CAP. 4 – ALTERAZIONI FUNZIONALI
IATROGENE E STRATEGIE
RIABILITATIVE CHIRURGICHE
Ca ipofaringo-laringeo: chirurgia
R. Merlo, R. Raffaelli, A. Pastore
La chirurgia oncologica a cielo aperto del collo
(e della laringe nel particolare) prevede sempre
degli esiti funzionali quali:
• deficit dei meccanismi sfinterici,
• alterazione dei meccanismi di propulsione,
• modificazioni della via di transito del bolo,
• lesioni della innervazione sensitiva e motoria
•Il planning operatorio deve prevedere
accorgimenti utili non solo per la
demolizione ma anche per la ricostruzione
•Il successo funzionale dell’intervento sarà
legato anche alla riabilitazione postoperatoria
Funzioni laringee
• Respirazione
• Fonazione
• Deglutizione
• Laringectomia totale
semplice o allargata
• Chirurgia laser
• Chirurgia funzionale
- LOS
- CHP CHEP
- STL
Laringectomia Totale
• Allestimento di un ampio
tracheostoma, regolare
• Allestimento di un
segmento faringoesofageo con
caratteristiche vibratorie
• Apposizione di una
protesi fonatoria
(primaria o secondaria)
Chirurgia Funzionale Laringea:
Critical Points
• tracheotomia temporanea
• preservazione della mucosa ipofaringea con
ricostruzione di un ampio imbocco del seno piriforme per
facilitare la deglutizione
• preservazione del nervo laringeo superiore per
mantenere la sensibilità della mucosa dei seni piriformi
• mantenimento di almeno una unità crico-aritenoidea
funzionante
• (preservazione della porzione superiore dell’epiglottide
negli interventi dove è indicato)
• pessia tra l’osso ioide e la laringe residua
Unità crico-aritenoidea
• scheletro fibrocartilagineo:
cartilagine cricoide, una o due
cartilagini aritenoidi con
relativa articolazione cricoaritenoidea
• da un apparato muscolare:
muscoli crico-aritenoideo
laterale e posteriore, muscolo
interaritenoideo (se sono
conservate entrambe le
aritenoidi)
• da un apparato vascolonervoso: nervo ricorrente,
arteria laringea posteroinferiore
• dalla mucosa aritenoidea
come piano di copertura.
Movimento unità crico-aritenoidea
•
•
una componente verticale dovuta al muscolo
crico-aritenoideo posteriore che fa ruotare
l’aritenoide con un movimento circolare verso
l’alto e l’esterno con apertura del lume laringeo
una componente orizzontale dovuta al muscolo
crico-aritenoideo laterale che provoca una
rotazione verso l’interno dell’aritenoide con
chiusura del lume laringeo.
Ripristino della funzione respiratoria
Posizionamento unità crico-aritenoidea
• L’innalzamento avviene attraverso la
pessia tra il moncone laringeo residuo e
l’osso ioide, il contatto con la retrotrazione
della base lingua.
• La neoglottide sarà cosi formata:
• anteriormente dalla base lingua (e dal
residuo di epiglottide quando presente)
• posteriormente da almeno una unità cricoaritenoidea funzionante.
Neoglottide
• La funzione fonatoria sarà legata
essenzialmente alla vibrazione dei cappucci
aritenoidei
• La funzione deglutitoria sarà assicurata dalla
chiusura della neoglottide con la retropulsione
attiva ed energica della base lingua e il duplice
movimento delle aritenoidi di innalzamento
(muscolo crico-aritenoideo posteriore) e di
chiusura (muscolo crico-aritenoideo laterale)
CHP
2 aritenoidi
CHP
1 aritenoide
• Nonostante l’impegno del chirurgo, del
foniatra e del logopedista in alcuni casi il
ripristino delle funzioni laringee rimane
problematico ed è necessario reintervenire
chirurgicamente.
Esiti della cordectomia laser
• Formazione di sinechie a livello della
commessura anteriore che provocano
disturbi alla fonazione e/o alla respirazione
(microlaringoscopia laser)
• Disfonia legata all’insufficienza glottica
(laringoplastica iniettiva)
Esiti della chirurgia funzionale laringea
• Presenza di flap mucosi a livello aritenoideo che
riducono lo spazio respiratorio impedendo la
decannulazione del paziente
(microlaringoscopia laser)
• diastasi della pessia che provoca un
allontanamento della neolaringe dalla base
lingua con minore efficacia del meccanismo
sfinterico (revisione di pessia)
• ipertono del muscolo crico-faringeo che provoca
un restringimento faringo-esofageo con relativa
disfagia (miotomia chirurgica o chimica con
tossina botulinica del muscolo crico-faringeo)
Esiti della laringectomia totale
• Stenosi ipofaringea dovuta ad anomali esiti
cicatriziali (dilatazioni endoscopiche)
• Ipertono del muscolo crico-faringeo
(miotomia chirurgica o chimica)
Grazie per l’attenzione