REGIONE DEL VENETO
AZIENDA UNITA’ LOCALE SOCIO-SANITARIA N° 16
C.F. e P.I. 00349050286
IOP/RIA010
Unità Operativa Anestesia e Rianimazione
Direttore dr. Claudio Mongiat
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Tel.: 049/97188334 Fax: 049/9718368 email:[email protected]
Protocollo per il
posizionamento e la gestione
del Catetere Venoso Centrale
(CVC)
Rev.
Data
Descrizione delle
modifiche
Copia
contollata
0
16/03/2007
Prima emissione
SI
1
25/03/2010
Revisione documento
SI
2
18/09/2010
Revisione frontespizio
SI
Redazione e
Verifica
Boscolo Lucilla
Stefani Romina
Boscaro Cinzia
Scanferla Pietro
Rostellato Leonardo
Turrin Orietta
Approvazione
Dott. Claudio Mongiat
Dott. Claudio Mongiat
Dott. Claudio Mongiat
1
Istruzione Operativa di Anestesia ULSS16 Piove
di Sacco
Protocollo per il posizionamento e la gestione
del catetere venoso centrale
IOP/RIA10
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1. Oggetto e scopo
Uniformare la procedura di posizionamento e gestione dei cateteri venosi centrali a tutto il
personale dell U.O. di Anestesia e Rianimazione e per il personale sanitario e assistenziale del
P.O. Piove di Sacco per le modalità di gestione
2. Campo di applicazione
Il personale di Area Critica per quanto concerne il posizionamento e la gestione
Tutto il personale del P.O. di Piove di Sacco per la modalità di gestione
3. Responsabilità
Personale coinvolto compiti e responsabilità:
personale coinvolto
compiti
Medico
Approvvigionamento del materiale necessario
Coordinatore
Infermiere
OSS
R
R/C
C
Informazione all’utente sulla procedura
R
C
Esecuzione della procedura
R
C
Gestione cvc
Valutazione della procedura
C
R
R
C
R= Responsabile C= Collaboratore
4. Documenti
Protocollo per la gestione del catetere venoso centrale
5. Indicatori
Numero eventi avversi conseguenti all’inadeguatezza delle procedure e/o modello
organizzativi.
6. Contenuto
Protocollo per il posizionamento, gestione, medicazione dell’accesso venoso centrale
2
Premessa
La procedura relativa alla gestione del CVC è rivolta ai pazienti ricoverati nelle U.O. di terapia
intensiva, oncologia, ematologia (BCM), in assistenza domiciliare e in ogni caso in tutti i pazienti in
cui l’approccio terapeutico è complesso e non vi è la possibilità di un valido accesso venoso
periferico.
Obiettivi:
-
Uniformare conoscenze e comportamenti nella gestione degli accessi venosi centrali sia in
ambito ospedaliero che territoriale
Prevenire le complicanze meccaniche ed infettive legate alla presenza del sistema
Favorire l’autoapprendimento, l’aggiornamento e l’inserimento dell’infermiere neoassunto
Caratteristiche tecniche dei sistemi venosi centrali:
Il CVC è un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (silicone o poliuretano) che
permette il collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto ad alto flusso ematico.
E’ posizionato da un medico specialista (anestesista per i sistemi semi impiantabili ed anestesista e
chirurgo per i sistemi totalmente impiantabili.
Le vie di grosso calibro più utilizzate sono: la succlavia, la giugulare interna o esterna e la femorale.
Per ogni sede di impianto esistono vantaggi e svantaggi ce devono essere di volta in volta
considerati per scegliere il sistema e/o vena centrale più idoneo per il trattamento terapeutico
dell’utente.
Le misure del CVC sono espresse in French (Fr) per il diametro esterno ed in Gauge (G.) per il
diametro interno di ogni singolo lume che può comporre il CVC ed infine in centimetri per la
lunghezza.
I lumi del catetere possono essere uno o più di uno (due o tre).
La punta del catetere può essere:
- Aperta (Hohn, Arrow) è necessario eparinare il catetere quando non è usato.
3
-
Chiusa con valvola antireflusso (Groshong): non è necessario eparinare il catetere quando
non è usato, poiché la valvola previene il reflusso ematico all’interno del catetere e in più
non presentano il rischio di embolia gassosa in caso di deconnessione accidentale della linea
di infusione.
Tempo di permanenza
Un catetere può rimanere in sede mesi o anni secondo il tipo di catetere impiantato e cioè materiale,
sede, presidio scelto (esterno e/o totalmente impiantabile).
Presidi disponibili
1) Sistemi esterni
a) Cateteri non tunnellizzati: - POLIURETANO (20/30 gg circa)
- SILICONE (3/6 mesi CIRCA)
b) Cateteri tunnellizzati: SILICONE (> di 6 mesi circa) e possono essere o a punta aperta o a
punta chiusa (valvola antireflusso)
2) Sistemi totalmente impiantabili (PORT)
Sono costituiti da due elementi fondamentali connessi tra loro tramite un sistema di raccordo:
- il RESERVOIR (O PORT), impiantato sotto cute
- il Catetere Venoso centrale (Groshong Fr…..)
La struttura del Port è simile ad un piccolo disco (camera) prodotta in materiale plastico e/o titanio
con una parte centrale rialzata (setto).
E’ impiantato generalmente in sede toracica e l’accesso al reservoir avviene mediante puntura per
cutanea con n ago non-coring (ago di Huber a punta deviata “non carotante”).
SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI
VANTAGGI
SVANTAGGI
- Miglior risultato estetico e cosmetico, particolargente importante per pazienti giovani ed
attivi.
- Preserva l’immagine corporea.
- Comodità di gestione, non necessita di medicazioni periodiche.
- Consente il nuoto ed il bagno.
- Possibilità d’utilizzo del sistema per un lungo
periodo, anche anni (2/3000 punture della
cupola del reservoir).
- Minore rischio d’infezione.
- Necessario personale esperto per la gestione
- Aumentato rischio di puntura accidentale per
gli operatori durante l’inserimento dell’ago
“non-coring ”.
- Presente dolore per il paziente durante il
posizionamento e la rimozione dell’ago
“non-coring”.
- Possibilità di stravaso da dislocazione dello
ago dal reservoire.
- Necessario uso dell’ago apposito, a costi elevati , per non danneggiare la membrana.
- Possibili danni cutanei cronici da puntura continua della cute e danni acuti quali sanguinamento, flogosi.
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POSIZIONAMENTO DEL SISTEMA VENOSO CENTRALE
Il posizionamento di un catetere in una vena centrale è di esclusiva competenza medica, tuttavia
l’infermiere che collabora alla procedura ed a controllare successivamente il catetere nel suo
funzionamento, deve conoscere le indicazioni, le complicazioni e la modalità di gestione di un CVC
Informazione
E’ diritto del Paziente essere preventivamente informato, ciò può essere fatto dall’infermiere e dal
medico per le rispettive conoscenze e competenze.
Deve essere spiegato:
- in che cosa consiste la manovra e le modalità di esecuzione,
- quali sono gli operatori che posizioneranno il sistema venoso e quelli che si prenderanno
cura della gestione successiva,
- quali i vantaggi e le possibili complicanze,
La decisione della sede di impianto deve considerare il buon funzionamento del catetere e favorire
le migliori condizioni di vita possibili.
E’ indispensabile il consenso scritto del paziente che deve essere ottenuto dal medico, utilizzando
l’apposito modulo (allegato 1).
Programmazione
Il posizionamento del CVC deve essere programmato in anticipo, a meno che non vi siano
condizioni di urgenza clinica, perché solo una buona organizzazione garantisce tutte le condizioni di
sicurezza per il paziente e consente agli operatori di lavorare nel rispetto delle conoscenze. E’ n
questa fase, che il medico di reparto e il medico che posizionerà il CVC, concordano quale tipo
risulterà più idoneo per le necessità terapeutiche del paziente. Il medico di reparto compilerà la
richiesta (allegato 2) da inviare in Rianimazione (sede dove solitamente avviene la manovra).
Preparazione del paziente
- Controllare se sia presente la richiesta di prestazione da parte del reparto richiedente
debitamente compilata, accompagnata da esami ematochimici (tempi di coagulazione) di
recente esecuzione (1,2,3 gg max a seconda della patologia del paziente) e dal consenso
informato sopra citato.
- Far indossare copricapo, camice, mascherina e posizionare il paziente in barella;
- consegnare all’ausiliaria addetta ai collegamenti;
a) cartella clinica
b) richiesta di Rx Torace di controllo dopo posizionamento del CVC compilata dal
medico di reparto;
c) n° 1 CVC a doppio lume modello ARROW French 7 (se il programma terapeutico
prevede solo chemioterapia) French 8 ad alto flusso (se il programma terapeutico prevede
oltre alla chemioterapia anche il prelievo di cellule staminali da sangue periferico).
Il paziente viene trasportato in rianimazione
Registrazione
L’avvenuto posizionamento deve risultare:
a) Nella cartella clinica: dove si dovrà applicare il cartellino di identificazione con il numero di
serie del CVC.
b) Nella cartella infermieristica per le informazioni riferite ai modi e tempi di gestione.
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c) E’ buona regola, disporre di un cartellino da consegnare al paziente dove sono riportate tutte le
informazioni relative al tipo ed alla gestione del CVC dopo la dimissione. Il paziente deve
conoscere i numeri telefonici del personale, cui rivolgersi per esigenze o urgenze legate al CVC.
COMPLICANZE IMMEDIATE E PRECOCI DA POSIZIONAMENTO DEL SISTEMA
VENOSO CENTRALE
Le complicanze, correlate alla presenza di un sistema venoso centrale, si dividono in immediate e
precoci, strettamente legate alle manovre di posizionamento e tardive da riferirsi oltre alla
compliance del paziente alla gestione infermieristica.
Complicanze precoci
1. Sanguinamento o ematoma in sede di
venipuntura, del tunnel o della tasca sottocutanea.
Trattamento
1. Posizionare il paziente in posizione semiseduta, se è stata punta la sede toracica.
Compressione, posizionamento di ghiaccio.
2. Pneumotorace tardivo che si presenta dopo
24-48 ore dal posizionamento.
2. Osservare clinicamente il paziente, valutando
presenza di dispnea, dolore toracico, tosse
stizzosa, assente precedentemente al
posizionamento. Allertare immediatamente il
medico di reparto che avvertirà il medico che
ha posizionato il catetere.
3. Emotorace secondario a piccole lacerazioni
della pleura parietale.
3. Osservare il paziente nei parametri respiratori
ed ematologici nelle 24-48 ore successive il
posizionamento.
4. Tamponamento cardiaco, da accidentale
posizionamento del catetere nel pericardio.
4. Prima di iniziare un infusione bisogna
accertarsi che refluisca liberamente il sangue;
se ciò non avviene, avvisare il medico di
reparto che avvertirà il medico che ha
posizionato il CVC per sapere che non sia
determinato da cause meccaniche. Mantenere
la massima attenzione fino alla soluzione del
problema.
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GESTIONE DELL’ACCESSO VENOSO CENTRALE
Come usare le vie del catetere
I cateteri maggiormente utilizzati (di materiale silicone o poliuretano, tunnellizzati o no) hanno due
vie separate, di solito identificate dal colore o dalla descrizione del calibro.
VIA DIASTALE: di calibro maggiore
- deve essere usata per i prelievi ematici e per l’infusione di emoderivati,
VIA PROSSIMALE: di calibro inferiore
- da tenere sempre aperta, quando il paziente è ricoverato, con la terapia infusionale e
possibilmente con la pompa volumetrica. Da usare inoltre per la terapia endovenosa.
- Se il paziente è in nutrizione clinica, la via prossimale va riservata esclusivamente alla
somministrazione della NPT spostando gli altri eventuali fluidi e/o la terapia endovenosa
sulla via distale.
Quando viene usata una sola via del CVC assicurarsi sistematicamente della pervietà di entrambi i
lumi, in particolare di quello distale perché necessario per una eventuale sostituzione su filo guida.
Scelta degli antisettici cutanei per la gestione del CVC
L’antisepsi cutanea del punto d’inserimento del CVC è una delle misure più importanti nella
prevenzione delle infezioni.
La scelta deve essere orientata verso:
- Povidone-iodio 10% per i pazienti non allergici alla iodio
- Clorexidina in alcol etilico, per chi manifesta allergie allo iodio oppure come alternativa al
primo antisettico.
Scelta del tipo di medicazione da applicare al sito di inserzione
- Medicazione in poliuretano trasparente
La principale caratteristica di questo tipo di medicazione è quella di permettere una ispezione
immediata e continua del sito d’inserzione, ciò deve predisporre gli operatori a procedere alla
rimozione della medicazione appena si evidenziano segni di flogosi.
Queste medicazioni fissano il dispositivo in maniera adeguata, permettono ai pazienti di fare il
bagno senza che s’impregni e richiedono cambi meno frequenti. Tale medicazione è da utilizzare in
un secondo rispetto alla data del posizionamento del CVC sempre che non sussistano
controindicazioni. Si deve però prima valutare lo stato dell’emergenza cutanea che deve risultare
negativo per sangue, pus, edema, altrimenti continuare con quella in garza e cerotto.
- Medicazione in garza e cerotto
La medicazione in garza è meglio tollerata dai pazienti che presentano allergie alla colla dei cerotti.
Inoltre la garza essendo traspirante favorisce un ambiente più asciutto del sito di inserzione con una
minore colonizzazione microbica.
Questa è più soggetta a sporcarsi e bagnarsi e non permette una visione immediata del sito di
inserzione; i dati che si possono rilevare sono il dolore riferito dal paziente o alla digitopressione.
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Tale medicazione è la prima da applicare dopo il posizionamento del CVC. La rimozione il giorno
successivo all’impianto favorisce una precoce toeletta dell’emergenza cutanea che inizialmente può
presentare presenza di sangue o altro, causato dal trauma del posizionamento.
Frequenza di sostituzione della medicazione quando il CVC è utilizzato
I tempi di sostituzione dipendono dal tipo di medicazione utilizzata
- In garza e cerotto: ogni tre giorni
- In poliuretano trasparente: ogni sei giorni
In ogni caso quando la medicazione si bagna, si stacca o si sporca e più frequentemente nei pazienti
che presentano abbondante sudorazione.
Frequenza di sostituzione della medicazione quando il CVC non è utilizzato
Il CVC può essere chiuso perché non viene eseguita nessuna terapia; in questo caso la medicazione
va rimossa una volta la settimana, prima se necessario.
Oltre la medicazione vanno lavate e nuovamente eparinate le due vie del CVC.
Medicazione ed eventuali osservazioni, vanno registrate in modo da consentire la verifica di
risultato. (allegato 3)
Ispezione della medicazione del sito di inserzione del CVC
Tutti i giorni, ogni infermiere a cui è assegnato il paziente, ispeziona la medicazione e se necessario
procede al rinnovo della stessa anche se non era programmato.
Procedura: lavarsi le mani con antisettico prima e dopo l’ispezione della medicazione.
Se la medicazione è trasparente:
- osservare lo stato della medicazione: bagnata, staccata o altro;
- osservare il punto d’inserzione: se presente arrossamento, sangue, pus, edema, fuoriuscita di
liquidi;
- procedere alla palpazione attraverso la medicazione integra per evidenziare dolore.
Se la medicazione è in garza e cerotto:
- osservare lo stato della medicazione: bagnata, staccata o altro;
- procedere alla digitopressione attraverso la medicazione integra per evidenziare dolore.
Secondo l’indizio evidenziato si dovranno attuare le seguenti variabili:
Cute integra:
- nessuna operazione,
- la medicazione successiva rispetta i tempi già programmati,
- medicazione da applicare: in poliuretano trasparente.
-
Cute arrossata:
- si procede alla rimozione della vecchia medicazione,
- si medica come al solito,
- le successive medicazioni saranno a giorni alterni fino a miglioramento,
medicazione da applicare: in poliuretano trasparente.
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-
Cute arrossata e flogosi:
- si procede alla rimozione della vecchia medicazione,
- si esegue un tampone colturale sull’emergenza cutanea toccando solo dove è presente il
siero,
evitare di toccare il resto della cute per non ottenere un campione con “falso positivo”
- si medica come al solito ma con aggiunta di pomata al Betadine,
- la frequenza delle medicazioni sarà giornaliera,
- medicazione da applicare: in garza sterile e cerotto traspirante.
Cute sanguinante (sangue fresco e non gia coagulato):
- si procede alla rimozione della vecchia medicazione,
- si medica come al solito,
- si posiziona un impacco di garza imbevuta di “Ugurol” per 5’- 10’, oppure in alternativa
una garza emostatica da lasciare fino alla medicazione successiva,
- si posiziona sopra la medicazione un tampone di ghiaccio,
- la frequenza delle medicazioni darà giornaliera,
- medicazione da applicare: in garza sterile e cerotto traspirante.
Registrare l’avvenuta ispezione:
L’osservazione deve essere riportata nella cartella infermieristica, anche se negativa. Riferire al
medico l’osservazione effettuata che risulti positiva per sospetta infezione. (allegato 3)
Eparinizzazione del catetere quando non è usato
Quando una via del CVC viene chiusa deve essere lavata con almeno 20 ml di soluzione
fisiologica, poi eparinata.
Il lavaggio del catetere deve essere eseguito con una manovra “pulsante” che favorisca la
rimozione di ogni residuo di farmaco, lipidi o sangue dalle pareti del catetere.
• Utilizzare l’eparina in soluzione diluita pronta nelle fiale monouso (50 U.I./ml).
• Disinfettare il lume del CVC con una garza imbevuta di disinfettante.
• Iniettare 3,0 ml di soluzione eparinata nel lume del catetere, se presenti le prolunghe
considerare il volume di soluzione necessario per il riempimento di queste.
• Clampare la via del CVC.
• Chiudere il lume del CVC con un tappino monouso sterile.
• Ripetere l’operazione per tutti i lumi presenti (uno, due, tre).
• Avvolgere una garza sterile intorno al lume del CVC.
• Fissare il lume del CVC facendogli descrivere un’ansa.
Esami colturali
a) Emocoltura
Esami colturali dal CVC, sono le emocoltura a scopo diagnostico da eseguire secondo protocolli
specifici.
b) Tampone colturale dell’emergenza cutanea
Da eseguire se richiesto
c) Coltura della punta del CVC
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Tutte le volte che viene rimosso il CVC, si deve prendere sterilmente la punta per effettuare esami
microbiologici.(MOD. 322 OM modulo di richiesta esami di routine).
MEDICAZIONE DEL SITO DI INSERZIONE DEL CVC ESTERNO
Risorse
Umane:
• Infermiere
• La medicazione può essere eseguita da uno o due operatori.
Materiali:
Il materiale descritto deve essere sempre presente nel carrello delle medicazioni
• Guanti non sterili
• Guanti sterili
• Acqua ossigenata
• Soluzione fisiologica fiale
• Disinfettante allo iodio
• Soluzione eparinata in fiale pronte monouso
• Telino sterile monouso
• Garze sterili
• Siringhe di varie misure (5, 10, 20 ml)
• Cerotto traspirante (tipo fixomul), per la medicazione in garza e cerotto
• Medicazione in poliuretano trasparente
• Steri strip
• Lama da bisturi monouso sterile
• Tamponi monouso sterili
• Cerotto di carta cm 2,5
• Prolunga con rubinetto a tre vie
• Arcella
• Sacchetto per rifiuti
• Ago-box
• Tavolinetto servitore
La tecnica ad un operatore prevede la mano dominante (es. la destra) mantenuta
sterile, mentre l’altra è la mano che serve e tocca le cose non sterili.
La tecnica ad un operatore può essere eseguita in asetticità con l’ausilio di ferri
chirurgici sterili e in “no touch” (senza toccare).
Se gli operatori sono due:
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A = esegue – sterile
B = aiuta – non sterile
PROCEDURA PER LA MEDICAZIONE DEL CVC ESTERNO
AZIONE
1. Ambiente
Durante la medicazione del CVC i movimenti di aria
devono essere ridotti al minimo.
Le operazioni di pulizia e il rifacimento del letto
dovrebbero cessare almeno trenta minuti prima
dell’inizio della medicazione.
MOTIVAZIONE
- Evitare la contaminazione dell’emergenza
cutanea e del sistema CVC, da parte di
microrganismi presenti nell’aria.
2. Paziente
Posizionare il paziente senza cuscino e con il capo
girato dalla parte opposta al punto di inserimento.
Informare il paziente di non parlare, né tossire.
- Queste istruzioni riducono il rischio di
contaminazione.
3. Operatore/operatori
Obbligo assoluto di un buon lavaggio antisettico delle
mani.
- La più semplice prevenzione. E’ la misura di
controllo più importante nel
prevenire le I.O.
4. Avvicinare il carrello delle medicazioni al letto
del paziente e organizzare gli spazi di lavoro.
5. L’operatore deve porsi di fronte al carrello, mai
di spalle.
- La zona pulita va tenuta separata da quella
sporca.
- Evitare lunghi tragitti del materiale dal
carrello al paziente, la parte pulita deve essere
osservata per evitare di contaminarla.
6. Preparare il servitore e portarlo a ponte sul letto
del paziente.
- E’ bene crearsi un piano di lavoro stabile per
prepararsi tutto il materiale sterile occorrente,
in particolare quando si lavora ad un solo
operatore.
7. Prendere il telino sterile e con tecnica “non
tocco” aprirlo sopra al servitore.
- Il materiale pronto facilita le operazioni e il
mantenimento della tecnica in asepsi.
8. Versare sopra al telino tutto il materiale
precedentemente preparato.
- I flaconi e le fiale già aperti possono essere
presi dalla mano “aiuto”, mantenendo sterile la
mano “dominante”.
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9. Aprire tutti i flaconi e le fiale e lasciarli pronti
sopra il carrello.
- Evitare di contaminare altro materiale.
10. Indossare i guanti non sterili e rimuovere la
vecchia medicazione.
Gettarla immediatamente nel sacchetto dei
rifiuti.
Togliere i guanti non sterili.
- E’ importante che ogni operatore riconosca il
metodo di lavoro che lo rende più sicuro.
11. Indossare i guanti sterili ed eseguire la
Medicazione.
12. Osservare attentamente l’emergenza cutanea
del catetere accertandosi che non vi siano
indizi di complicazioni quali:
- Secondo l’indizio evidenziato si attueranno le
variabili già descritte nella indicazioni
generali.
A. Fuoriuscita di liquidi, sangue o pus.
B. Arrossamento, edema.
C. Dolore.
13. Se presenti essudati o liquidi organici, nel punto
D’uscita, rimuoverli con tamponi imbevuti di
acqua ossigenata.
- L’impiego dell’acqua ossigenata consente
Successivamente lavare l’emergenza cutanea
una veloce ed efficace rimozione degli
con soluzione fisiologica.
essudati.
- Il lavaggio, con la soluzione fisiologica,
serve a neutralizzare l’azione dell’acqua
ossigenata che, altrimenti, inattiverebbe
14. Usando un tampone con soluzione iodata,
l’effetto disinfettante della soluzione iodata
esercitare una leggera pressione e pulire il punto
nel successivo passaggio.
d’ingresso del catetere con movimenti rotatori
- La parte più lontana di una ferita è
che vanno verso l’esterno, evitando di tornare
considerata più sporca, perciò va evitato di
indietro con lo stesso tampone.
tornare indietro per non contaminare il punto
già disinfettato.
15. Ripetere la stessa manovra una seconda volta
Con un tampone nuovo.
- Il tempo totale di disinfezione deve essere
almeno di trenta secondi. Questo è il tempo
16. Pulire il catetere per circa 7 cm. Dall’emergenza
medio di azione del disinfettante iodato.
Cutanea con soluzione iodata: non usare mai
- L’etere o la benzina reagiscono con la
l’etere o la benzina.
plastica ed hanno un effetto corrosivo sul
catetere.
17. Non applicare pomate antisettiche (Betadine) o
antibiotiche di routine.
- Esistono pareri discordi per l’applicazione di
routine di pomate contenenti antibiotici
o antisettiche, per la possibilità di
sensibilizzazione e selezione di germi
18. Se si applica una pomata gettare la prima parte
resistenti.
che esce dal tubo con una garza sterile.
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19. Se durante la medicazione si osserva che i punti
di fissaggio si sono staccati, si deve avvisare il
medico.
20. Nel caso non sia possibile rimettere i punti di
fissaggio si può assicurare il CVC usando steri
strip.
21. Riapplicare e fissare una nuova medicazione
sterile sull’area medicata.
22. A questo punto si deve procedere alla
Sostituzione delle vie infusive (prolunghe e
Deflussori).
23. A fine medicazione eseguire il lavaggio delle
Mani anche se sono stati usati i guanti.
- La prima parte di pomata che esce dal tubo
già in uso è sempre da considerare come
potenzialmente contaminata.
- Il fissaggio del catetere è fondamentale per
prevenire il rischio di fuoriuscita
accidentale.
- Quando la conta delle PLT è inferiore a
5000, è preferibile evitare di far sanguinare
la zona adiacente l’emergenza cutanea del
CVC.
- Questa manovra anche se in asepsi è meglio
farla quando il foro d’ingresso del CVC è
coperto.
- Durante l’impiego i guanti si possono
perforare e non dare una protezione totale.
MEDICAZIONE DI CHIUSURA CATETERE
La medicazione di chiusura del catetere è quella che si fa alla dimissione del paziente e quando
il paziente non è ricoverato; quindi in Day-Hospital e comunque nel paziente domiciliare.
La procedura generale è la stessa già descritta precedentementem si differenzia solo nella parte
finale, quando si applica la medicazione.
AZIONE
Terminate tutte le operazioni della medicazione
del sito di inserzione, dopo aver lavato ed
eparinato entrambi i lumi del CVC e chiusi
rispettivamente con un tappino sterile luer-lock
maschio, procedere all’applicazione della
medicazione di chiusura.
1. Applicare la medicazione scelta in
prossimità del foro di uscita del CVC.
MOTIVAZIONE
- La medicazione in poliuretano facilita
l’osservazione diretta dell’emergenza cutanea.
- Il paziente deve essere educato ad osservare,
giorno lo stato della medicazione perché in
caso di flogosi deve essere anticipata la
medicazione.
- La medicazione in poliuretano è
impermeabile e quindi facilita il paziente
nella cura igienica (doccia).
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2. Lasciare fuori della medicazione le due
Estremità del CVC e medicarle
indipendentemente, avvolgendole con
garza e fissate alla cute con la
medicazione in poliuretano trasparente
impermeabile.
- Le estremità del CVC devono essere
indipendenti dall’emergenza cutanea perché,
mentre il foro di uscita sarà medicato ogni
sette giorni, potrebbe essere necessario
utilizzare una via del catetere per fare un
prelievo ematico. In questo modo si può
evitare di disfare completamente tutta la
medicazione.
Le due medicazioni sono indipendenti in modo da consentire una gestione separata dei lumi rispetto
all’emergenza del CVC.
La medicazione trasparente sopra l’emergenza cutanea senza nessuna garza, permette la visione
diretta della zona.
GESTIONE DELLE VIE INFUSIVE CONNESSE AL SISTEMA CVC
PROCEDURA
1. Limitare il numero di rubinetti.
MOTIVAZIONE
- Un elemento fondamentale di contaminazione
del sistema del CVC sono le vie di infusione,
rappresentato soprattutto dai rubinetti a tre vie.
2. Usare tappini monouso, non perforabili.
- Decontaminare il foro da eventuali
microrganismi. Se si hanno dubbi è meglio
sostituire il rubinetto.
3. Sostituire ogni 24 ore in coincidenza dei
prelievi del mattino.
- Far coincidere questa manovra con la
medicazione del CVC è un buon metodo di
controllo.
4. Se si osserva un rubinetto senza il
tappino, disinfettare il foro del rubinetto
(con disinfettante allo iodio) prima di
inserire un nuovo tappino.
5. Sostituire la linea infusionale, deflussore
e prolunga con rubinetto a tre vie, usati
per liquidi semplici, ogni 72 ore.
6. Sostituire la linea infusionale, deflussore - Le soluzioni ad alta concentrazione di glucosio,
e prolunga con rubinetto, usata per NPT
aminoacidi e/o lipidi, sono facilmente soggette
e/o lipidi ogni 24 ore in coincidenza della a favorire la crescita di determinate specie
sostituzione della sacca o comunque al
microbiche, nei casi di contaminazione.
termine dell’infusione, nel caso che la
NPT sia stata programmata per un tempo
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di infusione più corto (esempio 12 ore
notturne)
- Ogni perforatore deve aver bucato una sola
7. Per le infusioni di sangue ed emoderivati
sacca di sangue per garantire la sterilità della
usare un deflussore per ogni sacca e non
stessa.
infondere nella via utilizzate per la NPT.
8. Coprire il punto di raccordo fra CVC e
linea infusiva con una garza sterile e
cerotto.
- Maggiore protezione del punto di connessione.
- Maggiore protezione delle vie di accesso.
9. Coprire i rubinetti a tre vie con il sistema
scelto (garze asciutte sterili).
10. Preferire prolunghe infusionali più corte.
11. Educare il paziente a non far toccare in
terra il sistema infusionale, soprattutto
quando scende dal letto.
- Minore spazio morto nell’esecuzione del
prelievo ematico per i campioni di laboratorio.
- Il paziente informato è il miglior controllore di
se stesso e delle azioni altrui.
- Rispettare i tempi d’azione del disinfettante
12. Manipolare sempre il CVC con l’uso di
garze sterili e del disinfettante.
PROCEDURA PER LA SOSTITUZIONE DELLE VIE INFUSIVE
La sostituzione periodica delle vie infusive può avvenire in coincidenza della medicazione del sito
d’inserzione del CVC, o comunque ogni 72 ore.
Risorse
Umane:
• Infermiere
Materiali:
• Garze sterili (1 pacchetto da 10)
• Siringhe da 20 ml (1)
• Siringhe da 10 ml (1)
• Siringhe da 5 ml (1)
• Prolunghe con rubinetto della misura scelta (2)
• Soluzione fisiologica fiale 10 ml (3)
• Soluzione eparinata pronta in fiale monouso (1)
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AZIONE
1. Obbligo assoluto di un buon lavaggio
antisettico delle mani dell’operatore.
MOTIVAZIONE
- La più semplice prevenzione, è la misura di
controllo più importante nel prevenire le I.O.
2. Decontaminare le prolunghe da sostituire e
gettarle immediatamente nel sacchetto dei
rifiuti speciali.
3. Aspirare il sangue da entrambe le vie del
CVC e gettare tutto, siringa compresa.
4. Lavare le due vie con soluzione fisiologica. - Verificare la pervietà delle vie del CVC.
5. Disinfettare con la soluzione iodata la
ghiera dell’estremità del CVC.
6. Riempire le due prolunghe con soluzione
fisiologica.
7. Connettere le due prolunghe nuove senza
far entrare aria nel CVC.
8. Evidenziare la via grande con un cerotto.
9. Coprire i punti di raccordo fra il CVC e le
vie infusive con una garza e cerotto.
- La manovra a “pressione positiva” garantisce
10. Eparinare la vie del catetere che non è
una buona eparinizzazione; è più importante di
momentaneamente in uso usando la tacnica
qualsiasi concentrazione di eparina usata.
“a pressione positiva”. Cioè chiudere il
morsetto della via del CVC mentre si sta’
ancora iniettando la soluzione.
PRELIEVO DI CAMPIONI EMATICI DAL CVC
La decisione di usare il CVC per l’esecuzione dei prelievi ematici deve essere presa dopo aver
considerato i rischi, che ogni passaggio di sangue può determinare nel lume del catetere.
I residui di sangue, che a volte non si riescono a rimuovere bene dal presidio (vedi il Port), possono
favorire la formazione di trombi, con conseguente occlusione del catetere o costituire una base per
un incremento di microbatteri, fino a portare una sepsi del CVC.
Per limitare il ricorso al CVC, per prelievi di sangue, va considerato il patrimonio venoso periferico
del paziente, il tipo di esami che devono essere eseguiti (la determinazione delle indagini
emocoagulative predilige il prelievo da puntura della vene), il periodo di tempo che il catetere
dovrebbe stare in situ.
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Risorse:
Umane:
• Infermiere
Materiale:
• Garze sterili : un pacchetto da 10
• Siringhe da 20 ml : 1
• Siringhe da 10 ml : 1
• Siringhe da 5 ml: 1
• Sistema vacutainer: 1
• provette già etichettate per la raccolta dei campioni
• portaprovette
• soluzione fisiologica fiale da 10 ml: 2
• soluzione eparinata pronta in fiale monouso: 1
• tappini sterili monouso (per il rinnovo giornaliero di routine)
• dispositivi di protezione individuale per l’operatore (DPI)
AZIONE
1. Utilizzare sempre il lume più largo
identificato dall’adattatore bianco o con la
scritta “large”.
MOTIVAZIONE
- Il diametro maggiore facilita il deflusso del
sangue e permette un prelievo più attendibile.
- La più semplice prevenzione.
2. Lavaggio antisettico delle mani.
3. Indossare i guanti e gli altri dispositivi
protezione individuale (DPI).
di
- Tutti i pazienti devono essere trattati come
potenzialmente infetti durante l’esecuzione
dei prelievi ematici.
4. Sospendere le infusioni in corso se la via è
uso.
Oppure:
5. Aprire il “tappo di eparina” se la via è chiusa
e non in uso.
6. Aspirare con una siringa da 10 ml, circa 5-6
ml di sangue di spurgo e gettare tutto nel
contenitore per rifiuti speciali.
- Il sangue aspirato che fuoriesce dal sistema è
da considerare potenzialmente contaminante.
7. Inserire la siringa per il prelievo o il sistema
vacutainer e aspirare la quantità di sangue
necessaria.
8. Eseguire un lavaggio di 20 ml di soluzione
fisiologica con la manovra pulsante.
9. Declampare il morsetto del deflussore per
riprendere l’infusione in corso.
Oppure:
- L’operazione eseguita sistematicamente ogni
17
10. Eparinizzare la via se la via non è usata per
infusioni.
11. Al termine delle operazioni, sostituire il
tappo del rubinetto a tre vie con uno nuovo
sterile.
12. Quando fra gli esami è richiesto il
Controllo della coagulazione usare i
seguenti criteri:
a) controllo di routine: eseguire dal CVC
b) controllo per alterazione della
coagulazione: eseguire da vena periferica
c) controllo in coincidenza di emocoltura da
vena periferica: eseguire tutti i prelievi da
vena periferica.
mattina è un promemoria utile.
- Il catetere di per se, provocano depositi di
fibrina attorno al lume interno ed esterno,
fino a favorire a volte una trombosi;
- pertanto, quando il campione ematico serve
per studiare attentamente la coagulazione, è
bene eseguire il prelievo mediante la puntura
di una vena periferica.
MANUTENZIONE DEL SISTEMA TOTALMENTE IMPIANTATO (Port)
Il sistema venoso centrale totalmente impiantata (Port), viene inserito mediante un semplice
intervento chirurgico, che serve a stabilizzare il reservoir nella tasca sottocutanea.
Dopo l’intervento, la cute soprastante il reservoir risulterà gonfia e dolente, pertanto è consigliabile
non utilizzare il catetere, se non dopo una settimana dall’impianto.
E’ importante che il paziente nei primi giorni non faccia sforzi eccessivi.
Il sistema Port trova impiego, come il CVC esterno per le infusioni, le terapie ed i prelievi ematici.
Si differenzia per l’uso discontinuo perciò, particolare attenzione dovrà essere effettuata alla
procedura di lavaggio ed eparinizzazione dopo ogni singolo uso.
La gestione del Port deve essere effettuata solo da personale molto esperto, poiché manovre
sbagliate potrebbero provocare anche gravi danni al paziente.
Risorse Umane:
• Infermiere.
Materiali:
L’elenco presenta il materiale necessario per tutte le manovre gestionali.
• Guanti non sterili
• Guanti sterili
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acqua ossigenata
Soluzione fisiologica fiale 10 ml
Disinfettante allo iodio
Soluzione eparinata in fiale pronte monouso
Ago di Huber o di Gripper
Pomata analgesica (esempio Emla)
Telino sterile monouso
Garze sterili
Siringhe di varie misure (5, 10, 20 ml)
Sistema vacutainer (1)
Provette già etichettate per la raccolta dei campioni
Porta-provette
Dispositivi di protezione individuale per l’operatore (DPI)
LAVAGGIO ED EPARINIZZAZIONE DEL SISTEMA PORT
Il lavaggio del Port deve essere fatto dopo ogni iniezione, infusione o prelievo ematico. Negli
intervalli più lunghi di non utilizzo, una volta al mese.
PROCEDURA
1. Obbligo assoluto di un buon lavaggio
antisettico delle mani. Indossare i guanti
ritenuti più idonei.
MOTIVAZIONE
- La più semplice prevenzione. E’ la misura di
controllo più importante nel prevenire le I.O.
2. Localizzare palpatoriamente il setto della
camera (reservoir).
3. Sul punto di iniezione è possibile applicare
- Aspettare che la pomata sia assorbita (almeno
una pomata antidolorifica (esempio Emla), che
30’) per ottenere l’efficacia desiderata.
oltre ad una blenda azione analgesica a volte
ha un effetto psicologico per il paziente
4. Preparare l’ago di Huber o di Gripper,
preriempiendolo con soluzione eparinata.
L’ago da puntura del Port è provvisto di una
piccola prolunga, completo di morsetto per
aprire e chiudere secondo la manovra da
eseguire.
- L’ago di Huber o Gripper è un ago
speciale, non carotante che preserva il setto e
lo rende utilizzabile per un lungo periodo.
5. Disinfettare con la soluzione antisettica, la
cute sovrastante, il sito d’impianto.
- Rispettare i tempi di azione dell’antisettico.
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6. Con la mano non dominante, afferrare il
reservoir ponendo il dito indice e medio alla
base del disco e contemporaneamente,
toccare con il pollice il setto.
- Questa manovra serve a immobilizzare il
serervoir ed a non consentire movimenti
della cute rispetto al Port, evitando il rischio
di falso fissaggio dell’ago con conseguente
stravaso della soluzione iniettata.
7. Con la mano dominante inserire l’ago
attraverso la cute e il setto, finché non
raggiunge il fondo della camera.
- La manovra deve essere decisa anche se non
violenta. E’ bene evitare di pungere sempre
esattamente nello stesso punto, in modo da
consentire un utilizzo omogeneo di tutta la
cupola e per non provocare danni alla cute.
8. Applicare una siringa da 10 ml, aprire il
morsetto dell’ago, e aspirare 5-6 ml di
sangue e gettarlo immediatamente.
- Accertarsi dell’esatta posizione dell’ago
mediante un’aspirazione che deve risultare
con un flusso libero e costante.
9. Applicare una siringa da 20 ml riempita con
la soluzione fisiologica ed esercitare il
lavaggio del catetere con la manovra
“pulsante” (già descritta)
- Per la soluzione eparinata fare riferimento
alla procedura precedentemente descritta.
10. Applicare ora la siringa da 5 ml con la
soluzione eparinata e infondere.
Questa manovra deve essere eseguita a
pressione positiva.
11. Un operatore: Con la mano non dominante si
tiene il reservoir del Port, mentre con la mano
dominante si esercita la pressioni positiva e
contemporaneamente si sfila l’ago dalla cute.
12. Due operatori: il primo tiene il reservoir e
sfila l’ago, contemporaneamente, il secondo
esegue la manovra di lavaggio eparinato a
pressione positiva.
- Mantenere saldo il reservoir per la
conservazione del fissaggio al catetere.
- Se l’operatore non è molto esperto è
preferibile eseguire la manovra a due
operatori.
- Per essere ceti che la manovra sia stata ben
eseguita, allo stacco dell’ago dalla cute si
deve vedere la soluzione che continua ad uscire
dall’ago.
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COMPLICANZE TARDIVE DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI
OSTRUZIONE DEL SISTEMA VENOSO CENTRALE
I cateteri venosi centrali e quelli totalmente impiantabili a volte vanno incontro a malfunzionamento
per parziale o completa ostruzione del lume. Questa complicanza è risolvibile se attuate
precocemente e da mani esperte le manovre di disostruzione.
La diagnosi precoce viene fatta dall’infermiere attento, che avverte una difficoltà d’infusione dei
farmaci e/o fluidi o difficoltà durante l’aspirazione per il prelievo di sangue.
L’occlusione di una via, ed a volte di entrambe le vie, del catetere può avvenire per:
a.- coaguli/trombi: azione del sangue durante la trasfusione o i prelievi.
b.-placche lipidiche: nutrizione parenterale.
c.-depositi di minerali: precipitati di diversi farmaci.
E’ importante ripristinare il flusso del catetere al primo segnale di allarme del sistema infusivo.
Prima di procedere alla manovre di rimozione dell’occlusione, controllare tutta la linea di infusione.
Per escludere che non sia una falsa occlusione:
-
Non presenti punti di flessione e/o piegamenti del tubo
I rubinetti a tre vie siano girati nel verso giusto
Il morsetto regola flusso non sia rimasto chiuso dopo una somministrazione terapeutica
Il dispositivo “dial a folw” sia regolato bene.
INFEZIONI ASSOCIATE AL DISPOSITIVO INTRAVASCOLARE
L’utilizzo dei CVC ha determinato un incremento delle infezioni CVC correlate, responsabili di una
rilevane morbilità nei pazienti neutropenici. In letteratura viene riportata una incidenza di infezioni
CVC correlate variabile da < 1% al 18%; riguardo specificatamente le batteriemie, esse si
manifestano con una frequenza compresa tra < 1 e 13 / 1000 giorni catetere.
Fattori che influiscono sulla incidenza di infezioni
a.- Legati al paziente
- Compliance del paziente
- Patologia
- Durata della neutropenia
- Batteriemia in atto
- Focolaio di infezione in atto
- Colonizzazione della cute
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- Sito di inserimento contaminato
b.- Legati al CVC
- Sede di inserzione: femorale > giugulare > succlavia
- Numero dei lumi del CVC: uno > due > tre
- Linea infusiva con elevata presenza di rubinetti di accesso al sistema
- Colonizzazione del CVC: NPT
> chemioterapia > fluidoterapia
- Fluido contaminato
c-. Legati all’operatore:
- Esperienza del personale che posiziona e che gestisce il sistema intravascolare
- Istruzione e formazione del personale sanitario
- Mani del personale
- Protocolli di gestione del sistema
- Ambiente: ospedale > day-hospital > domicilio.
GLOSSARIO DI RIFERIMENTO
a- Infezione del sito di uscita del catetere
Eritema, tumefazione, indurimento e/o essudato purulento entro 2 cm di cute attorno al sito di uscita
del catetere.
b-. Infezione della tasca del Port
Eritema e necrosi della cute al di sopra del serbatoio del dispositivo totalmente impiantabile o
essudato purulento della tasca sottocutanea contenente il serbatoio.
c.- Infezione del tunnel
Eritema, tumefazione e/o indurimento del tratto sottocutaneo del catetere e a più di 2 cm dal sito di
uscita del catetere.
e.- Colonizzazione del catetere
La colonizzazione e la formazione del biofilm possono verificarsi dopo meno di 24 ore dalla
inserzione del sistema venoso.
Si parlerà di colonizzazione del catetere, quando si avrà una coltura quantitativa della punta del CVC
≥ 10³cfu/ml e quando sono presenti segni e sintomi di sepsi che non scompaiono entro 48 ore dalla
rimozione del CVC.
f.- Batteriemia associata a catetere
Isolamento di uno stesso microrganismo da una coltura di un tratto del catetere e dal sangue di un
paziente con sintomi clinici e nessun’altra fonte di infezione apparente.
g-. Batteriemia associata ai liquidi d’infusione
Isolamento di uno stesso microrganismo dai liquidi di infusione e da emocolture prelevate da altra
sede per cutanea, con nessun’altra fonte identificabile di infezione.
I gram negativi, dono responsabili della maggioranza di infezioni associate a contaminazione dei
liquidi di infusione endovenosi.
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h-. Sepsi CVC correlata
Certa, sono presenti tutti i seguenti criteri:
- Segni e sintomi di sepsi scompaiono entro 48 ore dalla rimozione del CVC.
- Coltura quantitativa della punta del CVC rimosso deve essere positiva (<10³ cfu/ml);
- Deve verificarsi inoltre l’isolamento dello stesso microrganismo dalla punta del CVC e dal
sangue periferico.
Probabile, presenti tutti i criteri della infezione certa ma, la coltura della punta del CVC <10³
cfu/ml.
Principali microrganismi responsabili di infezioni CVC correlate
a.
-
Microrganismi presenti a livello cutaneo
Stafilococchi coagulasi – negativi: (staphilococcus epidermis)
Stafilococco aureo
Bacillus spp
Corinabacterium spp
b.
-
Contaminanti le mani del personale sanitario
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacterum spp
Stenotropomonas maltophilia
Candida albicans
Candida parapsilosis
c.
-
Specie emergenti
Micrococcus
Achromobacter
Malassetia furfur
Fusarium spp
Trichosporon spp
Hansenula anomala
Standard di risultato
-
Soddisfazione dell’utente (controllo delle schede )
Collaborazione del paziente per la corretta gestione dell’accesso venoso
Assenza di complicanze: infezioni, occlusioni, fuoriuscita accidentale del CVC
Mantenimento del sistema per tutto il tempo necessario alla cura del paziente.
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BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO
1. Agresti M. – Gli Accessi Venosi centrali a lungo termine. BARD, Luglio 2000
2. Pezzetti P., Ebrahimi R., Carbonari L. – Come, Quando e Quali Cateteri nella NPD. Atti del
corso teorico-pratico per infermieri. – Ancona, ottobre 2000
3. Lucet J.G., Hayon J., Bruneel F., et al.. Microbiological Evaluation of Central Venous Catheter
Administration Hubs – Infection Ctrol and Hospital Epidemiology : Vol. 21,1:40-42, 2000.
4. Offidani M., Corvatta L., Mazzufero F., Binci C., Leoni P. – Linee guida per la diagnosi, la
prevenzione e il trattamento delle infezioni nei pazienti immunocompromessi – Clinica di
Ematologia, Università degli Studi di Ancona. Ed. F. Begliuomini. Roma, 2001
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