un paziente con Pancreatite Cronica. • Complicanze Pseudocisti Ascite pancreatica Versamento pleurico – pericardico Emowirsungorraggia Stenosi del tenue o del colon • Incertezza diagnostica Sospetto di carcinoma Versamento pleurico (circa 2 L/die). Fistola pancreaticopleurica (processo uncin.), trombosi mesenterico-portale. Colangio-Wirsung-RMN: è evidente il tramite fistoloso biforcato che sale verso il torace (freccia). Colangio intraoperatoria: il quadro è sovrapponibile; Più in basso è evidente il Wirsung ventrale. OVERALL SURVIVAL 1.0 0.9 0.8 Survival 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Mean 16.7 + 0.8 years Median 15.5 (95% CI = 13.3 – 18.5) years 1st quartile = 7.7; 3rd quartile = 28.0 0.2 0.1 0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 Years since diagnosis Observed Expected SURVIVAL ACCORDING TO SURGERY 1.0 0.9 0.8 p=0.7276 Survival 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 Years since diagnosis non pancreas directed surgery derivative resective surgery marsupialization 30 32 34 Preoperative DIABETES Diabete and Survival Survival Yes: 23, No: 147 patients 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 p=0.1896 No Yes 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Years since diagnosis Postoperative ALCOHOL and Survival 1,0 Yes: 97, No: 55 patients 0,9 Survival 0,8 p=0.0314 0,7 0,6 No 0,5 Yes 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 Years since diagnosis CONCLUSIONI • Il chirurgia derivativa svolge un ruolo importante nel trattamento chirurgico palliativo della pancreatite cronica. • Non sono state dimostrate differenze significative nel controllo dei sintomi e nella qualità di vita a lungo termine tra i diversi interventi derivativi • L’intervento di Frey è più semplice di quello di Beger. La variante di Berna è probabilmente simile per semplicità all’intervento di Frey. • L’intervento di cui si ha più esperienza è quello di scelta a parità di eseguibilità. • Bisogna saper adattare l’intervento alle condizioni particolari dettate da eventuali complicanze. Grazie per l’attenzione GIOTTO, Cappella Scrovegni (1300 - 1305)