Spett.le
ER.GO
Sede territoriale di Parma
Vicolo Grossardi, 4
43125 Parma
"Si consiglia di compilare online e stampare"
Io sottoscritto/a:
COGNOME
NOME
nato a
il
residente a
in via/piazza
n.
CAP
COMUNE
Telefono
Cellulare
Email
Codice Fiscale
CHIEDO
che i pagamenti a mio nome vengano effettuati tramite:
1) Accredito sul seguente codice IBAN associato ad un conto corrente esclusivamente a me intestato:
IBAN
CODICE ISO
CHECK DIGIT CIN
2 CARATTERI
2 CARATTERI
CODICE BIC (O SWIFT)
1 CARATTERE
ABI
5 CARATTERI
CAB
5 CARATTERI
C/C
12 CARATTERI
da compilare solo per i conti correnti aperti all'estero
DA 8 A 11 CARATTERI
2) accredito sul seguente codice IBAN associato ad una carta prepagata ricaricabile a me intestata:
IBAN
CODICE ISO
CHECK DIGIT CIN
2 CARATTERI
2 CARATTERI
1 CARATTERE
ABI
5 CARATTERI
CAB
5 CARATTERI
da compilare solo per i conti correnti aperti all'estero
CODICE BIC (O SWIFT)
DA 8 A 11 CARATTERI
C/C
12 CARATTERI
ATTENZIONE:
Il numero dei caratteri del c/c deve essere pari a 12. Se il numero dei caratteri è inferiore rivolgersi al proprio istituto di credito
per ottenere il numero di conto corrente completo.
Allego, inoltre, alla presente richiesta il seguente documento:
- Fotocopia di un documento d'identità.
DATA
FIRMA
_______________________________
Il presente modulo può essere alternativamente inviato tramite:
- posta tradizionale ad ER.GO - Vicolo Grossardi, 4 - 43125 Parma
- Fax al n. 0521/213649
- PEC all'indirizzo [email protected]
Questa possibilità è riservata esclusivamente ai titolari di caselle PEC.