Prof. Benvenuti
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
La geriatria fonda tutta se stessa sulla valutazione multidimensionale; ovviamente c’è una
storia: la geriatria nasce dall’esigenza di superare un limite, quello dato dall’approccio classico
della medicina interna.
Infatti il paziente anziano per le sue caratteristiche ha bisogno di un approccio diverso.
Questo nuovo approccio nasce in Inghilterra, nel secolo scorso; ci si rese conto infatti che gli
ospedali si riempivano di malati a cui
non si dava alcuna risposta, si
Approccio clinico in Medicina
guardava alla singola malattia e non
Interna
si guariva il paziente.
Quando ci chiediamo il perché il pz
una malattia-segni e sintomi tipici
anziano non risponde all’approccio
della medicina classico, la risposta
una diagnosi-diagnosi differenziale
risiede nel fatto che solitamente
un obiettivo
l’anziano si trova in una condizione
di comorbidità, quindi in una
insuccessouna terapia
condizione in cui presenta più
morte
malattie contemporaneamente; per
successo-guarigione
cui il pz anziano non risponde ad un
approccio come quello illustrato nella
diapositiva.
Ecco quindi che un approccio clinico nella geriatria non può non tenere conto di questi aspetti.
Certo è che un tipo di approccio come questo, possa comunque indurre a confusione; da qui
l’importanza di un metodo, che tenga
in considerazione la multipatologia ma
Approccio clinico in Geriatria
che sia anche in grado di individuare la
pietra angolare, che deve essere posta
più malattie-segni e sintomi atipici
al posto giusto per ricompensare il pz.
In pratica, la multipatologia ci dice
più diagnosi-competitive o compresenti-scelta
che la malattia in un anziano è uno
sopravvivenza-recupero funzionalescompenso, e che trattare la
più obiettivi qualità della vita scelta
multipatologia significa mirare al
“compenso di uno scompenso “, guarda
insuccessopiù terapie-scelta
caso lo scompenso è globale.
morte
E’ quindi necessario che l’obiettivo
successo-esiti
degli obiettivi, sia uno unico in senso
riabilitazione-nursing-interv. sociale
funzionale e globale.
Infatti, la circolarità della geriatria sta proprio in questo: la valutazione globale, porta ad un
mosaico diagnostico, proprio perché la multipatologia si occupa di un pz con molteplici
problemi , problemi che avrò bisogno di rilevare attraverso un approccio globale.
29
Certo è che questo processo non è così semplice.
Un compenso che si scompensa, impone che quando mi trovo davanti a dun paziente come
questo, io cerchi di andargli dietro, capire quale è la causa
fisipatologica
che
ha
determinato lo scompenso.
Quindi la valutazione globale, ti
“Circolarità” della Geriatria
porta
si
ad
un
mosaico
diagnostico, ma è altrettanto
valutazione
importante che porti ad una
globale
priorità
diagnostica:
devo
intervento
individuare
la
causa
dello
mosaico
scompenso.
diagnostico
Altrimenti la valutazione globale
non ha senso, ci riempiamo la
bocca di niente.
priorità
Da qui se individuo la priorità
terapeutica
diagnostica, individuo anche la
priorità
priorità terapeutica, ovvero la
diagnostica
mia pietra angolare: dov’è che
devo
intervenire,
e
quindi
stabilisco un intervento.
Ma un intervento sul globale, come deve essere ? ( Lo scopriremo più avanti….)
Per darci questo tipo di risposta dobbiamo considerare un altro tipo di problema: che cosa si
intende per stato di salute di un anziano??
Lo stato di salute dell’anziano è determinato da moltissime cose:
• Malattia/e
• Livello cognitivo
• Supporto psicoaffettivo
• Rete sociale
• Condizioni economiche
• Ambiente
• Stato funzionale / riabilitativo
Quindi, quando parliamo dell’approccio globale uno dei primi concetti da tenere presente è
quello dei molteplici aspetti che riguardano lo stato di salute dell’anziano.
Perciò riferendomi ad una valutazione globale, devo riferirmi ai determinati di salute.
Ora entriamo nel dettaglio delle determinanti in modo da capire cosa significa davvero
globale; visto che abbiamo detto che per noi una valutazione globale, è una valutazione che
tiene conto di tutti questi aspetti.
Partiamo con il supporto psico affettivo:
L’articolo riportato, nelle diapositive, è del 1984 ( Milland), è quindi un po’ vecchio, da
quell’articolo in poi ce ne sono stati molti altri.
Questo mostra come lo stress di vita e l’isolamento sociale siano condizioni che danno
mortalità.
30
E’ evidente nel grafico, come la mortalità aumenti all’aumentare dello stress di vita,
all’aumentare dell’isolamento sociale e di più quando le due condizioni sono associate.
Così funziona anche per lo stato funzionale.
Lo stato funzionale rappresenta
il core della geriatria, è il metro
su cui misuro il mio intervento.
Aspettativa di vita attiva
Lo stato funzionale è un
importantissimo
determinante
dello stato di salute.
>85 F
M
La
valutazione
dello
stato
80-84 F
funzionale
è
fondamentale,
M
infatti voi troverete anziani che
75-79 F
raramente vi diranno che hanno
M
un dolore, piuttosto vi sentirete
70-74 F
M
dire: “ ero in grado di fare
questo, ed adesso non sono più in
65-69 F
M
grado di fare niente”.
Più spesso il punto di partenza
5
10
da cui si deve determinare la
Anni
malattia/e
è
un
deficit
funzionale.
Con questa diapositiva, potete vedere quali sono le dimensioni del problema.
e disabilità
Anni di vita attiva
Anni di disabilità
15
20
31
Capite che con l’aumentare dell’età aumenta si, l’età media, aumenta si, l’aspettativa di vita, ma
aumenta anche la diasabilità, soprattutto nelle donne ( gli uomini muoiono prima con un periodo
di disabilità più corto rispetto alle donne).
Perciò le dimensioni del problema sono:
L’anziano vive di per se come grande disagio l’essere funzionalmente penalizzato; in più esiste
una dimensione che è, diciamo così, sociale / epidemiologica che è determinata dal fatto che
su grandi numeri si vede aumentare a spese della vita attiva, la vita disabile.
Questo fa si che uno degli
obiettivi della geriatria sia quello
Prevalenza di disabilità in Toscana,
di contrarre al massimo gli anni di
per sesso ed età
disabilità che precedono la morte.
Questo
è
un’obiettivo
Uomini disabili=
Donne disabili=
fondamentale nella geriatria.
27382; 8.7%
53758; 11.9%
35
Da questa diapositiva invece
possiamo vedere come la disabilità
in toscana tocchi il suo picco
proprio nelle donne e negli uomini
over 80.
30
25
%
Uomini
Donne
70-74
75-79
20
15
10
5
0
65-69
80+
Età (anni)
Idem con il livello cognitivo.
Prevalenza (%)
Per semplificare e cercare di far comprendere prendete un fiore che perde molti, molti di
questi petali ed ecco questo si intende per decadimento cognitivo.
Questa
diapositiva
indica
invece
la
Prevalenza di demenza, per classi di età
prevalenza
di
demenza in vari paesi;
Italia, Rocca 1990
vedete che in Italia la
Canada, Canadian Study 1994
40
Spagna, Lobo 1995
prevalenza
è
USA, Bachman 1992
Olanda, Ott 1995
30
piuttosto alta con
Giappone, Ogura 1995
l’avanzare dell’età, è
20
infatti
del
40%
10
intorno ad 89 anni.
Quindi fino a d
adesso abbiamo detto
che:
l’essere
un
paziente
anziano,
significa essere un
paziente affetto da
0
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 >90
Età (anni)
• 5% al di sopra dei 65 anni
• Raddoppia ogni 5 anni di età (1% a 65-69 aa, 40% a 85-89 aa)
• Malattia di Alzheimer (AD): 50 - 80% dei casi
32
più malattie, questo implica ed impone un procedimento clinico diverso da quello tradizionale,
impone che ci sia una valutazione globale ( vedi analisi dei determinati di salute).
ORA ENTRIAMO NEL VIVO DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE IN
GERIATRIA.
La prima domanda a
cui dobbiamo rispondere è : a che cosa serve la valutazione
multidimensionale?
Serve a valutare il pz anziano in maniera globale, e poi?
E’ un tipo di valutazione che mette in evidenza i molteplici problemi del pz anziano.
Quindi, tenendo conto di quegli aspetti, io devo individuare quali sono i problemi del pz anziano
che mi trovo davanti.
La valutazione serve per definire le capacità funzionali del pz anziano, per definire quindi la
necessità di servizi assistenziali; serve per fare una PROGNOSI che tenga conto di questi
elementi.
Il pz che giunge da voi con una broncopolmonite, se gli date l’antibiotico e lo rimandate a casa,
non è detto che risponda al trattamento.
Il pz anziano ha bisogno di un approccio multidimensionale che serva a:
• individuare i problemi che mi portino ad una prognosi
• all’elaborazione di un programma
• al follow-up perché permette agli operatori di parlare il solito linguaggio
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA
(VMD)
(Comprehensive Geriatric Assessment - CGA)
Definizione
Valutazione multidisciplinare nella quale:
1. sono identificati, descritti e - se possibile - spiegati, i molteplici
problemi di un individuo anziano
2. vengono definite le sue capacità funzionali
3. viene definita la sua necessità di servizi assistenziali
4. viene sviluppato un piano di trattamento e di cure, nel quale i
differenti interventi siano commisurati ai bisogni ed ai problemi
National Institute of Health Consensus Statement
JAGS 1988; 36:342-7
A questo punto della lezione io faccio sempre un esempio per me identificativo nonostante la
sua banalità:
“A me all’inizio capitava molto spesso di sbagliare, perché non tenendo conto di tutti questi
aspetti facevo delle prognosi che non risultavano adeguate.
Abbiamo un pz anziano con diversi problemi ( lieve scompenso cognitivo, lievi problemi
dell’equilibrio, diabete, ipertensione) a cui viene la
broncopolmonite, va all’ospedale.
33
All’ospedale, il pz che già ha un lieve disturbo cognitivo si trova in una condizione di stress che
favorisce l’insorgenza di un delirio, di confusione mentale.
Quindi vi trovate un paziente che viene buttato da una parte del pronto soccorso ( con i propri
familiari lontani), a cui dopo un RX viene fatta la diagnosi di broncopolmonite. Lui sta li, urla,
lo sedano e lo mandano in reparto .
Lui sta 24 ore in uno stato alterato di coscienza, viene registrato, gli infermieri gli faranno
ciò che gli devono fare ( qualcosa insomma gli faranno), intanto gli si danno gli antibiotici gli
facciamo di nuovo una radiografia e diremo alla moglie che “ suo marito è guarito!! Torna a
casa”.
Ma noi mandiamo a casa una persona allettata e con il catetere che prima invece camminava.
Allora vi domando : “ questa persona è guarita???” . No!!
Questa persona non è guarita.
Ecco perché c’è bisogno di un approccio globale.
Certamente un approccio clinico definisce questa persona guarita, di fatto non ha più la
broncopolmonite.
Ma in una valutazione multidimensionale, l’aspetto clinico è uno dei determinanti dello stato di
salute, ma non l’unico.
Se io non mi rendo conto che per effetto della multipatologia mi si determina uno scompenso a
cascata e che quindi devo tenere conto di tutti gli altri aspetti; io non miro al compenso del
paziente, quindi non lo guarisco.
Io devo mandare a casa questa persona come era, o addirittura meglio….se così non faccio, non
ho fatto un buon servizio in geriatria.
In questo tipo di ragionamento, ogni passaggio è legato al successivo attraverso un filo logico,
non basta: devo fare la valutazione globale.
Devo spiegare il perché di questa scelta in geriatria.
Ecco quindi quali sono le aree della V.M :
• area clinica
• area mentale (cognitiva, neuropsicologica) Io Benvenuti, preferisco dire invece che
area mentale, area cognitivo/ comportamentale
• area funzionale
• area socio-economica
• area ambientale (principalmente ambiente domestico).
L’area ambientale può essere inserita, anche per vicinanza, all’area socio-economica.
Anche gli obiettivi sono quelli che vi dicevo, l’accuratezza diagnostica per forza, perché
dobbiamo tenere conto della multipatologia e nel fare questo devo focalizzare bene sugli
obiettivi, devo fare la scelta terapeutica giusta.
Sapete in geriatria vige la regola dei 3 farmaci.
Chi mette troppi farmaci sbaglia qualcosa. Questo per dirvi quanto è importante
nell’accuratezza diagnostica saper scegliere il determinante (quello che vi facevo vedere
all’inizio).
Perché tutto non può avere la stessa importanza, e quando inserisco troppe cose nel mezzo,
più spesso vedo gli effetti collaterali e non i benefici.
Quindi bisogna saper scegliere; andare al core.
34
Devo saper guidare la scelta degli interventi, cioè essere in grado di stabilire quali sono.
Poiché mi trovo in un ambiente multidimensionale, devo indirizzare bene gli interventi; perché
di volta in volta, non tutti gli aspetti hanno la medesima importanza, non tutti devono essere
alterati allo stesso modo e quindi il ruolo del geriatra è quello di essere il direttore
dell’orchestra: essere in grado di attivare ciascuno di questi interventi; assicurare condizioni
ambientali ottimali; formulare la prognosi; monitorizzare le modifiche cliniche.
E’ importantissimo che voi infermieri, facendo parte di un team di lavoro geriatrico, siate in
grado, in collaborazione con il team, di fare una prognosi. E’ FONDAMENTALE.
Quando uno arriva da voi, dovete saper dire: se il pz è in grado di recuperare,….
Dovete riuscire a collaborare all’interno di un gruppo, dove il medico esce dall’immagine
stereotipata di colui che fa la diagnosi e va via.
Si tratta di un lavoro difficilissimo, dove c’è la necessità di lavorare in gruppo; dove tenendo
conto di molteplici aspetti, si deve mirare a compensare il paziente.
Ricapitolando gli obiettivi della VMD sono:
1.
Accrescere l’accuratezza diagnostica
2.
Guidare la scelta degli interventi adatti al ripristino o alla preservazione delle migliori
condizioni di salute possibili
3.
Assicurare condizioni ambientali ottimali per la cura
4.
Formulare una prognosi
5.
Monitorizzare le modificazioni cliniche
Dove si applica la valutazione multidimensionale?
•
•
•
•
•
•
Ospedale per acuti
Ospedale riabilitativo
Residenza Sanitaria Assistenziale
Ambulatorio geriatrico
Ambulatorio di medicina generale
Domicilio del paziente
Essendo la valutazione multidimensionale una forma mentale, questa si applica ovunque!!
Perfino in ambulatorio.
Quando il pz viene alla visita geriatrica, il geriatra quando arriva la persona, avrà un’ approccio
che è multidimesionale; quindi terrà conto degli aspetti: clinico, funzionale, cognitivocomportamentale, socio-economico, ambientale.
Farà un programma che attiva eventualmente vari servizi.
Ovviamente poi, nel paziente anziano, si dovrà tenere conto della rete familiare, della rete
sociale, in cui il pz. è avvolto.
Questa infatti è determinante nella prognosi, ma non solo!
Ci permette di capire quali sono i reali problemi dell’anziano; me ne posso quindi servire ma
posso anche ricavare da questa, informazioni necessarie ad individuare i problemi del pz.
anziano.
Ecco il team (minimo) di lavoro geriatrico:
• il geriatra
• l’infermiere geriatrico
• l’ass.sociale
35
Personalmente preferisco estendere questo team ed aggiungere alle figure della diapositiva
anche
• il fisioterapista
• il terapista occupazionale
• il logopedista
…. e di volta in volta
• la dietista
• lo psicologo
• l’oculista
• il logopedista etc..etc..
Entriamo adesso nel vivo della VDM:
VALUTAZIONE CLINICA: ovviamente la medicina è una, quindi l’obiettivo della valutazione
clinica non è quello di reinventare la medicina ma di utilizzare gli strumenti della medicina,
ponendo l’accento e l’attenzione, su certi determinanti piuttosto che su altri; quindi la
valutazione clinica consiste di :
- anamnesi medica accurata, che si può avvalere dell’aiuto dei familiari, che deve
avvenire al letto del malato e non lontano da questo ( anche se il malato è demente)
- anamnesi farmacologia dettagliata.
- esame obiettivo con cura particolare al rilievo di:
o riduzione visus/udito
o malnutrizione (v. edentulia, scarse risorse economiche, vivere soli, ecc.)
o storia di cadute
o incontinenza
o sindrome da immobilizzazione
Attenzione all’alvo, è importantissimo! Ed al livello di idratazione.
Come si farà una VALUTAZIONE MENTALE?? Come indaghiamo una cosa tanto vaga come il
prodotto della mente, se non con dei test?
Una cosa fondamentale in geriatria, sia nella valutazione funzionale che nella valutazione
cognitiva, così come in tutte le altre aree che escono dalla valutazione clinica, è l’utilizzo delle
scale, perché altrimenti rimaniamo nella storia delle impressioni. E questo non va bene.
Dobbiamo misurare, quindi stabilire dei criteri: solo così mi oggettivo come scienza.
Chiameremo demente colui che presenta dei deficit delle aree cognitive della corteccia
superiore, deficit che vengono quantificati.
Esistono scale di valutazione che vengono utilizzate come screening, negli ambulatori, nei
pronto soccorso, che permettono di fare una valutazione di primo livello.
Con questi test ( come la Mini Mental State Examination o la Geriatric Depression Scale )
non possiamo comunque affermare che una persona sia demente anche se ottengo un risultato
patologico. Dovrò infatti fare tutta una serie di esami, fare una diagnosi differenziale e quindi
fare una diagnosi definitiva.
36
Vediamo adesso la Mini Mental State Examination (Folstein et al. 1975)
Piccola modifica, che io sappia l’articolo è del 1974 e non del 1975.
Mini Mental State Examination
(Folstein et al. 1975)
Orientamento spaziale e temporale [max. 10 punti]
In che anno, stagione, mese, data, giorno della settimana, siamo? [max. 5 punti]
In che nazione, regione, città, luogo (ospedale o casa), piano ci troviamo? [max.5 punti]
Registrazione [max. 3 punti]
“Adesso le dirò il nome di tre oggetti. Lei dovrà ripeterli dopo che io li avrò detti tutti e tre”.
Dire “casa, pane, gatto”
Attenzione e calcolo [max. 5 punti]
1. Si chiede al paziente di sottrarre da 100 la cifra “7” per
oppure
cinque volte.
2. Scandire “M-O-N-D-O” al contrario.
Rievocazione [max. 3 punti]
Chiedere i tre nomi appresi precedentemente
Linguaggio [max. 8 punti]
Mostrare al paziente un orologio da polso e una matita e chiedere cos’è [max. 2 punti]
Chiedere al paziente di ripetere la seguente frase dopo di voi: “tigre contro tigre”. [max. 1
punto]
Fare eseguire un comando: “prenda questo foglio con la mano destra, lo pieghi a metà e lo
butti per terra” [max. 3 punti]
“Legga quello che è scritto qui e lo faccia” (mostrare un cartoncino con il comando “chiuda
gli occhi”) [max. 1 punto]
“Scriva una frase che le viene in mente” [max. 1 punto]
Prassia costruttiva [max. 1 punto]
“Copi questo disegno”
Frase:
37
Questa scala:
9 Strumento sensibile, semplice, universalmente validato, per lo screening del livello
cognitivo.
9 Indaga brevemente (tempo di somministrazione 10 minuti) diverse aree cognitive,
fornendo un punteggio complessivo, indicativo della funzione cognitiva globale.
9 Punteggio max: 30.
9 Un punteggio <24/30 viene generalmente considerato suggestivo di deterioramento
cognitivo.
9 La prestazione dipende dall’età e dalla scolarità (esistono tabelle di correzione validate
sulla popolazione italiana).
9 Serve a porre il sospetto di un problema cognitivo, la cui reale esistenza e le cui cause
vanno indagate con una successiva valutazione clinica, neuropsicologica e strumentale.
E’ uno strumento RIPETIBILE.
Ricordate che il punteggio deve essere corretto per età e scolarità.
Un punteggio sotto 24, ci pone dei dubbi, infatti tra 21 e 24 forse mi trovo davanti ad un
decadimento cognitivo, sotto 21 il sospetto si fa sempre più pregnante.
Per quanto riguarda la parte sull’attenzione ed il calcolo, esaminiamo aspetti diversi a seconda
di come lo somministriamo.
Infatti se io dico ad un paziente “ da 100 sottragga 7 per 5 volte”, questo è un test di
concentrazione; se io invece dico “ quanto fa 100 – 7 ; 93-7 e via di seguito” allora questo è un
test di calcolo.
L’articolo originale del 1974, dice di somministrare il test del calcolo nel primo modo; quasi
tutti in Italia lo somministrano invece nel secondo modo.
La rievocazione è una valutazione della memoria a medio termine.
Inoltre si indagano anche le prassie.
Vediamo adesso le scale di valutazione della depressione.
Io Enrico Benvenuti, e l’equipe dove lavoro,tendiamo ad utilizzare pochissimo le scale per la
valutazione della depressione; prepariamo un colloquio che tenga conto di tutti questi item.
Le scale ci permettono di valutare la presenza di sintomi depressivi, ma non di fare diagnosi di
depressione.
La Geriatric Depression Scale ci permette di porre il sospetto di un disturbo dell’umore, ed
ovviante non può essere utilizzata in caso di grave decadimento cognitivo.
Questa scala ci permette di:
9 Strumento di screening per la valutazione dei sintomi psichici della depressione.
9 Questionario con risposte dicotomiche.
9 Ampiamente validata e sufficientemente sensibile e specifica nella popolazione
geriatrica (sani e malati, a domicilio o ricoverati).
9 Versioni a 30, 15 e 5 item.
9 Non fa diagnosi di depressione, ma è utile per
- porre il sospetto di un disturbo dell’umore;
- seguire nel tempo la risposta ad un eventuale trattamento.
9 Non utilizzabile in caso di grave decadimento cognitivo
Vengono indagati molti aspetti legati all’umore.
38
Geriatric Depression Scale
(Yesavage et al. 1983)
In generale è soddisfatto della sua vita?
Ha abbandonato molte delle sue attività e divertimenti?
Le sembra che la sua vita sia vuota?
Si sente spesso annoiato?
Si sente di buon umore per la maggior parte del tempo?
Teme che le stia per capitare qualcosa di brutto?
Si sente felice per la maggior parte del tempo?
Si sente spesso privo di aiuto?
Preferisce stare in casa piuttosto che uscire?
Pensa di avere più problemi di memoria della maggior parte della gente?
Pensa che sia bello stare al mondo adesso?
Le sembra che la sua vita sia inutile così come è oggi?
Si sente pieno di energia?
Le sembra di essere in una situazione senza speranza?
Pensa che la maggior parte delle persone stia meglio di lei?
Sì – No
0–1
1–0
1–0
1–0
0–1
1–0
0–1
1–0
1–0
1–0
0–1
1–0
0–1
1–0
1–0
0-5: normale
6-10: sintomatologia depressiva lieve
11-15: sintomatologia depressiva grave
La diagnosi di depressione si fa appiccando i criteri del DSM IV e che non si può fare
diagnosi di depressione soltanto con la scala. Insomma non bisogna dare psicofarmaci senza
esserci accertati di essere veramente davanti ad una depressione.
Passiamo adesso a ciò che a me
personalmente preme di più :
LA VALUTAZIONE FUNZIONALE.
Sono attività che il paziente deve
svolgere in armonia con la propria età ed
il proprio livello lavorativo etc..
Nell’ anziano questa valutazione si
focalizza sulle capacità di svolgere
autonomamente le azioni della vita
quotidiana.
Voi capite, che se io trovo un anziano, in
grado di svolgere attività della vita
quotidiana, sia quelle di base che quelle
strumentali, non posso comunque dire
Gli elementi della VMD:
Area della valutazione funzionale
Obiettivo: valutazione della capacità di compiere
autonomamente attività della vita quotidiana allo
scopo di precisare, con un metodo standardizzato
che favorisca la trasmissione delle informazioni a tutti
gli operatori :
• il livello di indipendenza
• le necessità di assistenza
• la prognosi
• progressi o deterioramenti clinici e funzionali nel
tempo
39
che non ha nulla non posso fregarmene.
Perché magari questa persona grazie a protesi e ad ausili riesce a svolgere tutto ma ha un
deficit, rispetto ad una persona della sua età che non ha malattie.
Noi per amore di semplificazione ci concentriamo sulle attività della vita quotidiana; anche per
il fatto che comunque l’anziano tende a diminuire le altre attività.
Sono poi le attività della vita quotidiana a definire l’autonomia di una persona.
Disabilità → “Limitazione in una attività funzionale o un ruolo o compito socialmente definito”
Nell’anziano valutata come difficoltà / necessità di aiuto in attività di base e strumentali della
vita quotidiana:
• Basic Activity of Daily Living (BADL) (Katz, 1963)
• Instrumental Activity of Daily Living (IADL) (Lawton, 1969)
Nell’anziano ci concentriamo sulle BADL e sulle IADL.
BADL:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
definizione del livello di autonomia in 6 attività di base della vita quotidiana:
lavarsi
vestirsi
usare il gabinetto
compiere trasferimenti
mantenere la continenza
alimentarsi
IADL:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
definizione del livello di autonomia in 7 attività strumentali della vita quotidiana:
preparare un pasto caldo
fare la spesa
fare lavori domestici
gestire le proprie finanze
gestire la propria terapia
usare mezzi di trasporto
usare il telefono
-
Ovviamente nella disabilità avremo un
deficit di IADL più grave di quello delle
Come si misura la
BADL, c’è quindi una gerarchia e la
gravità della disabilità?
necessità di definire il livello di
autonomia nelle attività avanzate di vita
quotidiana.
IADL<BADL
A che cosa servono tutti questi discorsi?
gerarchia nelle funzioni compromesse
Cerchiamo di capire meglio le cose e di
numero di funzioni compromesse
semplificarle.
“difficoltà” rispetto a “necessità di aiuto”
Quando faccio la valutazione funzionale
di un paziente riferisco ad esempio, che
ha bisogno per vestirsi, che ha necessità
di una supervisione nei trasferimenti e
40
che è totalmente dipendente per fare il bagno e la doccia.
A cosa mi serve questa rilevazione?
Che domanda devo farmi prima di intervenire?
“ perché il paziente non si veste?” ; “ perché il paziente si trasferisce male?”.
Accanto ad una valutazione che è soggettiva ( ho raccolto dati che mi vengono proferiti), io
dovrò oggettivare l’osservazione.
Prima verificando se questi deficit sono veri, poi se sono veri cercare di capirne i
determinanti.
Esiste quindi una valutazione dello stato funzionale che deve essere oggettiva, attraverso i
test di performance.
Vuoi vedere che il mio paziente non ce la fa ad alzarsi dalla sedia perché è un parkinsoniano e
non ce la fa a portare il tronco in avanti ?
Vuoi vedere che il mio paziente non riesce a vestire la parte inferiore del corpo perché ha un
disturbo dell’equilibrio?
TUTTE QUESTE COSE DEVONO ESSERE VERIFICATE…
Io nel mio reparto, normalmente dopo la visita medica, o contemporaneamente somministro gli
IADL e faccio dei semplici test di performance che mi permettono di oggettivare il mio
paziente.
Mi permettono di oggettivare che ciò che mi viene riferito è vero.
Infatti se ciò che mi viene riferito non corrisponde alla realtà siamo davanti a due ipotesi:
- sono di fronte a dei familiari che vogliono ricoverare il paziente perché non ne possono
più;
- oppure il paziente sottostima le sue capacità.
Tutto serve alla valutazione globale.
Esistono poi delle misure
indirette che ci permettono
di dire se il paziente ha un
deficit e a quale area ci si
riferisce.
Test di performance fisica:
Mi spiego meglio.
- consentono una valutazione dello stato funzionale:
Un paziente ha un distrurbo
• oggettiva
dell’equlibrio; gli farò un
• quantitativa
esame neurologico, trovo la
• selettiva per specifiche performance
presenza
di
segni
• più sensibile (individuazione della “disabilità
sottocorticali e sintomi che
preclinica”)
mi riferiscono di un danno
Esempi: test dell’equilibrio e del cammino; alzarsi da
centrale.
una sedia; misure di forza muscolare; ecc.
Posso però non trovarli.
Esiste
un
effettore
periferico fondamentale per
il
mantenimento
dell’equilibrio: in presenza di deficit determina il grado di deficit funzionale, e rappresenta
inoltre il compenso.
Gli elementi della VMD:
Area della valutazione funzionale (5)
41
Qualora io abbia un disturbo dell’equilibrio, e cammini a base allargata; è facile che abbia
bisogno di avere dei forti muscoli adduttori, ( piccolo e medio gluteo) che mi permettono di
stabilizzarmi nel camminare.
Se io non ho questi muscoli forti, o ne ho uno più forte ed uno meno forte,perché magari mi
sono operato all’anca, mi manca la base di appoggio ed ho bisogno del bastone.
In questo caso ho un duplice disturbo del cammino: cammino a base allargata e deficit dei
muscoli adduttori.
Esiste un metodo semplicissimo che il geriatra ha a disposizione, che è quello della misura
della forza muscolare .
Misura che può essere fatta anche al letto del paziente ( metodo semiquantitativo).
La forza viene misurata con una scala che va 0 a 5.
Misura che può essere effettuata anche con uno strumento come il dinamometro o altri
strumenti ancora che ad esempio misurano la potenza.
Questo passaggio, lo si fa continuamente in reparto, quando il paziente arriva.
Ricordate che purtroppo chi è ricco recupera meglio di chi è povero; ovvio che chi ha qualcuno
che lo porta fuori due volte al giorno starà meglio di chi invece viene messo in carrozzina.
Ricordate : ciò che non usi lo perdi; proprio perché il disuso amplifica la sarcopenia ( la perdita
di forza muscolare), che è un fenomeno fisiologico con l’avanzare dell’età.
Se io immobilizzo una persona, è più facile che quella persona raggiunga la disabilità
rapidamente.
Tenete conto che la sarcopenia, è un fenomeno fisiologico che si verifica con l’avanzare
dell’età e che esistono particolari situazioni che accelerano il fenomeno della sarcopenia.
Siccome esiste una soglia ( di forza muscolare), al di sotto della quale, si diventa disabili; ecco
che la forza muscolare diventa così importante.
Se misuro la forza muscolare e trovo che il mio paziente è vicino alla soglia della disabilità
dovrò porre attenzione a questo dato perché sappiamo che al di sotto di certi valori il
paziente non sarà più in grado di svolgere attività della vita quotidiana.
LA VALUTAZIONE SOCIO-ECONOMICA ha come Obiettivo la valutazione di:
• rete di supporto sociale, con identificazione di coloro che possono (e vogliono) prestare
assistenza informale e sono ben accetti all’anziano;
• risorse economiche, per la programmazione di eventuali aiuti e la formulazione di
opzioni assistenziali diversificate (con ottimizzazione dell’assegnazione delle risorse)
Questa valutazione viene fatta con:
• questionari strutturati
• test specifici per identificare elementi di potenziale o attuale crisi nella rete di
assistenza.
LA VALUTAZIONE AMBIENTALE ha come obiettivo:
La valutazione dell’ambiente di vita del paziente con definizione delle condizioni di sicurezza,
dell’esistenza di barriere architettoniche e delle possibilità di accesso a servizi essenziali
(negozi di alimentari, farmacia, servizi di trasporto) ed a strutture ricreative
Questo passaggio è fondamentale perché permette di capire se il paziente a casa è in
sicurezza. I geriatri possono prescrivere gli ausili!!! Capire di che tipo di ausilio c’è bisogno è
compito dei geriatri insieme alla collaborazione del fisioterapista.
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