Cold Case
Tiziana M. de Magistris
Luigi Martemucci
Cold Case
…un casatiello
napoletano…
Davide, 21 mesi
Genitori non consanguinei
Nato a termine AGA
Gravidanza normocondotta
Peso Kg 3.220
I
II
Latte materno dalla nascita fino al VI mese
con integrazione L.A. dal I mese di vita.
II.1 e II.2
Aborto spontaneo I trimestre
II.3
fratello deceduto a 3 mesi per ‘morte in culla’
Alvo regolare con evacuazioni quotidiane
multiple
Svezzamento al VI mese con glutine
Nulla di rilevante nei primi 7 mesi di vita
crescita ponderale al 50°ct
statura al 50°ct.
A 8 mesi comparsa di diarrea durata 3 settimane.
Discrete condizioni cliniche generali. peso Kg 7.760 (10°ct ↓)
glutine
Dopo le prime 2 settimane di diarrea:
indagini ematochimiche:
• emocromo :(anemia, leucocitosi, eosinofilia)
• sideremia
•
EAB
•
IgA, IgE
•
urinocoltura
• coprocoltura, parassitologico con ricerca Giardia
• AGA, antitransglutaminasi
Utilizzo temporaneo di latte a basso contenuto di
lattosio e
restrizione dietetica.
Soluzione reidratante orale.
Fermenti lattici.
Nessun ulteriore intervento terapeutico specifico.
Alla 3° settimana regressione spontanea della diarrea
A 9 mesi ricomparsa di diarrea durata 2 settimane
RICOVERO per approfondimento diagnostico
ESAME CLINICO ALL’INGRESSO
Età 9 mesi
Peso Kg 7.800 (5°-10°ct) Statura cm 72 (50°ct) P/S <5°ct.
Idratazione sufficiente. No vomito. Apiressia.
Note di distrofia. Esame clinico per il resto negativo
glutine
INDAGINI A RICOVERO
-Routine ematochimica
-Indici infiammatori
-Coprocoltura allargata (Campilobacter, Yersinia)
-Parassitologico feci
-Ricerca Rotavirus
-Sangue occulto feci
-Es. urine - urinocoltura
-AGA, anti-tTG
-RAST e prick per latte, pesce, carni rosse, pollo e tacchino
DECORSO CLINICO E TRATTAMENTO
Evacuazioni quotidiane di feci liquide frequenti ed abbondanti (8-9/die)
 Restrizione dietetica con latte delattosato ,dieta in bianco,reidratanti
per os, fermenti lattici.
Non miglioramento consistente si aggiunge
 Metronidazolo e.v.
Non miglioramento clinico e frequenza e consistenza evacuazioni
invariate
 Reidratazione parenterale con glucosalina
 Modifica alimentazione:
• Miscela di aminoacidi
• Dieta in bianco
In 7° giornata peso Kg 7.900 (↑).
INDAGINI A RICOVERO
-Routine ematochimica
-Indici infiammatori
-Coprocoltura allargata (Campylobacter, Yersinia)
-Parassitologico feci
-Ricerca Rotavirus
-Sangue occulto feci
-Es. urine - urinocoltura
-AGA, anti-tTG
-RAST e prick per latte
NEGATIVI
 Ecografia addominale : notevole meteorismo intestinale
 Ecografia ultima ansa ileale:accentuazione della plicatura della
mucosa che provoca lieve ispessimento di parete (4.1 mm) senza
alterazione altri strati. Aumento della peristalsi delle altre anse.
- GAP OSMOTICO 135 mOsmoli/kg
- Calprotectina fecale
- Profilo tiroideo
- Alfa 1 – antitripsina fecale
- Test sudore
NEGATIVI
DECORSO CLINICO E TRATTAMENTO
In 10° giornata peso Kg 7.800 (↓100g); alvo immodificato (fino a 20 scariche/die)
In 14° giornata peso Kg 7.740 (↓60g); alvo immoficato (10-15 scariche/die)
 Inizia NUTRIZIONE PARENTERALE PARZIALE (NPP)
In 16° giornata ancora 10-15 scariche/die; peso Kg 7.400 (↓)
Inizia NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE (NPT)
 miglioramento drastico dell’alvo
DECORSO CLINICO E TRATTAMENTO
In 20° giornata  NPP + aminoacidi 
 Feci semisolide 1-2 evacuazioni/die
Reintroduzione carne bianca + crema di riso 
Feci semisolide 2-3 evacuazioni/die
Reintroduzione di pastina 
 Feci semisolide 2-3 evacuazioni/die
• Genetica per fibrosi cistica
• Genetica per celiachia
• Genetica per malassorbimento glucosio-galattosio
Peso Kg 7.700 – DIMISSIONE PROTETTA
Dieta a domicilio:
• miscela di aminoacidi
• pastina
• carni bianche
•reidratanti orali
•Fermenti lattici
CONTROLLO CLINICO POST-DIMISSIONE
Dopo 7 giorni dalla dimissione:
- peso Kg 7.650 (↓).
- Alvo in peggioramento.
Dopo ulteriori 5 giorni:
- peso Kg 7.560 (↓).
- Varie evacuazioni di feci semisolide.
- Genetica per fibrosi cistica  M470V (variante non causale di malattia)
- Genetica per celiachia  DQ2.2 presente
- Genetica per malassorbimento glucosio-galattosio (gene SL5A1 cr. 22 –
proteina SGLT1)
•
riscontro di mutazioni causanti malattia (mutazioni note):
 c.152A>G (p.N51S)
 c.1231G>A (p.A411T)
 c.1845C>D (p.H615Q)
• Riscontro di nuova mutazione (non descritta in letteratura)
 c.2T>A (p.MIK)
CR. 22q13.1
c.152A>G (p.N51S)
c.1231G>A (p.A411T)
c.1845C>D (p.H615Q)
WT
c.2T>A (p.MIK) WT
c.152A>G (p.N51S)
c.1231G>A (p.A411T) c.2T>A (p.MIK)
c.1845C>D (p.H615Q)
p.MIK
H615Q
N51S
A411T
c.2T>A (p.MIK)
• Sostituzione MET in posizione +1 di una proteina abolisce il sito di inizio della traduzione
dell’mRNA.
• È un aminoacido altamente conservato durante l’evoluzione.
• Pertanto mutazioni che coinvolgono la MET in posizione +1 sono riportate come causali di
malattia in diverse malattie genetiche (es. cataratta pulverulenta, varie forme di malattia
granulomatosa cronica).
 In corso: studio su popolazione normale per escludere un polimorfismo
 Studio funzionale in vitro per valutare attività residua della proteina.
Il MALASSORBIMENTO GLUCOSIO-GALATTOSIO è una malattia autosomica
recessiva caratterizzata da diarrea e da grave disidratazione neonatale.
Sono stati descritti circa 300 casi.
Il malassorbimento del glucosio-galattosio è dovuto ad una mutazione nel
gene SLC5A1, presente sul cromosoma 22 che codifica per il cotrasportatore
di glucosio-sodio SGTL1, espresso nel piccolo intestino e nel tubulo renale
prossimale
È anche presente una modesta glicosuria, mentre l'assorbimento del fruttosio è
normale
Una restrizione alimentare, con l'eliminazione del galattosio e del glucosio
evita le conseguenze fatali della malattia.
MALASSORBIMENTO GLUCOSIO-GALATTOSIO
DIETA da circa 800 kcl
- 4 pasti con 180- 210 ml di Galactomin 19
- a colazione pane integrale con margarina e prosciutto
- 2 pasti principali con
 Pastina o riso :30 gr
 Carne bianca e rossa :50 gr o ½ omogen da 80 gr
 Pesce( merluzzo, sogliola,spigola, orata, rombo, trota)
 Verdura : piccolissime quantità a scelta tra: fagiolini, carote, zucca,
pomodori, indivia belga (tutto condito con poche gocce di limone)
Dieta x deficit
glucosio-galattosio