PREQUALITY Consulenze Aziendali
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62019 Recanati MC
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RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE E DATI ANAGRAFICI
…l… sottoscritto/a …………………………………………………………………. (Cognome Nome)
Sesso
M
F
Nato/a ………………………………..Comune …………(Provincia) …………………………(Stato)
Il ……/……./……… (gg/mm/anno)
Codice Fiscale
Fa domanda di partecipare al corso per “Addetti ai servizi di controllo delle attività di
intrattenimento e di spettacolo in luoghi aperti al pubblico o in pubblici esercizi”
Al riguardo, consapevole delle responsabilità e delle pene per legge per false attestazioni e
mandaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità ( artt. 48-76 D.P.R. 445/2000)
dichiara:
- di avere la cittadinanza (una sola risposta):
a. italiana
b. di altro paese (indicare la nazione per esteso) …………………………………
- di risiedere in:
via/Piazza…………………………………………… n°………………
Località………………………………………………………………….
Comune…………………………………………………………………
C.A.P……………….. Prov………………...
Tel. Abitazione………………………………………………………….
Telefono cellulare………………………………………………………
e-mail…………………………………………………………………….
Informativa ai sensi dell’ art. 13 D.lgs. 196/2003
La informiamo si sensi dell’art. 13 Del D.Lgs. 196/2003 che i Suoi dati , contenuti nelle certificazioni e
autocertificazioni che consegnerà alla Prequality, saranno trattati con modalità cartacee e telematiche
solo per il tempo necessario agli adempimenti richiesti dal Decreto Ministeriale del 06/10/2009 e dalla
Delibera Regionale n. 735 del 05/05/2010 saranno comunicati al Prefetto per gli adempimenti di legge,
alla Regione Marche , ed alla provincia di Pesaro e Urbino.
Ai sensi dell’art. 24 lettere a e b non Le viene chiesto di manifestare il consenso .
I suoi dati saranno trattati solo ed esclusivamente da personale della Prequality debitamente istruiti con
lettera di incarico ai sensi dell’art. 30 D.Lgs. 196/2003.
Lei ha diritto di avvalersi delle facoltà previste dall’art. 7 D.Lgs. 196/2003 rivolgendo un’istanza al
responsabile Antonio Tiranti ai sensi dell’art. 29 D.Lgs. 196/2003 della Prequality via Cavor, 4 62019
Recanati MC Fax 0717577576 e-mail [email protected] Il Titolare del trattamento dati è Prequality via
Cavour, 4 62019 Recanati MC.
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Alla presente domanda di iscrizione vi chiediamo di allegare i
seguenti documenti:
ELENCO DOCUMENTI
1
Fotocopia di un documento di riconoscimento non scaduto.
** Per stranieri, fotocopia del permesso di soggiorno o titolo equipollente.
2
Fotocopia del diploma di scuola media inferiore o di scuola media superiore
**Per chi abbia conseguito il titolo di studio all’estero occorre presentare una dichiarazione di
valore che attesti il livello di scolarizzazione.
3
Certificazione medica delle autorità sanitarie pubbliche attestante:
- buona salute fisica e mentale
- assenza di daltonismo
- assenza di uso di alcool e stupefacenti
- capacità di espressione visiva
- di udito
- di olfatto
- assenza di elementi psicopatologici, anche pregressi
4
Certificazione carichi pendenti
5
Certificazione casellario giudiziario
6
Attestato rilasciato dal Questore o in alternativa autocertificazione autenticata dal Questore
attestante che non siete sottoposti né essere stati sottoposti a misure di prevenzione, ovvero
destinatari di provvedimenti di cui all’art. 6 della legge 13 dicembre 1989 n. 401.
Inviate il tutto tramite raccomandata a/r, entro e non oltre il 26/07/2010 a:
PREQUALITY Divisione Formazione
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