AIDEA Bicentenary Conference
XXXVI Convegno annuale AIDEA – Università del Salento – Lecce 19-21 settembre 2013
Il Time Driven Activity-Based Costing per la gestione dei costi in
logica di spending review: riflessioni da un caso di azienda ospedaliera
Abstract
L’obiettivo di questo paper è discutere le potenzialità di strumenti di costing innovativi nel
supportare le organizzazioni sanitarie a dare risposte adeguate ad una domanda di salute crescente
in un contesto di spending review e risorse limitate.
A tal fine viene discussa un’esperienza pilota di applicazione del Time Driven Activity Based
Costing in un’azienda ospedaliera, che evidenzia come questo strumento può essere in grado di
rispondere alla sfida, rappresentando adeguatamente e in modo trasparente il flusso e le cause dei
costi. In tal modo si forniscono informazioni adeguate e comprensibili da parte dei professionisti
sanitari che sono in grado di supportare una riorganizzazione aziendale nell’ottica
dell’ottimizzazione nell’uso delle risorse disponibili. L’approccio metodologico della
interventionist research, adottato da parte dei ricercatori nel progetto, contribuisce ulteriormente a
questa sfida, permettendo la costruzione di strumenti in grado di rappresentare la realtà aziendale ed
evitando le possibili opposizioni da parte di professionisti che si manifestano in caso di loro scarso
coinvolgimento nella costruzione degli strumenti manageriali.
La ricerca evidenzia inoltre come il successo di queste iniziative richieda un elevato commitment da
parte degli attori aziendali e che senza un forte impegno da parte delle Direzioni Generali questi
strumenti non possono riuscire ad offrire tutte le loro potenzialità ed estendersi al di là di
un’esperienza pilota.
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1. Introduzione
La crisi economica e finanziaria in Europa ha interessato anche il settore sanitario pubblico, che
negli ultimi anni ha dovuto affrontare una crescente pressione sul controllo dei costi e vincoli di
bilancio. Nell’ambito del sistema sanitario, fin dagli anni ’90 l’Italia ha assistito al cosiddetto
processo di “Aziendalizzazione” avviato con i decreti 502/1992 e 229/1999 . Il perno centrale del
processo di aziendalizzazione risiedeva in una maggiore responsabilità delle Regioni per i risultati
conseguiti (Coppola et. al, 2008) con l’obiettivo di stimolare un più efficiente uso delle risorse
(Marcon e Panozzo, 1998) e supportare la sostenibilità del sistema.
Le Regioni hanno così assunto tutti i processi decisionali e le corrispondenti responsabilità relative
al loro Servizio Sanitario Regionale, come la definizione delle modalità di organizzazione dei
servizi, di tutela della salute e di definizione degli aspetti legati al finanziamento delle Unità
Sanitarie Locali (USL). Nel contempo la logica del sistema di finanziamento si è modificata,
passando da un sistema a base storica ad un sistema di tipo prospettico basato sul bisogno di
assistenza, espresso dalla quota capitaria e dal valore delle prestazioni erogate (Cantù, Jommi,
2001). Mediante l’utilizzo della classificazionedei prodotti ospedalieri definita nella logica del
Diagnosis Related Groups (DRGs) (Fetter e Freeman, 1986) e della relativa valorizzazione, il
finanziamento prospettico ha trasferito il rischio di perdite sulle aziende sanitarie (Evans et al.
1997) richiedendo quindi una gestione più oculata delle risorse.
Dall’altro lato, con il processo di aziendalizzazione, le USL si sono ridefinite Aziende Unità
Sanitarie Locali (AUSL) dotate di personalità giuridica e autonomia gestionale. L’autonomia
gestionale attribuita alle AUSL ha investito (e attualmente investe) tutti gli aspetti di gestione dalla
pianificazione delle attività sanitarie agli aspetti amministrativi, come la gestione degli acquisti, ed
è direttamente correlata alla responsabilità per i risultati conseguiti (Libro bianco sui principi
fondamentali del Servizio Sanitario Nazionale, 2008). In questa fase gli strumenti di di costing,
supportando le aziende sanitarie nell’analisi e nella gestione dei costi (Kerschner and Rooney,
1987), hanno iniziato ad assumere maggiore rilevanza, assumendo il ruolo di “veicoli di
aziendalizzazione” (Lecci e Morelli, 2011) nel settore sanitario pubblico (Casati, 2000; Anessi
Pessina e Pinelli, 2002; Lecci e Longo, 2004), come dimostrato anche dalla progressiva
introduzione e diffusione nelle aziende sanitarie dei Controlli di Gestione e degli strumenti di
analisi dei costi e delle performance (Anessi Pessina e Pinelli, 2003; Cinquini e Vainieri, 2008).
Nell’ultimo triennio la pressione sulle aziende sanitarie si è ulteriormente rafforzata con la
Decisione di Finanza Pubblica per il triennio 2011-2013 e successivamente con il Ddl di
conversione in legge della “Spending review” (in particolare gli art. 6 (comma 2), art. 15, art. 16
(comma 12-septies), art. 23 (comma 12-septiesdecies)) e i Patti di Stabilità imposti alle autonomie
locali sanitarie i quali hanno introdotto misure di razionalizzazione in numerosi campi come la
spesa farmaceutica, il personale, i posti letto.
Tuttavia, in contesti di natura professionale come la sanità pubblica l’applicazione dei principi di
efficienza e economicità, tipicamente provenienti dal settore privato, risulta più difficile per tre
principali motivi.
Il primo motivo è che le organizzazioni sanitarie pubbliche hanno come obiettivo primario la
promozione della salute e la cura del paziente. Anche se tali aziende devono agire nel rispetto di
criteri di efficienza e economicità, gli obiettivi di salute devono continuare ad essere perseguiti con
un’adeguata risposta ai bisogni della popolazione. Inoltre, i crescenti vincoli di budget imposti alle
aziende sanitarie si accompagnano a un incremento della domanda di servizi sanitari e dei
conseguenti costi, dovuti all’ aumento della popolazione anziana e delle malattie croniche e
all’introduzione di tecnologie sempre più avanzate e costose. Questo implica che tali organizzazioni
devono individuare la combinazione ottimale di risorse che permetta, allo stesso tempo, di
ottimizzare la qualità delle cure e l’efficienza con cui queste sono fornite.
Il secondo motivo è che le organizzazioni sanitarie pubbliche hanno natura no-profit e traggono le
loro risorse dal finanziamento pubblico e non tramite logiche di mercato. Mentre nel settore privato
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le aziende hanno come obiettivo quello di produrre un profitto tramite fissazione dei prezzi e
scambio sul mercato dei beni e servizi prodotti in modo economico, nel settore pubblico l’obiettivo
non è il profitto, ma la loro funzione erogativa che deve trovare la copertura dei costi tramite i
finanziamenti pubblici. Questo può limitare l’importanza dei tipici strumenti di Programmazione e
Controllo (Pettersen, 1995) indirizzati a valutare la profittabilità della gestione.
Il terzo aspetto da considerare è che, mentre nelle altre organizzazioni private i processi decisionali
sono gestiti dai manager, in sanità questi sono gestiti dai professionisti sanitari, i quali basano i loro
processi decisionali prevalentemente sulla loro esperienza professionale (King et. al, 1994
Herzlinger, 1978) piuttosto che su criteri di ottimizzazione dei costi e, conseguentemente, non sono
propensi ad accettare le limitazioni imposte dalle logiche di efficienza. Per questo motivo, come
riportato ampiamente in letteratura, i professionisti tendono a opporsi ai tradizionali strumenti di
controllo dei costi (si veda ad esempio Ouchi, 1977, Kurunmaki et al, 2003, Brunsson, 1989,
Mintzberg, 1983;. Harris e West, 1925; Jacobs et al, 2004; Abernethy e Stolewinder, 1990;
Abernethy e Vagnoni, 1994), preferendo continuare a fare affidamento sulla loro "strumenti
ombra", cioè basando la valutazione dei loro risultati su metriche prevalentemente di natura clinica
e basate sulla loro esperienza, le quali non sono rappresentate dagli strumenti tradizionali
(Pettersen, 1995).
Tuttavia in un contesto dove le risorse sono limitate e la gestione dei processi e dei relativi costi è
affidata ai professionisti, una particolare attenzione va posta alla scelta di strumenti di costing in
grado di supportare una migliore gestione delle risorse anche attraverso un più intenso utilizzo di
tali strumenti da parte dei professionisti.
In particolare gli strumenti di costing dovrebbero essere adeguatamente costruiti con una attenzione
alle loro modalità di introduzione e alle loro caratteristiche.
Per quanto concerne le modalità di introduzione vi sono alcuni aspetti che possono favorirne
l’utilizzo da parte dei professionisti.
In primo luogo è particolarmente importante che la promozione dei principi e degli strumenti
avvenga ad opera di un professionista sanitario, il “promotore” del cambiamento; in questo caso
gli altri professionisti non percepiscono l’introduzione di tali principi e strumenti come
un’intrusione della loro autonomia e sono quindi più propensi ad accettarli.
A tal proposito, Fiore (2008), ha osservato l’introduzione di un sistema di Total Quality
Management in tre ospedali italiani e ha introdotto un concetto simile, quello di leader istituzionale,
ovvero un soggetto che, dotato di capacità comunicative, sia in grado di creare la fiducia rispetto
agli strumenti manageriali attraverso la proposta di valori e punti di riferimento intorno a cui
costruire una squadra coesa. Il ruolo del “promotore del cambiamento” può anche essere svolto da
un gruppo di individui. A tal proposito Greenwood e Hinings (1996) parlano di commitment, ovvero
di impegno di un gruppo di individui a promuovere e realizzare il cambiamento. Ad esempio, Lecci
e Morelli (2011) in una ricerca effettuata in un’azienda ospedaliera hanno analizzato due interventi
pilota imposti dalla Regione e finalizzati a una migliore gestione dei costi farmaceutici. Nel caso da
loro analizzato uno degli aspetti rilevanti è stato l’elevato commitment della Direzione Generale e
della Farmacia Ospedaliera rispetto alla riorganizzazione dei processi finalizzata a un controllo dei
costi.
In secondo luogo è particolarmente importante il coinvolgimento dei professionisti sanitari. Alcuni
autori sostengono che una maggiore partecipazione degli individui rappresenta un elemento cardine
attraverso cui fare leva per favorire la capacità degli strumenti di costing di impattare sui loro
processi decisionali (Tasselli, 2012; Lecci e Morelli, 2011; Cotta, 2010) e spingerli a un maggiore
impegno verso le finalità informative rese possibili da tali strumenti (Macinati et al. 2012). Questa
partecipazione potrebbe avvenire tramite (a) un maggior confronto tra livelli inferiori e livelli
superiori, (b) una maggior opportunità di “voice”ovvero di manifestare la propria opinione o il
proprio disappunto; (c) una maggior possibilità di influenzare gli strumenti (Tasselli, 2012).
Inoltre, il coinvolgimento dei professionisti, se da una parte può accrescere i livelli di accettazione e
utilizzo degli strumenti di costing, dall’altra è necessario in quanto il professionista possiede una
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conoscenza approfondita dell’organizzazione e delle modalità di erogazione dei servizi, conoscenza
che risulta fondamentale per la costruzione di strumenti manageriali in grado di rappresentare i
processi aziendali e gestire al meglio i costi che ne derivano (Pallotti, 2007).
Per quanto riguarda la tipologia, numerosi studi riportano come l’adozione di strumenti basati sulle
attività possa favorirne l’utilizzo e la comprensione da parte dei professionisti medici. Come
riportato da diversi autori, gli strumenti basati sulle attività, rendendo il processo di cura dei
pazienti più trasparente ed i costi delle attività più chiare per medici e amministrativi, possono
aumentare l'efficienza e il controllo dei costi (King et al, 1994; Casati, 1999) nonché la probabilità
di essere accettati e utilizzati dai professionisti medici (Cinquini et al, 2007; 2009).
Pizzini (2006) ha dimostrato come nei responsabili sanitari esista la convinzione che l’utilità delle
informazioni di costo sia proporzionale al grado di dettaglio disponibile e che questo possa aiutare i
professionisti nel miglioramento delle loro performance. Ad esempio, potrebbe risultare assai utile
porre l’attenzione sullo svolgimento del processo e dei relativi sottoprocessi, poiché solo la
consapevolezza, derivante da un’analisi di dettaglio, di come gli input vengono trasformati in output
permette ai responsabili sanitari di far luce sulla black-box dell’operatività interna e di conseguenza
scegliere i percorsi più appropriati per un effettivo miglioramento della performance.
Questo lavoro si propone di discutere le potenzialità di strumenti di costing che siano adeguati
rispetto al contesto professionale e che siano nel contempo in grado di supportare le organizzazioni
sanitarie a gestire una migliorare distribuzione delle risorse disponibili in un contesto di domanda
crescente e risorse limitate.
Su questo tema, Cardinales (2004) ha evidenziato come, nonostante le potenzialità dell’applicazione
in sanità di strumenti di costing basati sulle attività, l’implementazione del più noto Activity Based
Costing (ABC) rimane isolata a pochi casi e spesso limitata a singoli processi o dipartimenti (cfr. ad
esempio Battaglia, Pedretti, 2012; Russo, 2011; Cinquini et al., 2007; 2009; Vagnoni e Potena,
2003; Vannucci et al, 2001).
Gosselin (2007), in un’indagine relativa alla diffusione dell’ABC, ha enunciato il paradosso irrisolto
di questa tecnica affermando che "... nonostante un contesto favorevole per l'adozione e l'attuazione
dell’ABC e nonostante che l’ABC esista da quasi 20 anni, l'indagine svolta ha dimostrato che il
processo di diffusione di ABC non è stato intenso come ci si poteva aspettare "(Gosselin, 2007:
p.642). Tale mancanza di diffusione dell’ABC è ribadita anche Kaplan e Anderson (2007) i quali
riconoscono che il processo rilevazione delle informazioni necessarie per l'imputazione dei costi nel
sistema ABC è lungo e costoso.
Il Time Driven Based Costing (TDABC), proposto da Kaplan e Anderson (2007), è una recente
evoluzione dell’ABC, finalizzata a superare alcuni dei limiti dell’approccio tradizionale . Una
recente ricerca di Kaplan e Porter (2011) ha evidenziato come il TDABC possa contribuire
all'innovazione nelle misurazioni sanitarie, proponendo un approccio integrato per valutare le
attività di assistenza sulla base del costo, misurato tramite il TDABC, e il valore aggiunto per i
pazienti.
Il TDABC semplifica il processo di valorizzazione dei costi, eliminando la necessità di intervistare
tutti i dipendenti e individuare dei driver per ripartire i costi delle risorse alle attività. Il TDABC
infatti assegna i costi delle risorse direttamente all'oggetto di costo in due fasi che richiedono solo
due stime: la capacità di un dipartimento o di un processo e il tempo necessario per eseguire
un'attività. Nella prima fase il TDABC individua il costo totale delle risorse (personale, attrezzature,
tecnologia ecc) assegnate a uno specifico reparto o processo e la capacità pratica del reparto o
processo espressa in termini di tempo (solitamente minuti), ovvero il tempo disponibile da parte di
tali risorse per lo svolgimento delle attività e la realizzazione degli output. Dividendo poi il costo
delle risorse per la capacità pratica si ottiene il capacity cost rate ovvero il costo per unità di tempo
(ad esempio il costo per minuto). Nella seconda fase il capacity cost rate è utilizzato per assegnare i
costi delle risorse all’oggetto di costo sulla base delle attività richieste dall’oggetto di costo e dalla
loro durata.
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Questo paper riporta le evidenze di un progetto pilota di progettazione e implementazione del
TDABC in un’azienda ospedaliera universitaria (che chiameremo Alfa), attraverso un approccio di
interventionist research (IR) (Jönsson e Lukka, 2005), che risulta particolarmente adeguato per
superare le difficoltà tipiche che gli strumenti manageriali implicano nei contesti professionali.
L’adozione di uno strumento basato sulle attività tramite un approccio partecipativo pone infatti le
basi per superare le criticità sopra menzionate e favorire l’introduzione degli strumenti di costing ed
il loro utilizzo da parte dei professionisti sanitari.
Nel proseguo di questo paper, dopo una breve introduzione relativa all’azienda ospedaliera dove si
è svolto il progetto pilota e la descrizione della metodologia adottata saranno descritti i risultati
ottenuti e discusse le potenzialità informative. Infine verranno discusse le potenzialità e i limiti
dell’approccio in relazione alla loro capacità di supportare una migliore distribuzione delle risorse
nelle aziende sanitarie pubbliche.
2. L’azienda ospedaliera universitaria Alfa
L’azienda ospedaliera universitaria Alfa (AOU Alfa) è un’azienda pubblica che, in collaborazione
con la Facoltà di Medicina dell'Università, associa l’erogazione di prestazioni sanitarie ad attività
di ricerca e didattica. Le attività dell’AOU Alfa contemplano attività specialistiche ambulatoriali,
ospedaliere e di pronto soccorso, la cui erogazione secondo logiche di eccellenza ed alta
specializzazione, conferisce a tale azienda la connotazione di punto di riferimento a livello
regionale e nazionale per il trattamento di numerose patologie.
Il dimensionamento dell’azienda, che impiega circa 5.800 dipendenti, può essere sintetizzato in
alcune figure chiave relative al 2011: circa 1.549 posti letto (il 10% del numero totale di posti letto
del Sistema Regionale), 56.559 ricoveri in regime ordinario, 76.500 day hospital/day surgery,
135.723 ricoveri da pronto soccorso e di 11.052.201 pazienti ambulatoriali.
L'attuale struttura organizzativa si basa sull'intensità della cura richiesta da parte dei pazienti, dove
il paziente è il nucleo centrale dei processi di cura e viene posto al centro dell'organizzazione.
Il modello organizzativo delle cure è composto da Dipartimenti ad Attività Integrata (DAI) ,
realizzati al fine di fornire percorsi clinici completi che includono le attività diagnostiche,
terapeutiche e di riabilitazione. L'ospedale dispone di dodici Dipartimenti: Ortopedia, Neuroscienze,
Laboratorio, Cuore e Vasi, Specialità Medico - Chirurgiche, Medicina Materno Infantile, Organi di
Senso, Chirurgia generale e di emergenza, Biomedicina, Imaging, Oncologia, Agenzia regionale per
la cura di Medulloleso.
In ogni DAI operano in collaborazione Strutture Organizzative Dipartimentali (SOD) e Aree di
Attività (AA). Alle SOD afferiscono equipe mediche specializzate che si occupano di gestire
l’intero percorso di cura del paziente dalla diagnosi al trattamento e alla riabilitazione, in
collaborazione con altri operatori sanitari. Alle AA afferiscono gli infermieri i quali si occupano
dell’assistenza infermieristica al paziente durante il ricovero e durante interventi chirurgici. Le AA
possono essere classificate in quattro livelli di intensità di cura: intensità bassa, media intensità,
medio - alta intensità e ad alta intensità. La figura 1 rappresenta una esemplificazione della struttura
organizzativa dell'Ospedale Alfa.
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Figura 1 – La struttura organizzativa dell’ospedale Alfa
La struttura organizzativa ha la forma di una matrice: le AA sono rappresentate sulle righe mentre
le SOD sulle colonne. Le AA forniscono i loro servizi di assistenza infermieristica (durante
l'intervento chirurgico e il ricovero ospedaliero) ai pazienti, il cui percorso di cura è designato e
gestito dalle SOD, in base all’intensità assistenziale richiesta dalla casistica trattata. Per cui la stessa
SOD, a seconda dell’intensità assistenziale richiesta dai pazienti trattati, riceverà servizi di
assistenza infermieristica da AA differenti. Allo stesso tempo un paziente potrà transitare da AA
differenti secondo l’evoluzione del suo percorso di cura.
In questa struttura sussistono quattro livelli di responsabilità: il Coordinatore Infermieristico, lo
Specialista, il Direttore del Dipartimento e il Direttore dell'Ospedale. Di seguito descriveremo le
responsabilità del Coordinatore Infermieristico e dello Specialista, i quali sono rilevanti ai fini della
nostra analisi.
Per quanto riguarda la responsabilità di tipo gestionale, il Coordinatore Infermieristico ha la
responsabilità su una AA specifica. Egli è responsabile per la gestione dei posti letto nella sua AA,
per il consumo di farmaci generici e dispositivi medici ed ha il compito di gestire i posti letto a
disposizione per rispondere adeguatamente alle richieste delle SOD. Per quanto riguarda invece le
responsabilità di tipo clinico il Coordinatore Infermieristico è responsabile per la qualità
dell’assistenza infermieristica fornita durante l’intervento chirurgico e la degenza del paziente.
Invece lo Specialista responsabile di una SOD ha una responsabilità gestionale sull’utilizzo
efficiente di farmaci specifici rispetto alle patologie che tratta e delle protesi. Deve inoltre negoziare
i posti letto con le AA sulla base delle esigenze dei suoi pazienti. Dal punto di vista clinico lo
Specialista è responsabile per l’individuazione e la gestione del percorso di cura più adeguato per il
paziente.
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Sia lo Specialista che il Coordinatore Infermieristico sono responsabili per la gestione del proprio
personale (ad esempio gestione dei turni, delle ferie, dei permessi ecc.) al fine di garantire
continuità nei servizi ai pazienti, ma non sono responsabili per il costo del personale, che non è nel
loro ambito di controllabilità. Possono solo richiedere personale supplementare in caso di reale e
documentata necessità.
In un contesto nazionale e regionale in cui vi è una chiara direttiva verso razionalizzazione nell’uso
delle risorse (Piano Sanitario Regionale 2012-2015) e una domanda di salute crescente, (come
descritto nel paragrafo 1), nell’AOU Alfa la gestione ottimale delle risorse in base alle esigenze
cliniche (ovvero i pazienti trattati) risultava particolarmente critica e richiedeva la comprensione
del loro effettivo utilizzo sulla base dei pazienti trattati.
Inoltre i vincoli di bilancio non permettevano ulteriori investimenti in tali risorse, nonostante le
SOD e le AA durante la negoziazione di bilancio esprimessero la costante necessità di aumentarle.
Durante un’intervista col responsabile del Controllo di Gestione della AOU Alfa erano emerse
alcune criticità relative al sistema di costing adottato. L’AOU Alfa disponeva di un tradizionale
sistema di costing per centri di costo, nel quale ogni SOD e AA veniva trattata come autonomo
centro di costo. Tali centri di costo disponevano di una serie di risorse (come descritto sopra) che
venivano allocate al paziente in modo indiretto.
Mentre alcuni costi come i farmaci e le protesi potevano essere agevolmente attribuite ai percorsi,
utilizzando standard clinici di riferimento, l’attribuzione del costo del personale e delle attrezzature
ai percorsi clinici risultava più complessa e veniva effettuata utilizzando driver tradizionali (ad
esempio, il numero di giorni di ricovero, i metri quadri) spesso non rappresentativi dell’effettivo
utilizzo. Questo aspetto risultava particolarmente critico soprattutto perché il personale
rappresentava circa l’80% dei costi complessivi.
L’AOU Alfa poteva contare su numerosi database in grado di fornire una notevole mole di dati per
paziente anche se tuttavia spesso non integrati.
Per tale motivo il responsabile del Controllo di Gestione richiese il nostro supporto per mappare e
organizzare la mole di dati di costo e di attività tra loro disaggregati al fine di costruire un sistema
in grado di fornire informazioni sul costo delle attività svolte e sul livello di utilizzo della capacità
relativa al personale e alle attrezzature.
Considerando le dimensioni dell’AOU Alfa la revisione degli strumenti di costing è partita con un
progetto pilota nel Dipartimento A. Il Dipartimento A è uno dei più grandi dell’azienda con circa
150 dipendenti, 12 SOD e 20 AA. L’analisi ha incluso ulteriori 14 SOD e 12 AA appartenenti ad
altri Dipartimenti in quanto coinvolte in percorsi clinici insieme col Dipartimento A. La
sperimentazione si è basata su dati relativi al primo trimestre del 2010. In totale sono stati inclusi
nell'analisi 2.880 pazienti, associati a 177 DRG.
Nella descrizione del caso utilizzeremo il termine unità operativa per parlare in termini generali
delle SOD e della AA.
3. Metodologia
3.1 Metodo della ricerca
Il progetto pilota nell’AOU Alfa, che è durato diciassette mesi (aprile 2009-giugno 2012), si è
avvalso su un approccio di interventionist research (IR) (Jönsson e Lukka, 2005, 2007, 2010),
finalizzato a supportare l’AOU Alfa nel miglioramento degli strumenti di costing.
L’approccio IR risulta particolarmente adeguato rispetto agli obiettivi del progetto pilota, perché
attraverso il coinvolgimenti di diversi attori che lavorano nell’ospedale (medici, infermieri e
controlli di gestione) e ricercatori, può favorire l’individuazione di strumenti di costing adeguati
rispetto ai processi aziendali e rispetto alle caratteristiche dell’azienda, nonché in grado di
funzionare nella pratica.
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Dal 2005 la Scuola Superiore Sant'Anna di Pisa, collabora con la Regione Toscana sul tema della
management sanitario. Questa collaborazione, creando un rapporto di fiducia con le aziende
sanitarie Toscane, ha consentito un più facile accesso alla struttura ospedaliera e ai suoi database,
oltre ad aver facilitato la collaborazione da parte degli attori coinvolti. Gli obiettivi principali
dell’IR sono così riassumibili ( Baard, 2010):
a) la possibilità di generare informazioni attendibili e utili;
b) libertà di scelta di tutti gli attori finalizzata a mantenere l’autonomia decisionale del 'ricercatore' e
degli attori aziendali (oggetti della ricerca);
c) l’impegno di tutti i soggetti aziendali per l’attuazione delle scelte fatte;
Il perseguimento di tali obiettivi ha richiesto una particolare attenzione agli aspetti metodologici.
Per quanto riguarda il punto (a) un aspetto che richiede particolare cura è la scelta della
composizione del gruppo. Secondo Laughlin (1987) i soggetti coinvolti dovrebbero essere solo
quelli che sono in grado di influenzare il cambiamento nei fenomeni in esame. Inoltre, il nuovo
sistema deve fornire una corretta "diagnosi" della situazione (Malmi, 1997) e questo implica che le
persone coinvolte nello sviluppo del sistema devono conoscere a fondo il contesto operativo e
l'ambiente di lavoro, altrimenti il modello rischia di non rappresentare adeguatamente la realtà.
A tal fine il gruppo era composto da tre ricercatori, tre controller e due medici. I medici includevano
un esperto utilizzatore dei sistemi informativi aziendali e il responsabile dei servizi sanitari del
Dipartimento A il quale, vista la sua posizione organizzativa e la sua esperienza nell’azienda Alfa,
aveva una vasta conoscenza sulle attività eseguite nel suo Dipartimento. Inoltre egli, avendo un
contatto giornaliero con gli altri medici e gli infermieri del Dipartimento, aveva a disposizione le
leve per la raccolta dei dati di attività necessari alla revisione degli strumenti di costing. Dall’altro
lato il coinvolgimento dell’ufficio Controlli di Gestione era fondamentale in quanto possiede le
competenze sugli strumenti di costing oggetto dello studio.
Per quanto riguarda il punto (b), al fine di mantenere l'integrità ricercatori e degli attori aziendali, i
ruoli e i compiti dei soggetti partecipanti sono stati definiti nel dettaglio. In particolare, il ruolo dei
ricercatori era di sostenere il gruppo attraverso la progressiva comprensione dei problemi connessi
alla revisione degli strumenti di costing e proporre delle alternative di azione. I ricercatori hanno
anche elaborato le informazioni di costo e i report sulla base del modello di costing individuato dal
gruppo. Il ruolo degli attori aziendali era di chiarire le loro esigenze informative, discutere le
proposte fatte dai ricercatori, individuare quella che meglio si adattava alle loro esigenze e
raccogliere informazioni per alimentare il modello di costing.
Preservare la libera scelta degli attori aziendali è un elemento di fondamentale importanza in questo
tipo di ricerche. Come evidenziato da Argyris (1970), è importante che gli attori si sentano liberi di
scegliere l’opzione da loro preferita, in quanto questo li motiva a lavorare sul problema e li stimola
rispetto a un cambiamento. Pertanto, il ricercatore deve resistere alla tentazione di controllare o
costringere gli attori aziendali nei confronti di un particolare corso d'azione. Con l'obiettivo di
preservare la libera scelta, nonostante i ricercatori abbiano chiaramente evidenziato i punti di forza
e debolezza delle opzioni proposte, essi si sono astenuti dall’esprimere opinioni o preferenze.
Relativamente al punto (c), con l'obiettivo di stimolare l'impegno degli attori aziendali, i ricercatori
li hanno lasciati liberi di gestire i tempi del progetto. Anche se questo può implicare (come in effetti
ha implicato) un prolungarsi dei tempi, ha tuttavia condotto gli attori aziendali a percepire se stessi
come leader del progetto e ha incrementato la loro motivazione.
Un altro importante aspetto è rappresentato dal coinvolgimento del top management. Per questo
motivo, durante il progetto sono stati organizzati due incontri con il Direttore Generale dell’AOU
Alfa, finalizzati a presentare i risultati intermedi e a pianificare la prosecuzione del lavoro.
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3.2 Raccolta dei dati
Il modello di costing è stato costruito utilizzando dati di attività e dati di costo.
I dati di costo sono stati raccolti attraverso il database del personale e dei beni strumentali. La banca
dati del personale contiene il costo dei dipendenti assegnati a ciascuna SOD e AA. Questo database
è collegato al registro informatico delle presenze, che raccoglie la ore effettive di lavoro del
personale (assenze per ferie, assenze per malattia, la partecipazione a conferenze, ecc non sono
inclusi). Il database dei beni strumentali contiene invece il costo storico dei beni strumentali e
l’informazione sul loro ammortamento annuale.
I dati di attività includono le attività associate a ciascun paziente il quale è ulteriormente associato a
un DRG specifico. I dati di attività sono stati raccolti attraverso le banche dati dell’ospedale e
integrati con interviste.
Le attività per ogni paziente (poi associato al DRG), le SOD e le AA coinvolte sono state raccolte
attraverso il registro nosologico, il quale contiene informazioni relative a: (1) il ricovero in ospedale
e le dimissioni (data di ammissione e di dimissione e SOD o AA coinvolti), (2) l’intervento
chirurgico (data dell’intervento e SOD e AA coinvolte), (3) il ricovero del paziente e gli eventuali
trasferimenti (AA di degenza, la durata della degenza in giorni, la SOD che si occupa del paziente
durante il ricovero, di solito la stessa SOD che ha fato l’intervento), (4) altre attività (data e SOD o
AA coinvolte).
L'identificazione della durata di ogni attività per ciascun paziente (ed associato DRG) è stata
individuata attraverso il registro di sala operatoria, il registro infermieristico e, se necessario,
ulteriori interviste.
In particolare, il registro di sala operatoria include, per ogni paziente, tutte le informazioni
riguardanti l’intervento: data, durata (in termini di minuti), l’entrata e l'uscita dalla sala operatoria di
tutto il personale (chirurgo, anestesista e infermiera e SOD associati o AA).
Il registro infermieristico prevede, per ogni AA, il tempo medio giornaliero dedicato all'assistenza
ai pazienti. Ovviamente, considerando un percorso complessivo il tempo totale dedicato
all'assistenza sarà poi proporzionale alla durata della degenza (registrato dal database nosologico). Il
tempo medio di assistenza viene rivisto da parte degli infermieri una volta l'anno o su richiesta,
attraverso misurazioni ad hoc. Gli infermieri utilizzano questo registro, che contiene anche altre
informazioni, per la gestione dei posti letto nel reparto, dei turni e degli ordini.
Il Responsabile dei Servizi sanitari del Dipartimento A insieme con il medico esperto di sistemi
informatici hanno stimato la durata delle altre attività sulla base della loro esperienza.
Successivamente hanno intervistato alcuni dipendenti chiave (ad esempio capi di AA e SOD) al fine
di validare le loro stime.
4. Lo sviluppo del modello
Lo sviluppo del modello, attraverso l’approccio IR, si è sviluppato attraverso due fasi principali:
1) Identificazione dei problemi da affrontare e delle caratteristiche degli strumenti di costing
auspicate.
2) Implementazione del TDABC attraverso la sperimentazione nel Dipartimento A.
4.1 Identificazione dei problemi da affrontare e delle caratteristiche degli strumenti di costing
auspicate
L'identificazione dei problemi rappresenta evidentemente il primo passo verso la definizione di una
soluzione (Baard, 2010). Per questo motivo, prima di iniziare la revisione degli strumenti di costing,
il gruppo ha tracciato i principali problemi da affrontare.
In particolare il gruppo ha identificato quali fossero le principali informazioni che il sistema di
costing doveva essere in grado di elaborare e rappresentare per poter supportare il processo
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decisionale. Ci riferiamo in particolare al supporto informativo per la definizione del costo del
personale e delle attrezzature (che da questo punto chiameremo genericamente risorse),
considerando il fatto che sia le SOD che le AA svolgevano attività correlate all’interno del percorso
del paziente. Tenendo conto di questo aspetto il sistema di costing doveva essere in grado di (a)
definire il costo totale delle risorse per percorso così come il costo di tale risorse a livello di unità
operativa (SOD e AA), (b) rappresentare l'effettivo uso delle risorse da parte delle SOD e AA e
l'eventuale necessità di incrementare o ridurre tali risorse, (c) supportare le decisioni orientate ad un
uso più efficiente delle risorse disponibili o ad una loro migliore distribuzione mantenendo inalterati
i livelli di servizio (qualità e quantità).
Considerando questi punti, il team di ricerca ha proposto di prendere in considerazione le attività e i
percorsi clinici come principali oggetti di costo, e di associare ogni attività all’unità operativa
corrispondente. In questo modo vi erano le possibilità di: (1) ottenere una coerenza maggiore tra le
attività svolte e le risorse necessarie, (2) calcolare il costo totale delle risorse dedicate a ciascun
paziente, così come il contributo, in termini di costo, di ogni SOD e AA, (3) aggregare le
informazioni disponibili per sviluppare successive analisi a livello di SOD, AA e Dipartimento.
Successivamente, il gruppo di ricerca ha discusso in merito ai vantaggi legati ad uno strumento di
costing basato sulle attività (activity-based). In primo luogo si è concordato sul fatto che questo tipo
di strumento poteva fornire l'opportunità di produrre le informazioni sui costi allineate con il flusso
di lavoro. In seguito il gruppo ha discusso circa la validità di un sistema di questo genere nel
supporto ad una migliore distribuzione delle risorse, dato che esso permette la distribuzione di
risorse sulla base del numero e della complessità dei percorsi clinici. In terzo luogo si è concordato
sul fatto che gli strumenti di analisi dei costi basati sulle attività, aumentando la visibilità dell'azione
(Tuomela, 2005), possono promuovere una maggiore responsabilizzazione delle persone e una
maggiore attenzione sui costi, favorendo così un rendimento più elevato. Infine il gruppo di ricerca
ha discusso circa le potenzialità degli strumenti di costing basati sulle attività per quanto riguarda
l'accettazione da parte dei clinici e l'utilizzo di informazioni sui costi da parte di tali soggetti. In
particolare, consapevoli del fatto che il sistema attualmente esistente nell’organizzazione produceva
informazioni poco chiare per i medici e inadeguate a rappresentare il flusso di lavoro
dell'organizzazione, il gruppo ha ravvisato nella costruzione di un nuovo sistema TDABC la
possibilità di costruire un sistema che coinvolgesse i medici e superasse le criticità del sistema
precedente.
A questo punto il team di ricerca ha analizzato tre casistiche di applicazione di modelli di costing
basati sulle attività caratterizzati da una complessità decrescente nell’applicazione: l’Activity-based
Costing (ABC), come utilizzato nel Servizio Trasfusionale dei Servizi sanitari del Regno Unito
(Arnaboldi e Lapsley, 2005), un modello “ibrido” ABC che definisce le attività all'interno di centri
di costo, come utilizzato in un’applicazione di chirurgia laparoscopica in Italia (Cinquini et al.,
2009), e il Time-driven Activity-based Costing (TDABC), come implementato in un Ambulatorio
belga (Demeere et al., 2009). La scelta è ricaduta sul modello TDABC in quanto non richiedeva
investimenti in sistemi informativi e avrebbe impegnato una quantità di tempo uomo nella
progettazione notevolmente inferiore rispetto agli altri modelli proposti. Tuttavia, consapevoli delle
problematiche che possono sorgere dall’implementazione di questi strumenti di costing, quali il
fatto che una maggiore visibilità e trasparenza delle azioni potrebbe creare tensioni all’interno
dell’organizzazione (Tuomela, 2005), abbiamo proposto un’applicazione graduale del modello
TDABC. La sperimentazione si è quindi concentrata, in un primo momento, in una parte
dell’Ospedale, il Dipartimento di Oncologia A, per poi essere condivisa con il resto dell’Azienda.
Il Top management inoltre è stato coinvolto periodicamente per la condivisione dei risultati
intermedi al fine di stimolare un maggior impegno del personale aziendale.
10
4.2 Implementazione TDABC attraverso la sperimentazione nel Dipartimento A
Seguendo la logica di implementazione prevista dalla metodologia del TDABC (Kaplan e
Anderson, 2007) si è proceduto attraverso i seguenti step:
(1) mappatura dei processi,
(2) calcolo del costo per unità di capacità,
(3) calcolo del costo per paziente,
(4) analisi dei costi a livello di unità operativa (SOD e AA).
4.2.1 Mappatura dei processi
La fase di mappatura dei processi include sia l'identificazione delle attività che la definizione della
durata delle attività stesse.
Come è risultato dalla banca dati nosologica, i percorsi clinici sono composti da 7 principali attività,
alcune delle quali possono ripetersi più di una volta (ad esempio un intervento chirurgico). Il
numero limitato di attività consente una maggiore semplicità nello sviluppo, nella gestione e nel
futuro aggiornamento del modello, anche a livello di sistema informativo.
La figura 2 mostra l’esempio di un percorso clinico. Le attività possono essere classificate in (a)
pre-intervento chirurgico, (b) intervento chirurgico, (c) ricovero e (d) post intervento chirurgico.
Le attività “pre-intervento chirurgico” sono quelle necessarie per la programmazione
dell’intervento: in primo luogo il paziente, tramite un infermiere, prenota le visite necessarie per
pianificare l'intervento e tracciare il quadro clinico utile per i medici (“prenotazione di visite
mediche prima dell’intervento”). Le visite mediche prima dell’intervento chirurgico sono realizzate
da quattro soggetti diversi, ovvero, il chirurgo, il radiologo, l'anestesista e l'infermiere (“visite
mediche prima dell’intervento”). Se il quadro clinico lo permette, l’intervento viene effettuato.
L'intervento chirurgico prevede il coinvolgimento di due chirurghi, un anestesista e tre infermieri e
dopo tale l'intervento il paziente viene ricoverato in ospedale (“assistenza medica e
infermieristica”). Durante la degenza il chirurgo e l'infermiere visitano il paziente per verificarne le
condizioni (“visita dopo l'intervento chirurgico”). Se quadro clinico del paziente è buono, il
paziente viene dimesso (“dimissione ospedaliera”). Dopo la dimissione il paziente riceverà
un'ulteriore visita da parte del chirurgo e dell’infermiere, per verificare il suo percorso di recupero
(“visita dopo la dimissione”). Le attività amministrative sono quindi svolte in questa ultima fase.
In linea con una logica di “gerarchia di attività” introdotta da Cooper e Kaplan (1991 e 1999)
Cinquini et al. (2009) hanno individuato, per gli ospedali, i seguenti cinque livelli corrispondenti a
cinque aggregazioni di costo: paziente, degenza in ospedale, intervento chirurgico, dipartimento e
supporto generale. Muovendo dalla classificazione di Cinquini et al. (2009), ed in base alle finalità
di questa ricerca, abbiamo classificato le attività su tre livelli differenti: paziente, SOD e AA. Tali
livelli corrispondono anche agli oggetti di costo che prenderemo in considerazione in questa analisi.
11
Figura 2 – Attività base di un percorso clinico
Le attività (e i costi) a livello di singolo paziente comprendono le attività strettamente collegate al
percorso clinico del singolo paziente e che sono svolte da unità operative diverse. Ad ogni paziente
è associato un codice unico (il codice nosologico) e un DRG specifico. Il singolo paziente è
l'oggetto di costo principale della presente analisi. Le altre configurazioni di costo sono
aggregazioni a livello di singolo paziente:
Il livello SOD comprende tutte le attività (e costi) delle SOD: esami medici e assistenza medica
durante l’intervento e la degenza.
Il livello AA comprende tutte le attività (e costi) delle AA. Queste attività includono gli esami e
l’assistenza infermieristica durante l'intervento chirurgico e la degenza.
Fase fondamentale per il buon funzionamento del sistema di analisi dei costi è rappresentato dalla
definizione della durata delle attività. La tabella 1 mostra, in relazione al DRG 493 “colecistectomia
laparoscopica”, le attività ed i relativi tempi medi e deviazione standard. La tabella riporta anche la
fonte dati utilizzata per ottenere la durata dell’attività. In alcuni casi vi è stato il ricorso all’utilizzo
di interviste, in altri è stata utilizzata la banca dati nosologica ed in altri ancora i dati del sistema
informativo ospedaliero (della sala chirurgica in particolare).
In particolare, la durata delle attività collocate prima e dopo l'intervento chirurgico non cambia a
livello di pazienti, SOD o AA; da notare invece che il tempo necessario per effettuare l’intervento è
diverso da paziente a paziente. La durata dell’attività di assistenza al paziente varia tra AA
differenti, coerentemente con il livello di intensità di cura, mentre rimane costante tra pazienti
trattati nella stessa AA. A tal proposito la tabella 2 evidenzia come varia la durata dell’attività di
assistenza al paziente in un campione di AA differenti. Si può notare come la maggiore intensità di
cura implica un tempo maggiore e conseguentemente, un più elevato consumo di risorse.
Coerentemente con quanto presentato in Cinquini et al. (2009), l’attività di assistenza al paziente è
12
influenzata dalla gravità delle cure: ogni AA ha tipologie omogenee di pazienti in termini di gravità
(alta, medio-alta, media o bassa gravità), e ciò si riflette in termini di consumo di risorse.
DRG 493 – Colecistectomia laparoscopica
Attività realizzate
Fonte dati
Prenotazione delle visite mediche prima
Intervista
dell’intervento
Intervista
Visita dell’anestesista
Intervista
Visita prima dell’intervento - Infermiere
Intervista
Visita prima dell’intervento - Chirurgo
Durata media Dev.
std
(minuti)
(minuti)
5
0
20
35
70
0
0
0
15
0
315
266
Sist. inf.vo della Sala operatoria
60
128
136
385
0
26
52
79
Visita dopo l’intervento - Chirurgo
Intervista
35
0
Visita dopo l’intervento - Chirurgo
Intervista
35
0
Visita dopo la dimissione - Amministrativo
Intervista
5
0
Visita dopo la dimissione – Infermiere
Intervista
15
0
Visita dopo la dimissione - Chirurgo
Intervista
15
0
Assistenza medica (1 giorno)
Assistenza infermieristica - (1 giorno)
Dimissione - Chirurgo
Interventi chirurgico (1 Anestesista)
Intervento chirurgico (2 Chirurghi)
Intervento chirurgico (3 Infermieri)
Intervista + database nosologico
(per il nr. di giorni)
database infermieristico + database
nosologico (per il nr. di giorni)
Intervista
Sist. inf.vo della Sala operatoria
Sist. inf.vo della Sala operatoria
Tabella 1 – Report illustrativo delle attività realizzate e la relativa durata media e deviazione
standard rispetto al DRG 493 “Colecistectomia laparoscopica”
Area di Attività
Alta intensità
2016 – Terapia intensiva
2032 - Terapia intensiva di emergenza
2287 - Terapia intensiva Cardiologia medica e chirurgica
2065 - Terapia intensiva delle specialità mediche e chirurgiche
Medio-Alta intensità
2289 - Terapia sub-intensiva della cardiologia medica e chirurgica
Media intensità
2037 - Ricovero Chirurgia A
2038 - Ricovero Chirurgia C
2039 - Ricovero Chirurgia D
2070 - Ricovero Apparato digestivo
2106 - Day Surgery
2140 - Ricovero Chirurgia toracica
2286 - Ricovero Cardiologia medica e chirurgica
Bassa intensità
2325 - Week Surgery – Chirurgia generale
2044 - Ricovero Breast Unit
2061 - Ricovero Cardiologia B
Durata (minuti)
915
956
756
915
474
223
210
254
236
222
207
200
151
161
198
Tabella 2 – La durata dell’attività “Assistenza infermieristica” fra differenti livelli di intensità di
cura (un giorno)
13
4.2.2 Calcolo del costo per unità di capacità
Seguendo la logica di implementazione del TDABC secondo Kaplan e Anderson (2007) uno step
critico è rappresentato dal calcolo del costo per unità di capacità, ovvero per unità di tempo,
(capacity cost rate) solitamente espresso in termini di costo per minuto.
Il capacity cost rate è calcolato nel modo seguente:
Costo della capacità disponibile (€) / Capacità pratica delle risorse disponibili (tempo)
Il numeratore del rapporto, il costo della capacità disponibile, rappresenta il costo totale delle
risorse a disposizione di ogni unità operativa (nel nostro caso sono state considerate solo le risorse).
Esso rappresenta, in termini monetari, il valore delle risorse (capacità) disponibili per lo
svolgimento delle attività.
Le risorse (e relativi costi) assegnate alle SOD includono il personale medico, mentre per le AA
includono il personale infermieristico e i macchinari e le attrezzature mediche (sotto forma di
ammortamento). Nelle SOD si possono incontrare due tipologie di costi fissi: reali e figurativi.
Questi ultimi includono i costi dei medici universitari e degli specializzandi in Medicina. Infatti
questa categoria di medici, impiegati dall’università per scopi di didattica e ricerca, fornisce anche il
proprio servizio all’azienda ospedaliera, grazie ad un accordo tra l’azienda e l’università. Queste
figure sono formalmente assegnate a una SOD anche se l’azienda ospedaliera non sostiene costi
addizionali effettivi; tuttavia dato che queste figure rappresentano una risorsa e contribuiscono
all’output dell’azienda ospedaliera il loro costo figurativo è stato incluso nel costo delle attività. In
particolare, il costo figurativo dei medici universitari è stato calcolato considerando il costo medio
orario di un medico ospedaliero operante nella medesima SOD e l'ammontare effettivo delle ore di
lavoro fornite dal medico universitario all’azienda ospedaliera (fornito dal registro informatico delle
presenze). Il costo figurativo degli specializzandi è stato invece calcolato considerando il costo
orario medio di un medico ospedaliero che lavora nella stessa SOD e la quantità di ore di lavoro
stimate dal Responsabile dei Servizi sanitari del Dipartimento, dato che le ore effettive svolte da tali
figure non sono registrate nei sistemi informativi aziendali.
Il denominatore del rapporto, la capacità pratica delle risorse disponibili, rappresenta, in termini di
tempo, la capacità disponibile per lo svolgimento delle attività. Questa misura è stata estratta dal
registro informatico delle presenze, ma è stata ulteriormente abbattuta per tenere conto di riunioni,
pause e break che comportano una normale interruzione dell’attività lavorativa. La percentuale di
abbattimento è stata stimata dal Responsabile dei Servizi Sanitari del Dipartimento. In particolare la
percentuale di abbattimento è stata definita pari al 20% per i medici ospedalieri, del 10% per gli
infermieri, del 40% per i medici universitari. Le percentuali sono sensibilmente diverse a seconda
della figura professionale considerata perché, mentre per gli infermieri le ore timbrate includono
riunioni, pause e break, nel caso dei medici includono anche i corsi di formazione, particolarmente
time-consuming per i medici universitari. La Tabella 3 offre l'esempio di calcolo del costo per
minuto per un campione di SOD e AA.
14
SOD Codice e denominazione Tipologia
/AA dell’unità
di costo
2000 – Sala Operatoria A
Reale
Risorsa
Costo
Totale
(A)
Capacità
pratica
(minuti)
(B)
Attrezzature (amm.to)
Personale (Infermieri)
€ 37,727
€ 693,755
1,292,924
1,292,924
Attrezzature (amm.to)
Personale (Infermieri)
€66,659
€ 906,701
1,576,683
1,576,683
Attrezzature (amm.to)
Personale (Infermieri)
€ 12,915
€254,615
544,080
544,088
Attrezzature (amm.to)
Personale (Infermieri)
€ 1,024
€385,664
829,868
829,868
Attrezzature (amm.to)
Personale (Infermieri)
€338
€358,704
738,209
738,209
Personale (Infermieri)
€ 85,310
Personale (Infermieri)
€0.0292
€0.5366
€ 0.5658
€ 0.0423
€0.5751
€ 0.6173
€0.0237
€0.4680
€ 0.4917
€ 0.0012
€ 0.4647
€ 0.4660
€0.0005
€ 0.4859
€ 0.4864
5.16%
94.84%
100%
6.85%
93.15%
100%
4.83%
95.17%
100%
0.26%
99.74%
100%
0.09%
99.91%
100%
154,875
€ 0.5508
100%
€833,767
1,597,387
€ 0.5220
100%
Personale (Infermieri)
€34,238
78,125
€ 0.4383
100%
Personale (Infermieri)
Personale
(Specializzandi)
€309,646
263,325
€1.1759
55.56%
€57,196
60,800
€0.9407
44.44%
Personale (Medici)
€84,368
90,007
€2.1166
€ 0.9373
100%
38.46%
Personale
(Medici
universitari)
Personale
(Specializzandi)
€ 35,528
47,379
€ 0.7499
30.77%
€27.355
36.480
€ 0.7499
30.77%
€ 2.4371
100%
Totale
2001 - Sala Operatoria B
Reale
Totale
2016 – Terapia intensiva
Reale
Totale
AA
2037 – Ricovero Chirurgia A
Reale
Totale
2038 - Ricovero Chirurgia C
Reale
Totale
2286 - Ricovero Cardiologia
Reale
medica e chirurgica
Reale
2287 - Ricovero - Geriatria
2325 - Week Surgery – Reale
Chirurgia generale
Reale
1161 – Chirurgia generale
Figurativo
oncologica
Totale
Reale
SOD
1171 – Chirurgia Breast Unit
Figurativo
% della
Capacity
risorsa
Cost Rate
sul
(CCR)
totale
(A/B)
CCR
Totale
Tabella 3 – Calcolo del “Capacity cost rate” per un campione di SOD e AA
La tabella evidenzia il costo totale di ogni risorsa (costo della capacità disponibile in € - A), la
capacità pratica di ogni risorse espressa in termini di minuti disponibili (B) e il capacity cost rate
(costo per unità di capacità disponibile, costo al minuto – ovvero A/B). In tabella si riporta anche la
tipologia di ogni costo (reale o figurativo).
Da un punto di vista informativo la Tabella 3 fornisce una prima serie di indicazioni utili a
supportare il processo decisionale aziendale. Una prima informazione rilevante è infatti legata al
fatto di conoscere la capacità disponibile in termini di minuti, cioè il tempo disponibile per eseguire
le attività; essa evidenzia il “potenziale produttivo” di un’unità operativa e la capacità di svolgere
determinate attività. Un'altra informazione rilevante è il costo per unità di capacità (costo al minuto)
che, come vedremo in seguito, insieme alla tempo di esecuzione dell’attività, è un elemento che
impatta sul costo complessivo dell’attività. Dato che costituisce di per sé una misura di efficienza,
tale informazione potrebbe anche guidare nelle scelte relative alla distribuzione delle attività fra
differenti unità operative. Tuttavia, è necessario tenere in considerazione il fatto che altre
informazioni, ad integrazione del dato di costo, devono comunque essere considerate in tali
decisioni, quali ad esempio la qualità delle attività svolte e la presenza di competenze specialistiche
in alcune unità..
15
4.2.3 Calcolo del costo per paziente
Una volta calcolato il capacity cost rate, il costo dell’attività si ottiene moltiplicando la durata
dell’attività, in minuti, per il capacity cost rate (costo al minuto) dell’unità operativa che svolge
l’attività stessa. La tabella 4 evidenzia, con riferimento a due pazienti cui è associato il DRG 493
(“colecistectomia laparoscopica”), il dettaglio delle attività, le unità operative coinvolte (SOD o
AA), il costo di ogni attività ed il costo complessivo del percorso.
Paziente 2010004348
SOD
Attività
Prenotazione delle visite mediche
prima dell’intervento
Visita
prima
dell’intervento
Infermiere
Visita prima dell’intervento - Chirurgo
Visita dell’Anestesista
Chirurgia - Anestesia
Intervento chirurgico (2 chirurghi)
Intervento chirurgico (3 infermieri)
Visita dopo l’intervento - Infermiere
Visita dopo l’intervento – Chirurgo
Assistenza infermieristica - Ricovero
Chirurgia A (2 giorni)
Assistenza infermieristica – Terapia
intensiva (1 giorno)
Assistenza Medica (4 giorni)
Assistenza infermieristica - Week
surgery (1 giorno)
Dimissione - Chirurgo
Visita
dopo
la
dimissione
Amministrativo
Visita dopo la dimissione - Infermiere
Visita dopo la dimissione - Chirurgo
1173
Paziente 2010016073
Activity
Prenotazione delle visite mediche
prima dell’intervento
Visita
prima
dell’intervento
Infermiere
Visita prima dell’intervento - Chirurgo
Visita dell’Anestesista
Chirurgia - Anestesia
Intervento chirurgico (2 chirurghi)
Intervento chirurgico (3 infermieri)
Visita dopo l’intervento - Infermiere
Visita dopo l’intervento – Chirurgo
Assistenza Medica (2 giorni)
Assistenza infermieristica - Week
surgery (2 giorno)
Dimissione - Chirurgo
Visita
dopo
la
dimissione
Amministrativo
Visita dopo la dimissione - Infermiere
Visita dopo la dimissione - Chirurgo
Costo Totale
dell’attività
AA
1201
2001
2016
2037
2101
2200
€9
2325
€9
€ 17
€ 17
€ 80
€ 80
€ 27
€ 174
€ 161
€ 241
€ 17
€ 40
€ 208
€ 27
€ 174
€ 161
€ 241
€ 17
€ 40
€ 208
€ 450
€ 450
€ 69
€ 66
€ 69
€9
€ 69
€9
€ 18
€7
€ 17
€ 1,661
€7
€ 17
€ 431
SOD
1173
€ 362
€ 505
1201
AA
2001
€ 450
2016
€ 258
2037
€ 46
2101
2200
€9
€ 108
2325
€ 17
€ 27
€ 167
€ 149
€ 232
€ 17
€ 40
€ 34
€ 132
€ 69
€ 485
€ 46
€ 80
€ 27
€ 167
€ 149
€ 232
€ 17
€ 40
€ 34
€ 132
€9
€ 69
€9
€ 18
€7
€ 17
€ 1,008
€7
€ 350
Costo Totale
dell’attività
€9
€ 17
€ 80
€ 17
€ 401
€ 69
€ 66
€ 217
Tabella 4 – Confronto fra due pazienti con DRG 493 (“Colecistectomia laparoscopica”)
Come mostrato da questa tabella, nonostante questi due pazienti abbiano prodotto lo stesso DRG,
generano un costo, in termini di personale e beni strumentali, rispettivamente di € 1.661 per il
16
paziente 2010004348 e € 1.008 per il paziente 2010016073. Questa differenza dipende dal costo del
ricovero rispettivamente pari a € 793 per il paziente 2010004348 e 166 € per il paziente
2010016073. Infatti il paziente 2010004348 ha avuto una degenza di quattro giorni: un giorno in
“terapia intensiva” (alta intensità di cura), due giorni in “degenza chirurgia A - interventi chirurgici
maggiori” (media intensità di cura) e un giorno in “week surgery” (bassa intensità di cura). Il
paziente 2010016073 invece è stato in ospedale solamente due giorni ed oltretutto in “week
surgery” (bassa intensità di cura). È molto probabile che il primo paziente fosse una persona
anziana che ha avuto complicazioni dopo l'intervento chirurgico. D’altronde, il costo dell’intervento
in sé non varia molto tra questi due pazienti, rispettivamente 576 € per il primo e 548 € per il
secondo. Questo tipo di report può aiutare i manager nel comprendere l’entità delle differenze dei
costi tra pazienti che potrebbero sembrare simili, perché producono lo stesso DRG, ma che in realtà
non lo sono assolutamente dal lato economico-finanziario.
Un ulteriore affinamento dell’analisi dei costi a livello di paziente (e DRG), non applicabile però in
questo specifico caso per mancanza di informazioni, sarebbe quello di imputare tutti i costi al
paziente compresi i costi diretti composti ad esempio dai farmaci, i materiali di consumo, i
dispositivi medici e chirurgici, le protesi, ma anche il pasto e l’attività di lavanderia. In questa
direzione, la cartella clinica informatizzata in futuro potrebbe rispondere a molteplici esigenze
informative aziendali connesse alla valutazione dei risultati (Caccia et al., 2009), tra cui la
tracciabilità dei costi diretti per paziente, che potrebbe supportare l’individuazione del costo pieno
per paziente da utilizzare per un confronto con la tariffa DRG al fine di revisionare le tariffe DRG o
riorganizzare i percorsi clinici. Nel nostro contesto invece la valutazione della redditività a livello di
paziente per quanto interessante e utile avrebbe un limitato significato in quanto l’azienda
ospedaliera Alfa non è a scopo di lucro.
L’informazione derivante dal modello TDABC descritto risulta utile, nel nostro specifico contesto,
per calcolare e valorizzare adeguatamente il costo per paziente (ed eventualmente per DRG) e nella
programmazione della distribuzione di risorse in caso di revisione dell'organizzazione interna (ad
esempio in relazione alla scelta di focalizzare le risorse su unità operative ritenute più convenienti).
L’obiettivo di fondo che muove questo tipo di informazioni è quello di risparmiare risorse e
aumentare l'efficienza pur continuando a fornire servizi di alta qualità in grado di rispondere al
bisogno di salute dei cittadini.
4.2.4 Analisi dei costi a livello di unità operativa
Il costo per attività calcolato al passaggio precedente può essere ulteriormente aggregato a livello di
unità operativa per permettere di svolgere ulteriori analisi di efficienza.
Una prima analisi può consentire il confronto dei costi delle attività tra unità operative, come
abbiamo brevemente richiamato in precedenza. Ad esempio la Tabella 5 evidenzia il costo medio di
alcune attività, calcolato come costo totale dell’attività diviso il volume di output dell’attività stessa,
per un campione di unità operative coinvolte nel DRG 493 (“colecistectomia laparoscopica”).
17
Attività (selezione)
Visita dopo l’intervento Chirurgo
Assistenza infermieristica –
Terapia intensiva (costo al
giorno)
Assistenza medica (costo al
giorno)
Dimissione - Chirurgo
SOD (selezione)
1161
1162
1173
1177
€ 45.3
€ 32.1
€ 45.1
€ 41.3
1178
1201
1237
AA (selezione)
2001
2010
2016
2032
€ 524.1 € 553.6
€ 19.4
€ 19.3
€ 17.7
€ 13.8
€ 77.7
€ 77.3
€ 70.8
€ 55.1
Chirurgia – Anestesista
(costo medio per intervento)
Intervento chirurgico (2
€
chirurghi) (costo medio per
182.2
intervento)
Intervento chirurgico (3
infermieri)
(costo medio per intervento)
Visita dopo dimissioni € 19.4
chirurgo
…
€ 13.9
€ 306.3 € 242.0
€ 158.4 € 165.1 € 137.7
€ 497.8 € 272.4
€ 19.3
€ 17.7
€ 13.8
Tabella 5 – Report esemplificativo del costo medio delle attività per unità operativa per il DRG
493 (“Colecistectomia laparoscopica”)
Nell’esempio riportato in tabella il costo dei due chirurghi coinvolti nell’intervento chirurgico
oscilla fra un minimo di 137,7 € ed un massimo di 182,2 € ad intervento, rispettivamente per la
SOD 1177 e la SOD 1161. La variabilità del costo delle attività può dipendere dal diverso costo al
minuto dell’unità operativa oppure in alcuni casi, come l’intervento chirurgico o l’assistenza, dalla
differente durata della medesima attività in unità operative diverse. In particolare, comprendere
come varia il costo di un’attività in base alla sua durata e al costo al minuto dell’unità che la svolge,
può supportare in decisioni per una migliore organizzazione del lavoro, ad esempio nella scelta
dell’unità operativa a cui assegnare determinate attività. È comunque doveroso tenere in
considerazione altri elementi non considerati in questo studio, e di tipo non strettamente economicofinanziario o quantitativamente rappresentabili, come la qualità dei servizi offerti, la presenza di
particolari abilità o competenze oppure una particolare specializzazione richiesta.
Un altro elemento di assoluta rilevanza che può emergere dall’applicazione di un modello TDABC
è l’informazione relativa al livello di utilizzo della capacità dell'unità operativa. A tal proposito, la
Tabella 6 evidenzia, per un campione di unità operative, il livello di capacità utilizzata e
inutilizzata, in termini di tempi (minuti) e costi. Questo tipo di informazione, oltre che utile nel
processo di budgeting, potrebbe supportare decisioni per una migliore distribuzione delle risorse
all’interno dell’organizzazione e in generale per un ripensamento della struttura organizzativa. Ad
esempio, il management potrebbe valutare l’opportunità di potenziare unità operative che, seppur
con un costo al minuto elevato, presentano significativi livelli di specializzazione ed eccellenza e un
elevato livello di utilizzo delle risorse disponibili. Dall’altro lato il management potrebbe
considerare l’opportunità di ridimensionare unità operative che presentano un elevato costo al
minuto e livelli di utilizzo della capacità piuttosto bassi.
18
Tipologia
di costo
Costo
Risorse
totale delle disponibili
Attività
(€)
%
di %
di
Capacità Capacità
utilizzata inutilizzata
2325 - Week Surgery – Chirurgia
AA
Generale
Reale
€ 42,353
€ 34,238
123.70%
-23.70%
1166 – Chirurgia - Cardiologia
SOD
Reale
€ 311,316
€ 393,876
79.04%
20.96%
2039 – Ricovero Chirurgia D
AA
Reale
€ 376,177
€ 527,174
71.36%
28.64%
2070 - Ricovero
Apparato digestivo
AA
Reale
€ 137,436
€ 197,166
69.71%
30.29%
2001 – Sala operatoria B
AA
Reale
€ 645,001
€ 973,361
66.27%
33.73%
2032 – Terapia intensiva urgente
AA
Reale
€ 298,489
€ 513,366
58.14%
41.86%
2061 – Ricovero Cardiologia B
AA
Reale
€ 155,407
€ 276,944
56.12%
43.88%
AA
Reale
€ 264,949
€ 474,288
55.86%
44.14%
2065 – Terapia intensiva –
AA
Specialità mediche e chirurgiche
Reale
€ 133,807
€ 251,021
53.31%
46.69%
1171 - Breast Unit
SOD
Figurativo (Personale
€ 41,738
medico universitario)
€ 84,368
49.47%
50.53%
1171 - Breast Unit
SOD
Reale
€ 63,623
€ 128,604
49.47%
50.53%
1171 - Breast Unit
SOD
Figurativo
(Specializzandi)
€ 40,600
€ 82,066
49.47%
50.53%
2037 - Ricovero Chirurgia A
AA
Reale
€ 187,765
€ 386,688
48.56%
51.44%
Reale
€ 93,011
€ 222,119
41.87%
58.13%
€ 650,139
41.56%
58.44%
€ 20,404
41.56%
58.44%
Codice – Unità operativa
SOD/AA
Chirurgia
2286 – Ricovero medico
chirurgico - Cardiologia
e
2140 – Ricovero Chirurgia
AA
toracica
1201 – Anestesia e Cura intensiva SOD
1201- Anestesia e Cura intensiva
SOD
Reale
€ 270,196
Figurativo (Personale
€ 8,480
medico universitario)
Tabella 6 – Percentuali di capacità utilizzata e inutilizzata in un campione di unità operative
Come risulta dalla tabella 6, i livelli utilizzo della capacità possono variare notevolmente tra le unità
operative. L'esempio del gruppo 2325 “Week Surgery” è molto interessante. Una percentuale di
capacità inutilizzata del -23% evidenzia un sovra-utilizzo della capacità disponibile, probabilmente
ottenuto con ore di lavoro straordinario del personale. Questo evidenzia che la disponibilità di
risorse in questa unità dovrebbe essere ampliata assegnando risorse aggiuntive (provenienti da unità
che invece sono sotto-utilizzate) o che è necessario un ripensamento dell’assetto organizzativo
finalizzato a ridurre la domanda di attività nei confronti di questa unità operativa. Al contrario altre
unità operative che evidenziano un basso utilizzo della capacità disponibile potrebbero essere
ridimensionate o , se possibile, accorpate.
Nel valutare l'utilizzo della capacità è tuttavia importante valutare che una certa percentuale di
capacità inutilizzata è necessaria, e in qualche modo “normale”, per fronteggiare eventi straordinari
ed imprevisti e per svolgere altre attività di natura gestionale (come ordinare farmaci per pazienti o
gestire letti nel reparto) e che è importante una valutazione in merito da parte di medici e infermieri.
Queste informazioni di costo dovrebbero inoltre essere interpretate anche alla luce delle peculiarità
degli ospedali pubblici, i quali, a differenza delle aziende manifatturiere che vendono prodotti,
forniscono servizi per soddisfare le domanda di salute proveniente dal cittadino. Infatti ogni unità
operativa, ed in particolare la SOD, è specificamente rivolta a particolari patologie (o tipologia di
pazienti). Se una SOD non fornisce servizi, ad esempio, potrebbe anche essere dovuto al fatto che
non ci sia un bisogno di salute da soddisfare. Questo implica che un basso utilizzo della capacità
disponibile non significhi necessariamente una valutazione negativa, ovvero di inefficienza,
dell’unità operativa ma un suo probabile sovradimensionamento rispetto alla domanda.
19
In un contesto di risorse limitato come quello che ci troviamo a fronteggiare ai nostri giorni, questa
tipologia di informazioni può risultare molto utile al fine di mantenere o incrementare il livello di
attività senza tuttavia incrementare le risorse disponibili, oppure per riallocare o ridurre risorse in
logica di spending review. Vale la pena rimarcare nuovamente il fatto che la valutazione delle
prestazioni delle unità operative ospedaliere non dovrebbe essere fatta esclusivamente considerando
il costo, ma richiederebbe una più ampia analisi che includa anche altri indici di efficienza e di
qualità.
5. Conclusioni
L'introduzione delle riforme nel settore sanitario pubblico e i crescenti vincoli di bilancio
introducono una nuova sfida per la gestione delle aziende sanitarie pubbliche: essere in grado di
gestire una migliore distribuzione delle risorse disponibili in un contesto di domanda crescente.
In tale quadro, l'articolo discute, attraverso un caso di studio, le potenzialità del TDABC nel
sostenere le aziende sanitarie in un migliore gestione delle risorse disponibili.
Tali potenzialità sono insite nelle caratteristiche dello strumento e sono potenziate dall’approccio IR
adottato nella costruzione del modello e che particolarmente si adatta ai contesti di natura
professionale.
Per quanto riguarda le caratteristiche dello strumento, i risultati suggeriscono che il TDABC può
essere in grado di supportare gli ospedali nell’affrontare questa sfida infatti: (1) evidenziando le
attività, i relativi costi e i responsabili (unità operative) sostiene una maggiore trasparenza aziendale
rispetto alle cause dei costi; (2) evidenziando il livello di utilizzo della capacità può supportare una
riorganizzazione delle attività finalizzata a incrementare l’efficienza e a una migliore distribuzione
delle risorse .
Il TDABC agisce sulla trasparenza in quanto, considerando le attività come unità di analisi dei costi
e associando tali attività al soggetto che le svolge, rende le azioni “visibili” (Tuomela, 2005): le
ragioni di costi (attività) e i responsabili per tali costi (le unità operative) diventano più chiari. La
trasparenza ha un impatto su un duplice livello: i manager a conoscenza delle ragioni e dei
responsabili di costi possono introdurre azioni mirate a un uso più efficiente delle risorse; dall’altra
parte gli attori aziendali, resi più "visibili", sono incentivati a utilizzare in modo efficiente le proprie
risorse ed evitare sprechi.
A livello di sistema sanitario regionale, l'estensione del TDABC a tutte le aziende sanitarie potrebbe
supportare la "trasparenza" a livello Regionale. In questo caso, da una parte, la Regione,
conoscendo le ragioni dei costi nelle aziende, potrebbe utilizzare queste informazioni nella
valutazione delle loro prestazioni; dall'altro lato le aziende sanitarie sarebbero incentivate a
comportamenti più efficienti. La "trasparenza", realizzata tramite la promulgazione dei risultati,
influenzando la reputazione delle aziende, potrebbe avere notevoli effetti sui loro comportamenti
inducendole a comportamenti più efficienti. Tra l’altro, come evidenziato dal Piano Sanitario
Regionale 2012-2015 la trasparenza è l’elemento su cui far leva per assicurare la comunicazione
con i cittadini e far si che il soggetto pubblico si assuma le responsabilità per i risultati conseguiti e
le risorse spese.
Il TDABC, evidenziando il livello di utilizzo della capacità e il costo per unità di tempo per ogni
unità operativa, può supportare una riorganizzazione delle attività finalizzata a incrementare
l’efficienza e a migliorare la distribuzione delle risorse in contesti caratterizzati da limiti di bilancio.
Per esempio unità operative sotto-utilizzate possono essere ridimensionate e le risorse spostate in
unità sovra-utilizzate, oppure alcune attività possono essere assegnate a unità operative con costo al
minuto più basso (purché la qualità o la tipologia di servizio sia la stessa).
Inoltre, un’estensione del TDABC a livello di sistema regionale, potrebbe migliorare il processo
decisionale sulla ridistribuzione delle risorse nel sistema e incrementare la capacità di soddisfare le
esigenze dei cittadini tramite in un migliore impiego delle risorse disponibili.
20
Ciò risulta particolarmente rilevante nell’ attuale condizione di limitazione delle risorse e vincoli di
bilancio, nella quale il potenziale del TDABC si esplica nel supporto alle decisioni di riallocazione
delle risorse da settori in cui sono in eccesso verso le aree in cui sono carenti in logica di spending
review.
Inoltre il TDABC, come altri strumenti manageriali basati sulle attività, risulta più in grado di
rappresentare la complessità del contesto ospedaliero e di proporre ai medici un modello più
comprensibile e utile rispetto ai sistemi contabili tradizionali per centri di costo. Questo implica che
i medici possono sentirsi più “affini” con un linguaggio più vicino al mondo clinico e possono
essere predisposti ad adottare questi strumenti nel processo decisionale (Cinquini et al., 2009). Al
contrario, i medici possono resistere ai sistemi contabili tradizionali, basata su centri di costo, in
quanto non allineati alle loro attitudini (Lawson, 1994; Udpa, 1996; King et al, 1994; Kirton e
Hazlehurst, 1991; Casati, 1999; Antikainen et al., 2005).
L'approccio IR adottato rafforza le potenzialità del modello TDABC rispetto all’impatto sui medici.
Come sostenuto da numerosi autori la partecipazione del personale rappresenta un elemento cardine
attraverso cui fare leva per favorire la capacità degli strumenti di costing di impattare sui processi
decisionali dei professionisti (Tasselli, 2012; Lecci e Morelli, 2011; Cotta, 2010; Abernethy e
Stoelwinder, 1990) e spingerli a un maggiore impegno verso gli obiettivi contenti in tali strumenti
(Macinati et al., 2012). Al contrario il limitato coinvolgimento può creare resistenza (Lapsley, 2001;
Kurunmaki et al, 2003; Agrizzi, 2008). Inoltre, il coinvolgimento dei professionisti risulta un
elemento fondamentale per la costruzione di strumenti che siano in grado di rappresentare la realtà
aziendale (Pallotti, 2007) ed essere quindi in grado supportare efficacemente la gestione dei costi.
Il commitment deve estendersi a tutti i livelli gerarchici, a partire dalla Direzione Generale. Questo
aspetto costituisce una criticità che ha caratterizzato questo studio. Il progetto pilota è stato
caratterizzato da un elevato commitment da parte dei partecipanti del gruppo i quali hanno dedicato
ore di lavoro aggiuntive rispetto agli impegni quotidiani creando situazioni di sovraccarico di
lavoro, mossi dalla necessità di monitorare e gestire i costi nella loro attività operativa. L’estensione
del progetto pilota a tutta l’azienda evidentemente richiede un impegno ancora più elevato che non
può essere sostenuto attraverso ore di straordinario ma che richiede un impegno a tempo pieno
sostenuto dalla Direzione. Tuttavia, nonostante il gruppo si sia impegnato a coinvolgere la
Direzione Generale, presentando i risultati ottenuti e ottenendo da questa un valutazione positiva sul
lavoro fatto, al momento questo non è avvenuto. Evidentemente questo aspetto limitante dell’analisi
conferma l’importanza dell’impegno da parte delle direzioni per stimolare un cambiamento nei
sistemi di costing, come evidenziato in precedenza da Greenwood e Hinings (1996) e Lecci e
Morelli (2011).
Diversi limitazioni influenzano i risultati di questa ricerca.
In primo luogo, dopo la conclusione del lavoro, non abbiamo avuto modo di seguire direttamente il
processo di implementazione delle decisioni correlate ai report prodotti. Durante alcuni colloqui
informali con il controllo di gestione e i medici coinvolti nel progetto IR abbiamo avuto modo di
apprendere che nel Dipartimento A è percepita una qualità maggiore delle informazioni sui costi e
che l’azienda ha interesse all’estensione del modello ad altre aree. Tuttavia, ulteriori e più
approfondite analisi sarebbero necessarie per capire l'esito dell’ implementazione del modello
TDABC nel Dipartimento A e la percezione dei professionisti riguardo allo strumento.
In secondo luogo, anche se l'applicazione del TDABC è abbastanza semplice, nell’implementazione
è emersa con forza l'esigenza di adeguati livelli informativi laddove si vogliano realizzare strumenti
moderni di costing che adottino modelli più sofisticati. D’altra parte l’informatizzazione
dell’informazione sul paziente già costituirebbe un database essenziale anche per un costing
progredito: a questo proposito l’introduzione della cartella clinica informatizzata potrebbe
permettere di rintracciare numerose informazioni per paziente, tra cui tutti i costi diretti (Caccia et
al., 2009).
La possibilità di accesso alle informazioni sul paziente farebbe aumentare le potenzialità del
costing. Ad esempio potrebbe essere calcolato un costo per DRG, da utilizzare per incrementare le
21
informazioni a supporto dei processi decisionali come una la riorganizzazione del lavoro finalizzata
a coprire i costi con la tariffa DRG o la formulazione di adeguate proposte informate per una
revisione delle tariffe DRG.
Infine non è mai sufficiente sottolineare che nel contesto sanitario altre misure di qualità, efficienza,
soddisfazione dei pazienti dovrebbe essere associate alle informazioni prodotte dal TDABC per
fornire un quadro ampio delle prestazioni ospedaliere e sostenere adeguatamente il processo
decisionale.
22
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