DEFINIZIONE
OCCLUSIONE
INTESTINALE
SEGNI E SINTOMI
• Mancata canalizzazione a gas e
feci (= CHIUSURA DELL’ALVO)
• Dolore addominale
• Distensione addominale
• Nausea e vomito
• IMPEDIMENTO AL PASSAGGIO
ABORALE DI GAS E FECI.
FISIOPATOLOGIA
Di norma circa 4000 ml di liquido/die
si riversano nell’intestino:
• Saliva
1000 ml
• Succo gastrico
1500 ml
• Bile
1000 ml
• Succo pancreatico 800 ml
Aumento pressione endoluminale,
distensione;
• Arresto assorbimento dei liquidi (inversione di polarità degli
enterociti);
=
- Disidratazione da ipovolemia relativa,
- alterazioni elettrolitiche con ipokaliemia;
TRASLOCAZIONE BATTERICA
• Normale carica batterica -
- colon: 1011 – 1012
• Sequestro di liquido nel lume
• Alterazioni di perfusione nella parete dell’ansa: shunt
ematico dalla mucosa alla sierosa, con
relativa della mucosa
ischemia
• Alterazione barriera mucosa
TRASLOCAZIONE BATTERICA
stomaco: 105
• Passaggio di germi dalla mucosa mal
perfusa alla sottomucosa via linfatica
dotto toracico torrente ematico
UN PAZIENTE OCCLUSO lasciato a sé, con il solo
riequilibrio del quadro idroelettrolitico, MUORE PER SEPSI.
CAUSE DI ILEO DINAMICO
ILEO
• DINAMICO
• MECCANICO
• INTRAPERIT
interventi chirurgici
peritonite
ischemia intestinale
• RETROPERIT
pancreatite
ematomi retoperitoneali
interventi su aorta
colica renale o pielonefrite
• FARMACI
• TRAUMI
• TORACICHE
anti-colinergici
• METABOLICHE
squilibrio elettrolitico
cranici o della colonna
frattura costale
infarto
polmonite
insuff.cardiaca
PSEUDO-OSTRUZIONE
Ogilvie, 1948.
• Marcata distensione gassosa del colon per difetto
di motilità di parete
• Assenza di una causa occlusiva meccanica
• Associata a malattie sistemiche nel 50% dei casi
• Terapia: conservativa (80% casi risolti in 4 gg)
• (SNG; sonda rettale, riequilibrio idroelettrolitico, antidolorifici non
opioidi, ev.neostigmina 2.5 mg bolo in 2-3 min)
• Ev.ciecostomia detensiva.
CAUSE OSTRUZIONE MECCANICA:
COLON
•
•
•
•
•
•
Tumori
Volvolo
Diverticolite
Ernie
Briglie
Pseudo-ostruzione
•
•
•
•
aderenze (IBD, endometriosi, RT, ischemia)
Invaginazioni
Corpi estranei
Compressione (pseudocisti pancreatica,
ematoma, metastasi, tumore primitivo)
CAUSE OSTRUZIONE MECCANICA:
PICCOLO INTESTINO
•
•
•
•
Tumori
Ernie
Metastasi
Volvolo
•Ascesso intra-addominale
•Ematoma intra-addominale
•Pseudocisti pancreatica
•Briglie aderenziali
•
•
•
•
•
Tumori
Calcoli (ileo biliare)
Corpi estranei
Elmintiasi
Bezoar
•
•
•
Ematoma
Invaginazione
enterite
DOLORE nell’occlusione
• MECCANICA: dolore centroaddominale,
importante, iperperistaltico (lagato
all’ischemia relativa della muscolare liscia)
• DINAMICA: dolore diffuso, moderato, non
iperperistaltico
Aumenta col tempo, decresce poi in modo
proporzionale ad atonia da sfiancamento
Remissione: 3-5 min (o.i. alta, ileale);
15-20 min (o.i. bassa, colica).
OSTRUZIONE
- parziale
- completa
- acuta
- cronica
CLOSED-LOOP: ansa strangolata in due
punti da singola lesione che occlude sia
l’ansa prossimale che quella distale,
intrappolando il mesentere
Cause: - briglie aderenziali
- incarceramento erniario
- torsione di un’ansa (volvolo)
- invaginazione
- ad ansa chiusa (valvola i.c. continente)
- ad ansa aperta (il gas refluisce nel tenue)
-> con sofferenza vascolare ->
- senza sofferenza vascolare
- con gangrena
IL DOLORE DIVENTA CONTINUO,
TEREBRANTE.
Atto chirurgico immediato.
ANAMNESI
•
•
•
•
Pregressi episodi occlusivi
Chirurgia addominopelvica
RT / CT addominopelvica
Storia infiammazione intestinale
(colecistite, pancreatite, MIP, trauma addominale, IBD)
MANAGEMENT
• PARAMETRI VITALI
• SNG (biliare = o.i. prossimale)
(fecale = o.i. distale)
• IDRATAZIONE e BILANCIO ELETTROLITI
- i.v. line -> Ringer L. + KCl
- CV -> QU 0.5 ml/kg/ora
• Farmaci
• Diagnosi differenziale ( polmoniti, IMA)
ESAME
OBIETTIVO
• Paziente supino
• Ev. gambe flesse (riduce la difesa
antalgica)
ESAME OBIETTIVO:
PALPAZIONE
• RICERCA ERNIE ombelicali, femorali,
inguinali, incisionali.
• REATTIVITA’ PARIETALE, ev.segno di
Blumberg (sofferenza vascolare di
un’ansa intestinale)
ESAME OBIETTIVO:
ISPEZIONE
•
•
•
•
Grado di distensione addominale
Cicatrici chirurgiche
Asimmetria / masse
Onde peristaltiche in parete
ESAME OBIETTIVO:
AUSCULTAZIONE
• PER 2 MINUTI
• ILEO DINAMICO: peristalsi assente
• ILEO MECCANICO: peristalsi accentuata,
ev. timbro metallico
ESAME OBIETTIVO:
PERCUSSIONE
• OTTUSITA’ = masse, liquido
• TIMPANISMO = distensione gassosa
ESAME OBIETTIVO:
ESPLORAZIONE RETTALE
• Masse
• Fecalomi
• Sangue occulto
ESPLORAZIONE VAGINALE
ESAMI DI LABORATORIO
•
•
•
•
•
Aumento dell’ematocrito
Aumento del peso specifico delle urine
Ipopotassiemia, ipocloremia
Alcalosi metabolica
Aumento PCR, LDH, CPK (sofferenza
vascolare)
IMAGING:
• RX torace: per escludere polmonite /
per ricerca di falce d’aria
sottodiaframmatica
• RX addome: in due proiezioni
(clinostatismo ed ortostatismo), ev.
decubito laterale sx.
RX ADDOME
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ostruzione del piccolo intestino
Contenuto gassoso
Livelli idro-aerei
Haustrae coli
Pliche conniventi del tenue
Corona di rosario
Loop
Ispessimento parete intestinale
Aria libera
Calcoli o aria nella v.b. / rene.
Occlusione ileale
CLINOSTATISMO
Anse intestinali distese da gas
Pliche conniventi lungo tutto
il lume dell’ansa
Pareti ispessite ed edematose
Pliche conniventi
Occlusione ileale
ORTOSTATISMO
Il liquido occupa la
porzione più declive delle
anse e forma con il gas i
livelli idroaerei
Occlusione ileale
Occlusione ileale
Con sofferenza vascolare scomparsa delle pliche
conniventi
Se prevale la componente liquida il gas occupa solo
la porzione superiore del lume dell’ansa, formando la
corona di rosario
Ileo biliare
AEROBILIA
Loop
Calcolo radiopaco in
regione pelvica
livelli
Loop (briglia)
Occlusione ileale: clisma del tenue
TC
Stenosi invalicabile
Intestino di diametro
normale
Dilatazione
del piccolo intestino
BRIGLIA
TC
Ileo molto dilatato, iperemico,
edematoso
Aria nel
discendente
Aria nel cieco
MASSA (K colon)
TC cmc: occlusione ileale
OCCLUSIONE COLICA AD ANSA CHIUSA :
Occlusione colica
Marcata distensione
gassosa di tutto il
colon, fino al sigma.
•
•
•
•
ipersecrezione
sovracrescita batterica a monte
Dilatazione intestinale
RISCHIO DI ROTTURA DA DIASTASI
Legge di Laplace T=p(πr2)
La tensione a cui è sottoposta la parete di una struttura
cava è proporzionale al suo diametro
Volvolo del colon
Volvolo del sigma
Deformità a becco di
flauto (è la base del
volvolo)
Volvolo del sigma
IMAGING: altro
• SIGMOIDOSCOPIA: detensione volvolo
• CLISMA OPACO cmc idrosolubile
• ECO / TC addome: Alta sens, alta spec.
- Segmenti dilatati
- liquido libero endoaddominale
- parete ispessita
- peristalsi paradossa
- masse
TERAPIA CHIRURGICA
Occlusione colica: clisma opaco
Immagine di
torsolo di mela
Accuratezza 95%
Immagini TC
Sensibilità, specificità > 94%
Anse a
parete
ispessita
Salto di calibro
Aria nel colon
(occlusione
parziale)
Ileo postoperatorio
OCCLUSIONE POST-OP
• Ileo paretico
– Irritazione peritoneale (Peritonite terziaria),
interventi complessi e lunghi.
• Ileo meccanico
– Aderenze; ernie interne; volvolo
ADERENZE
Distensione ileale
Massiva distensione
gastrica
Aria nel colon
NO haustrature, NO pliche conniventi.
• Infiammatorie: dopo eventi quali
appendicite, colecistite, IBD,
diverticolite, PID, endometriosi
radioterapia, chemioterapia intraaddominale, ecc..
• Post-op: Si formano dopo qualsiasi
intervento addominale (67-93%)
ADERENZE
ADERENZE
• Post-op: risultato di danno tissutale del
peritoneo; suture; corpi estranei (talco);
contaminazione
• 1° causa di occlusione ileale; danni
iatrogeni durante reinterventi, dolori
addominali cronici; re-ospedalizzazione
• Causano infertilità (20%).
• Reinterventi estremamente complicati e
a rischio di:
– Resezioni ileali estese; emorragie; danni a
organi parenchimatosi e cavi; fistole.
– crescita follicolare, entrapment ovarico,
motilità tubarica, gravid. ectopiche
ADERENZE
• Si formano entro 72 ore
• Nadir a circa 2 settimane
• 20% delle occlusione aderenziali si
manifesta entro 1 mese e 40% entro 1
anno
ADERENZE
• Quando operare ?
– Paziente
– Rischio di sofferenza vascolare
– Non risoluzione a 48-72 ore (monitoraggio
con RX)
– Occlusioni alte
– 80% si risolve spontaneamente
TERAPIA CONSERVATIVA
• Pz sottoposti a radioterapia addominale
• Laparotomie multiple
• Carcinosi peritoneale o malattia estesa (?)
• Detensione intestinale
• Riequilibro idroelettrolitico
• Ev.trattamento antibiotico.
• Nutrizione parenterale
ADERENZE
• Prevenzione:
–
–
–
–
–
–
–
–
ADERENZE
• Prevenzione ?????????:
– FANS
– Cortisonici
– Antistaminici
– Progesterone/estrogeni
– Anticoaugulanti
– Fibrinolitici
Laparoscopia
Limitare trauma (ferite)
Maneggiamento organi
Limitare lesioni peritoneo parietale e viscerale
(antibiotici; betadine, ecc.)
Emostasi meticolosa
Anse idratate
Limitare suture
Garze a contatto con peritoneo e anse
ADERENZE
• Prevenzione ?????????:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Cristalloidi (Ringer)
Destrano 70
Acido ialuronico
PBS
Carbometilcellulosa
Trapianto autologo di peritoneo
PTFE
Seprafilm
Cellulosa ossidata rigenerata