Storia medica / Modulo di consenso
Al parente/tutore/partecipante:
desideriamo che ogni partecipante a ITW abbia un'esperienza soddisfacente.
Ciononostante, nel caso in cui accada un incidente abbiamo bisogno di avere alcune informazioni. Se suo figlio partecipa a ITW
dobbiamo avere le seguenti informazioni: 1) Storia medica e 2) Assicurazione medica. Il genitore/tutore/partecipante deve completare la
SEZIONE 1,2 e 3. Se sono state indicate condizioni particolari nella SEZIONE 2 è fortemente raccomandato che sia un medico a
completare la SEZIONE 4.
Diabete: diabetici che necessitano di insulina devono portare il doppio delle dosi regolari per tutta la durata della loro partecipazione a
ITW. La dieta e l'affaticamento fisico potrebbero richiedere di modificare la regolarità dei metodi di trattamento. I diabetici a cui è stata
diagnosticata la malattia negli ultimi 12 mesi, che hanno subito un crollo ipoglicemico o instabilità negli ultimi 6 mesi, le cui condizioni
sono poco sotto controllo, o che hanno cambiato i loro dosaggi (di insulina) negli ultimi 6 mesi non saranno ammessi alla partecipazione
delle esperienze di ITW.
Asma: partecipanti con l'asma devono essere in grado di controllare le loro condizioni e di ristabilire la loro normale funzionalità
polmonare. Gli asmatici devono portare con se i broncodilatatori per tutto il tempo dell'avventura e in tutte le attività ITW; inoltre è
consigliabile di portare il doppio della dose normalmente usata. Asmatici che hanno subito un ricovero negli ultimi 6 mesi o che hanno
subito sintomi anafilattici (per esempio difficoltà a respirare, bassa pressione sanguigna, gonfiamenti facciali come quello della lingua)
non saranno ammessi a partecipare alle attività di ITW.
SEZIONE 1 – Identificazione, Contatti in caso di emergenza
Nome dell'avventura: _____________________________Leader del gruppo:_________________________Date del viaggio:_____________
Nome del partecipante:_____________________________________________________________________________________________________
Cognome
Primo nome
Secondo nome
Indirizzo:__________________________________________________________________________________________________________________
Via/strada
Comune
Codice postale
Età:____________Data di nascita: _____/_____/______ Sesso __________
Altezza________ Peso _________
Prov.
Nome del dentista/ortodontista: ___________________________________________________Telefono:_____________________________
Nome del medico:______________________________________________________________Telefono: ______________________________
In caso di emergenza notificare a:
Nome: ___________________________________________________________________ Relazione:_______________________________________
Indirizzo_________________________________________ Email:___________________ Città/ Provincia/ Codice postale:___________________
Telefoni: (Casa) _______________________ (lavoro) ___________________________ (cellulare) ________________________________
Contatto alternativo 1: ____________________________ Relazione: ______________________ (telefoni) ________________________
Contatto alternativo 2: ____________________________ Relazione: ______________________ (telefoni) ________________________
Siete mai stati sottoposti a cure mediche per le seguenti? Se sì, riempite il campo specifico, fornendo date e dettagli negli spazi
sottostanti:
SEZIONE 2 – Storia Medica
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Condizione medica
Data
Epistassi
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Disturbi della coagulazione
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Sincope
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Ipertensione
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Disordini alimentari
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Svenimento
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Problemi addominali
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Disturbi cardiaci
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Disturbi mentali
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Ansia da trauma
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Diabete
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Asma
____
Interventi chirurgici
____
Anemia falciforme
____
Altro_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Se avete segnato una qualsiasi delle caselle qui sopra o siete preoccupati per la vostra salute medica, fisica o mentale,
raccomandiamo vivamente di consultare il vostro medico (Sezione 4) prima di partecipare all'avventura. É vostra responsabilità
determinare se siete in grado di prendere parte a queste attività.
(Usare fogli addizionali e allegarli se necessario)
Specifiche e dettagli approfonditi sulle condizioni segnalate qui sopra:
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__________________________________________________________________________________________________________________________
Allergie a medicinali:________________________________________________________________________________________________________
Allergie a cibi, punture di insetto, piante, altro:_________________________________________________________________________________
Avete avuto delle malattie di lunga durata (più di 24 ore) o traumi nel corso dell'ultimo anno? Se così, cosa e quando? _________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Traumi gravi(dislocazioni, fratture, strappi, distorsioni) o ricoveri ospedalieri, per quali ragioni (date/dettagli): __________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Perdite di coscienza, traumatiche o di altro tipo (date/dettagli):___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
PER FAVORE COMPLETARE INTERAMENTE ENTRAMBE LE PARTI DEL MODULO, da allegare con la liberatoria
Interventi seri (date/dettagli):_________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Malattie croniche o ricorrenti, comprese malattie mentali (date/dettagli):__________________________________________________________
+_________________________________________________________________________________________________________________________
Tutti I medicinali prescritti e non prescritti presi al momento (incluso il dosaggio):___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Restrizioni alimentari:_______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Attività non permesse (dettagli):______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
È mai stato necessario limitare determinate attività del partecipante a causa di motivi medici? ____ Sì____ No
Il partecipante assume medicinali regolarmente o necessita di cure mediche specifiche? ____ Sì ____No.
Se Sì, specificare___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Per quanto sono a conoscenza la storia medica è corretta, e la persona qui nominata ha il permesso di partecipare a tutte le attività a
meno che non siano specificate in “Attività non permesse”. Attesto che mio figlio è in buone condizioni fisiche e mentali ed è in grado di
prendere parte alle attività per cui si è iscritto, che potrebbero includere rafting, arrampicata, percorsi in corda, escursionismo con zaino,
canottaggio, discesa in corda doppia o arrampicata alpinistica.
SEZIONE 3 – Autorizzazione del Genitore/Tutore/Partecipante
Do qui di seguito il permesso per il trasporto a qualunque struttura medica o ospedale e autorizzo le guide o il personale medico ad
effettuare cure di primo soccorso per la mia famiglia e per me stesso. Autorizzo a rilasciare le informazioni mediche in possesso di ITW
alle strutture mediche, ospedali, ambulanze, paramedici, dottori, infermieri o altre figure di soccorritori che forniscano cure per mio conto.
Rinuncio ad ogni azione legale contro ITW, o contro ogni altro soccorritore, ospedale, dottore, infermiere o paramedico per il rilascio di
queste informazioni mediche,
Sono a conoscenza del fatto che ITW non fornisce una assicurazione contro gli incidenti: Sono consapevole di dover controllare se la mia
polizza assicurativa copra incidenti escursionistici per le attività svolte da ITW.
Sono inoltre a conoscenza del fatto che ITW si riserva il diritto di rifiutare la partecipazione di persone che ritenga incapaci di soddisfare
le qualità necessarie alle attività per qualunque motivo.
Firma del genitore/ tutore: __________________________________________________________________________ Data: ___________
Firma del secondo genitore/tutore: __________________________________________________________________ Data: ___________
Firma del partecipante: ____________________________________________________________________________ Data: ____________
COMPAGNIA ASSICURATIVA __________________________________________ Gruppo # _____________________________________
SEZIONE 4 – Valutazione del Medico (completa questa parte se sono state indicate condizioni specifiche nella Sezione 2)
Polizza # _______________________
Al medico curante: I partecipanti di ITW saranno impegnati in attività faticose durante l'arco dell'avventura. Queste possono essere, ma
non si limitano a: arrampicata su roccia, discesa in corda doppia, percorsi su corda, rafting, trekking ed escursionismo. Durante le
escursioni con zaino si potranno percorrere dai 4 ai 12 km al giorno con zaini da 15-20 kg di peso in terreni aspri e selvaggi su altezze
che variano da 1,500 m a 4,000 metri di quota. Si prega di completare la seguente tabella:
________ Altezza
_________ Peso (Adeguato alle attività)
Il partecipante soffre di epilessia? ___ Sì ___ No
Il partecipante ha il diabete? ___ Sì ___ No
_________ Pressione sanguigna
________ Pulsazioni
Il partecipante soffre d'asma? ___ Sì___No
Se sì, il diabete è sotto controllo? ___ Sì ___ No
Raccomandazioni(spiegare se ci sono restrizioni o limitazioni)___________________________________________________________________
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Allergie? __________________________________________________________________________________________________________________
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Cure mediche o medicazioni da proseguire durante il corso di ITW?______________________________________________________________
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Il partecipante deve seguire una dieta prescritta o ha delle restrizioni alimentari?___________________________________________________
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Informazioni mediche addizionali_____________________________________________________________________________________________
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Secondo la mia opinione, le condizioni del partecipante non precludono la sua partecipazione alle attività ITW
Nome del medico:__________________________________________________________________________________________________________
Firma del medico: ________________________________________ Data:____________ Numero di telefono:______________________________
Data della compilazione: ____________________Da parte di *_________________________________* se completato da un infermiere o da un assistente
PER FAVORE COMPLETARE INTERAMENTE ENTRAMBE LE PARTI DEL MODULO, da allegare con la liberatoria