COMPLICANZE IN CASO
DI ADESIOLISI
Massimo Luerti
U.O. Ostetricia Ginecologia 1
A.O. della Provincia di Lodi
[email protected]
ADESIOLISI: INDICAZIONI

Dolore pelvico

Infertilità

Occlusione intestinale
ADESIOLISI: RISULTATI
Perchè i risultati del trattamento
laparoscopico possano essere valutati
correttamente, si deve tener conto dei
fattori prognostici significativi in grado
di predire l’esito della chirurgia e quindi
indirizzare adeguatamente la scelta nel
singolo caso: l’adesiolisi può comunque
essere completata in tutti i casi.
FATTORI PROGNOSTICI
DELL’ADESIOLISI
- natura e estensione delle aderenze
- eziologia delle aderenze e loro evoluzione
- tecnica chirurgica utilizzata
- precauzioni utilizzate per prevenire aderenze post-op
CLASSIFICAZIONE DELLE ADERENZE
.
Estensione
Gravità
Area interessata
< 1 cm
Filamentose ed
avascolari
Dense e/o
vascolarizzate
Serrate
Ovaio e/o tube
1-3 cm
3-5 cm
> 5 cm
Utero
Peritoneo pelvico
Intestino tenue
Intestino crasso
Omento
EZIOLOGIA DELLE ADERENZE
Endometriosi
 Ischemia
 Disidratazione della superficie peritoneale
 Eccessivo uso di suture
 Eccessivo uso di coagulazione
 Trazioni sul peritoneo
 Coaguli ritenuti nella cavita’ peritoneale
 Durata dell’intervento
 Trauma annessiale
 Infezioni

COMPLICANZE DELL’ADESIOLISI
 Lesioni
termiche o meccaniche intestinali
 Lesioni termiche o meccaniche vescicali
 Lesioni termiche o meccaniche ureterali
 Lesioni termiche o meccaniche annessiali
 Emorragia
 Formazione di aderenze “de novo”
 Eccessiva durata dell’intervento
COMPLICANZE DOPO
LAPAROSCOPIA OPERATIVA
Range
LAVH
Unilateral SO or BSO
Endometriosis surgery
Adhesiolysis
Myomectomy
Ectopic pregnancy
Neosalpingostomy
LUNA procedure
Presacral neurectomy
Tubal ligation
21,1% - 22,8%
10,7% - 15,8%
7,9% - 9,4%
13,2% - 16,3%
0 - 0,9%
3,9% - 5,5%
0-0
0 – 1,3%
0-0
6,6% - 26,7%
COMPLICANZE DOPO
LAPAROSCOPIA OPERATIVA
Laparoscopic
procedures
No. of
procedures
Laparotomies for
complications
Rate/1000
Diagnostic
4130
7
1,7
Minor
4213
2
0,5
Major extensive
adhesiolysis
Other
1910
16
8,4
6370
24
3.8
Advanced
898
8
8,9
FATTORI GENERALI
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
Chirurgo
Conoscenza dell’anatomia
Conoscenza della strumentazione
Conoscenza della tecnica chirurgica
Capacità tecnica e esperienza
Paziente
Corretta selezione delle pazienti
Corretta valutazione preoperatoria
Corretta preparazione intestinale
Intervento
Buona squadra chirurgica
Tecnica chirurgica standardizzata
Corretto uso degli strumenti
Rispetto delle zone anatomiche più pericolose
PRINCIPI DI TECNICA








Utilizzare tre o più vie di accesso
Utilizzare pinze atraumatiche per mettere in tensione
le aderenze con trazione e controtrazione
Iniziare dalle aderenze più mediali e meno severe
Uso di forbici a lama fredda nelle aree avascolari
Forbice monopolare, forbice bipolare, laser o emostasi
preventiva nelle aree vascolarizzate
Incisione sempre alla base o nel piano di clivaggio
Escidere la totalità delle aderenze e non limitarsi a
tagliarle quando sono interessati gli annessi
Lavare ed aspirare solo se necessario
PREVENZIONE DEI DANNI AL PICCOLO
INTESTINO
Iniziare dall’adesiolisi più semplice
Evitare trazioni divergenti
Evitare la corrente monopolare se la
visione del campo
operatorio e delle anse intestinali non è perfetta
Non toccare l’intestino durante o immediatamente
dopo l’attivazione di corrente bipolare
Nelle aderenze entero annessiali e entero parietali
rimanere più vicini alle strutture genitali o parietali
Evitare sanguinamento del campo operatorio così da
visualizzare al meglio i piani avascolari
Al termine dell’intervento procedere ad un sistematico
controllo di tutto il tratto intestinale interessato
dall’adesiolisi.
PIANO CHIRURGICO PER ENTEROLISI ESTESA
1.
Sezione di tutte le aderenze con il peritoneo
parietale della parete addominale anteriore. Le anse del
piccolo intestino incontrate durante questo processo
sono separate usando il loro attacco anteriore per
controtrazione, invece di aspettare la fine della
procedura.
2.
Sezione di tutte le aderenze del piccolo intestino e
dell’omento nella pelvi. Il rettosigma, il cieco e
l’appendice richiedono spesso sezioni separate durante
questa fase.
3.
Far scorrere l’intestino. Usando pinze atraumatiche
e una cannula da lavaggio aspirazione, l’intestino è
percorso per tutta la sua lunghezza. Iniziando dal cieco
e ileo terminale, anse e restringimenti significativi sono
liberati fino al legamento di Treitz.
BUONA TECNICA CHIRURGICA:
Laser o elettrochirurgia?




Superiorità del laser mai dimostrata
Grado di aderenze postchirurgiche comparabile
Ruolo più importante abilità esperienza del chirurgo
combinate con la preferenza personale verso una tecnica
appresa nel corso degli anni
Evitare l’uso eccessivo dell’elettrochirurgia!!
necrosi tissutale

Esposizione dei vasi e loro taglio dopo coagulazione con
adeguata densità di potenza
FORBICI BIPOLARI
Vantaggi




La corrente non passa attraverso il corpo della
paziente
Basso rischio di lesioni iatrogene termiche ai
tessuti circostanti
Buona emostasi con scarsa o assente distruzione
di tessuto
Potenza ridotta
TEMPORARY OVARIAN SUSPENSION (TOS)
5 – 7 days
(Abuzeid et al, JAAGL 2002)
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Questa presentazione potrà essere
reperita in versione ridotta sul sito
www.ciog.it
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PRINCIPI DI PREVENZIONE DELLE
ADERENZE
Minimizzare la lesione peritoneale
Accurata emostasi
Limitati residui tissutali e ematici
Uso di strumenti atraumatici
Riduzione di aree di incisione
Riduzione dell’ischemia
Riduzione di materiale estraneo
Mantenere separate le superfici peritoneali per un
minimo di 5-7 gg (mentre avviene la riparazione)
Massimizzare il potenziale della fibrinolisi
RUOLO DELL’EMOSTASI
 Lesione
peritoneale + sangue in cavità
peritoneale  stimolo alla formazione di
aderenze (per l’eccessiva quantità di fibrina che fornisce la
matrice alla formazione di aderenze)

No lesione peritoneale + sangue in cavità
peritoneale  no aderenze

Lesione peritoneale + sangue eparinizzato in
cavità peritoneale  nessun stimolo alla
formazione di aderenze
BUONA TECNICA CHIRURGICA:
Manipolazione delicata dei tessuti
 la
riperitonizzazione causa aderenze
 la chiusura spontanea dei difetti
peritoneali è da preferire
 la chiusura del peritoneo può causare
ischemia, reazione da corpo estraneo,
infiammazione
BUONA TECNICA CHIRURGICA:
Essiccamento dei tessuti

CO2 riscaldata ed umidificata:
- riduce o elimina l’essiccamento cellulare
- mantiene l’integrità dei fluidi peritoneali
- permette di aumentare la sopravvivenza
cellulare peritoneale
- migliora l’outcome clinico (ipotermia, dolore
post-operatorio, gg di degenza)
MEZZI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE
FUNZIONI
LIMITI
FANS
Inibizione PG e TBX
Modelli animali
Glucocorticoidi
Antiistaminici
 Permeabilità vascolare
 Produzione di citokine
Effetti
immunosoppressivi
Progestinici
 Formazione di aderenze
Modelli animali
Ab anti-TGF
Inibizione dei fibroblasti
Modelli animali
Antibiotici
 Infezioni
Effetti scarsi
Anticoagulanti
Inibizione estrinseca
Emorragia
Fibrinolitici
( rtPA, PRAP-1 )
Attivazione della plasmina
Emorragia
MEZZI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE
BARRIERE
SOLIDE
•Acido ialuronico cross
linkato
•PTFE (Gore-Tex)
•Cellulosa ossidata
rigenerata (Interceed)
•Jaluronato ferrico
(Intergel)
•HA-CMC (Seprafilm)
SOLUBILI
•Cristalloidi ad alta e
bassa viscosità
Ringer lattato
Destrano al 32%
Soluzione salina
•Icodestrina al 4%
•Spray gel