Via degli Schiocchi, 42
41124 - MODENA
Cod. Fisc. 94113140365
www.agifaremiliaromagna.it
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DA INVIARE PER POSTA IN SEDE OPPURE PER EMAIL [email protected]
OPPURE FAX 059-784148
Modulo di iscrizione
N.B.: i punti contrassegnati (*) sono da intendere obbligatori al fine dell’accettazione della domanda di iscrizione.
Al Sig. Presidente dell'
AGIFAR EMILIA ROMAGNA
Associazione Giovani Farmacisti Emiliano Romagnoli
Via degli Schiocchi, 42 - 41124 MODENA Cod.Fisc. 94113140365
(*) Il sottoscritto/a ________________________________________(*) nato/a ___________________
(*) il___/___/___ (*)cod. fiscale________________________________________________________
(*) residente a _____________________________________________(*)C.A.P.__________________
(*) in Via __________________________________ (*)n ______ e
(*solo se differente dal luogo di residenza altrimenti mettere IDEM) domiciliato a_________________
(*)C.A.P._____________(*) in Via _______________________________________ (*)nr._________
(*)LAUREATO in : Farmacia
C.T.F.
presso l'Università di __________________________, in data___/___/__
iscritto all'Ordine dei Farmacisti della provincia di ________________, in data ___/___/___ al n. ____
(se iscritto).
(*)STUDENTE in : Farmacia
C.T.F.
iscritto in data ___/___/___ al ___° anno
presso l'Università di ___________________________
Dichiara, altresì, di essere a conoscenza delle responsabilità penali cui va incontro in caso di
dichiarazione
mendace,
reticente
o
contenute
dai
non
rispondenti
a
verità
(art.483c.p.,art.495c.p.,art.640c.p. e art.76 DPR n.445/2000)[1]
(*)Il/la sottoscritto/a____________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso a far parte della suddetta Associazione. Il sottoscritto dichiara inoltre di avere preso
visione dello statuto dell'Associazione ed in seguito all'accettazione della domanda da parte del
Consiglio Direttivo e conseguente ammissione, si impegna a rispettarlo in ogni sua parte.
Allega quota annuale stabilità dal Consiglio Direttivo in carica.
Nr.tel.casa__________________nr.tel.lavoro_____________(*)nr.cell._________________________
(*)E-mail utilizzata frequentemente____________________________@________________________
Eventuali altri recapiti______________________________________________________________
Attività dell'Associazione a cui si è maggiormente interessati (es:ludica, formativa, politica,
universitaria,d’aggiornamento,etc.)______________________________________________________
(*)DATA ____/____/____
(*)FIRMA(per esteso)________________________________________
[1]
Art.483 c.p.:Falsità ideologica commessa dal privato in atto pubblico.
Art.495 c.p.:Falsa attestazione ad un pubblico ufficiale sulle indennità o sulle qualità personali proprie o altrui.
Art.640 c.p.:Truffa ai danni dello Stato o altro Ente pubblico.
Art.76 DPR n.445/2000 - Norme Penali.
INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 196 DEL 30/06/2003.
La nostra Associazione Ti informa che con la presente entra in possesso dei Tuoi dati personali "non
sensibili". I dati verranno trattati nel pieno rispetto del Decreto Legislativo 196 del 30/06/2003. Il
trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà
essere effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici o comunque automatizzati, atti a memorizzare e
gestire i dati stessi. Tali dati verranno trattati per finalità strettamente connesse o strumentali all'attività
della nostra Associazione. Il trattamento dei dati sopra indicati avverrà in modo tale da garantire
la
sicurezza
e
la
riservatezza
dei
dati
stessi.
Ti informiamo che potrai esercitare i diritti previsti della citata legge. Il titolare dei suddetti dati è:
AGIFAR EMILIA ROMAGNA, Associazione Giovani Farmacisti Emiliano Romagnoli, con sede in
Modena, Via degli Schiocchi, 42. Responsabile del trattamento dei dati è il Segretario
dell'Associazione, domiciliato per la carica presso la sede dell'Associazione.
CONSENSO (PERSONE FISICHE) D. L.vo 196 del 30/06/2003
In relazione all'informativa che mi avete fornito, esprimo il consenso, previsto dal Decreto Legislativo
196 del 30/06/2003, al trattamento dei miei dati personali da parte dell'Associazione AGIFAR EMILIA
ROMAGNA - Associazione Giovani Farmacisti Emiliano Romagnoli, per finalità connesse o
strumentali alla attività dell'Associazione stessa.
(*)(data) ____/____/____ (*)(firma dell'interessato) ____________________________________
La presente istanza è stata esaminata dal Consiglio Direttivo nella riunione del _____/_____/_____
con esito _____________________________ e TESSERA associativa anno___________nr.______
IL PRESIDENTE
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Bonifico bancario di 20 € con causale “Quota Agifar Emilia Romagna anno 2013”
intestato a:
Agifar Emilia Romagna
via Schiocchi, 42
41124- Modena
IBAN: IT73 I 05034 12917 000000000045
Banco Popolare Società Cooperativa agenzia 10 di Modena
PROCEDURA
Inviare copia del bonifico e il modulo d’iscrizione compilato in ogni sua parte a:
Agifar Emilia Romagna - via degli Schiocchi, 42 – 41124 Modena
c/o FEDERFARMA Modena
oppure
via e-mail [email protected] alla C.A. del dr. Larry Massagrande
oppure
via FAX 059-784148 alla C.A. del dr. Fabrizio Violi
Per delucidazioni in merito contattare il Presidente:
dr. Fabrizio Violi al cell. 338-1193031