55° CONGRESSO NAZIONALE SNO
COMO, 22-24 APRILE
Il trattamento Endovascolare
dell’ ictus ischemico acuto
alla luce delle nuove evidenze
Introduzione:
Le esperienze dei centri di
riferimento
Bracco S, Cioni S, Gennari P, Romano DG, Vallone IM
UOC NEUROIMMAGINI E NEUROINTERVENTISTICA
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
Bracco S
UOS Neurointerventistica
La nostra esperienza
dal 1994 al 2008
76 pazienti trattati con trombolisi intraarteriosa
Intervista sul sito RADIOLOGYWEB.com
Fase antagonista (.. frustrante ..)
Fase sinergica
A.O.U.S.
UOC Stroke Unit
UOC NINT
UO
Neurointerventistica
PROCEDURA OPERATIVA INTERAZIENDALE
A.O.U.S. - A.S.L. 7
PO Stroke
Rev .n°2
30/01/2015
Pagina 1 di3
ASL 7 Siena
Percorso Stroke: protocollo organizzativo interaziendale per il
trattamento dell’ictus ischemico acuto
Percorso Stroke
arrivo entro 4,5 ore dall’evento
Emorragia
TC cranio
STOP
Negativa
AngioTAC
Occlusione di grosso vaso
Assente
Presente
Fibrinolisi
sistemica
Fibrinolisi
Fibrinolisi
sistemica
sistemica
Controindicazioni alla
fibrinolisi sistemica
Trattamento
Locoregionale entro la sesta ora
Fibrinolisi (Aprile 2008-Aprile2015): 344
2013
IMS III
Synthesis
MR Rescue
2014-2015
Mr CLEAN
Extend IA
Escape
Primo step
Centralizzare su Siena tutta la provincia
3 ospedali
Secondo step
AREA VASTA SUD EST
Abitanti
USL 8: 324.000
USL 7: 263.000
USL 9: 216000
La Terapia Endovascolare dell’ictus in fase acuta
La fibrinolisi sistemica con rtPA da sola ha scarsa possibilità di successo quando l’
occlusione interessa un grosso vaso intracranico
Arteria Carotide Interna
Arteria Cerebrale Media
Tronco Basilare
Talvolta esistono controindicazioni assolute alla
somministrazione del farmaco
PROCEDURA OPERATIVA INTERAZIENDALE
A.O.U.S. - A.S.L. 9 Grosseto – A.S.L. 7 Siena
A.O.U.S.
UOC Stroke Unit
UOC NINT
UOS Neurointerventistica
ASL 9 Grosseto
ASL 7 Siena
Fasi
PROTOCOLLO PER IL TRATTAMENTO LOCO-REGIONALE
NELL’ICTUS ISCHEMICO ACUTO CON OCCLUSIONE DI
GROSSO VASO.
Funzioni
Firma
PIA04
Rev. 0
21/02/2015
Pagina 2 di 24
Data
Rossana Tassi – Stroke AOUS
Giovanni Sbrana – 118 ASL 9
Redazione
Sandra Bracco- Neurointerventistica AOUS
Manuele Bartalucci – Neurologia ASL 9
Vittorio Chelli – DEA ASL9
12/09/2014
PROTOCOLLO D’AREA VASTA
per il trattamento dello stroke da occlusione di grosso vaso
Ai pazienti con ictus ichemico acuto afferenti ai DEA di
Arezzo e Grosseto con sospetta occlusione di grosso vaso
viene eseguita la TC cranio e studio AngioTC.
Se confermata la occlusione di grosso vaso viene iniziata
fibrinolisi sistemica ed inviato il paziente al DEA di Siena
tramite il veicolo di soccorso più veloce immediatamente
disponibile
L’ UOS di Neurointerventistica dell’AOUS è l’unico Centro di Area Vasta
che esegue queste procedure
Età
Trattamento
Vaso
occluso
NIHSS
basale
NIHSS
dimissione
mRS
a 3 mesi
TSF
(min)
TSS
(min)
TSE
(min)
TICI
1 A.M.
50 M
RESCUE
ICA-MCA
8
0
0
160
255
295
3
2 B.M.
33 M
RESCUE
MCA
9
0
0
270
315
345
2a
3 S.G.
75 M
RESCUE
ICA
8
4
1
135
195
220
0
4 C.G
68 M
RESCUE
ICA-MCA
15
5
1
125
213
280
3
5 M.D.
52 M
RESCUE
MCA
23
16
4
160
300
317
3
6 S.P.
71 M
Endovascolare
Occl. a T
26
6
/
/
112
162
3
7 G.G.
78 F
RESCUE
MCA
17
7
/
180
285
340
2a
8 P.A.
66 F
RESCUE
ICA-MCA
6
1
/
255
323
330
3
9 S.G.
75 M
Endovascolare
MCA
26
25
/
/
307
350
3
10 P.R.
71 M
Endovascolare
MCA
18
0
/
/
156
225
3
11 H.O.
79 M
Fibrinolisi ev
Vert/Basilare
9
4
/
165
309
/
/
12 N.M.
M
Fibrinolisi ev
ICA-MCA
6
/
/
150
236
290
/
13 B.A
82 F
RESCUE
Occl. a T
22
/
/
90
270
305
3
14 P.I.
87 F
Endovascolare
MCA
20
/
/
/
230
260
2a
15 B. E.
55 M
Endovascolare
ICA-MCA
20
/
/
/
300
325
3
TSF: tempo dall’esordio dei sintomi all’inizio della fibrinolisi sistemica (minuti)
TSS: tempo dall’esordio dei sintomi all’arrivo presso il DEA di Siena (minuti)
TSE: tempo dall’esordio dei sintomi all’inizio del trattamento endovascolare (minuti)
Lean-novazione del Percorso
Stroke
Stroke Unit, Neurointerventistica, NINT, 118, Pronto Soccorso, Radiologia DEA,
Laboratorio Patologia Clinica, Rianimazione e Medicina Critica,
Anestesia e TI Neurochirurgica, GOALS
Lean Day 10.12.2014
Team di progetto Lean
 Dic. 2013: incontro di definizione del Progetto
(Stroke Unit e GOALS)
 Feb. 2014 – Mag. 2014: incontri Gruppo
di lavoro (Team)

Team operativo:
 GOALS
 Direttore U.O. Stroke Unit
 Medici Stroke Unit
 Coordinatori infermieristici Stroke Unit, DEA, NINT
 Tecnici Diagnostica in Emergenza e NINT
 Responsabile medico Servizio Emergenza 118
 Medici Anestesisti
 Medici Neuroradiologi
 Direttore del Dipartimento di Emergenza
 Direttore U.O. Laboratorio Centralizzato
 Direttore U.O.S.A. Diagnostica in Emergenza Urgenza
Analisi della Causa Radice
STROKE: 45 min.
NON STROKE: 54 min.
Arrivo in
DEA
Richiesta
LAB
Richiesta
TAC
Esecuzione
TAC
Dimissione
PS
Inizio
fibrinolisi
STROKE: 28 min.
NON STROKE: 22 min.
LEAD TIME TOTALE:
STROKE: 68 min
NON STROKE: 82 min
Azioni di miglioramento
Piano di implementazione
10 Mag. 2014: Inizio Progetto Pilota
Risultati
LT totale - door to needle
80
76
70
69
64
60
45
50
40
30
20
10
0
Lead Time (minuti)
Tipologia del Percorso
Media
Median
a
Dev.
Standard
Con Progetto Pilota
45,2
42
10,9
Senza Progetto Pilota
84,6
73
34,3
Prossimi Passi
 Estensione del Progetto Pilota h 24 - 7/7
 Estensione del Progetto al Percorso Endovascolare
3 ore dall’esordio
Sala angiografica backup
Anestesista
Lo Stroke acuto è un’ EMERGENZA
Cascata anestesiologica
Team interventistico reperibile h 24, 7 giorni su 7
Guardia neuroradiologica h 24
CONCLUSIONI
Sta iniziando una nuova fase di legittimazione del
percorso endovascolare in ambito multidisciplinare
Attenzione alla selezione dei pazienti:
che sia una valutazione in progress e non pregiudizialmente
restrittiva prima della costruzione del percorso e antitetica
all’evidenza clinica.
Da Giugno 2014 sono stati trasferiti a Siena 12 pazienti, di età compresa fra 33 e 79 aa
5 con occlusione dell’ asse carotideo e della cerebrale media
1 con occlusione a T dell’ apice di carotide
In 2 casi è stata documentata la ricanalizzazione senza procedura endovascolare
In 7 casi si è ottenuta ricanalizzazione endovascolare completa
Gli outcome peggiori alla dimissione nonostante una completa ricanalizzazione erano i
più gravi all’ esordio con tempi oltre le 5 ora per l’ inizio della procedura endovascolare
Pazienti
Età
Trattamento
Vaso
occluso
NIHSS
basale
NIHSS
dimissione
mRS
a 3 mesi
TSF
(min)
TSS
(min)
TSE
(min)
TICI
1 A.M.
50 M
33 M
75 M
68 M
52 M
71 M
78 F
66 F
75 M
71 M
79 M
M
RESCUE
Endovascolare
ICA-MCA
MCA
ICA
ICA-MCA
MCA
Occl. a T
MCA
ICA-MCA
MCA
MCA
Fibrinolisi ev
Vert/Basilare
Fibrinolisi ev
ICA-MCA
8
9
8
15
23
26
17
6
26
18
9
6
0
0
4
5
16
6
7
1
25
0
4
/
0
0
1
1
4
/
/
/
/
/
/
/
160
270
135
125
160
/
180
255
/
/
165
150
255
315
195
213
300
112
285
323
307
156
309
236
295
345
220
280
317
162
340
330
350
225
/
290
3
2a
0
3
3
3
2a
3
3
3
/
/
2 B.M.
3 S.G.
4 C.G
5 M.D.
6 S.P.
7 G.G.
8 P.A.
9 S.G.
10 P.R.
11 H.O.
12 N.M.
RESCUE
RESCUE
RESCUE
RESCUE
Endovascolare
RESCUE
RESCUE
Endovascolare
TSF: tempo dall’esordio dei sintomi all’inizio della fibrinolisi sistemica (minuti)
TSS: tempo dall’esordio dei sintomi all’arrivo presso il DEA di Siena (minuti)
TSE: tempo dall’esordio dei sintomi all’inizio del trattamento endovascolare (minuti)
CONCLUSIONI
I dati preliminari confermano la sicurezza del trattamento fibrinolitico
durante il trasporto anche con elisoccorso nonché l’efficacia della
terapia endovascolare secondo la metodica “rescue” nei pazienti con
occlusione di un grosso vaso cerebrale.
OTTIMIZZAZIONE DEL PERCORSO INTRAOSPEDALIERO
SELEZIONE