AUTORIZZAZIONE PER L'ADDEBITO IN CONTO CORRENTE DELLE DISPOSIZIONI
SEPA CORE DIRECT DEBIT
RIFERIMENTO UNICO MANDATO (U.M.R.)
DATI DEL CREDITORE
(da compilare a cura del Creditore)
COSVIM Energia S.r.l.
Via del Seminario Maggiore, 117
85100 -Potenza - Italia
Codice Identificativo del Creditore (Creditor Identifier):
IT 68001 00000 01541700769
Codice SIA Azienda
Creditrice
U
171Z2
1
Codice
assegnato all'utenza
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
DATI IDENTIFICATIVI DEL CONTO CORRENTE DI ADDEBITO
ISTITUTO DI CREDITO
AGENZIA
COORDINATE BANCARIE O POSTALI*
DEL CONTO CORRENTE DA ADDEBITARE
IBAN
COD.
PAES
CIN INT CIN
ABI
CAB
CLASSIFICAZIONE CONTO CORRENTE (Nuova codifica relativa alla tipologia di conto corrente,
necessaria per il corretto allineamento, da verificare con il proprio Istituto di Credito) BARRARE -->
NUMERO CONTO CORRENTE
CONSUMER
NON CONSUMER
DATI IDENTIFICATIVI DEL TITOLARE DELL'UTENZA
NUMERO
CLIENTE
COGNOME E NOME*
CODICE FISCALE /
P. IVA*
Indirizzo
CAP
LOCALITÀ
PAESE
DATI IDENTIFICATIVI DELL' INTESTATARIO DEL CONTO CORRENTE (da compilare solo se diverso dal titolare dell'utenza)
COGNOME E NOME*
CODICE FISCALE /
P. IVA*
Indirizzo
CAP
LOCALITÀ
PAESE
*Dati obbligatori per l'attivazione della domiciliazione bancaria o postale
ADESIONE
Il sottoscritto Debitore autorizza:
● Il Creditore a disporre addebiti in via continuativa sul conto corrente sopra indicato;
● la Banca ad eseguire l'addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore.
Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa. Il sottoscritto ha facoltà di richiedere al PSP il rimborso di
quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto. Eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8
settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
LUOGO E DATA
FIRMA DEL DEBITORE
FIRMA DEL CORRENTISTA
(se diverso dal debitore)
REVOCA
Il sottoscritto Debitore revoca l'autorizzazione:
● al Creditore a disporre addebiti in via continuativa sul conto corrente sopra indicato;
● alla Banca ad eseguire l'addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore.
LUOGO E DATA
FIRMA DEL CORRENTISTA
NOTE
CONSEGNARE IL MODULO DEBITAMENTE COMPILATO DIRETTAMENTE AGLI UFFICI DI COSVIM ENERGIA s.r.l. OPPURE INVIARE AL
NUMERO DI FAX 0971-1778005 O PER POSTA ELETTRONICA ALL'INDIRIZZO [email protected]