Regione Sicilia
4° “Incontri Pediatrici”
Ospedale – Territorio
Presidio Ospedaliero di Partinico
13 Dicembre 2008
PREVENZIONE DELLA ROSOLIA CONGENITA
Dott.ssa Maria Angela Randazzo
Dipartimento di Prevenzione Medico
Servizio Epidemiologia - U.O. Coperture Vaccinali
Azienda USL 6 - Palermo
Vaccinazione antirosolia
►
1972: raccomandata per le ragazze in età prepubere
►
Inizio anni ’90: disponibilità MPR
►
1999: MPR inclusa nel calendario nazionale a 12-15
mesi
►
La copertura vaccinale per i bambini nel 2° anno di
vita, è sovrapponibile a quella del morbillo
►
Per la vaccinazione selettiva delle adolescenti non
esistono dati nazionali recenti
Rosolia in Italia, 1970-2006
(Ministero della Salute)
100
No. Casi rosolia
% copertura MPR
60000
90
80
70
60
40000
50
30000
40
30
20000
20
10000
10
anno
2006
2004
2002
2000
98
96
94
92
90
88
86
84
82
80
78
76
74
0
72
0
70
N. casi notificati
50000
% bambini vaccinati entro i 2 anni
70000
Rosolia in Italia; 1970-2001
200
N. casi rosolia
N. casi rosolia congenita
60000
180
50000
140
40000
120
100
30000
80
20000
60
40
10000
20
00
20
98
96
94
92
90
88
86
84
82
80
78
76
74
0
72
0
70
n. casi rosolia
160
Anno
n. casi rosolia congenita
70000
Sieroprevalenza della rosolia per età,
1996 e 2004
100
90
80
70
%
60
50
40
30
20
10
0
0
1
2-4
5-9
10-14
15-19
Age group
Year 1996
Year 2004
20-39
>40
CENNI DI EPIDEMIOLOGIA
► Controllo:
ridurre l’incidenza per evitare complicazioni
derivanti dalla malattia
► Eliminazione:
non vi sono più casi di malattia autoctona nell’area
geografica considerata
► Eradicazione:
assenza della malattia e dell’agente patogeno in
tutto il mondo.
Livelli di controllo del
morbillo e SRC
►
Tasso di riproduzione di base del morbillo (Ro) è
compreso tra 10 e 20 (alta contagiosità)
►
Il tasso di riproduzione effettivo (RE) dipende dalla
proporzione di suscettibili
►
Eliminazione: alte CV e bassa proporzione di
suscettibili
►
A livello Europeo, è stato stimato che per eliminare il
morbillo la proporzione di suscettibili non deve superare il
15% nei bambini di età inferiore a 5 anni, il 10% nei
bambini tra 5 e 9 anni ed il 5% nelle fasce di età successive
►
Dato che la rosolia è meno trasmissibile del morbillo, tali
livelli garantiscono anche l’interruzione della trasmissione
della rosolia
►
Per prevenire la SRC è stato stimato che la proporzione di
donne in età fertile suscettibili alla rosolia non deve
superare il 5%
E’ possibile l’eliminazione?
►
Immunità permanente
►
Non esiste lo stato di portatore cronico
►
Trasmissione esclusivamente interumana
►
Vaccino MPR efficace
Efficacia del vaccino MPR:
rosolia
► L’efficacia di una dose è del 95-100%
► Una seconda dose incrementa il titolo
anticorpale
► Il vaccino non è efficace nella profilassi postesposizione
Variazioni di incidenza della malattia dopo
introduzione della vaccinazione estesa
Vaccinazione
Periodo
Luna
di
Miele
Tempo (anni)
Allungamento
periodi
interepidemici
Copertura vaccinale minima richiesta per
interrompere la trasmissione delle infezioni con
specifiche caratteristiche epidemiologiche.
Infezione
Età media di
Periodo
acquisizione interepidemico
dell’infezione
(anni)
(anni)
Indice di
contagiosità
Copertura
vaccinale
minima
(%)
Morbillo
4-5
2
15-17
92-95
Pertosse
4-5
3-4
15-17
92-95
Parotite
6-7
3
10-12
90-92
Rosolia
9-10
3-5
7-8
85-87
Difterite
11-12
4-6
5-6
80-85
Poliomielite
12-15
3-5
5-6
80-85
PIANO STRATEGICO
GLOBALE
Eliminazione del morbillo entro il 2010 nella Regione EURO, PAHO e nella
Regione del Mediterraneo Orientale
Riduzione del numero dei decessi per morbillo nella Regione Africana e nelle due
Regioni che comprendono l’Asia e l’Oceania
PIANO EUROPEO DI ELIMINAZIONE
DEL MORBILLO E DELLA ROSOLIA
CONGENITA
PIANO NAZIONALE DI
ELIMINAZIONE DEL MORBILLO E
DELLA ROSOLIA CONGENITA
Regioni OMS con obiettivo di eliminazione della rosolia
congenita
► EURO (2010)
► PAHO (2010)
Piano Nazionale di
eliminazione del morbillo e
della rosolia congenita
►A che
punto siamo?
Obiettivi
►
raggiungere e mantenere l’eliminazione del morbillo a
livello nazionale, interrompendone la trasmissione
indigena
►
Ridurre e mantenere l’incidenza della rosolia
congenita a valori inferiori a 1 caso ogni 100.000 nati
vivi
… Obiettivi per il 2003
►
Migliorare la notifica dei casi del morbillo e
rosolia, l’accuratezza della diagnosi e dell’indagine
epidemiologica anche grazie attraverso il ricorso
alla conferma di laboratorio
►
Introdurre a livello nazionale la sorveglianza delle
infezioni congenite da rosolia e delle sue
manifestazioni cliniche
… Obiettivi per il 2004
►
raggiungere una copertura vaccinale dell’85 % per una
dose di MPR entro i due anni di vita, in ogni regione
italiana
►
Accertare lo stato immunitario verso la rosolia nel 95%
delle donne gravide
►
Dotare tutte le ASL di anagrafi vaccinali informatizzate e
collegate con le anagrafi di popolazione
… Obiettivi per il 2005
►
raggiungere e mantenere una copertura vaccinale del 90 %
per una dose di MPR entro i due anni di vita, in ogni
regione italiana
►
ridurre a meno del 5% la proporzione di donne in
gravidanza suscettibili alla rosolia
►
raggiungere e mantenere nel tempo una proporzione del
95% di donne in gravidanza suscettibili alla rosolia
vaccinate nel post partum e post-interruzione di
gravidanza
… Obiettivi per il 2006
►
Raggiungere e mantenere in ogni Regione italiana una
copertura vaccinale media del 95% per una dose di MPR
entro i due anni di vita, con coperture medie non inferiori al
90% in ogni distretto.
►
Raggiungere una copertura vaccinale del 95% per almeno una
dose di MPR nei bambini tra 3 e 15 anni di età, in ogni
Regione italiana.
►
Raggiungere e mantenere in ogni Regione e Provincia
Autonoma un tasso di incidenza del morbillo inferiore ad un
caso ogni 100.000 abitanti
… Obiettivi per il 2007
►
raggiungere e mantenere una copertura vaccinale del
90% almeno per la seconda dose di MPR
somministrata all’età di 5-6 anni
2008: IL NUOVO CALENDARIO VACCINALE DELLA SICILIA
Vaccino
Nascita
DTP
Antipolio
Epatite B
Epatite
B*
3° mese=
dal
61°giorno
4°
mese
5°mese= dal
121° giorno
6°
mese
11° - 12° mese
15°
mese
16°
mese
DTPa
DTPa
DTPa
DTPa*
IPV
IPV
IPV
IPV
Epatite B
Epatite B
Epatite B
MPR
MPR 1
Hib
Hib
Hib
Hib
PCV
PCV
PCV
PCV
Varicella
MPR 2
Varicella
Influenza
Dall’11°
anno
comp.
Dal 12°
anno
comp.
Tdp
MPR*
Varicella
Influenza
Meningo C
HPV
Dal 5°
anno
comp.
Men*
GRATUITO PER LE 12ENNI; POSSIBILITA’ DI OFFERTA A COSTO “EX FACTORY” PER LE
DICIASETTENNI E VENTIQUATTRENNI
* Epatite B: nei nati da madre HBsAg positive secondo l'apposito calendario
* MPR: recupero 1° dose o somministrazione 2° dose
* Varicella: negli adolescenti che non hanno avuto la malattia
*DTPa: fino a 6 anni; Tdp per i bambini che si presentano in ritardo oltre il sesto anno.
*Meningo C: dal 16° mese: 1 dose 1 mese dopo MPR e Varicella  cat. rischio
D.A. 6 agosto 2004
programma di recupero vaccinazione MPR
Accesso
Centro di
Vaccinazione
Anno
1° dose MPR
1° e/o 2° dose MPR
Reclutamento attivo
Occasioni opportune
15 mesi
2 anni
5 anni
11 anni
2004
2002-2003
2002
1999
1993
2005
2003-2004
2003
2000
1994
2006
2004-2005
2004
2001
1995
2007
2005-2006
2005
2002
1996
2008
2006-2007
2006
2003
1997
2009
2007-2008
2007
2004
1998
Raggiungere elevate
coperture nati 02-03
Ricerca attiva
non vaccinati
Regione Sicilia
Coperture Vaccinali MPR a 24 mesi al 31/12/2007: 84,8 %
95%
92,6
90,4
90%
87,6
87,1
85%
87,0
84,8
84,5
83,2
79,9
78,7
80%
75%
70%
AG
CL
CT
EN
ME
PA
RG
SR
TP
Sicilia
44% campione nazionale
In che fase di controllo della
malattia ci troviamo?
Tabella 2.1. Stadi del controllo del morbillo e della rosolia congenita
Livello di
controllo
Copertura vaccinale
Situazione epidemiologica
I
Controllo del
morbillo limitato
Medio-bassa (<~90%)
• Morbosità elevata con frequenti
epidemie
• Periodo interepidemico ≤5 anni
II
Controllo del
morbillo
Mantenuta a livelli medio-alti
(>~90%) con almeno una
dose di vaccino anti morbillo
• Bassa morbilità con periodiche epidemie
di morbillo
• Periodo interepidemico > 5 anni
IIIa
Verso
l’eliminazione
del morbillo
Mantenuta ad altissimi livelli
(>95%) con due dosi di
vaccino anti morbillo
• Interruzione della trasmissione indigena
di morbillo
• Bassi livelli di suscettibilità al morbillo
nella popolazione
IIIb
Verso
l’eliminazione
del morbillo e la
prevenzione
della rosolia
congenita
Mantenuta ad altissimi livelli
(>95%) con due dosi di
vaccino anti morbillo e
mantenuta ad alti livelli con
almeno una dose di vaccino
anti rosolia (>90%) in
programmi selettivi o
universali
• Interruzione della trasmissione indigena
di morbillo
• Bassi livelli di suscettibilità al morbillo
nella popolazione
• Incidenza di rosolia congenita <1 per
100.000 nati vivi
• Bassi livelli di suscettibilità alla rosolia
nelle donne in età fertile
• Incidenza della rosolia <1 per 100.000
abitanti (solo programmi universali)
Stadio
Fonte: Piano Nazionale Morbillo
Sorveglianza della rosolia in gravidanza e
rosolia congenita
►
D.M. 14 ottobre 2004. A partire dal 1 gennaio 2005, l’infezione da virus
della rosolia in gravidanza e l’infezione congenita vanno segnalate come
malattie a notifica obbligatoria, classe III
►
Circolare esplicativa n. 2 del 5 agosto 2005
Rosolia in gravidanza: la scheda di notifica va compilata per tutti i casi
sospetti di infezione da virus della rosolia in
gravidanza, inclusi quelli in cui solo la presenza di
IgM positive è alla base del sospetto diagnostico
► Rosolia congenita:
la scheda di notifica va compilata per tutti i casi
sospetti di rosolia congenita, inclusi i nati morti ed i
bambini nati da madre con infezione confermata
da rosolia in gravidanza asintomatici alla nascita
►
Rosolia in gravidanza:
classificazione dei casi
►
SOSPETTO: qualsiasi esantema generalizzato a insorgenza acuta
oppure reperto positivo per IgM rosolia-specifiche
►
POSSIBILE: un caso che corrisponde alla definizione di caso clinico:
manifestazione acuta di esantema generalizzato
maculopapulare e artralgia/artrite, linfoadenopatia o
congiuntivite.
►
PROBABILE: un caso clinicamente compatibile che ha un
collegamento epidemiologico
►
CONFERMATO: un caso clinicamente compatibile confermato da
esami di laboratorio
►
ASINTOMATICO CONFERMATO IN LABORATORIO:
un caso asintomatico in cui sia stata confermata l’infezione.
Notifiche rosolia in gravidanza
(Italia, 2005- aprile 2008)
64 casi sospetti, da sette regioni:
►
10 nel 2004*
►
25 nel 2005
►
14 nel 2006
►
8 nel 2007
►
7 nel 2008
* La data del primo rubeotest positivo (e non la data di notifica) è stata
scelta per indicare l’anno di riferimento del caso. Pertanto i dati del
2004 sono parziali (sono rappresentati da quei casi notificati nel 2005,
ma riferibili al 2004)
Notifiche rosolia in gravidanza
per anno e regione
Lazio
Liguria
Toscana
FVG
12
10
8
Campania
Lombardia
Piemonte
Non noto
6
4
2
0
2004
2005
2006
2007
2008
Follow up delle notifiche rosolia in
gravidanza
Dei 64 casi sospetti:
►
25 sono rimasti tali, perchè non è stato possibile
classificare il caso con le informazioni a disposizione
►
12 sono stati confermati
►
1 caso è stato classificato come possibile
►
7 casi asintomatici sono stati confermati in laboratorio
►
19 sono stati esclusi
Notifiche rosolia in gravidanza
►Età
►30
media dei casi: 29,9 (17-46) anni
(47%) avevano avuto precedenti gravidanze
►IgM
rosolia-specifiche positive in gravidanza
►Solo
12 (19%) avevano eseguito lo screening pre-concezionale
►Solo
5 (8%) erano state precedentemente vaccinate
►Due
donne, una asintomatica con conferma di laboratorio e una con
diagnosi sospetta, hanno effettuato IVG entro la 16° settimana.
►Una
donna con infezione confermata ha in programma IVG.
Rosolia congenita:
classificazione dei casi
►
SOSPETTO:
ogni bambino con segni e sintomi clinici compatibili con
SRC, ma che non risponde in tutto ai criteri per caso
probabile, oppure un bambino la cui madre abbia
avuto in gravidanza un’infezione confermata da rosolia
►
PROBABILE:
un caso non confermato da esami di laboratorio, ma che
presenta almeno due delle manifestazioni cliniche di
gruppo A oppure una di quelle del gruppo A e una di
quelle del gruppo B e non abbia evidenza di altra
eziologia.
►
CONFERMATO:
un caso clinicamente compatibile, confermato da esami
di laboratorio
►
SOLA INFEZIONE: un caso con diagnosi di laboratorio di infezione, ma
assenza di sintomi o segni clinici.
Notifiche rosolia congenita
(Italia, 2005-aprile 2008)
26 casi sospetti, da quattro regioni:
►
17 nel 2005
►
4 nel 2006
►
5 nel 2007
Notifiche rosolia congenita
per anno e regione
15
16
Lazio
Toscana
Piemonte
Campania
14
12
10
8
6
4
3
2
1
2
3
1
1
0
2005
2006
2007
Casi di rosolia congenita
Dei 26 casi sospetti:
►
3 neonati infetti sintomatici (casi confermati)
►
2 neonati con sintomi senza conferma di laboratorio (casi
probabili)
►
1 neonato infetto senza sintomi (caso asintomatico confermato
in laboratorio)
►
18 sono stati esclusi
►
2 sono rimasti tali, perché non è stato possibile classificare il
caso con le informazioni a disposizione
L’immmigrazione da Paesi ad alto
rischio
In Italia, ogni anno circa 50 mila bambini (11% del totale dei nati)
nascono da donne immigrate. La maggior parte di queste donne
proviene da Paesi dove non viene o non veniva effettuata la
vaccinazione contro la rosolia.
Ministero salute
CeDAP 2003
Rosolia in gravidanza
►
La segnalazione va effettuata per tutti i casi sospetti di
rosolia in donne gravide, incluse le gestanti clinicamente
asintomatiche in cui si riscontrino delle IgM specifiche per
rosolia.
Flusso dei dati
MEDICO
che osserva o
sospetta il caso
Entro 2 giorni
AUSL 6
Servizio di Epidemiologia
(Attivazione inchiesta epidemiologica per la compilazione delle schede di notifica All.2/All.3)
Invio schede di notifica
ASSESSORATO REGIONALE SANITA’
Schede del caso confermato
Riepiloghi mensili per provincia, età e sesso
Invio mensile
MINISTERO SALUTE
Classificazione dei casi
e tenuta del data base
ISS
Referente scientifico per
la componente di
laboratorio della diagnosi
MINISTERO SALUTE
ISS
ISTAT
Scheda di notifica di rosolia in gravidanza
► sezione 1 - informazioni anagrafiche della paziente
► sezione 2 - informazioni ostetriche e cliniche
► sezione 3 – esami di laboratorio
► sezione 4 – esito della gravidanza
► sezione 5 – classificazione del caso
iniziale 
finale
parte compilata dal sanitario che notifica
 parte riservata al Ministero della Salute
donne che svolgono occupazioni a rischio
(operatrici sanitarie e della scuola)
donne straniere
Stato vaccinale
E.G.
Stato sierologico
Manifestazioni cliniche
Possibili fonti del contagio
Conferma o esclusione della diagnosi
Interpretazione dei risultati
Quali sono gli esami per la conferma di
laboratorio
Sieroconversione
► IgM specifiche, confermate da altri testi o sintomi
clinici
► Incremento significativo delle IgG specifiche
► Isolamento virale
► Genoma virale identificato tramite RT-PCR
►
La conferma di laboratorio in dettaglio/1
►
►
►
Sieroconversione: comparsa ex novo di anticorpi IgM o IgG
virus-specifici
Nota: ci deve essere un precedente test negativo!
Positività IgM: deve essere associata a sintomi clinici
compatibili e/o di a un test positivo per
IgG specifiche a bassa avidità.
Incremento IgG: Aumento di almeno 4 volte rispetto ai
livelli iniziali.
Il primo campione prelevato entro 7-10 giorni dalla comparsa
dell’esantema o subito dopo il contatto con un soggetto infetto (fase acuta)
Il secondo almeno 2 settimane dopo (fase convalescente)
per dimostrare l’incremento, i due campioni devono essere
esaminati nel corso della stessa seduta analitica.
La conferma di laboratorio in dettaglio/2
►
Isolamento virale: da campione biologico (sangue, urine,
tampone faringeo, saliva), raccolto entro 4
giorni dalla comparsa dall’esantema.
Nota: i 4 giorni dall’esantema rappresentano il periodo ottimale, ma il
virus della rosolia può essere isolato da una settimana prima fino a 2
settimane dopo la comparsa dell’esantema.
►
PCR: test positivo per RNA virale mediante la metodica di
RT-PCR, su un campione biologico raccolto come
sopra.
identificare i nati vivi
e seguirli al follow-up
Le informazioni su IVG e
aborti spontanei sono
desumibili solo da questa scheda
Rosolia congenita
►
La segnalazione va effettuata per tutti i casi sospetti di
rosolia congenita, inclusi i nati morti ed i bambini nati da
madre con infezione confermata da rosolia in gravidanza
asintomatici alla nascita.
►
Ai fini della sorveglianza epidemiologica la
sindrome/infezione da rosolia congenita viene infatti
definita come la presenza di segni, sintomi o anche solo
dati di laboratorio compatibili con infezione congenita da
virus della rosolia.
Scheda di notifica di caso di
sindrome/infezione da rosolia congenita
► sezione 1 - informazioni anagrafiche del paziente
► sezione 2 – caratteristiche cliniche
► sezione 3 – storia materna
► sezione 4 – esami di laboratorio
bambino
madre
► sezione 5 – classificazione del caso
iniziale  parte compilata dal sanitario che notifica
finale  parte riservata al Ministero della Salute
Segni e sintomi
Gruppo A
►
ipoacusia/sordità, cataratta, glaucoma, retinopatia
pigmentosa, cardiopatia congenita
Gruppo B
►
meningoencefalite, microcefalia, ritardo dello
sviluppo, porpora, splenomegalia, epatomegalia,
ittero, radiolucenza ossa lunghe
Quali sono gli esami per la conferma
di laboratorio
► IgM
specifiche
► IgG specifiche
► Isolamento virale
► Genoma virale identificato tramite RT-PCR
► Diagnosi prenatale
La conferma di laboratorio in
dettaglio/1
Ricerca delle IgM specifiche
►
La positività delle IgM entro un mese di vita pone diagnosi di
infezione congenita con una elevata sensibilità e specificità.
►
Va tenuto presente che non tutti i neonati con infezione
congenita risultano IgM positivi alla nascita. Quindi, sia i nati
da madre con sospetta rosolia in gravidanza, sia i neonati con
sintomi o segni suggestivi per rosolia congenita che risultino
IgM negativi alla nascita, dovranno ripetere il test all’età di un
mese di vita.
La conferma di laboratorio in
dettaglio/2
Ricerca delle IgG specifiche
►
Dosaggio delle IgG rosolia-specifiche ogni mese per i primi
sei mesi di vita.
►
La persistenza delle IgG specifiche a titoli più elevati e per
periodi più lunghi rispetto a quanto atteso in un lattante (cioè, i
cui livelli non diminuiscono del 50% ogni mese) depone per
infezione contratta in utero, anche in assenza di altri dati di
laboratorio.
►
La scomparsa delle IgG specifiche nel secondo semestre di
vita consente invece di escludere l’infezione congenita.
La conferma di laboratorio in
dettaglio/2
► Isolamento
virale: da campioni biologici
(sangue, liquor, urine, biopsie d’organo, etc.)
► Genoma
virale: identificato mediante la
metodica di RT-PCR da campioni biologici
Definizioni di caso/1
Sospetto
► Un bambino con alcune manifestazioni cliniche compatibili con la rosolia
congenita, ma che non risponde in tutto ai criteri di un caso probabile,
►
oppure un bambino la cui madre abbia avuto in gravidanza una infezione
confermata da rosolia.
Probabile
► un caso non confermato da esami di laboratorio che presenta almeno due
delle manifestazioni cliniche del gruppo a),
►
oppure una del gruppo a) ed una del gruppo b), e non abbia evidenza di
altra eziologia.
►
E’ da sottolineare che ai fini della classificazione dei casi, la presenza
contemporanea di più sintomi a carico dello stesso organo bersaglio (ad es.
cataratta e glaucoma congenito oppure stenosi della polmonare e pervietà
del dotto di Botallo) viene considerata come un unico sintomo di gruppo a).
Definizioni di caso/2
Confermato
► un caso clinicamente compatibile, confermato da esami di
laboratorio.
Sola infezione
► un caso con diagnosi di laboratorio di infezione, ma assenza di
sintomi o segni clinici. Il riscontro in epoche successive di uno
qualsiasi dei segni o sintomi compatibili o SRC deve fare
riclassificare il caso.
Non SRC
► Bambino nato da madre con infezione confermata in
gravidanza, in cui l’infezione da rosolia congenita sia stata
esclusa con appropriate indagini di laboratorio
Come garantire l’adesione alla
segnalazione
Distribuzione delle schede di notifica a:
►
operatori sanitari coinvolti nella cura delle donne in gravidanza (medici di base,
ginecologi, consultori)
►
Centri che seguono le gravide e i neonati (ostetricia e ginecologia, patologia
neonatale, pediatria)
►
Centri cui possono afferire bambini con sintomi da rosolia congenita (cardiologia
pediatrica, cardiochirurgia, oftalmologia, centri di riabilitazione, etc.)
Procedura di segnalazione il più semplice possibile:
►
informazioni specifiche per l’invio delle schede (numero di telefono, fax,
nominativi persone responsabili, etc)
►
reperibilità per richiesta chiarimenti
►
Formazione
CONCLUSIONI 1
►
L’obiettivo dei programmi vaccinali contro la rosolia è la prevenzione
della rosolia congenita
►
E’ necessario sviluppare strategie specifiche ed attività vaccinali mirate
per aumentare le coperture vaccinali nelle popolazioni suscettibili:
. bambini
. donne in eta’ fertile suscettibili
(puerpere e donne che hanno effettuato IVG)
. personale ad elevato rischio professionale
(operatori sanitari e scolastici)
. donne appartenenti a gruppi particolari
(immigrati o nomadi)
CONCLUSIONI 2
►
E’ opportuno il coinvolgimento di diverse figure
professionali: ostetriche, ginecologi, neonatologi, pediatri,
igienisti
►
E’ necessario migliorare la qualità e la tempestività delle
notifiche e l’indagine dei casi di rosolia in gravidanza
►
Occorrono Campagne di comunicazione nazionali da parte
del Ministero della Salute ma anche regionali e locali
tramite la collaborazione dei mass media e soprattutto è
importante l’informazione dei genitori
Eliminare il morbillo e la rosolia congenita è un
gioco di squadra!
►
Istituto Superiore di Sanità
►
Regioni e Province autonome
►
Aziende sanitarie - Servizi di vaccinazione
►
Ministero della Salute
►
Pediatri e medici di libera scelta
►
Altre strutture sanitarie
►
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Istituzioni non sanitarie - Scuola
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Bambini e tutti gli altri soggetti candidati
alla vaccinazione
ed
associazioni
Spero di non avervi annoiato troppo …
… Grazie per l’attenzione