Gruppo Firenze 12 - Via Leonardo da Vinci 4/R - 50132 Firenze
Piazza San Domenico 2 - 50014 San Domenico di Fiesole (FI)
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SCHEDA di PARTECIPAZIONE alle VACANZE DI BRANCO 2011
(parte riservata ad uno dei genitori, o a chi esercita la potestà genitoriale,
da utilizzarsi per i minorenni)
Io sottoscritto _______________________________________________
in qualità di ________________________
di (cognome e nome) _________________________________________
nata/o il ________________ a __________________
indirizzo __________________________________________________ numero tessera sanitaria _________________
Asl di appartenenza ____________________________________________________________________________________ nome – indirizzo –
telefono del medico curante _____________________________________________________
autorizzo mia/o figlia/o a partecipare alle Vacanze di Branco che si terranno a Sambucheta, Londa(Firenze) dal
30/7/2011 al 6/8/2011.
Inoltre (se necessario) allego terapia medica rilasciata in data _______________ dal medico curante, completa di:
nome/i del/i medicinali, modalità ed orario di somministrazione, posologia. Autorizzo quindi i responsabili
educativi dell’evento a somministrare i medicinali ivi indicati, da me forniti alla partenza.
Segnalo i numeri telefonici presso i quali i genitori saranno reperibili durante il periodo delle Vacanze di Branco
per eventuali comunicazioni urgenti:
Titolare del numero
Numero
Mi impegno, inoltre, ad allegare alla presente:
Certificato medico attestante l’idoneità del/la ragazzo/a alla partecipazione alla vita del campo
(certificato di sana e robusta costituzione);
 Fotocopia del libretto sanitario;
 Fotocopia del certificato generale delle vaccinazioni (per intero, rilasciato dall’ufficio di igiene del
comune di residenza);
 Scheda fisico-sanitaria, consegnata dal gruppo scout Firenze 12, compilata in ogni sua parte;
 Quota di iscrizione al campo;
 Permesso di utilizzare le foto dei vostri pargoli per eventuali pubblicazioni che potranno descrivere le
nostre attività;
 Autocertificazione fatta entro una settimana precedente alla partenza alle VdB sul controllo pidocchi.
Dichiaro, infine, di essere a conoscenza del fatto che l’iscrizione al campo non sarà ritenuta valida se incompleta.

Luogo e data
Firma
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SCHEDA FISICO -SANITARIA
I genitori di ________________________________________________________, su richiesta del Gruppo scout
AGESCI Firenze 12, forniscono le seguenti indicazioni in merito alle condizioni fisico-sanitarie
del medesimo/a.
Prendono atto del richiamo fatto da tale Gruppo circa la necessità che i ragazzi e le ragazze
partecipanti all'attività del gruppo siano stati sottoposti alle vaccinazioni di legge ed
esonerano in merito ad ogni responsabilità il gruppo stesso.
Il ragazzo/a:
Deve seguire delle limitazioni alla dieta? SI NO
Se si, quali?_______________________________________________________________________________________________
Deve prendere farmaci regolarmente? SI NO
Se si, quali?_______________________________________________________________________________________________
Ha dolori ricorrenti?:
- di testa SI NO
- di pancia SI NO
- altro SI NO (specificare) ____________________________________________________________________________
Se sì, passano spontaneamente o usa prendere farmaci? Quali?
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Ha facilità di vomito? SI NO
Soffre di diarrea? SI NO
Ha avuto in passato emorragie abbondanti e/o ripetute? SI NO
- di naso? SI NO
- sanguinamento eccessivo da ferite? SI NO
- altro (specificare) _____________________________________________________________________________
Soffre di enuresi? SI NO
Se sì, diurna o notturna? ________________________________
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Ha manifestazioni di tipo allergico? SI NO
- asma? SI NO
- raffreddore stagionale (da fieno)? SI NO
- eczema o orticaria (da alimenti, da contatto)? SI NO
- altro (specificare) _____________________________________________________________________________
Ha avuto manifestazioni di intolleranza ai farmaci? SI NO
Se sì, quali? ______________________________________________________________________________________________
Ha avuto reazioni importanti a punture di insetti? SI NO
Se si, locali o generali? ____________________________________________
Altre affezioni e predisposizioni particolari non sopraindicate e specificazioni alle indicazioni
di cui sopra (appendiciti, bronchiti croniche, otiti, tonsilliti, etc.)?
____________________________________________________________________________________________________________
Malattie esantematiche:
-Scarlattina? SI NO
-Pertosse? SI NO
-Rosolia? SI NO
-Morbillo? SI NO
-Varicella? SI NO
-Parotite? SI NO
Qual è stata l’ultima malattia importante?____________________________________________________________
Quando? _________________________________________________________________________________________________
Se è una ragazza, ha il ciclo mestruale? SI NO
Se no, è informata sull’argomento? SI NO
Luogo e data
Firma