Spett.le
GEAL SpA
Viale Luporini 1348
55100 LUCCA
OGGETTO: ISTANZA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DEI
LAVORI DI CUI ALL’AVVISO n° 4:
Relining della condotta DN 500 in ghisa grigia di adduzione al serbatoio
civico di Monte S. Quirico –LUCCA.
Il sottoscritto_______________________________________, nato a _______________
(___) il __________residente a ___________________________________ nella sua qualità
di _________________ e legale rappresentante di ______________________________
con sede in _____________________________ cap___________prov ______________
via________________________________________n ___________________________
Codice Fiscale ____________________________ e Partita iva ______________________
oppure
nella sua qualità di procuratore speciale , giusta procura autenticata nella firma in data _____
del Notaio ____________________________in____________repertorio n_____________
e legale rappresentante di ___________________________________________________
con sede in _____________________________ cap___________prov _______________
via________________________________________n ____________________________
Codice Fiscale ____________________________ e Partita iva ______________________
di seguito “Impresa”
-
-
ai sensi e per gli effetti dell’art76 del TU approvato con DPR n° 445/2000 consapevole
della responsabilità delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di
dichiarazioni mendaci e /o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi ,
consapevole altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente
dichiarazione il dichiarante decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,
-
ai sensi e per gli effetti dell’art 47 del TU approvato con DPR n° 445/2000, sotto la
propria responsabilità ,
MANIFESTA
Il proprio interesse a partecipare alla procedura disposta da GEAL SpA per l’affidamento dei
lavori :
Relining della condotta DN 500 in ghisa grigia di adduzione al
serbatoio civico di Monte S. Quirico –LUCCA.
e a tal fine ,
DICHIARA
Che l’Impresa è iscritta alla Camera di Commercio , Industria, Artigianato ed Agricoltura di
________________ col numero di iscrizione ________________REA n________________
Che gli Amministratori muniti di rappresentanza legale sono :
A)__________________________________nato/a a ________________(__) il _________
CF _____________________________residente in _______________________________
via ____________________________n ______ carica ____________________________
nominato/a il _____________________________________________________________
B)__________________________________nato/a a ________________(__) il _________
CF _____________________________residente in _______________________________
via ____________________________n ______ carica ____________________________
nominato/a il _____________________________________________________________
che i Direttori Tecnici sono :
A)__________________________________nato/a a ________________(__) il _________
CF _____________________________residente in _______________________________
via ____________________________n ______ carica ____________________________
nominato/a il _____________________________________________________________
B)__________________________________nato/a a ________________(__) il _________
CF _____________________________residente in _______________________________
via ____________________________n ______ carica ____________________________
nominato/a il _____________________________________________________________
(solo nel caso di società in nome collettivo)che i Soci sono :
A)__________________________________nato/a a ________________(__) il _________
CF _____________________________residente in _______________________________
via ____________________________n ______ carica ____________________________
nominato/a il _____________________________________________________________
B)__________________________________nato/a a ________________(__) il _________
CF _____________________________residente in _______________________________
via ____________________________n ______ carica ____________________________
nominato/a il _____________________________________________________________
(solo nel caso di società in accomandata semplice) che gli Accomandatari sono :
A)__________________________________nato/a a ________________(__) il _________
CF _____________________________residente in _______________________________
via ____________________________n ______ carica ____________________________
nominato/a il _____________________________________________________________
B)__________________________________nato/a a ________________(__) il _________
CF _____________________________residente in _______________________________
via ____________________________n ______ carica ____________________________
nominato/a il _____________________________________________________________
Che l’impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento
degli appalti di lavori pubblici , forniture e servizi , previste dall’art. 38 del D.Lgs 163/2006 e
smi ( requisiti di ordine generale ) e in particolare :
a) Che l’impresa non si trova in stato di fallimento , di liquidazione coatta, di concordato
preventivo salvo il caso di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942 n° 267 , e che nei
sui riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione delle misure di
prevenzione di cui all’art. 3 della L. 27 dicembre 1956 n° 1423 o di una delle cause
ostative previste dall’art. 10 della L. 31 maggio 1965 n° 575 ( ora artt. 6 e 67 del D.
Lgs n° 159/201);
c) che nei propri confronti e per tutti i soggetti nell’art. 38 co 1 lett. b) o c) del D. Lgs n°
163/2006 e smi;
(indicare con una crocetta la situazione in cui si trova , tra le due alternative proposte ) :
o
non esistono sentenze di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna
divenuti irrevocabili o sentenze passate in giudicato per le quali il giudice ha
disposto il beneficio della “non menzione” o di applicazione della pena su richiesta ,
ai sensi dell’art. 444 c.p.p. , per i reati di danno dello Stato o della Comunità ;
OVVERO
o
esistono sentenze di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna
divenuti irrevocabili o sentenze passate in giudicato per le quali il giudice ha
disposto il beneficio della “non menzione” o di applicazione della pena su richiesta ,
ai sensi dell’art. 444 c.p.p. , per i reati di danno dello Stato o della Comunità ;
Elencare tutte le sentenze o decreti penali di condanna , comprese le eventuali condanne per le
quali si abbia beneficiato della non menzione ( tra le condanne possono essere omesse solo
qualle per le quiali il reato è stato depenalizzato o è intervenuta la riabilitazione o il reato è
stato dichiarato estinto dopo condanna o è intervenuta la revoca della condanna medesima ):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(qualora lo spazio non fosse sufficiente , allegare uno o più fogli , sottoscritti dal legale
rappresentante , in fondo al documento ).
N.B. Qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nell’anno antecedente la data di
pubblicazione del bando di gara siano state pronunciate condanne penali previste dall’art. 38
comma 1 lettera c) del D. Lgs 163/06 ai sensi del medesimo comma l’impresa potrà essere
ammessa alla gara soltanto presentando documentazione idonea a dimostrare di aver adottato
atti e misure di completa dissocciazione della condotta penalmente sanzionata.
d) che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. 19
marzo 1990 n° 55;
e) che non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in
materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro , risultanti dai dati in
possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici ;
f) che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle
prestazioni affidate da Geal S.p.A. e che non è stato commesso un errore grave nell’esercizio
dell’attività professionale ;
g) che non sono state commesse violazioni , definitivamente accertate , rispetto agli
obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse , secondo la legislazione italiana o quella
dello Stato in cui è stabilita l’impresa ;
(indicare di seguito l’Ufficio dell’ Agenzia delle Entrate , competente in base alla sede legale
dell’impresa , al quale la Stazione Appaltante richiederà il certificato di regolarità fiscale )
Agenzia delle Entrate Ufficio di : ________________________________________________
Via ________________________________________n° _________ CAP_______________
Fax_______________ Città________________Provincia ___________.
h) che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non sono state
rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle
procedure di gara , risultanti dai dati in possesso all’Osservatorio dei contratti pubblici ;
i) che non sono state commesse violazioni gravi , definitivamente accertate , alle norme in
materia di contributi previdenziali e assistenziali , secondo la legislazione italiana o dello stato
in cui è stabilita l’impresa ;
j) che l’impresa in base al numero ed alla tipologia di lavoratori alle proprie dipendenze
riguardo agli obblighi di cui alla L. 68/1999;
(indicare con una crocetta la situazione in cui si trova ):
o
dichiara , in sostituzione della certificazione di cui all’art.17 della L. 68/99 che è
soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla L. 12 marzo 1999 nà 68
ed ha regolarmente adempiuto a tali obblighi ;
(La certificazione di ottemperanza può essere rilasciata a Geal S.p.A. dal Centro per l’Impiego
di
___________________CAP___________Via
__________________n°_____
tel
__________________fax________________
NB. Indicare specificatamente l’ufficio e la provincia ove ha sede l’impresa da cui risulta
l’ottemperanza alle norme della citata legge. )
OVVERO
o
dichiara che non è soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla L. 12
marzo 1999 n° 68 in quanto :
(indicare con una crocetta la situazione in cui si trova : se si indica la lettera C occorre
specificare la ragione per cui non è soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria)
o
o
o
a . operatore economico con organico inferiore a 15 dipendenti;
b . operatore economico con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato
nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
c . altro (specificare ___________________________________________
k) che nei confronti dell’impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art.
9 comma 2 lettera c9 del D. Lgs 8 giugno 2001 n° 231 o altra sanzione che comporta il divieto
di contrarre con la pubblica amministrazione , compresi i provvedimenti interdittivi di cui
all’art. 36 bis comma 1 del decreto legge 4 luglio 2006 n° 223 convertito con modifiche dalla L.
4 agosto 2006 n° 248;
l) che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza
dell’attestazione SOA per aver
prodotto falsa documentazione o dichiarazione mendaci
risultanti dal casellario informatico ;
m) che nei propri confronti e nei confronti delle persone di cui al numero 1 non risulta di
essere incorsi nella omessa denuncia dei reati previsti dagli artt.317 e 629 c.p. , salvo che
ricorrono i casi previsti dall’art. 4 primo comma della L. 24 novembre 1981 n° 689;
n) di impegnarsi , qualora risultato aggiudicatario provvisorio della presente procedura , a
produrre tempestivamente , a semplice richiesta di Geal S.P.A. tutte le pertinenti informazioni
necessarie od opportune per assolvere alle verifiche antimafia imposte dal D. Lgs 6 settembre
2011 n° 159 ( Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione , nonché nuove
disposizioni in materia di documentazione antimafia a norma degli artt. 1e 2 della L. 13 agosto
2010n° 136) , con riferimento a tutti i soggetti interessati , come indicati nell’art. 85 del
predetto decreto . Consapevole che la mancata o incompleta o intempestiva indicazione degli
elementi richiesti costituirà causa legittima di revoca dell’aggiudicazione in proprio favore;
o) di essere in una delle seguenti posizioni (barrare con una crocetta quella pertinente ):
o
o
o
o
di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art.2359 del codice civile
rispetto ad alcun soggetto , e di formulare l’offerta autonomamente;
di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti
che si trovano in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. e di aver
formulato l’offerta autonomamente ;
di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si
trovano in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. e di aver formulato l’offerta
autonomamente
di non trovarsi in qualsiasi altra relazione anche di fatto che comporti che le offerte
siano imputabili ad un unico centro decisionale .
DICHIARA
o che non si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla L. n° 383/2001 come
modificata dalla L. n° 266/2002;
o che nei propri confronti e per tutti i soggetti nell’art. 38 co 1 lett b) o c) del D. Lgs
n°163/2006 e smi non sussistono le cause di divieto , di decadenza o di sospensione di
cui all’art.67 del D. Lgs n°159/2011 e smi ( codice delle leggi antimafia);
o che
il
domicilio
eletto
per
le
comunicazioni
è
il
seguente
:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
o che l’indirizzo di posta elettronica certificata è il seguente ______________________
SI IMPEGNA






a non utilizzare , né dare sostegno al lavoro infantile;
a non far ricorso né promuovere alcuna forma di lavoro forzato e di essere
conforme alle disposizioni del D. Lgs n°81/08 e smi in materia di salute e
sicurezza dei lavoratori;
a non adottare o attuare alcuna forma di discriminazione nell’assunzione , nella
remunerazione, nell’accesso alla formazione dei propri lavoratori , nella
promozione , licenziamento o pensionamento , in base a razza ceto sociale ,
origine nazionale , religione , disabilità , orientamento sessuale , stato civile ,
appartenenza sindacale , opinioni politiche , età o ogni altra condizione che
potrebbe comportare la discriminizzazione ;
a rispettare le disposizioni previste dal CCNL applicabile in materia di orario di
lavoro con particolare riferimento al lavoro straordinario , nonché le prescrizioni
in relazione alle retribuzioni ;
a non utilizzare fornitori che non rispettino i suddetti requisiti;
a reperire e mantenere aggiornata la documentazione inerente i requisiti sopra
detti ;

accetta inoltre di partecipare fattivamente alle attività di monitoraggio richiesto
da GEAL SpA permettendo a quest’ultima l’accesso presso le proprie strutture al
fine di verificare il rispetto dei requisiti sopra elencati .
DICHIARA altresì
di essere in possesso della qualificazione SOA per l’esecuzione delle lavorazioni OG 6
classifica richiesta II ;
di essere in possesso della qualificazione SOA per l’esecuzione delle lavorazioni OS 35
classifica richiesta III ;
di aver svolto negli ultimi tre anni ( 2011-2012-2013) i seguenti lavori ( specificare il
nominativo del committente , l’oggetto dei lavori e l’importo )
di essere in possesso di ( specificare tutte le attrezzature , i mezzi d’opera e
l’equipaggiamento tecnico , in proprietà o locazione finanziaria o noleggio , di cui
dispone l’impresa fornendo le indicazioni identificative essenziali ;
di possedere la certificazione di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN
ISO 9001:2008 rilasciata da organismi accreditati ;
di possedere la certificazione di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN
ISO 14001:2004 rilasciata da organismi accreditati ;
DICHIARA inoltre
(solo nel caso di consorzi di cui all’art. 34 D. Lgs 163/2006 e smi)
-
Che l’impresa/e associate o consorziate per cui concorrerà , rispetto ai quali opererà il
divieto di partecipazione alle gare in qualsiasi altra forma sono :
(ragione sociale e sede)
( solo nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio o GEIE non ancora Costituiti)
-
Che in caso di partecipazione alle procedure di affidamento sarà conferito mandato
speciale con rappresentanza o funzioni di mandataria ( capogruppo) all’impresa :
______________________________________________________________________
-
che le imprese mandanti sono : ____________________________________________
che si impegna ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di LLPP con riguardo ai
raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE;
che l’Impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzione obbligatorie di cui alla
L n°68/99;
che l’attuale organico è costituito complessivamente da n ____ addetti e così composto:
titolari o soci
n ____
personale tecnico
n ____
impiegati amm.vi
n ____
operai specializzati n ____
operai qualificati
n ____
operai comuni
n ____
-
DICHIARA
Di essere iscritta presso i seguenti Enti Previdenziali:
INPS : sede di _________________ n matricola ________________
INAIL : sede di _________________n posizione ________________
Cassa Edile / altro ente paritetico ____________________________
Sede di : ______________________n iscrizione ________________
CCNL applicato ______________________
Luogo ___________data ___________
Il sottoscrittore
________________________
SI ALLEGA COPIA FOTOSTATICA DI DOCUMENTO VALIDO DI IDENTITA’ DEL
SOTTOSCRITTORE