TERAPIA empirica RAGIONATA
Principali
Infezioni
GASTRO
INTESTINALI
Dr. P. Bertucci - Infettivologo - Tropicalista
VIE BILIARI (colecistiti)
VIE BILIARI (colecistiti)
- Piperacillina-Tazobactam*
- Ampicillina-Sulbactam
1,125 g q.i.d.
1,5 g t.i.d.
Il dosaggio di questi farmaci può essere raddoppiato sempre che non esistano
controindicazioni legate alla farmacocinetica/farmacodinamica ovvero al
metabolismo del paziente (p.e.: IRC, ipersodiemia, ecc.)
-E. coli
-Klebsiella
pneumoniae
-Enterobacter spp.
-Citrobacter spp.
-Proteus spp.
-Pseudomonas spp.
-E. faecalis
-Anaerobi
In caso di pericolo per la vita:
Meropemen*
Ertapenem*
0,5 g (fino a 1 g e oltre) t.i.d.
1 g /die
In alternativa, nella possibilità di intervento chirurgico a breve termine:
-Cefazolina
1 g t.i.d.
(PROFILASSI)
oppure:
Cefalosporina di 3° Generazione (teoricamente sarebbe da evitare il Ceftriaxone
perché associato a formazione di sabbia biliare, con riportati casi di intervento
chirurgico per litiasi biliare)
+ Metronidazolo 500 q.i.d.
oppure Clindamicina 600 mg b.i.d.
± Tigeciclina
*Ertapenem non è efficace contro Pseudomonas aeruginosa, contro il quale sono efficaci Meropenem e
Piperacillina-Tazobactam – Bisogna considerare che P . aeruginosa NON E’ generalmente patogeno comunitario,
ma spesso è acquisito in ospedale, per cui nei pazienti non frequentemente ospedalizzati e con infezione acquisita in
comunità non è empiricamente considerato tra i possibili patogeni.
-± Aminoglicoside (c)
INFEZIONI ADDOMINALI COMPLICATE
(Colecistiti – Ascessi addominali)
PERFORAZIONE INTESTINALE
INFEZIONI ADDOMINALI COMPLICATE
(Colecistiti – Ascessi addominali)
PERFORAZIONE INTESTINALE
-E. coli
-Bacteroides fragilis
-Enterobacteriacee
spp.
-Enterococcus spp.
-Klebsiella spp.
- Pseudomonas
aeruginosa
Una delle seguenti opzioni:
-Piperacillina/tazobactam 4,5 g t.i.d. o q.i.d.
-Imipenem/cilastatina
500 mg q.i.d.
-Meropenem
500 mg q.i.d. > 2 g t.i.d.
-Cefalospone di III^ gen
(ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, cefepime)
+
Metronidazolo 500 mg q.i.d.
± Tigeciclina
Oppure
-Ciprofloxacina
+
Metronidazolo
± Tigeciclina
400 – 800 mg b.i.d.
INFEZIONI DEL PANCREAS
INFEZIONI DEL PANCREAS
-E. coli
-Bacteroides
fragilis
-Enterobacteriac
ee spp.
-Enterococcus
spp.
-Klebsiella spp.
Nelle pancreatiti
“internistiche”, tranne
quelle ad eziologia
strettamente alcolica, la
antibioticoterapia è utile e
raccomandata
-Ampicillina-Sulbactam 1,5 g q.i.d.
Nel sospetto o nella possibilità di ascesso
pancreatico:
- Imipenem – Cilastatina 500 mg q.i.d.
- Ciprofloxacina
400 mg b.i.d.
- Meropenem
500 mg q.i.d.
In alternativa, nella possibilità di intervento chirurgico a
breve termine:
-Cefazolina
1 g t.i.d.
(PROFILASSI)
DIARREA
spesso sinonimo di
ENTERITE
SE ASSOCIATA AL VOMITO
GASTRO - ENTERITE
DEFINIZIONE di DIARREA
“SCORRE ATTRAVERSO”
AUMENTATO NUMERO DI EVACUAZIONI DI
FECI DI RIDOTTA CONSISTENZA
DURATA < 2 SETTIMANE: ACUTA
DURATA 2 > SETTIMANE > 4: PERSISTENTE
DURATA > 4 SETTIMANE: CRONICA
LA DISSENTERIA (“alterazione intestinale”) CORRISPONDE A
DIARREA FRAMMISTA A SANGUE
EZIOLOGIA
LE CAUSE INFETTIVE SONO LE PIU’ FREQUENTI
VIRUS
BATTERI
FUNGHI
PROTOZOI
ELMINTI
TOSSINE BATTERICHE
TOSSINE A DIFFERENTE GENESI
NON ESISTE LA
TRASMISSIONE
ORO-FECALE!!!
(TRANNE CHE IN RARI CASI: SIFILIDE, PER ESEMPIO…)
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MODALITA’ DI TRASMISSIONE DA CONTATTO
OPERATORE>PAZIENTE>OPERATORE>PAZIENTE>MONDO
ESISTE LA TRASMISSIONE
FECALE ORALE!!!!
(INDIRETTA O…DIRETTA)
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EZIOLOGIA
AGENTI PATOGENI INFETTIVI SONO FREQUENTEMENTE
TRASMESSI SECONDO LA REGOLA DELLE “4 F”:
. FOOD
. FINGERS
. FLIES
. FECES
………
Trasmissione per contatto
diretto
MALATTIE CAUSATE DA
PATOGENI LA CUI TRASMISSIONE
AVVIENE PER VIA
FECALE – ORALE
DIRETTA o INDIRETTA
PATOGENI TRASMISSIBILI PER VIA FECALE ORALE
(OPERATORE>)PAZIENTE>OPERATORE>PAZIENTE>MONDO
- ROTAVIRUS
- SHIGELLOSI
- GIARDIASI
- EPATITE A
- POLIO
- OSSIURIASI
- SARS
- SALMONELLOSI
- COLERA
- AMEBIASI
- EPATITE E
- STAFILOCOCCIE
- ASCARIDIASI
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MA ANCHE
UN
POCHINO
PIU’ GRAVI
CONSEGUENZE POCO GRAVI…
POCO
GRAVI
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Elminti (vermi)
TERAPIA
MEBENDAZOLO
Enterobius vermicularis
ASCARIDI
Terapia:
MEBENDAZOLO
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batteri
Campylobacter jejeuni
TERAPIA ANTIBIOTICA
SPECIFICA
Salmonella
spp.
Yersinia
enterocolitica
Shigella spp.
PROTOZOI
Entamoeba histolytica
Giardia intestinalis
TERAPIA
METRONIDAZOLO
AMINOSIDINA
VIRUS
. VOMITO
. INFANZIA
. NON SEGNI INFIAMMATORI
. CRITERIO EPIDEMIOLOGICO
. RELATIVA BENIGNITA’
Epatite A
MILIONI E MILIONI DI PERSONE COLPITE, MOLTISSIME IN FORMA INAPPARENTE
EZIOLOGIA
FREQUENTI CAUSE INFETTIVE – VIRUS
. ROTAVIRUS
. AGENTE DI NORWALK
. NORWALK-LIKE
. ADENOVIRUS
. CALICIVIRUS
. ASTROVIRUS
. HAV
. HEV
sierotipi 40/41 Gruppo F
EZIOLOGIA
FREQUENTI CAUSE INFETTIVE - BATTERI
. SALMONELLA spp.
. SHIGELLA spp.
. YERSINIA ENTEROCOLITICA / PSEUDOTUBERCOLOSIS
. CAMPYLOBACTER JEJEUNI
. ESECHERICHIA COLI (ETEC EPEC EIEC EHEC EAggEC DAEC)
. VIBRIO CHOLERAE - PARAHAEMOLITICUS - VULNIFICUS
. CLOSTRIDIUM DIFFICILE
. STAFILOCOCCUS AUREUS
. BACILLUS CEREUS
. CLOSTRIDIUM PERFRIGENS
EZIOLOGIA
CAUSE INFETTIVE – MICETI
. CAUSA RARA DI DIARREA – FREQUENTI COMMENSALI
. RARI CASI DI ISTOPLASMOSI
. CANDIDA  IMMUNODEPRESSI (NON SOLO HIV)
EZIOLOGIA
CAUSE INFETTIVE – BATTERI MENO FREQUENTI
. LISTERIA MONOCYTOGENES
. AEROMONAS HYDROPHILA
. PLESIOMONAS SHIGELLOIDES
. BACTEROIDES FRAGILIS
. HELICOBACTER PYLORI
. TROPHERYMA WHIPPELI
EZIOLOGIA
FREQUENTI CAUSE INFETTIVE - PROTOZOI
. ENTAMOEBA HISTOLYTICA
. GIARDIA INTESTINALIS
. BALANTIDIUM COLI
. ISOSPORA BELLI
. SARCOCYSTIS HOMINIS / S . SUIHOMINIS (ZOONOSI)
. CRYPTOSPORIDIUM PARVUM / C. MURIS
. CICLOSPORIASI
TROPICALI
. MICROSPORIDIASI
EZIOLOGIA
CAUSE INFETTIVE – ELMINTI TREMATODI
. SCHISTOSOMI (S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum – S. haematobium)
. METAGONIMUS YOKOGAWAI
. HETEROPHYES HETEROPHYES
. CLONORCHIS SINENSIS
. GASTRODISCOIDES HOMINIS
. OPISTORCHIS FELINEUS
. FASCIOLA EPATICA
. FASCIOLOPSIS BUSKI
. DICROCOELIUM DENDRITICUM
EZIOLOGIA
CAUSE INFETTIVE – ELMINTI CESTODI
. DIPHYLLOBOTRIUM LATUM (BOTRIOCEFALO)
. TAENIA SAGINATA (IL “VERME SOLITARIO”)
. TAENIA SOLIUM
. DIPILIDIUM CANINUM
. HYMENOLEPIS NANA
. HYMENOLEPIS DIMINUTA
. CAPILLARIA FILIPPINENSIS
EZIOLOGIA
CAUSE INFETTIVE – ELMINTI NEMATODI
. ASCARIS LUMBRICOIDES
. E. VERMICULARIS
TRASMISSIONE FECALE-ORALE
. TRICHURIS TRICHIURA
. ANCYLOSTOMA DUODENALE
. NECATOR AMERICANUS
TRASMISSIONE TRANSCUTANEA
. STRONGYLOIDES STERCORALIS
TOSSINE
. FUNGHI (p.e. AMANITA MUSCARIA)
. SINDROME SGOMBROIDE (ISTAMINICA)
. CIGUATOSSINA
. DSP = AC. OKADAICO / PECTENOTOSSINA / YESSOTOSSINA
. PSP = SAXITOSSINE
. NSP = BREVETOSSINE
. ASP = ACIDO DOMOICO
INCUBAZIONE
MINORE CON TOSSINE PREFORMATE
INTOSSICAZIONE = TOSSINE PREFORMATE
S. aureus – Ciguatossina
TOSSINFEZIONE = TOSSINE E BATTERI
B. Cereus – Salmonella spp. – C. perfrigens
INFEZIONE = GERMI NON FORMANTI TOSSINE
Listeria monocytogenes – Protozoi – Elminti - Funghi
DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICA
. UNDE VENIS?
. SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA
. COPROCOLTURA “ROUTINARIA”
(Identifica: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas)
. BAMBINI => RICERCA ROTAVIRUS
. ESAME FECI FUNZIONALE (MALASSORBIMENTO)
. RICERCA LEUCOCITI FECALI => Germi enteroinvasivi
. RICERCA Hb OCCULTA => Germi enteroinvasivi – Tumori…
. ESAME FECI PARASSITOLOGICO
- Diretto semplice o con arricchimento (Giardia, Elminti e loro uova)
- Colturale (Ameba, Strongiloide)
DIAGNOSTICA
L’ESAME DELLE FECI, FUNZIONALE, COLTURALE
E PARASSITOLOGICO NON E’
CONCETTUALMENTE ROUTINARIO, MA DEVE
ESSERE CONSIDERATO SE:
- DIARREA PERSISTENTE O CON MUCO/SANGUE
-DIARREA PERSISTENTE NEI BAMBINI!
-DIARREA NEGLI ANZIANI
- RIENTRO DA VIAGGI ESOTICI
TRATTAMENTO
-REIDRATAZIONE
- RIALIMENTAZIONE
- TERAPIA FUNZIONALE – SINTOMATICA
- CHEMIOTERAPIA EMPIRICA
- CHEMIOTERAPIA MIRATA
ALIMENTAZIONE
PARENTERALE
DA CONSIDERARE PER:
-BIMBI
- ANZIANI DEBILITATI
- ADULTI IMMUNOCOMPETENTI DISIDRATATI
- IMMUNODEPRESSI
CHEMIOTERAPIA EMPIRICA
LA CHEMIOTERAPIA EMPIRICA NON E’
CONCETTUALMENTE ROUTINARIA
(SOLO NELLE INFEZIONI DA SHIGELLA E CAMPYLOBACTER SI
ASSISTE ALLA RIDUZIONE DELLA DURATA DELLA MALATTIA),
MA DEVE ESSERE CONSIDERATA IN BASE A:
- EPIDEMIOLOGIA
-FEBBRE
- DISSENTERIA
CHEMIOTERAPIA EMPIRICA
LA CHEMIOTERAPIA EMPIRICA DOVREBBE
ESSERE AVVIATA, PREVIO ‘PRELIEVO’ PER ESAME
COLTURALE NEI PAZIENTI:
-ANZIANI
- IMMUNODEPRESSI / NEOPLASTICI
- DEFEDATI
- PORTATORI DI VALVOLE CARDIACHE
- CON SOSPETTA SEPSI O BATTERIEMIA
- IN TERAPIA CON IPP
- CON VEROSIMILE “DIARREA DEL VIAGGIATORE”
CHEMIOTERAPIA
FARMACI EMPIRICI NON SISTEMICI
(scarsamente assorbibili per os)
Dosaggi nell’adulto
Rifaximina: 200 mg q.i.d., fino a 400 mg t.i.d.
Neomicina (+ Bacitracina): 100 mg/Kg/die
Aminosidina (Paromomicina): 500 mg q.i.d. fino a 1 g q.i.d.
N.B.: attenzione al possibile assorbimento in circolo (soprattutto per
neomicina) in presenza di lesioni ulcerative intestinali
(p.e.:dissenteria)
CHEMIOTERAPIA
FARMACI EMPIRICI SISTEMICI
(orali e parenterali)
Ciprofloxacina: 250 mg b.i.d., fino a 500 mg b.i.d.
Metronidazolo:
250 mg q.i.d., fino a 500 mg q.i.d.
(Co-Trimossazolo – Doxiciclina)
TERAPIA MIRATA
Viene effettuata sulla base degli esami coprologici /
colturali richiesti in base al sospetto eziologico o
all’indagine anamnestica / epidemiologica
(p.e.: in nosocomio sospettare C. difficile)
ALGORITMO GESTIONALE NELL’ADULTO IMMUNOCOMPETENTE
DIARREA
ACUTA
PERSISTENTE
CRONICA
Autolimitante
Esami
RIPOSO
SINTOMATICI
REIDRATAZIONE
Terapia
sintomatica o
empirica (ATB,
anche sistemici)
Terapia
mirata
Terapia
sintomatica o
empirica (ATB,
anche sistemici)
RISOLUZIONE
RISOLUZIONE
Convalescenza
Esami
Non
RISOLUZIONE
RICOVERO
ALGORITMO GESTIONALE NEL BAMBINO IMMUNOCOMPETENTE
DIARREA
ACUTA
Autolimitante
RIPOSO
SINTOMATICI
REIDRATAZIONE
RISOLUZIONE
PERSISTENTE
NON
DISIDRATAZIONE
Esami
Terapia
empirica
Terapia
mirata
RISOLUZIONE
Convalescenza
Esami
DISIDRATAZIONE
RICOVERO
Non RISOLUZIONE
e/o cronicizzazione
ALGORITMO GESTIONALE NELL’ANZIANO
DIARREA
ACUTA
PERSISTENTE
RICOVERO
Autolimitante
RIPOSO
SINTOMATICI
REIDRATAZIONE
RISOLUZIONE
Esami
Terapia
empirica
DISIDRATAZIONE
Terapia
mirata
Non RISOLUZIONE
e/o cronicizzazione
NON DISIDRATAZIONE
Convalescenza
Ulteriori esami
Esami
Fin qui, la
parte
divertente
ed