Le Psicosi in età evolutiva
18/12/2015
1
Definizione di psicosi da un punto
di vista psicoanalitico (Bergeret)
 Incapacità
di fare un corretto esame di
realtà (delirio e allucinazioni)
 Relazione oggettuale fusionale (la
rappresentazione dell’altro è confusa con
la rappresentazione del sè)
 Angoscia di frammentazione (il soggetto
ha come l’impressione di andare in pezzi)
 Meccanismi di difesa primitivi sostengono
o tentano di arginare le condizioni
precedenti
2
Disturbi psicotici
Classificazione del DSM IV TR
 Schizofrenia
 Disturbo
schizofreniforme
 Disturbo psicotico breve
 Disturbo schizoaffettivo
 Disturbo delirante
 Follia a due
 Disturbo psicotico indotto da condizioni
mediche generali o da abuso di
sostanze
3
Classificazione DSM IV TR
 Disturbo
bipolare (episodio maniacale con
manifestazioni psicotiche)
4
Altre forme di disturbo
mentale verranno classificate
come psicosi nei manuali
“ufficiali”? O verranno
accantonate definitivamente?
 Psicosi
bianche
 Psicosi fredde
 Psicosi simbiotiche …..
5
GENETICA DEL COMPORTAMENTO
R. Plomin et al. Ed. Cortina 2001
 Il
rischio di sviluppare la s. è di circa l’1%
popolaz. adulta
 Del 10% nel caso di parenti di primo grado
sia cresciuti nello stesso ambiente che dati
in adozione
 Del 17% per gemelli fraterni e del 48% se
identici.
 Le forme più gravi di schizofrenia
potrebbero essere più ereditabili di quelle
lievi
6
GENETICA DEL COMPORTAMENTO2
R. Plomin et al. Ed. Cortina 2001
 Nei
gruppi ad alto rischio, le complicazioni
alla nascita e i disturbi di attenzione
comportano un > rischio di schizofrenia.
 I geni di suscettibilità alla schizofrenia
potrebbero essere quelli associati ai
cromosomi 6,13, e 22
 I geni per il recettore della dopamina,
DRD3 e per il recettore della serotonina,
5HT2a, (che mediano gli effetti
farmacologici) potrebbero anch’essi
svolgere un ruolo nella patogenesi.
7
Sintomi positivi della
schizofrenia
 Allucinazioni
 Deliri
 Comportamento
 Disturbi
bizzarro
formali del pensiero
8
Sintomi negativi della
schizofrenia
 Appiattimento
affettivo
 Alogia
 Assenza
di volizione -apatia
 Anedonia
- asocialità
 Compromissione
dell’attenzione
9
ALLUCINAZIONI
Le allucinazioni sono un disturbo della percezione. Sono
false percezioni che si manifestano in assenza di qualsiasi
stimolo esterno identificabile. Possono essere percepite in
ognuna delle modalità sensoriali: uditiva, tattile, gustativa,
olfattiva e visiva. Le autentiche allucinazioni devono essere
distinte da illusioni (che derivano da una errata percezione
di uno stimolo esterno), esperienze ipnagogiche o ipnopompiche (che si manifestano quando il paziente si addormenta
o si sveglia) o normali processi ideativi che siano eccezionalmente vividi.
Se le allucinazioni sono di carattere religioso, devono
essere considerate tenendo conto di ciò che è normale per
il background sociale e culturale del paziente. Le allucinazioni che si manifestano sotto l'effetto di alcool, droghe
o grave malattia fisica, non devono essere considerate. Si
deve sempre chiedere al paziente di descrivere le allucinazioni in dettaglio.
10
Allucinazioni uditive

Il paziente riferisce voci, rumori o altri suoni. Le allucinazioni uditive più comuni sono rappresentate
dall'udire voci che parlano al paziente o che lo
coprono di ingiurie. Le voci possono essere di uomo
o di donna, familiari o sconosciute e critiche o
complimentose. Tipicamente i pazienti affetti da
schizofrenia esperiscono le voci come spiacevoli e
negative. Le allucinazioni che comprendono suoni
come rumori o musica, invece che voci, devono
essere considerate meno caratteristiche e meno
gravi.
11



0 Nessuna
1 Dubbia
2 Leggera: il paziente ascolta rumori o
singole parole solo occasionalmente
 3 Moderata: chiara evidenza di voci
almeno ogni settimana
 4 Marcata: chiara evidenza di voci che
compaiono frequentemente
 5 Grave: le voci si presentano quasi ogni
giorno
12
Voci commentanti

Le voci commentanti sono un particolare tipo
di a. uditiva che fenomenologi come K.
Schneider considerano patognomoniche della
schizofrenia, quantunque qualche recente
osservazione lo neghi. Queste a.
comprendono l'ascoltare una voce che
commenta continuamente il comportamento o
il pensiero del paziente non appena vengono
a manifestarsi. Se questo è il solo tipo di a.
uditiva sentita dal paziente, dovrebbe essere
annotata al posto dell'a. uditiva. Le voci
commentanti, tuttavia, si presentano
usualmente in concomitanza con altri tipi di a.
uditive.
13
o
Nessuna
 1 Dubbia
 2 Leggera: accaduto una o due volte
 3 Moderata: accade almeno ogni
settimana
 4 Marcata: accade frequentemente
 5 Grave: accade circa
quotidianamente
14
Voci dialoganti
 Le
voci dialoganti, come le voci
commentanti, sono considerate un
sintomo schneideriano di primo ordine.
Esse comprendono l'ascoltare due o
più voci che parlano tra di loro e che di
solito discutono di qualcosa che
riguarda il paziente. Come nel caso
delle voci commentanti dovrebbero
essere annotate indipendentemente
dalle altre allucinazioni uditive.
15
Allucinazioni somatiche o tattili
 sono
rappresentate dalla percezione di
particolari sensazioni somatiche.
Includono sensazioni di bruciore, prurito
e percezioni che il corpo sia cambiato in
forma o dimensione
16
Allucinazioni olfattive
 Il
paziente sente odori inconsueti che
tipicamente sono sgradevoli. Talvolta
può credere che egli stesso emani
odori. Questo delirio dovrebbe essere
incluso tra le allucinazioni se il soggetto
stesso percepisce l'odore, ma dovrebbe
essere valutato tra i deliri se egli crede
che gli altri possano sentirlo.
17
Allucinazioni visive

Il paziente vede forme o persone che non sono
realmente presenti. Talvolta sono forme o colori
ma tipicamente sono sembianze umane o similumane. Possono anche essere immagini a
carattere religioso, come il Diavolo o Cristo.
Come sempre, le allucinazioni visive che
comprendono temi religiosi dovrebbero essere
giudicate tenendo conto del background
culturale del paziente. Le allucinazioni visive
ipnagogiche e ipnopompiche, che sono
relativamente comuni, dovrebbero essere
escluse, come quelle che si manifestano
quando il paziente ha assunto droghe
allucinogene
18
I deliri

I d. sono un disturbo di contenuto del pensiero. Sono
false convinzioni che non possono essere spiegate
sulla base del background religioso o culturale del
paziente. Quantunque i d. siano talvolta definiti come
"convinzioni false e stabili", nella loro forma più
leggera possono persistere solo settimane o mesi e il
paziente può mettere in discussione le sue convinzioni
o dubitare di esse. Il comportamento del paziente può
essere o meno influenzato dai suoi d. La valutazione
di gravità dei singoli d. e della globale gravità del
pensiero delirante dovrebbe considerare la loro
persistenza, la complessità, in quale misura il paziente
li controlla, in quale misura dubita di essi e in quale
misura tali convinzioni deviano da quelle della gente
normale. Per ogni valutazione positiva devono essere
annotati a margine esempi specifici.
19
Deliri di persecuzione

Le persone affette da d. di persecuzione credono che
qualcuno trami qualcosa contro di loro o li perseguiti in
qualche modo. Manifestazioni comuni includono la
convinzione di essere seguito, che la corrispondenza
venga aperta, che la propria camera o l'ufficio
vengano perquisiti, che il telefono sia controllato, o
che la polizia, i funzionari del governo, i vicini o i
compagni di lavoro lo perseguitino. I d. di
persecuzione sono talvolta relativamente isolati o
frammentari, ma talvolta il paziente ha un complesso
sistema di d. che comprende un'ampia varietà di
forme di persecuzione e la convinzione che esista una
chiara cospirazione dietro ognuna di esse.
20
 Per
esempio il paziente può credere
che la sua casa sia perquisita e di
essere seguito perché il governo a torto
lo considera un agente segreto di un
governo straniero; questo d. può essere
così complesso da spiegare quasi ogni
cosa capiti al paziente. Le valutazioni di
gravità dovrebbero essere basate sulla
durata e la complessità.
21
Deliri di gelosia

Il paziente crede che sua moglie abbia una
relazione con qualcun altro. Mette in
relazione un certo numero di indizi come
"prova". Tenta con tutti i mezzi di provare
l'esistenza della relazione, cercando capelli
nelle lenzuola, l'odore di lozione da barba o di
fumo sui vestiti di lei, o ricevute e scontrini,
che indichino che lei ha comprato un regalo
per l'amante. Fa spesso piani complicati per
sorprendere insieme i due.
22
Deliri di grandezza

Il paziente crede di avere poteri e capacità
speciali. Può pensare di essere veramente un
personaggio famoso, come una "rock-star",
Napoleone o Cristo. Può credere di scrivere
un libro di importanza decisiva, comporre un
importante pezzo musicale, o sviluppare
qualche nuova invenzione straordinaria. il
paziente sospetta spesso che qualcuno
cerchi di sottrargli le idee e può veramente
adirarsi se le sue capacità sono messe in
dubbio.
23
Deliri mistici

Il paziente ha false convinzioni di natura religiosa
che talvolta fanno parte integrante di un sistema
religioso convenzionale, come convinzioni sulla
"Seconda Venuta", l' Anticristo, o la possessione
da parte del Diavolo. Altre volte possono
riguardare un sistema religioso interamente
nuovo o una accozzaglia di convinzioni su una
varietà di religioni, particolarmente orientali,
come idee sulla reincarnazione o il Nirvana. I d
religiosi possono essere combinati con d di
grandezza (se il paziente si considera un capo
religioso), d di colpa o d di controllo. I d mistici
devono essere considerati tenendo conto del
back- ground culturale o religioso del paziente.
24
Deliri somatici

Il paziente crede che in qualche modo il suo corpo
sia ammalato, anormale, o cambiato. Per esempio
può credere che il suo stomaco o il cervello vadano
in putrefazione, che le sue mani o il pene si siano
allargati o che le sue caratteristiche facciali siano
diverse dal solito (dismorfofobia). Talvolta i d somatici
sono accompagnati da allucinazioni tattili o di altro
tipo e, quando accade, dovrebbero essere valutati
entrambi (per esempio il paziente crede di avere dei
cuscinetti a sfera che girano nella sua testa, inseriti
da un dentista che gli ha otturato i denti, e può
realmente udirli sbattere l'uno contro l'altro).
25
Idee e deliri di riferimento

Il paziente crede che osservazioni, affermazioni o
eventi insignificanti si riferiscano a lui o abbiano
qualche speciale significato che lo riguardi. Per
esempio entra in una stanza, vede che le persone
ridono e sospetta che stiano parlando o ridendo di lui.
Talvolta notizie lette sul giornale, sentite alla radio o
viste in TV sono considerate messaggi speciali rivolti
a lui. Nel caso di idee di riferimento, il paziente è
sospettoso, ma riconosce che la sua idea è erronea.
Si parla di delirio di riferimento quando il paziente
crede realmente che le affermazioni o gli eventi si
riferiscano a lui.
26
Deliri di influenzamento

Il paziente prova l'esperienza soggettiva che le sue
sensazioni o azioni siano controllate da qualche forza
esterna. Il requisito fondamentale per questo tipo di d. è
un'effettiva forte esperienza soggettiva di essere
influenzato. Non include semplici convinzioni o idee, come
quelle di essere un inviato di Dio o di essere costretto a
fare qualcosa da genitori o amici. Invece il paziente deve
dire che il suo corpo è stato posseduto da qualche forza
estranea che lo fa muovere in modi particolari, o che gli
sono mandati dei messaggi al cervello con le onde radio
inducendolo a provare sensazioni particolari che egli non
riconosce come proprie.
27
Deliri di lettura del pensiero
 Il
paziente crede che la gente possa
leggere nella sua mente o conoscere i
suoi pensieri. È differente dalla
diffusione del pensiero, perché è una
convinzione senza percetto. Il paziente
soggettivamente ha la sensazione e
quindi crede che gli altri conoscano i
suoi pensieri, ma non pensa che possa
essere udito il suono di essi all'esterno.
28
Diffusione del pensiero
 Il
paziente crede che i suoi pensieri si
diffondano al di fuori di lui in modo che egli
stesso o gli altri possano udirli. Talvolta
percepisce i suoi pensieri come una voce
fuori della sua testa; questa è sia una
allucinazione uditiva che un d. Altre volte
sente che i suoi pensieri si diffondono quantunque egli non possa udirli. Altre ancora
crede che i suoi pensieri siano registrati da
un microfono e trasmessi per radio o TV.
29
Inserzione del pensiero

Il paziente crede che pensieri che non
riconosce come propri siano stati inseriti nella
sua mente. Per esempio può credere che un
vicino stia praticando il voodoo e inserisca
pensieri estranei a contenuto sessuale nella
sua mente, contro il suo volere. Questo
sintomo non dovrebbe essere confuso con
l'esperienza di pensieri spiacevoli, che il
paziente riconosce come propri, o i deliri di
persecuzione o di colpa.
30
COMPORTAMENTO BIZZARRO

Il comportamento del paziente è inconsueto,
bizzarro o strano. Per esempio può urinare nel
vaso dello zucchero, dipingere le due metà del
corpo di colori differenti, o uccidere una figliata
di maialini fracassando le loro teste contro un
muro. L 'informazione per questi item verrà
talvolta dal paziente, talvolta da altre fonti e
talvolta dalla osservazione diretta. Deve essere
escluso il comportamento bizzarro dovuto ad
effetti immediatamente successivi al- l'abuso di
alcool o di droghe. Come sempre, nella
valutazione devono essere considerate le
consuetudini sociali e vanno richiesti e annotati
esempi dettagliati
31
Tangenzialità

È il rispondere a una domanda di traverso o
in maniera irrilevante. La risposta può essere
correlata alla domanda alla lontana, oppure
può non essere correlata e sembrare
totalmente irrilevante. Nel passato la
tangenzialità è stata usata in modo
approssimativamente equivalente alla labilità
dei nessi associativi o al deragliamento. II
concetto di tangenzialità è stato parzialmente
ridefinito cosicchè comprende solo le risposte
alle domande e non i passaggi nel discorso
spontaneo.
32
Esempio
 Intervistatore:
"Da quale città
viene?".Paziente: "Bene, questa è una
domanda difficile, perche i miei
genitori... io sono nato nella Yowa, ma
so che sono bianco invece che nero,
così apparentemente vengo da qualche
parte del Nord e io non so da dove, lo
sa, io davvero non so da dove vengano
i miei antenati".
33
Deragliamento

È un tipo di discorso spontaneo in cui le idee passano da un
tema ad un altro che è correlato in modo marginale ma chiaro o
ad uno che è completamente non correlato. Gli argomenti
possono essere giustapposti, la qual cosa porta a una
mancanza di relazione di significato, oppure il paziente può
passare in modo idiosincratico da un sistema di riferimento
all'altro. Talvolta le connessioni tra le idee possono essere
vaghe, altre volte non si rileverà alcuna connessione. Questo
tipo di discorso è spesso caratterizzato dall'apparire
"sconnesso". Forse la più comune manifestazione di questo
disturbo è un lento, continuo scivolamento; senza che ogni
singolo deragliamento sia di per se stesso particolarmente
grave: colui che parla perde il filo del discorso ad ogni
deragliamento, senza mostrare alcuna consapevolezza che la
sua risposta non ha più connessione con la domanda posta.
Questa anomalia è spesso caratterizzata da mancanza di
coesione tra frasi e da ambiguità per quanto riguarda il
soggetto delle frasi.
34

ESEMPIO Intervistatore: "Le è piaciuto il
College?".Paziente: "Um-hm, oh, bene io, io
oh a me in realtà sono piaciute alcune
comunità che ho frequentato e il giorno dopo
quando volevo uscire, lei lo sa, um, io ho
preso il controllo come, uh, io ho messo del
decolorante sui miei capelli, in California, la
mia compagna di camera era di Chicago e lei
stava andando al College per giovani. E noi
vivevamo nel College così lei voleva metterlo,
perossido sui miei capelli, e lo fece, e mi alzai
e mi vidi allo specchio e mi vennero le lacrime
agli occhi. Ora, lo capisce, io ero pienamente
cosciente di quello che stava per accadere,
ma perche non potevo, perche, perche le
lacrime? lo non posso capirlo, lo può lei?".
35
Criteri diagnostici DSM IV TR per
la schizofrenia
36
A. Sintomi caratteristici: due (o più) dei sintomi
seguenti, ciascuno presente per un periodo
di tempo significativo durante un periodo di
un mese (o meno se trattati con successo):
1) deliri;
2) allucinazioni;
3) eloquio disorganizzato (per esempio,
frequenti deragliamenti o incoerenza);
4) comportamento grossolanamente
disorganizzato o catatonico;
5) sintomi negativi cioè appiattimento
dell'affettività, alogia, abulia.
Nota. È richiesto un solo sintomo del criterio A
se i deliri sono bizzarri o se le alllucinazioni
consistono di una voce che continua a
commentare il comportamento o i pensieri
del soggetto, o di due o più voci che
37
conversano tra loro.

B. Disfunzione sociale/lavorativa: per un
periodo significativo di tempo dal- l'esordio
del disturbo, una o più delle principali aree di
funzionamento come il lavoro, le relazioni
interpersonali o la cura di se si trovano
notevolmente al di sotto del livello raggiunto
prima della malattia (oppure, quando l'esordio
è nell'infanzia o nell'adolescenza, si
manifesta un'incapacità di raggiungere il
livello di funzionamento interpersonale,
scolastico o lavorativo prevedibile).
38

C. Durata: segni continuativi del disturbo
persistono per almeno 6 mesi. Questo
periodo di 6 mesi deve includere almeno 1
mese di sintomi (o meno se trattati con
successo) che soddisfino il criterio A (cioè,
sintomi della fase attiva), e può includere
periodi di sintomi prodromici o residui, i segni
del disturbo possono essere manifestati
soltanto da sintomi negativi o da due o più
sintomi elencati nel Criterio A presenti in
forma attenuata (per es., convinzioni strane,
esperienze percettive inusuali).
39

D. Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e
dell'Umore: il Disturbo Schizoaffettivo e il
Disturbo dell'Umore Con Manifestazioni
Psicotiche sono stati esclusi poichè:
(1) nessun Episodio Depressivo Maggiore,
Maniacale o Misto si è verificato in
concomitanza con i sintomi della fase attiva;
(2) oppure, se si sono verificati episodi di
alterazioni dell'umore durante la fase di
sintomi attivi, la loro durata totale risulta
breve relativamente alla durata complessiva
dei periodi attivo e residuo.
40

E. Esclusione di sostanze e di una condizione
medica generale: il disturbo non è dovuto agli
effetti fisiologici diretti di una sostanza (per
es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a
una condizione medica generale.
 F. Relazione con un Disturbo Generalizzato
dello Sviluppo: se c'è una storia di Disturbo
Autistico o di altro Disturbo Generalizzato
dello Sviluppo, la diagnosi addizionale di
Schizofrenia si fa soltanto se sono pure
presenti deliri o allucinazioni rilevanti per
almeno un mese (o meno se trattati con
successo).
41
Classificazione di decorso longitudinale (si può
applicare solo almeno 1 anno dopo l'inizio dei
sintomi della fase attiva):
 -Episodico Con Sintomi Residui lntercritici (gli
episodi sono definiti dalla ricomparsa di
sintomi psicotici rilevanti).
Specificare anche se:
 -Con Sintomi Negativi Rilevanti;
 -Episodico Con Nessun Sintomo Residuo
lntercritico;
 -Continuo (sintomi psicotici rilevanti sono
presenti per tutto il periodo di osservazione).
42
Specificare anche se:
 -Con Sintomi Negativi Rilevanti;-Episodio
Singolo in Remissione Parziale.
Specificare anche se
 :-Con Sintomi Negativi Rilevanti;
 -Episodio Singolo in Remissione Completa;
 -Modalità Diversa o Non Specificata.
43
Sottotipi di schizofrenia
295.30 Tipo Paranoide
Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano
soddisfatti i seguenti criteri:
A. Preoccupazione relativa a uno o più deliri o
frequenti allucinazioni uditive.
B. Nessuno dei seguenti sintomi è rilevante:
eloquio disorganizzato, comportamento
disorganizzato o catatonico, affettività
appiattita o inadeguata
44
295.10 Tipo Disorganizzato
 Un
tipo di Schizofrenia in cui risultano
soddisfatti i seguenti criteri
 A. Sono in primo piano tutti i seguenti
sintomi:1) eloquio disorganizzato;2)
comportamento disorganizzato;3)
affettività appiattita o inadeguata
 B. Non risultano soddisfatti i criteri per il
Tipo Catatonico.
45
295.20 Tipo Catatonico

Un tipo di Schizofrenia nel quale il quadro clinico è
dominato da almeno due dei seguenti sintomi:1)
arresto motorio come evidenziato da catalessia
(inclusa flessibilità cerea) o da stupor;2) eccessiva
attività motoria (che è apparentemente senza scopo e
non influenzata da stimoli esterni);3) negativismo
estremo (resistenza apparentemente senza motivo a
tutti i comandi o mantenimento di una postura rigida
contro i tentativi di mobilizzazione) o mutacismo;4)
peculiarità del movimento volontario, come
evidenziato dalla tendenza alla postura fissa
(assunzione volontaria di pose inadeguate o bizzarre),
da movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi o
smorfie;5) ecolalia o ecoprassia.
46
295.90 Tipo Indifferenziato
 Un
tipo di Schizofrenia nel quale sono
presenti i sintomi che soddisfano il
Criterio A, ma che non soddisfano i
criteri per il Tipo Paranoide, Disorganizzato o Catatonico.
47
295.60 Tipo Residuo

Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano
soddisfatti i seguenti criteri:
 A. Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni,
eloquio disorganizzato e comportamento
grossolanamente disorganizzato o
catatonico.
 B. Vi è manifestazione continua del disturbo,
come indicato dalla presenza di sintomi
negativi o di due o più sintomi elencati nel
Criterio A per la Schizofrenia, presenti in
forma attenuata (per es., convinzioni strane,
esperienze percettive inusuali).
48
Diagnosi in età evolutiva

VEOS ha frequentemente uno sviluppo
insidioso, ed è difficile differenziare lo stato
premorboso dalla psicosi attiva.
 Nessi associativi deboli e incoerenza sono
importanti segni diagnostici (ma anche nello
schizotipico)
 Il criterio DSM IV di eloquio disorganizzato
pone problemi in età evolutiva perché è
presente in molti disturbi dello sviluppo
infantile
49
Diagnosi in età evolutiva
Criterio temporale:
 molti soggetti vengono visti nei primi periodi di
malattia, prima del tempo previsto di 6 mesi.
 Alcuni casi vanno in remissione prima di 6
mesi (e se il miglioramento avviene con
farmaci non è chiaro se la remissione è
spontanea o no)
 Comunque, è inusuale una remissione dalla
schizofrenia entro 6 mesi, poiché sintomi
negativi come inerzia o anedonia in genere
persistono
50
Caratteristiche cliniche
associate
 Età:
rara prima dei 12 anni (nei maschi
esordisce circa 5 anni prima rispetto alle
femmine). Segnalati casi di 3 anni e 5.7
anni. 0,1 % nuovi casi /anno
 Maschi:femmine=2:1
 VEOS ha generalmente un esordio
insidioso.
 In giovani adolescenti EOS sia acuto (< 1
anno) che insidioso
51
Caratteristiche cliniche
associate 2
 Funzionamento
premorboso. Dal 50% al
90% di EOS (specie VEOS) hanno
anomalie premorbose: ritiro, bizzarrie,
isolamento; tutte le forme di disfunzione
della personalità sono state osservate,
inoltre: difetti cognitivi, motori, sensoriali e
del funzionamento sociale
52
Sintomatologia
 EOS:
frequenti Allucinazioni, disturbi del
pensiero, appiattimento affettivo, mentre
sono meno frequenti deliri e catatonia.
Più comuni sottotipi paranoideo e
indifferenziato. Sintomi negativi sono
più frequentemente associati alla
cronicità, funzionamento premorboso
povero, difetti cognitivi, lesioni
cerebrali. Sintomi positivi sono associati
a miglior funzionamento premorboso,
più alto livello di funzionamento
53
Caratteristiche cliniche
associate
 QI
basso nel 10 - 20% dei casi.
 Prognosi: negativa. Out come simile agli
adulti. Prognosi peggiore per i soggetti
con funzionamento premorboso povero
e difetti di sviluppo
 Mortalità: 5% di suicidi o morti
accidentali legate al disturbo.
 Decorso: cicli di psicosi acuta, recupero,
remissioni e fasi residuali.
54
Diagnosi Differenziale
55
Disturbo delirante

A. Deliri non bizzarri (cioè, concernenti situazioni che
ricorrono nella vita reale, come essere inseguito,
avvelenato, infettato, amato a distanza, tradito dal
coniuge o dall'amante, o di avere una malattia) che
durano almeno un mese
 B. il Criterio A per la schizofrenia non è risultato
soddisfatto.
Nota. Nel disturbo delirante possono essere presenti
allucinazioni tattili o olfattive se sono correlate al tema
delirante.
 C Il funzionamento, a parte per quanto consegue al
(ai) delirio (i), non risulta compromesso in modo
rilevante, e il comportamento non è eccessivamente
56
stravagante o bizzarro.
 D.
Se gli episodi di alterazione dell'umore si
sono verificati in concomitanza ai deliri, la loro
durata totale è stata breve relativamente alla
durata dei periodi deliranti.
 E. il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici
diretti di una sostanza (per esempio, una
sostanza di abuso, un farmaco), o a una
condizione medica generale.
57
 Specificare
il tipo (i seguenti tipi sono
assegnati sulla base del tema delirante
prevalente):-Tipo erotomanico- Tipo di
grandezza-Tipo di gelosia- Tipo di
persecuzione -Tipo somatico -Tipo misto Tipo non specificato.
58
 Disturbi
dell’umore: sia la S. che i D. U.
presentano sintomi affettivi e psicotici, con
frequenti errori diagnostici. Circa ½ degli
adol. con disturbo bipolare hanno una
diagnosi iniziale di schizofrenia (Carlson 90,
Werry 91). Il follow up è necessario per
l’accuratezza della diagnosi. La storia
psichiatrica familiare può essere di aiuto,
anche se sono stati trovati familiari depressi
in giovani schizofrenici.
59
Medscape Medpulse
“Welcome to the … Infosite for Bipolar
Mania, sponsored by the makers of …”

7 out of 10 people with bipolar disorder are
initially misdiagnosed
 The most common misdiagnosis for people
with bipolar disorder is unipolar depression
 On average, people who are misdiagnosed
receive more than 3 incorrect diagnoses and
consult 4 physicans
 More than 1/3 of people who are misdiagnosed
seek help for more than 10 years before
receiving an accurate diagnosis
60
D.D.
 Disturbi
schizoaffettivi
disturbi schizoaffettivi non sono ben
definiti in età evolutiva. Alcuni studi di
follow up di psicotici giovani hanno
riscontrato questa diagnosi, ma in
basso grado
61
Disturbo schizoaffettivo

A. Un periodo ininterrotto di malattia durante
il quale, in qualche momento, si manifesta un
episodio depressivo maggiore, un episodio
maniacale, oppure un episodio misto in
concomitanza a sintomi che soddisfano il
criterio A per la schizofrenia.
Nota L'episodio depressivo maggiore deve
includere il Criterio A1: umore depresso.
 B. Durante lo stesso periodo di malattia, si
sono manifestati deliri o allucinazioni per
almeno due settimane in assenza di rilevanti
sintomi dell’umore
62

C. I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio di
alterazione dell'umore sono presenti per una
considerevole parte della durata totale dei periodi
attivi e residui della malattia.
 D. il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti
di una sostanza (per esempio, una sostanza di
abuso, un farmaco) o a una condizione medica
generale.
Specificare il tipo:
0 Tipo bipolare: se il disturbo include un episodio
maniacale o misto (o un episodio maniacale o un
episodio misto ed episodi depressivi maggiori).
1 Tipo depressivo: se il disturbo include soltanto
episodi depressivi maggiori.
63
Diagnosi Differenziale
 Disturbi
organici : epilessia, tumori cerebrali,
malformazioni congenite, traumi cranici,
disturbi neurodegenerativi (Huntington,
Leucodistrofie, ceroidolipofuscinosi), disturbi
metabolici (endocrinopatie, Wilson),
LES,encefalopatie tossiche (da uso di
amfetamine, cocaina, allucinogeni,
phenilciclidina, alcohol, marijuana, solventi;
farmaci, e.g. cortisone; metalli pesanti),
infezioni
64
 Abuso
di sostanze elevata comorbidità per
abuso di sostanze in S. e D.U. psicotici
(sino a 50% dei casi), l’esordio psicotico è
spesso associato ad abuso di sostanze. Se
i sintomi persistono per più di una settimana
nonostante una documentata
disintossicazione,si può considerare se il
quadro sia primariamente psicotico. In
adolescenza, non è raro che il primo break
coincida con l’abuso di sostanze, che
agiscono come fattore esacerbante
piuttosto che essere agente primario (Unis,
Mc Lellan, 1993)
65
 Comportamenti
non psicotici e/o Disturbi
emozionali (compresi Disturbi dissociativi
e/o Disturbi di personalità)
In caso di abuso o maltrattamento, ci
possono essere sintomi psicotici.
I border possono avere difficoltà
nell’esame di realtà, fluttuazione tra stati
nevrotici e psicotici.
I disturbi della condotta possono
presentare sintomi psicotici
66
D.D.
 Disturbo
ossessivo compulsivo
I pazienti con DOC riconoscono
l’irragionevolezza e l’eccessività dei
propri pensieri. Tuttavia, alcuni DOC sono
così gravi che distinguerli da veri deliri è
difficile. Inoltre pazienti con S. possono
avere significative caratteristiche
ossessive compulsive.
67
D.D.
 Altri
disturbi disturbi schizotipici,
schizoidi, altri disturbi psicotici, disturbi
del linguaggio
68
I disturbi bipolari
69
Circa lo 0,3% – 0,5% dei pz bipolari ha un
esordio dei sintomi prima dei 10 anni
 Prevalenza del DB nella popolazione
generale: 0,8% (APA, 1994)
 Il DB chilhood onset è quindi raro
 Circa il 7,5 % degli adulti DB presenta un
esordio tra i 10 e i 14 anni (< 13 a. : Very
Early Onset BMD)
 20% presenta esordio tra i 14 e i 18 (< 18
anni: EOBMD)

70
Caratteristiche diagnostiche

1.
2.
3.
Gli adolescenti affetti da mania hanno una
sintomatologia complessa, comprendente:
Sintomi “schizofrenic-like” (es. allucinazioni
non correlate al disturbo dell’umore), che
facilitano diagnosi errata, ancora di più che
negli adulti (50% o più) di s. o disturbo
schizoaffettivo
Umore molto labile, con stati misti
Gravi disturbi comportamentali
71
Diagnostic and Therapeutic Dilemmas
in the Managment of Pediatric – Onset
Bipolar Disorder,
J Wozniak, J Clin Psychiatry 2001
 La
mania in bambini e adolescenti mostra,
a differenza degli adulti, irritabilità, più
frequentemente stati misti (e cicli rapidi) e
cronicità.
 Sovrapponibilità di sintomi con ADHD, ma
anche comorbidità
 Antipsicotici atipici efficaci (Risperidone,;
Olanzapina,)
72
Diagnosi Differenziale

Schizofrenia
 Disturbo schizoaffettivo (almeno 15 giorni di
allucinazioni e delirio senza disturbi
dell’umore; disturbi dell’umore presenti per
gran parte della malattia)
 Depressione “agitata”
 Disturbo posttraumatico da stress
 Borderline personality disorder
 Disturbi da comportamento dirompente
(ADHD e D. della Condotta)
 Disturbi dell’umore dovuti a condizioni
mediche
73
Farmaci antipsicotici
Principio
nome commerciale
Clorpromazina
Largactil
Aloperidolo
Serenase
Clozapina
Leponex
Risperidone
Risperdal
Olanzapina
Zyprexa
74