“Piano Acque Piovane”
Mod. aggiornato ottobre 2015
MODULO “A”
Marca da bollo
€ 16,00
RACCOMANDATA A.R. o A MANO
AL CONSORZIO DEI COMUNI
B.I.M. SARCA - MINCIO - GARDA
Viale Dante , 46
38079 - TIONE DI TRENTO
OGGETTO: DOMANDA DI AMMISSIONE AL CONTRIBUTO IN ATTUAZIONE
DEL PIANO PER IL RECUPERO DELLE ACQUE PIOVANE.
IL/I SOTTOSCRITTO/I:
1) SIG./RA *_________________________ nato/a a *_____________ il *____________
residente in *__________________ C.A.P.*________Via *_________________ n.*____
Codice Fiscale *_____________________ Tel./cell. *_____________________________
E-mail/fax ____________________________________________________________
Eventuale ditta/tecnico incaricata/o _________________ (Tel./cell.) _____________________
2) SIG./RA *_________________________ nato/a a *_____________ il *____________
residente in *__________________ C.A.P.*________Via *_________________ n.*____
Codice Fiscale *_____________________ Tel./cell. *_____________________________
E-mail/fax ____________________________________________________________
* campi obbligatori
CHIEDE/ONO
la concessione del contributo a fondo perduto previsto dall’art. 4) del “Regolamento
per l’assegnazione di contributi per l’installazione di impianti per il recupero dell’acqua
piovana” di questo Consorzio B.I.M., di cui si è presa visione, per la
realizzazione/installazione dell’impianto di recupero dell’acqua piovana (con vasche di
almeno 3000 lt. interrate o non in vista) a servizio dell’edificio p.ed. ___________
p.m. _____ ovvero posizionate su p.f.________ (a servizio di edificio in costruzione
con p.ed. da erigere) in C.C._________ in Comune Amministrativo ______________
sito in Via _____________ n. _____ Fraz./Località ___________ CAP 380___.
Allo scopo, sotto la propria personale responsabilità e consapevole/i delle conseguenze
derivanti da false dichiarazioni, ai sensi dell’articolo76 del D.P.R. 445/2000
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DICHIARA/ANO
1)
□
□
di essere proprietario/a oppure
di essere titolare del diritto reale di godimento (usufrutto/uso/abitazione/superficie/servitù/enfiteusi): specificare quale ____________________
dell’immobile per il quale verrà realizzato l’impianto per cui si chiede il contributo
e che lo stesso è destinato al seguente uso:
□
abitativo
□
agricolo
□
altro (specificare) _______________________
2) □ di operare su delega o mandato di altri proprietari/comproprietari dell’edificio e
precisamente:
Nr. NOME e COGNOME
LUOGO DI
NASCITA
DATA DI
NASCITA
RESIDENZA:
CODICE FISCALE
Via - Nr.Civ. - Comune
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3) di comunicare che l’eventuale contributo concesso venga pagato come segue:
N.
1
4)
COGNOME E NOME
BANCA DI ACCREDITO
COD. IBAN
IT
che i lavori per i quali si chiede il contributo sono stati autorizzati dal Comune di
_____________________ protocollo n. _______ di data _____________ con:
□ S.C.I.A.(Segnalazione Certificata Inizio Attività) efficace dal _______________
□ C.I.A. (Comunicazione Inizio Attività) efficace dal _______________ (10 gg.
interi escluso il giorno di presentazione al Comune) □ concessione edilizia □ altro
(precisare) _______________________________________ e che alla data
di presentazione della presente domanda i lavori non sono ancora iniziati come
comprovato dalla documentazione fotografica che si allega.
5) che i lavori inizieranno presumibilmente in data ___________ (dopo la
presentazione della presente domanda) e che:
□
□
saranno affidati alla ditta ______________________ ovvero
saranno eseguiti in economia con spese solo per i materiali;
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6) che l’impianto per il recupero dell’acqua piovana sarà realizzato e destinato ad
almeno uno dei seguenti servizi:
□
annaffiatura delle aree verdi e lavaggio delle aree pertinenziali pavimentate e
non;
□ alimentazione delle cassette di scarico dei wc;
□ usi tecnologici relativi (es. climatizzazione passiva/attiva, ecc.)
□ altro _____________________________________________.
A tal fine si allegano:
1) copia degli elaborati progettuali completi di:
□ estratto mappa con evidenziata la localizzazione dell’immobile/particella;
□ planimetria schemi a rete e tecnologici per illustrare compiutamente
l’impianto per il recupero dell’acqua piovana,
2)
□
□ relazione tecnica del progettista/ditta;
fotocopia fronte e retro documento d’identità del/i sottoscrittore/i (a
convalida della/e firma/e;
3)
□
fotocopia frontespizio titolo urbanistico autorizzativo (S.C.I.A., C.I.A., ecc.) con
□
documentazione fotografica (a colori) esaustiva dei luoghi/immobili su cui verrà
riportato protocollo e data del Comune relativa ai lavori in oggetto;
4)
realizzato l’impianto che comprovi che i lavori non sono ancora iniziati (si ricorda la
necessità di avere documentazione fotografica anche dei lavori in corso e alla fine
degli stessi per la richiesta di liquidazione del contributo);
La presente richiesta vale fin d’ora anche quale autorizzazione al tecnico
consorziale e/o incaricato dal Consorzio B.I.M. Sarca Mincio Garda ad accedere ai
luoghi privati del/i richiedente/i, esterni all’edificio, per effettuare i sopralluoghi e le
verifiche di cui all’art. 16 del Regolamento consorziale in materia di recupero di acque
piovane e, se necessario, effettuare l’integrazione della documentazione fotografica.
In fede
__________________
__________________
___________________lì_______________
Ai sensi dell’art.38 del D.P.R. nr. 445 del 28.12.2000, la dichiarazione è stata:
 sottoscritta in presenza del dipendente addetto signor/a ________________________
 sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità
del/i sottoscrittore/i in corso di validità.
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CONSORZIO DEI COMUNI B.I.M. SARCA-MINCIO-GARDA
Viale Dante, 46 – 38079 TIONE DI TRENTO
c.f.: 86001170223 - E-mail: [email protected] - [email protected] (PEC) – sito web: www.bimsarca.tn.it
OGGETTO: Trattamento dati relativo alla domanda di contributo – D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 e s.m.
Ai sensi dell’art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.L.gs. n. 196/03 e s.m.), La
informiamo che i Suoi dati sono trattati dal Consorzio B.I.M. Sarca – Mincio - Garda in Tione di Trento,
titolare del trattamento, nel rispetto di quanto stabilito, e in particolare che:
Il trattamento a cui sono e saranno sottoposti i dati personali acquisiti nell’ambito della gestione
dell’Ente, ha le seguenti finalità:
 elaborazione dei dati, anche ai fini statistici;
 predisposizione degli atti amministrativi finalizzati alla concessione del contributo.
Il trattamento sarà effettuato:
 su supporto cartaceo e su supporto magnetico;
 da soggetti autorizzati all’assolvimento di tali compiti, identificati ai sensi di legge
edotti dei vincoli imposti dal D.Lgs. n. 196/2003;
 con impiego di misure atte a garantire la riservatezza dei dati ed evitare
l’accesso ai dati stessi da parte di soggetti terzi non autorizzati.
Il conferimento dei dati è obbligatorio, in quanto indispensabile per l’assolvimento degli
adempimenti di cui sopra; pertanto, l’opposizione al trattamento potrebbe comportare
l’impossibilità di prosecuzione del rapporto.
I dati raccolti possono essere comunicati, in tutto o in parte ove necessario e comunque per le finalità
del trattamento in oggetto, a:
 Amministratori consorziali
 Comuni consorziati
 Segretario consorziale (Responsabile del trattamento)
 Ragioniere consorziale (Incaricato del trattamento)
 Tesoriere consorziale
 Provincia Autonoma di Trento
Ambito diffusione dati:  ALBO/SITO WEB CONSORZIALE
Responsabile interno del trattamento dei dati e incaricati:
Il Responsabile interno del trattamento è il Segretario Consorziale.
Il personale amministrativo dell’ufficio ragioneria appositamente incaricato, potrà venire a conoscenza
dei dati personali forniti.
Diritti dell’interessato:
Ai sensi dell’art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali, Lei ha diritto di ottenere la conferma
dell’esistenza o meno di dati personali che La riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in
forma intelligibile. Ha diritto di ottenere l’indicazione dell’origine dei dati personali, delle finalità e modalità del
trattamento; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici, degli
estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato nel territorio dello stato; dei
soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati e che possono venirne a
conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. Ha anche
diritto di fare aggiornare i Suoi dati personali, rettificarli ovvero, quando vi ha interesse, integrarli. Ha anche
diritto a far cancellare, trasformare in forma anonima o bloccare i dati trattati in violazione di legge, compresi
quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o
successivamente trattati nonché di ottenere l’attestazione che tali operazioni siano portate a conoscenza di coloro
ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi. Ha inoltre diritto di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi,
ai trattamento di dati personali che La riguardano. Il diritto di opposizione può essere sempre esercitato nei
riguardi del materiale commerciale e pubblicitario, della vendita diretta, delle ricerche di mercato o di
comunicazione commerciale. Per esercitare questi diritti nonché per conoscere l’elenco aggiornato dei nominativi
dei responsabili del trattamento potrà fare riferimento al Segretario Consorziale.
Il Responsabile del trattamento
f.to Il Segretario consorziale
Dott.ssa Luisa Ferrazza