PROTOCOLLI PER LE MODALITÀ DI ESECUZIONE D'INDAGINI
DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
PREMESSE
Prima di eseguire qualunque indagine di diagnostica per immagini il personale
abilitato, medico o tecnico di radiologia medica deve accertarsi:
1. Che esista una richiesta specifica completa, compilata da un medico, con
quesito diagnostico.
2. Che il paziente corrisponda ai dati della richiesta
3. Richiedere al paziente se ha già eseguito esami analoghi, in caso positivo,
onde evitare inutili irradiazioni, cercare di procurarsi tali indagini, prima di
eseguire il nuovo esame.
4. Nel caso di donna in età fertile accertarsi se ritenga possibile, o sappia, di
essere in stato di gravidanza.
5. In caso di paziente in età pediatrica (meno di 14 anni) o di donne in stato di
gravidanza accertata o presunta, prima di eseguire un'indagine radiografica,
chiedere al medico che confermi l'indispensabilità di tale indagine e che
determini, in base al sospetto clinico, le modalità di esecuzione delle
indagini.
6. Nel caso di trauma, accertarsi, chiedendo al paziente, se cosciente, che la
sede richiesta corrisponda alla sede della sintomatologia riferita, soprattutto
per quanto riguarda il lato.
7. Utilizzare sempre l'apertura di diaframmi la più ridotta possibile,
compatibilmente con la regione da esaminare.
8. Nel caso d'esami che comportino la somministrazione di un'elevata dose di
radiazioni al paziente, soprattutto in giovane età, chiedere, prima di
eseguire l'indagine, al medico radiologo, se, visto il quesito diagnostico,
l'indagine è indicata e da eseguire o se può essere sostituita da un'indagine
alternativa che somministri una dose di Radiazioni inferiore, con un analogo
risultato diagnostico.
9. Al letto del paziente, tranne casi eccezionali, da concordare, ai fini della
radioprotezione della popolazione, devono essere eseguite solo indagini
radiografiche del torace in pazienti intrasportabili (Unità Coronarica, Terapia
Intensiva, Rianimazione)
10.Nel caso di indagini radioscopiche eseguite in sala operatoria, ridurre il più
possibile il tempo di scopia, le dimensioni del campo e l'intensità utilizzata,
nel caso di discussioni con i medici di reparto contattare il medico
responsabile in Radiologia
11.Il personale deve utilizzare tutte le protezioni antiradiazioni individuali
(camici, collari ed eventualmente occhiali e guanti antiX) in tutte le occasioni
in cui non sia possibile essere protetti da barriere protettive fisse
12.Tutto il personale deve seguire le norme di radioprotezione, stabilite, per
ciascuna apparecchiatura, dall'Esperto Qualificato
13.Utilizzare le protezioni antiradiazioni per i pazienti quando queste non
interferiscano con la corretta esecuzione dell'indagine (soprattutto
protezione addominale in soggetti in giovane età).
14.Fare utilizzare le protezioni individuali antiradiazioni alle persone che
eventualmente assistano il paziente.
16.Tranne i casi in urgenza, in cui non è presente il medico, non fare mai
allontanare il paziente se un medico radiologo non ha approvato
l'esecuzione dell'esame
17.Per qualunque dubbio chiedere al medico radiologo.
Modalità d'esecuzioni Indagini, i dati d'esposizione sono indicativi per pazienti
adulti di corporatura media.
1) TORACE
A) Pazienti adulti in stazione eretta:
a) Proiezione postero anteriore in stazione eretta con distanza fuoco film di 1,8
m su apparecchiatura philips con protocollo STANDARD (110 Kv; 300 mA;
automatico),
b) Proiezione laterolaterale con appoggio sinistro (in caso di dubbio diagnostico
di patologia a destra utilizzare appoggio destro) formato 35x43 (110 kV; 300
mA; 0,12/0,16 s)
c) Utilizzare grembiuli piombati soprattutto, per la protezione dell'addome, in
donne in età fertile e pazienti giovani
B) Studio Pace-maker la proiezione PA (110 kV; 300 mA; 0,02 s) + LL sinistra su
apparecchiatura dedicata .
C) Pazienti pediatrici (meno di 14 anni) e donne gravide (esame precesareo)
fare solo PA, con protezione, e far valutare, al medico radiologo, l'eventuale
necessità di effettuare anche la proiezione laterolaterale, usare grembiule
piombato
D) Pazienti pediatrici che non sia possibile mantenere in stazione eretta: AP a
paziente supino, distanza fuoco film 100 cm, formato 24x30, (60kV; mA 300;
0,03 s) il piccolo paziente deve essere tenuto fermo da una o due persone
munite d'indumenti di protezione antiradiazioni, come prima scelta i
parenti, accertarsi che non vi siano persone gravide.
E) Adulti che non possono mantenere la stazione eretta: eseguire
anteroposteriore a paziente possibilmente seduto, solo in caso
d'impossibilità a paziente supino, con tubo pensile, formato 35x43, distanza
150 cm, cassetta digitale, (80kV; 300mA; 0,04 s), l'eventuale necessità di una
proiezione LL tangenziale sarà valutata dal medico radiologo.
F) Toraci al letto: da eseguire solo su pazienti non trasportabili in Radiologia;
AP distanza 150 cm, formato 35x43 digitale apparecchio portatile (80 kV;
200 mA; 0.04 s). Prima dell'esecuzione dell'indagine fare allontanare dalla
stanza tutte le persone che possono essere allontanate, controllare la
direzione del fascio rispetto all'occupazione delle stanze vicine, il Tecnico di
Radiologia deve indossare indumenti antiradiazioni di protezione individuale
e tenersi alla maggior distanza possibile dall'apparecchiatura; il fascio
radiante deve essere collimato al massimo e diretto solo sul torace del
paziente.
G) Stratigrafie le indagini stratigrafiche o tomografiche tradizionali sia del
torace, che del mediastino e della trachea devono essere evitate in quanto
danno al paziente una dose nettamente maggiore di un’indagine TC e danno
minori informazioni
H) Trachea, collo esame per valutazione corpi estranei o compressione o
dislocazione tracheale, da struma: formato 24x30 AP (55kV, 200mA, 0,2s) e
LL (55kV; 200mA; 0,2s), se per studio adenoidi in età pediatrica solo LL su
18x24
2) Scopia in sala radiologica: Nella sala deve essere presente solo il personale
indispensabile, munito di dosimetro individuale ed autorizzato; tutto il
personale, presente in sala, deve indossare indumenti di protezione
individuali (Camici, Collari per tiroide ed eventualmente Occhiali antiX e
guanti). Tranne in caso di necessità nessuno deve porre le mani nel fascio
radiante. Le dimensioni del campo, l'intensità dei mA, e la durata della
scopia devono essere tenuti al minimo indispensabile per una visione
corretta
3) Pielografia ascendente come per la colangiografia, formato cassetta 35x43,
se solo scopia eventualmente stampa immagini su carta, stampante B/N .
4) APPARATO SCHELETRICO
Le indagini stratigrafiche tradizionali dei segmenti ossei, dei condili
mandibolari, del massiccio facciale e dell'orecchio medio sono da evitare, in
quanto le indagini TC o di Risonanza Magnetica danno un maggior numero
d'informazioni con una dose inferiore al paziente; soprattutto in caso di
studi a livello cranico è maggiormente risparmiato il cristallino.
A) Cranio e massiccio facciale
a) studi per sinusite 3 proiezioni: LL, mento naso e fronte naso su pellicole
24x30, distanza fuoco-film 100 cm, (AP 60 kV; 300 mA; 0,3 s) (LL 55 kV;
300 mA; 0,3 s)
b) trauma cranico 2 proiezioni LL e mento naso, eventuale proiezione per
occipite, se il trauma è posteriore.
c) Trauma massiccio facciale LL, mentonaso, fronte naso ed eventuali
proiezioni speciali secondo la sede del trauma (arcata zigomatica, orbita,
ossa nasali, condilo)
d) Sella turcica esame da non effettuare in quanto non significativo,
consigliare TC o RM
e) Proiezioni particolari (Schuller, Stenvers, Chausse, base cranica) devono
essere preventivamente valutate, nella loro giustificazione e utilità dal
medico radiologo, vista la possibilità di studi con TC
B) Ossa nasali per trauma eseguire LL 24x30 (55 kV; 100 mA; 0,12 s) se
negativa STOP, se frattura eseguire assiale, se possibile con tecnica
digitale 18X24 (50kV; 100mA; 0,5s), se la conformazione del paziente non
consente una corretta proiezione utile indagine TC localizzata.
C) COLONNA CERVICALE:
a) Vertigini, artrosi Paziente in stazione eretta 4 proiezioni AP, LL, obliqua
destra ed obliqua sinistra, formato 18x24, nelle oblique segnare sempre il
lato relativo ai forami visualizzati, (AP e LL 60 kV; 200 mA; 0,2 sec)
(oblique 65 kV; 200 mA; 0,2 s)
b) Trauma acuto se possibile a paziente eretto AP, LL e proiezione
transorale per dente epistrofeo; se non possibile stazione eretta AP
supina, LL tangenziale e proiezione per dente epistrofeo, per studio
passaggio cervico-dorsale meglio TC.
c) Trauma controllo a distanza paziente eretto, AP, LL e 2 proiezioni
dinamiche in LL con massima flessione e massima estensione formato
24x30
D) COLONNA DORSALE paziente supino AP (65 kV; 100 mA; 0,8 s) LL (65 kV;
100 mA; 1,2 s) se possibile con paziente in decubito laterale, altrimenti in
tangenziale con tubo pensile, formato digitale 35x43 con riduzione
ampiezza fascio
E) COLONNA LOMBARE paziente su lettino radiografico, una AP (65 kV; 100
mA; 1 s) una LL con paziente in decubito laterale, se possibile, (85 kV; 100
mA; 2 s), formato 24x30; con metodica digitale non necessario passaggio
mirato L5-S. Eventuali oblique, dinamiche o sotto carico, da eseguire, su
35x43, a paziente seduto in LL, solo su richiesta giustificata dello
specialista o su richiesta del medico radiologo
F) Colonna in piedi per scoliosi da effettuare solo fino all'adolescenza,
formato 30x90, paziente in stazione eretta senza scarpe, se primo esame
sia PA (65 kV; 300 mA; 0,6 s) che LL (75 kV; 300 mA; 0,6 s) se controllo
normalmente, se non richiesto specificatamente solo PA. In caso di
richiesta specialistica PA basale e con rialzo sotto un piede.
Se PA non necessaria protezione gonadi, se AP protezione solo maschi, la
protezione delle ovaie potrebbe facilmente nascondere strutture ossee
importanti
G) Arti inferiori sotto carico paziente in stazione eretta senza scarpe AP ,
formato 40x120 (70 kV; 300 mA; 0,6 sec) in caso di richiesta specialistica
eseguire, anche, esame con carico monopodalico sul piede richiesto e
sollevamento del piede controlaterale, ripiegando il ginocchio.
H) Bacino
1) per artrosi: AP paziente supino, formato 35x43 (65 kV; 100 mA; 0,8
s), assiali anca destra e sinistra su 24x30 (65 kV; 100 mA; 0.8 sec)
2) Trauma AP 35x43, eventuali otturatorie od alari secondo
sintomatologia e risultato primo radiogramma, ed eventuali oblique
su ali iliache su 24x30
3) Pediatrico AP 18x24, senza protezione (60kV; 100mA; 0,3 s, in
neonato 60 kv, 100 mA, 0,08 s), no protezione in quanto la protezione
può coprire i nuclei d'ossificazione o gli acetaboli, soprattutto nelle
femmine
I) Anca
1) artrosi, trauma recente, controlli a distanza AP ed assiale, formato
24x30, (65 kV; 100 mA; 0,8 sec).
2) Controllo immediatamente postoperatorio endoprotesi solo AP
3) Controllo immediatamente postoperatorio per frattura trattata con
lama (vite) /placca: AP ed assiale 24x30
J) Femore trauma recente, controllo frattura, controllo lesione AP e LL
formato 35x43 (60 kV; 100 mA; 0,8 s) con limitazione fascio, se possibile
ruotare arto, altrimenti eseguire tangenziale con tubo pensile.
K) Ginocchio
1) Standard paziente supino sul tavolo, AP (50 kV; 100 mA; 0,2 s) e LL
ruotando l'arto formato 24x30
2) Tangenziale rotula, paziente supino, se per frattura solo lato
interessato 18x24 angolazione 45 gradi; per disallineamento rotule, se
non specificato, solo 45 gradi, se specificato dallo specialista a 30,60 e
90 gradi su 24x30 comprendendo entrambe le rotule (50kV; 100mA;
0,5s)
3) Sotto carico, entrambe le ginocchia, solo se specificamente richiesto
dallo specialista, paziente in stazione eretta AP 24x30 o 35x43
distanza fuoco-film 150 (50kV; 100 mA; 0,5s)
4) Proiezioni oblique per rotula o testa peroneale, mirata sulla gola solo
su richiesta del medico radiologo, dopo aver visionato le proiezioni
standard
L) Gamba Paziente supino sul tavolo 2 proiezioni AP e LL con rotazione
dell'arto interessato, formato 35x43 limitato, (AP 60 kV; 100 mA; 0,20 s)
(LL 60 kV; 100 mA; 0.20 s)
M) Caviglia:
1) Trauma: 3 proiezioni su 18x24 AP,LL ed obliqua su malleolo dolente ,
paziente supino sul lettino, far ruotare, se possibile l'arto (55 kV, 100
mA, 0,16s)
2) Lussazione 2 proiezioni AP e LL
3) Controlli od artrosi 2 proiezioni AP, LL, eventuali proiezioni particolari
su sede lesioni, nei controlli di frattura
N) Piede
1) Trauma, artrosi 3 proiezioni, paziente supino sul lettino, AP, LL ed
obliqua per 5 metatarso su 24x30 (50 kV, 100 mA; 0,18 s)
2) Controlli 2 proiezioni AP ed Obliqua
3) Metatarsalgia AP sotto carico, LL sotto carico e proiezione digitigrada
in LL sottocarico formato 24x30 (50 kV; 100mA; 0,16s) utilizzando
apposita pedana con scanalatura
4) Piedi sotto carico AP su 24x30 entrambi i piedi e LL sotto carico su
24x30, un piede per volta, utilizzando pedana con scanalatura.
O) Avampiede: 2 proiezioni AP ed obliqua su 18x24 (50 kV; 100 mA;0,12 s)
P) Dita piede: 2/3 proiezioni AP, obliqua ed eventuale LL con spostamento
delle altre dita 18x24, con limitazione (45 kV; 100 mA, 0,10 s)
Q) Emitorace: 3 proiezioni paziente supino, formato 35x43, una AP, una
obliqua posteriore ed una obliqua anteriore (60 kV; 300 mA; 0,3 s)
R) Sterno: Paziente supino od eretto, 2 proiezioni su 24x30 1 LL (80 kV; 300
mA; 0,2 s) 1 obliqua destra (65 kV; 300 mA; 0,2s).
S) Spalla: se possibile paziente in stazione eretta
1) Artrosi, conflitto acromiale, ricerca calcificazioni 3 proiezioni su 24x30,
AP rotazione interna, AP rotazione esterna, Y, (60 kV; 200 mA; 0,2 s)
2) Lussazione 2 proiezioni 1 AP, una transtoracica LL (75 kV; 300 mA, 0,3 s)
3) Frattura 2/3 proiezioni AP, obliqua e/o transtoracica
4) Diastasi acromio-claveare (18x24) 1 AP con raggio perpendicolare ed
una con raggio inclinato caudo-craniale, paziente se possibile in
stazione eretta, eventualmente esame comparativo su 35x43 AP con
pesi in entrambe le mani.
5) Clavicola (24x30) 1 AP ed una con inclinazione raggio caudo-craniale
6) Omero 2 proiezioni su 24x30 con limitazione del campo 1 AP ed una
LL, se necessario transtoracica, (60 kV, 200 mA; 0,2 s)
7) Articolazione acromio-claveare eseguire oblique destra e sinistra su
18x24
8) Proiezioni supplementari solo dopo richiesta del medico radiologo o
su richiesta specifica dell'ortopedico
T) Gomito 18x24, 1 AP, 1 LL, eventualmente una obliqua per capitello
radiale (50 kV; 100 mA; 0,12 s)
U) Avambraccio 2 proiezioni su 24x30 1 PA (50 kV; 100 mA, 0,08 s) 1 LL
ruotando, se possibile l'arto (48 kV, 100 mA, 0,08 s)
V) Polso:
1) Trauma, artrosi 2 proiezioni su 18x24 1 dorso-palmare, 1 LL (50 kV;
100 mA; 0,08 s), le proiezioni particolari (oblique, tunnel carpale,
scafoide, pisiforme, ecc.) su richiesta del medico
2) Età ossea 1 dorsopalmare su 18x24, comprendente polso e mano
sinistra.
W) Mano
1) Trauma, artrosi 2 proiezioni dorsopalmare ed Obliqua con appoggio su
5 metacarpo ( 50 kV; 100 mA; 0,08 S) formato 18x24, eventuale LL per
metacarpi
2) Mani entrambe per artrosi dorsopalmare ed Obliqua su 24x30
X) Dita mano 2 proiezioni dorsoplamare e LL del dito interessato su 18x24
con limitazione campo ( 45 kV, 100 mA; 0.08 s)
Y) OPT ortopantomografia, paziente in stazione eretta pellicola 24x30 (69 kV
automatico). Prima di eseguire l'indagine bisogna far togliere al paziente
eventuali protesi mobili, orecchini, forcine e piercing situati nella zona del
massiccio facciale, della bocca e del collo. Posizionare il paziente in
stazione eretta, in posizione stabile con il collo iperesteso, posizionare il
mento e gli incisivi centrali sugli appositi supporti. Utilizzare le protezioni
in plastica individuali,monouso, da eliminare dopo il singolo paziente. In
caso di scarsa visualizzazione delle radici dei denti centrali utilizzare
programma specifico; per condili mandibolari utilizzare i programmi
specifici sia a bocca chiusa che a bocca aperta; emimandibola con
proiezione obliqua solo su richiesta del medico radiologo, o in caso di
trauma per impossibilità del paziente a mantenere la stazione eretta
Z) Telecranio
Paziente in stazione eretta con le orecchie, se simmetriche,posizionate
negli appositi fermi, ricoperti dalle protezioni di plastica monouso,
assicurarsi che la posizione del paziente sia stabile, far chiudere la bocca
con chiusura dei molari, anche se gli incisivi non sono sovrapposti
correttamente
1) LL 24x30 distanza 150 cm appoggio destro ( 70 kV, automatico),
eventualmente se richiesta specialistica specifica anche
2) PA 24x30 distanza 150 cm ( 70 Kv; automatico)
La proiezione AP da non effettuare per radioprotezione del cristallino
SCHELETRO i segmenti ossei da esaminare sono diversi secondo l'indicazione
clinica (ricordarsi che su una sola richiesta accettazione ci possono essere al
massimo otto esami (segmenti ossei), (destro e sinistro valgono due), quindi
sono necessarie due accettazioni con due diversi numeri:
 Metastasi: Cranio ( Fronte naso e LL), Cervicale ( AP, LL), Dorsale ( AP, LL),
Lombare ( AP,LL), Bacino (AP), Femori ( AP), Spalle ( AP), Emitoraci ( AP,
obliqua posteriore) altri segmenti solo in presenza di sintomatologia
localizzata
 Gammapatia, mieloma: Come per le metastasi più Omeri (AP), Mani (AP)
e Tibie (AP).
 Dialisi: Cranio ( AP,LL), Spalle (AP), Mani (AP,obliqua), Piedi (LL, Obliqua),
Lombare (LL), Dorsale (LL), Bacino (AP), OPT.
5) APPARATO DIGERENTE La presenza del medico radiologo durante
l'esecuzione dell'esame è indispensabile
A) Esofago il paziente deve essere a digiuno assoluto per lo meno da 6 ore
utilizzo di mezzo di contrasto radioopaco, normalmente bario, se
presenza di disfagia marcata o controllo postoperatorio deve essere
usato mezzo di contrasto iodato, preferibilmente non ionico (
Gastromiro) o Gastrographin, la quantità del contrasto varia secondo il
quadro scopico, per lo meno tre pose radiografiche a paziente in stazione
eretta o pronoobliqua con appoggio destro. ( AP 75 kV; 200 mA; 0,3 s.
obliqua 80 kV; 200 mA; 0,3 s. laterale 80kV, 300mA, 0,2 s)
B) Stomaco e duodeno : paziente a digiuno assoluto da almeno 8 ore, no
liquidi o farmaci per bocca, deve sempre essere studiato anche l'esofago.
Se non controllo postoperatorio utilizzare polvere effervescente e bario
ad alta densità, in caso di controllo postoperatorio, recente, o grave
disfagia, utilizzare contrasto iodato non ionico. Il mezzo di contrasto
iodato ( Gastromiro o Gastrographin) deve essere utilizzato anche in caso
di sospette ulcere perforate, fistole, visualizzazione di corpi estranei non
radioopachi prima dell'endoscopia. Se possibile sia proiezioni prone, che
supine che in stazione eretta con dimostrazione cardias, fondo gastrico
bulbo duodenale( AP 90 kV, 300 mA, 0,4s. obliqua 95 kV; 300 mA; 0,4 s;
LL 105 kV; 300 mA; 0,5s)
C) Clisma opaco. Indispensabile una corretta preparazione. Tranne in casi
eccezionali, occlusione o richiesta specialistica mirata, da non effettuare
in pazienti con meno di 40 anni. Tranne nei casi d'urgenza, sospetta
occlusione meccanica o perforazione, in cui è da utilizzare il Gastrografin,
utilizzare sempre bario ad alta densità, ipotonia farmacologica con
Buscopan endovenoso e metodica del doppio contrasto con insufflazione
d'aria con sonda lunga e pompetta, se necessario utilizzare palloncino
endorettale. Nel caso di studio di pazienti con colostomia usare sonda
apposita per la stomia, sonda normale per l'eventuale studio del
moncone rettale. Eseguire indagini sia a pieno riempimento ( AP 35x43
supino e LL 24x30 sul retto in decubito laterale) e dopo insufflazione,
eseguire studio sigma e flessure, se possibile indagini prono , supino,
tangenziali in decubito laterale destro e sinistro ed in stazione eretta. (
utilizzare formato 35x43; 24 x 30 per laterale retto) ( AP 80 kV; 300 mA;
0,3 s. Oblique 85 kV; 0,4s. LL 110 kV; 300 mA; 0,5s)
D) Digerente completo esame da non effettuare per la scarsa affidabilità e
la alta dose al paziente
E) Studio del tenue o con transito seriato o meglio con clisma con sondino a
livello del Treitz ed uso bario e metilcellulosa
F) Colangiografia endovenosa esame non più effettuabile per mancanza di
indicazioni ed in quanto non è più in commercio il mezzo di contrasto;
Colecistografia per os esame ormai completamente abbandonato, non
abbiamo più le pastiglie di contrasto per os.
6) Mammografia Indagine da eseguire sempre bilateralmente, tranne in
pazienti mastectomizzate, monolateralmente,o in caso di controlli molto
ravvicinati per patologia monolaterale: 2 proiezioni 1 craniocaudale ed
una obliqua (18x24) ( 29 kV esposimetro automatico) l'eventuale LL e gli
ingrandimenti devono essere richiesti specificatamente dal medico
radiologo dopo aver visto le immagini di base, eventualmente deciderà
anche se effettuare l'indagine ecografica complementare.
7) Addome in bianco
A)
Colica renale 1 proiezione AP supino 35x43 ( 80kV; 300 mA; 0,3s),
che comprenda dal diaframma al pube.
B)
Colica addominale, sospetta occlusione o perforazione: 2
proiezioni, 1 AP supina su 35 x43, ed una, se possibile, in stazione eretta
che comprenda anche il diaframma su 35x43; se non è possibile la
stazione eretta eseguire, per sospetta occlusione, una tangenziale, con
tubo pensile, con paziente in posizione supina su 35x43, comprendendo
tutto l'addome, compresi i diaframmi ( 65kV; 300 mA; 0.4s), in caso di
perforazione dubbia, dopo le due proiezioni precedenti eseguire con
tubo pensile, su 35x43 una proiezione con paziente in decubito laterale
con appoggio sul fianco sinistro, in caso di ulteriore dubbio eseguire
indagine TC dell'addome superiore senza contrasto.
C) In caso di richieste "URGENTI", eseguire sempre anche un indagine
radiografica del torace per evidenziare eventuali patologie polmonari o
pleuriche che possano spiegare la sintomatologia clinica addominale.
8) UROGRAFIA L'indicazione di tale indagine, con l'avvento della Ecografia e
della TC, anche solo senza contrasto, si sta sempre più riducendo, sia per
il rischio del contrasto iodato endovenoso che per l'alta dose
somministrata al paziente, l'indicazione clinica quindi deve essere molto
precisa.
Il paziente deve presentare i moduli compilati e firmati, anche da lui
stesso, per la somministrazione del contrasto endovenoso, accertarsi che
abbia portato le indagini precedenti ( Ecografia, Addome in bianco, TC), il
paziente deve avere eseguito una preparazione adeguata, accertarsi se
esista una anamnesi allergica generica o specifica, in caso di allergia
grave preparare, già in siringa del Flebocortid 500; lo svolgimento base
dell'indagine è la seguente:
a) Addome supino senza contrasto 35x43 ( 65 kV; 300 mA; 0,3s)
b) Iniezione endovenosa, a bolo, effettuata dal medico radiologo, di
60/100 cc di mezzo di contrasto iodato non ionico, alla
concentrazione di 300 o 400 mgI, la concentrazione e la quantità
maggiore sono da utilizzare nel caso di lieve insufficienza renale o nel
caso sia richiesta anche l'uretrografia minzionale
c) Addome supino su 35x43 al termine dell'iniezione di contrasto e dopo
5 e 10 minuti
d) Il medico radiologo, dopo queste indagini di base, valuterà la
necessità di eventuali proiezioni oblique ( 68 kV; 300 mA; 0,3s), prone,
in stazione eretta.
e) Addome supino su 35x43 a pieno riempimento
f) Addome supino su 35x43 dopo minzione spontanea
g) L'eventuale studio perminzionale dell'uretra, deve essere seguito,
sotto controllo scopico, dal medico radiologo, utilizzando cassette
24x30 in seriografia divise per due, possibilmente con paziente in
stazione eretta in lieve obliqua.
9) ESAMI DI TIPO INVASIVO: durante l'esecuzione di esami di tipo invasivo,
con l'uso della radioscopia televisiva quali: isterosalpingografia,
colangiografia transKehr, varicografia, fistolografia, cistografia,
uretrografia, pielografia ascendente, opacizzazione di cateteri, è il
medico radiologo, che presente, in base al quesito clinico, alla
sintomatologia, al dubbio diagnostico ed alle immagini in scopia deciderà
il formato delle pellicole, la quantità ed il tipo di contrasto da utilizzare, le
proiezioni e la tempistica di esecuzione dell'indagine, vista la varietà delle
situazioni non è possibile una standardizzazione. Il personale non
protetto da barriere fisse, deve indossare protezioni antiX personali e
dosimetri personali sia al torace, sotto al camice di piombo, che al
braccio.
10)DENSITOMETRIA OSSEA, MOC: tale indagine viene eseguita con
metodica TC, paziente supina sul lettino TC; sotto la paziente deve essere
posto il fantoccio di riferimento, coperto dai sacchetti di gel; esecuzione
di scout di centratura in laterale con punto di riferimento sulle ali iliache,
utilizzo del programma Densitometria ossea, in base alla scout verranno
scelte le quattro vertebre da esaminare, escludere vertebre deformate
per frattura, normalmente studiate D12,L1,L2,L3, adeguare il FOV alle
dimensioni della paziente; eseguire le 4 scansioni e controllare
morfologia vertebre o presenza di artefatti da ali iliache o impianti
metallici o bario, controllare che in tutte le immagini il fantoccio sia
compreso completamente nella ricostruzione, trasferire immagini al
computer di calcolo, tramite network, quindi calcolare dati su computer
Densitometria Ossea con programma specifico.
11)TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA L'indicazione clinica deve essere
precisa e specifica. Spetta al medico radiologo, decidere che tipo di
protocollo di esame utilizzare in base al dubbio diagnostico o quesito
clinico.
La richiesta, deve comprendere il modulo di richiesta, il modulo in cui il
paziente accetta di essere sottoposto all'indagine ed il modulo per la
somministrazione di contrasto; in caso di pazienti ambulatoriali deve
essere presente anche la richiesta rossa regionale.
E' il medico radiologo che decide la somministrazione di contrasto
endovenosa o immediatamente o dopo avere effettuato un indagine
senza la somministrazione di contrasto endovenoso. Nel caso di studio
dell'addome, tranne per la ricerca dei calcoli renali è necessaria la
somministrazione di contrasto, diluito per os, (Gastrografin o Bario TC),
(30 cc di Gastrografin in un litro d'acqua; una confezione di Prontobario
TC ogni litro), in quantità di mezzo od un litro, secondo la tipologia
d'esame, 1/2 litro per studio addome superiore ed 1 litro per tutto
l'addome. Dopo la somministrazione del contrasto per os attendere circa
mezz'ora in modo che il contrasto sia proseguito a sufficienza
nell'intestino.
Utilizzare i protocolli d'esame già programmati.
Esami TC che non richiedono la somministrazione di contrasto per os né
endovenoso:
1) Cranio per trauma o sospetta lesione vascolare acuta
2) Cranio per controllo patologia vascolare nota
3) Massiccio facciale per trauma o per sinusite
4) Traumi colonna cervicale, dorsale, lombare
5) Bacino ed articolazioni (spalla, ginocchio, piede)
6) Orecchio medio per otite
7) Colonna lombare per sospetta ernia, in paziente non già operato per
ernia discale
8) Torace ad alta risoluzione per patologia interstiziale, enfisema, bolle
9) Addome per ricerca calcolosi urinaria
Per tutte le altre indicazioni la somministrazione di contrasto iodato
endovenoso è molto utile ai fini diagnostici.
Modalità di somministrazione di contrasto per via endovenosa:
 Accertarsi presenza modulo firmato per il contrasto
 Posizionare agocannula 18/20 g, se possibile a livello vena gomito
sinistro
 Utilizzo iniettore automatico, utilizzando il raccordo allungabile
 Normalmente è usato contrasto iodato con concentrazione di
300/350 mgI
 Programmazione quantità e flusso del contrasto e ritardo tra iniezione
ed inizio scansione in base al quesito clinico.
 Il medico radiologo deve essere presente durante l'iniezione del
contrasto
 In caso di bambini la quantità di contrasto è in relazione con il peso,
massimo 1-2 cc /kg
 In caso di diabete, lieve insufficienza renale o mieloma, dopo
l’esecuzione dell’indagine somministrare, per via endovenosa, 500/1000
cc di fisiologica, lentamente per favorire l’eliminazione renale ed evitare
nefrotossicità e consigliare al paziente di bere molti liquidi.
 In caso d'anamnesi allergica, fare attendere dopo l’esame, con l’ago
inserito, mezz’ora/un ora onde poter intervenire rapidamente in caso di
reazioni tardive
 In caso di reazione allergica minima, orticaria lieve o rossore,
attendere la risoluzione spontanea del quadro
 In caso di reazione allergica marcata somministrare per via
endovenosa Flebocortid 1000 e chiedere l'intervento dell'anestesista di
guardia.
 In caso d'anamnesi allergica specifica, ai mezzi di contrasto, fare
eseguire la preparazione desensibilizzante nei giorni precedenti, e tenere
già pronti in siringhe diverse Flebocortid e Fargan, attendere, prima di
somministrare il contrasto l'arrivo dell'anestesista (se il paziente è
ambulatoriale, compilare la richiesta d'assistenza anestesiologica)
 Per adulto medio le modalità di somministrazione del contrasto sono
le seguenti:
1.
Cranio 70 cc, 3 cc al secondo, ritardo 50 secondi
2.
Collo 100 cc, 3 cc al secondo, ritardo 25 secondi
3.
Torace 100/120 cc, 3 cc secondo, ritardo 25 secondi
4.
Torace per embolia polmonare 150 cc, 4 cc secondo , ritardo 20 sec
5.
Addome 120 cc, 3 cc secondo, ritardo 50 secondi
6.
Addome per trauma 120 cc, 3 cc secondo, ritardo 70 secondi
7.
Aneurisma toraco-addominale 150 cc, 4 cc secondo, ritardo 25 secondi
8.
Fegato bifasico 140 cc, 4 cc secondo, ritardo prima serie 25 secondi
9.
Massa renale 140 cc, 4 cc secondo, ritardo prima serie 25 secondi
10.
Colonna cervicale 100 cc, 3 cc secondo, ritardo 30 secondi
11.
Colonna lombare postintervento 100 cc, 3 cc sec, ritardo 50 secondi
12.
Neoformazioni tessuti superficiali 100 cc, 3 cc sec, ritardo 50 sec.
Nello studio della colonna lombare, normalmente sono indagati gli spazi
L3-L4, L4-L5 e L5-S, lo studio di altri spazi deve avere una giustificazione
clinica specifica specialistica.
Prima di effettuare un'indagine TC della colonna lombare è
indispensabile, prendere visione di radiografie, anche non recenti, della
colonna lombare in AP e LL, per valutare eventuali anomalie di
differenziazione o scoliosi marcata.
Nello studio della colonna cervicale, per l'alta dose alla tiroide sono
normalmente studiati, solo dopo la somministrazione di contrasto
endovenoso, utile per visualizzare i plessi venosi, solo due spazi; a livello
C7-D1, per gli artefatti causati dalle spalle, è possibile studiare solo la
morfologia e la struttura ossea ma non le eventuali ernie discali, in caso
di richiesta di più di 2 spazi o di C7-D1, consigliare RM.
Lo studio ad alta risoluzione del torace, senza la somministrazione di
contrasto endovenoso, è indicato solo per patologia interstiziale,
enfisema, bolle, controllo pneumotorace.
Nella stadiazione di una sospetta neoplasia polmonare eseguire TC
torace, addome superiore e cerebrale dopo contrasto.
Nello studio della patologia epatica, focale, utilizzare la metodica bifasica
con studio prima senza contrasto; dopo la somministrazione di contrasto
una serie sul fegato in fase arteriosa, quindi in fase portale ed in caso di
sospetto angioma ripetere la serie sul fegato dopo 5 minuti.
Nel caso di sospetta massa renale la metodica è simile allo studio bifasico
per il fegato cui si aggiunge una serie di tutto l'apparato urinario, dopo 5
minuti, per visualizzare le vie escretrici, contenenti contrasto fino alla
vescica.
Nel caso di trauma addominale eseguire esame solo dopo 70 secondi
dall'iniezione di contrasto endovenoso, eventualmente una nuova serie
dopo 5 minuti nel sospetto di rottura delle vie escretrici renali.
12)ECOGRAFIA
Le indagini ecografiche devono essere eseguite dal medico.
Lo studio ecografico deve corrispondere al tariffario nazionale, quindi per
quanto riguarda l'addome le uniche voci sono;
 Ecografia addome superiore
 Ecografia addome inferiore
 Ecografia addome completo
 Ecografia grossi vasi
 Ecografia transrettale
 Ecografia transvaginale
Quindi non è possibile limitare lo studio a dei singoli organi (fegato, milza,
reni) ma bisogna studiare, documentare e refertare tutti gli organi compresi
nell'addome superiore (fegato, colecisti, pancreas, reni, milza) od inferiore
(vescica, prostata o utero ed ovaie) nello studio dell'addome superiore
bisogna sempre studiare anche l'aorta addominale.
Nello studio per una patologia prostatica, oltre all'eventuale indagine con
sonda transrettale ed allo studio dell'addome inferiore bisogna sempre
studiare anche i reni, e quindi tutto l'addome superiore, per evidenziare
eventuali idronefrosi.
Gli studi ColorDoppler sono invece eseguibili per singolo organo.
Nello studio delle grosse articolazioni (spalla, ginocchio, tendine d'Achille e
caviglia) lo studio deve essere sempre bilaterale e comparativo.
Prima di eseguire un'indagine ecografica delle spalle, è indispensabile,
prendere visione di indagini radiografiche della o delle spalle per le quali è
richiesta l'indagine ecografica per valutare eventuali anomalie delle
strutture ossee, che altererebbero tutti i rapporti articolari e dei tendini, le
radiografie devono essere recenti, al massimo 15 giorni nel caso di fratture
ossee, ed al massimo di tre mesi negli altri casi.
Nello studio ecografico del collo devono essere comprese la tiroide, i
linfonodi e le ghiandole salivari, sia parotidee sia sottomascellari
bilateralmente.
Nel caso di biopsia sotto guida ecografica è necessario utilizzare il gel
ecografico sterile.
Le indagini devono essere eseguite sempre con la sonda con la frequenza
più alta compatibile con la profondità della lesione, soprattutto nello
studio delle lesioni dei tessuti superficiali.
L'utilizzo del ColorDoppler, anche se non specificatamente richiesto, è
necessario nel caso di evidenziazione di processo espansivo per valutarne
la vascolarizzazione.
PRENOTAZIONE ESAMI
Si possono prenotare esami solo se il paziente è già in possesso della
richiesta medica anche se solo quella specialistica
Prenotazione telefonica
1. Salutare l'utente
2. Identificarsi come servizio di prenotazione
3. Chiedere il tipo di esame scritto sulla richiesta medica, se la richiesta
richiede un solo o più esami
4. Accertarsi che sia in possesso di una richiesta medica sul ricettario
regionale
5. Se si tratta di TAC, Urografia e clisma opaco chiedere all'utente di essere
in possesso degli esami ematochimici ed eventualmente di recarsi di
persona presso lo studio per la preparazione.
6. Le richieste urgenti devono essere consegnate di persona per verificare il
tipo d'esame ed il tipo d'urgenza
7. Proporre una data (la prima disponibile per quell'esame o per quegli
esami), precisando dove l'esame sarà effettuato e precisare il costo del
ticket e la sede e gli orari per il pagamento del ticket
8. Ricordare di portare la richiesta e l'eventuale documentazione ed esami
precedenti
9. In caso di più esami di tipo diversi, proporre al paziente la scelta tra
un'unica data o più giorni
10.Per la prenotazione farsi sempre lasciare un numero telefonico per
eventuali spostamenti dell'appuntamento per possibili guasti alle
macchine.
Modalità di prenotazione
1. Stomaco e duodeno: se il paziente ha meno di 40 anni, chiedere ad un
medico radiologo prima di prenotare, altrimenti prenotare uno alle ore
8,30 ed uno alle ore 9 del lunedì e giovedì. Non prenotare apparato
digerente completo. Il paziente deve essere a digiuno assoluto dalla
sera precedente, non deve bere neanche acqua o prendere medicine
per bocca.
2. Clisma opaco: il paziente deve venire in Radiologia a ritirare la
preparazione scritta, non può prenotare telefonicamente, se ha meno di
quaranta anni chiedere ad un medico radiologo prima di prenotare;
Raccomandare di seguire con precisione la preparazione, in caso di
problemi durante la preparazione può telefonare in radiologia e chiedere
di un medico. Consegnare il foglio della preparazione specifica.
3. MOC, Densitometria ossea NON DEXA, della colonna lombare; se meno
di 45 anni contattare un medico della radiologia, altrimenti prenotarne
una ogni dieci minuti.
4. Urografia Il paziente deve venire in radiologia e presentare oltre alla
richiesta rossa, con il quesito diagnostico, anche il modulo per il
contrasto, se meno di 40 anni chiedere ad un medico radiologo.
Consegnare il foglietto della preparazione
5. Mammografia se paziente in menopausa qualunque data libera, se
ancora con le mestruazioni bisogna chiedere il giorno di inizio delle
mestruazioni e cercare di inserirla tra l'ottavo ed il diciottesimo giorno,
l'eventuale richiesta anche di ecografia mammaria non modifica la
prenotazione
6. TAC Le indagini TAC devono avere tutta la documentazione. Al mattino
vengono prenotati i crani e gli esami che richiedono la somministrazione
di contrasto, al pomeriggio quelle senza contrasto. Devono avere
richiesta rossa, richiesta specifica per TAC , eventuale richiesta
specialistica ed esami precedenti.
7. Ecografie. Bisogna distinguere quelle dell'addome da prenotare al
mattino a digiuno e quasi tutte con vescica piena per lo meno da 4-5 ore
(Eco addome superiore, eco addome inferiore, eco addome, eco
transrettali, ecocolordoppler arterie renali) tali pazienti devono prendere
nei due giorni precedenti due compresse di Silisan, od altri antigas, ad
ogni pasto, per le transrettali è anche necessario un clistere di pulizia. Le
ecografie articolari, muscolari, tiroidee non necessitano di preparazione.
Le ecografie mammarie sono da prenotare solo per pazienti con meno di
35 anni, altrimenti sono da associare a mammografia o far parlare la
paziente con un medico radiologo.
8. Esami multipli richieste con esami di tipi diversi (tranne quelle con più
ossa o con ossa e torace) devono essere prenotati, per favorire il paziente
in un giorno solo, a meno di scelte diverse da parte del paziente, la data è
quella dell'esame con prenotazione a maggior distanza.
9. ESAMI URGENTI nel caso in cui vi sia urgente per trauma, se esame osseo
accettarlo subito, negli altri casi portare la richiesta ad un medico
radiologo.
ACCETTAZIONE PAZIENTE
 Ogni paziente/cliente che si presenti inRadiologia, per eseguire un'indagine
di diagnostica per immagini, deve essere fornito di una richiesta specifica
firmata da un medico.
 Questo vale sia per i pazienti ambulatoriali che per i pazienti ricoverati,
per quelli provenienti dal Pronto Soccorso, come anche quelli provenienti dai
medici del lavoro e dall'Ufficio di Igiene.
 La richiesta deve comprendere cognome e nome del paziente, data di
nascita, per i pazienti non ricoverati anche residenza, se possibile luogo di
nascita, per gli ambulatoriali vi deve essere il numero di libretto sanitario e se
possibile codice fiscale.
 Se presenta esenzioni queste devono essere segnalate con il numero della
tipologia di esenzione, non tutte le esenzioni valgono per tutti gli esami di
diagnostica per immagini.
 La richiesta deve essere scritta in maniera comprensibile e deve
comprendere il quesito clinico e l'esame o gli esami richiesti, fino ad un
massimo di 8 per ciascuna richiesta, (nel caso di richiesta di Scheletro, bisogna
fare due accettazioni diverse).
 La richiesta può comprendere solo esami di diagnostica per immagini, non
è possibile accettare richieste che prevedano radiografie più rimozione gesso o
visita traumatologica, o visita chirurgica.
 Alle richieste per l'urografia deve essere allegato il modulo per la
somministrazione del contrasto iodato
 Alle richieste per la TC devono essere allegati i due moduli specifici, uno
per il contrasto ed il secondo con le indicazioni e la motivazione dell'esame,
entrambi compilati e firmati. Nei casi richiesti ci deve essere anche la richiesta
specialistica.
 Per esami in pazienti con giovane età, prima dell'accettazione chiedere al
medico radiologo se ritiene utile l'esecuzione dell'indagine radiologica.
 Per l'accettazione del paziente bisogna disporre di tutti i dati: cognome e
nome, anche quelli doppi, luogo e data di nascita, se possibile codice fiscale,
residenza ed ASL d’appartenenza, controllare comune di residenza, provincia
e ASL ricordarsi che per residenti a Torino e Milano esistono più ASL nelle città.
 Sulla ricetta deve essere chiaramente riconoscibile il nome del medico
prescrivente, e se Medico di Medicina Generale, anche il suo codice regionale,
che deve essere di sei cifre con uno zero iniziale ed una lettera maiuscola
finale.
 L'accettazione deve essere fatta con il computer e devono essere stampati
l'etichetta autoadesiva e nel caso di pazienti ambulatoriali paganti anche i
moduli Ticket/delega al ritiro
REFERTAZIONE
Il medico che ha eseguito l'esame ,o ha visitato il paziente, o ha visionato
l'esecuzione dell'esame deve provvedere alla sua refertazione.
In condizioni normali dettandolo al dittafono, e poi firmandolo prima di
consegnarlo al paziente.
In caso di mancanza del personale amministrativo sarà il medico che scriverà
direttamente sul computer i referti "urgenti"
CONSEGNA REFERTI
Per la legge sulla Privacy le risposte possono essere consegnate solo al diretto
interessato, a persone delegate dall'interessato, o nel caso di pazienti
ricoverati, o provenienti dal Pronto Soccorso o da istituzioni a persone
autorizzate dalla Direzione Sanitaria.
Devono sempre essere consegnate sia le immagini sia una copia del referto
firmata dal medico
 Nel caso di richieste provenienti da Direzione Sanitaria, Ufficio Igiene,
Medicina Legale, per le adozioni, le immagini ed i referti potranno essere ritirati
solo da personale autorizzato dalla struttura richiedente
 Nel caso di richieste da parte di medici del lavoro le immagini ed i referti
potranno essere ritirate da personale della ditta richiedente, autorizzato
 Nel caso di richieste dirette dell'INAIL le risposte dovranno essere inviate
direttamente all'INAIL
ARCHIVIAZIONE
 La copia del referto in Radiologia è solo su archivio digitale e su CD non
riscrivibile, i referti devono essere conservati indefinitamente
 Ogni 3 mesi bisogna provvedere a selezionare le indagini, di pazienti
ambulatoriali, che non sono state ritirate; bisogna togliere ed eliminare la copia
del referto mentre le radiografie devono essere archiviate nell’archivio della
radiologia
INVIO DATI AL C.S.I. E FATTURAZIONE CON STATISTICHE PER L’ASL
Per il normale funzionamento dello Studio è obbligatorio ogni mese raccogliere
tutte le impegnative correlate dei tickets e dei referti con i relativi deconti da
inviare all’ASL competente.
Inviare telepaticamente attraverso Lotus notes al CSI Piemonte tutti i dati
relativi al mese trattato ed attendere la risposta con gli eventuali errori.
Solo quando sarà arrivata la notula di fatturazione si potrà inviare tutte le
impegnative all’Asl con la fatturazione allegata.
La rilevazione statistica del numero e della tipologia degli esami eseguiti è
molto importante.