Modulo di comunicazione di variazione anagrafica
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
Mod. 01
IL SOTTOSCRITTO
Codice utenza:
Cognome:
Nome:
Nato a:
Prov.:
Indirizzo fornitura:
CAP:
N° civ.:
Telefono:
Fax:
Data di nascita:
Comune:
Prov.:
Email:
Codice fiscale:
consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate
dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
di essere:
residente *
non residente * all’indirizzo della fornitura sopra riportata;
che il proprio nucleo familiare residente all’indirizzo della fornitura è composto dal seguente numero di componenti:
1
2
3
4
5
6 o superiori
Giorno Mese Anno
Le informazioni sopra riportate si intendono valide a partire dal: **
Data della lettura:
Giorno Mese Anno
Lettura del contatore (OBBLIGATORIA):
* Barrare la casella corrispondente alla voce che si applica
** Gli effetti sull’applicazione tariffaria decorreranno dalla fatturazione successiva alla data di ricezione della comunicazione da parte dell’utente,
fatta salva la facoltà di Acam Acque di richiedere, qualora la mancata e/o errata comunicazione abbia determinato l’applicazione di una tariffa
inferiore, il pagamento di quanto risulti dovuto, relativamente al periodo oggetto di ricalcolo.
Eventuali false dichiarazioni comporteranno responsabilità civile a carico del dichiarante per tutti i danni patrimoniali
derivanti ad Acam Acque S.p.A. a seguito delle medesime.
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del servizi prestati
dall’Azienda, e di prestare il mio consenso a tale trattamento.
Luogo e Data:
Firma leggibile:
La presente dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure può essere
trasmessa, corredata da COPIA FOTOSTATICA di un DOCUMENTO D’IDENTITÀ del SOTTOSCRITTORE, all’ufficio competente con le modalità riportate nel riquadro sottostante, così come previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.
Modalità per recapitare ad Acam Acque S.p.A. il presente modulo:
Posta: ACAM Acque SpA, Via Picco 22, 19124 La Spezia (SP)  Fax: 0187-538046  Email: [email protected]
A mano presso gli sportelli commerciali di Via Picco 18, La Spezia e di Via Landinelli 68, Sarzana (SP)