PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO
DISLIPIDEMIE
19.12.2012
dr. Francesco Panzera
U.O. Medicina dello Sport
Direttore dr. Nicola Mochi
U.O.
Medicina
dello
Sport
Definizione di dislipidemia
Una qualsiasi condizione clinica nella quale sono presenti nel sangue
elevate concentrazioni di lipidi (assolute o relative al rischio)
Eccesso di lipidi nel sangue (colesterolo, lipoproteine a bassa densità,
trigliceridi)
Assetto non corretto dei grassi nel sangue
Perturbazione del tasso dei lipidi nel sangue
Alterazione patologica del tasso ematico dei grassi (colesterolo e
trigliceridi).
Qualunque alterazione del metabolismo lipidico
L'importanza clinica delle dislipidemie deriva dal fatto che esse possono
determinare una condizione di elevato rischio per le patologie
cardiovascolari e, in alcuni casi, per la pancreatite acuta
Dimensione del “problema dislipidemia” in ITALIA:
Il 21% degli uomini e il 23% delle donne sono ipercolesterolemici
Il 37% degli uomini e il 34% delle donne è in una condizione border line.
Dati derivanti da “Progetto Cuore” Istituto Superiore di Sanità, 2009
Cenni Storici
• nel 1913 Anitschov nutrendo conigli con colesterolo puro riuscì a
produrre sperimentalmente e per la prima volta una marcata
ipercolesterolemia determinante una severa aterosclerosi aortica.
• Ignatowsky dimostrò successivamente che gli individui più
benestanti, gli unici che allora si potevano permettere dieta ricca di
grassi e proteine animali, erano più soggetti a CHD.
• Negli anni 30 Muller descrisse numerose famiglie in cui elevati valori
di ipercolesterolemia ed infarto miocardico in età precoce
rappresentavano dei tratti ereditari (ponendo in tal modo la prima
relazione genetica tra colesterolo e CHD).
Prime evidenze epidemiologiche
colesterolemia e CHD:
di
correlazione
tra
Framingham Heart Study condotto dal 1948 ad oggi, su una coorte
iniziale di oltre 5000 soggetti. Il follow-up a più di 30 anni ha dimostrato
che l’aumento di Col TOT è direttamente correlato con la mortalità per
CHD (relazione curvilineare). Il C-LDL ha andamento analogo.
MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), iniziato nel 1973 e
durato 16 anni, ha reclutato oltre 360 mila soggetti senza CHD. Ha
confermato la relazione lineare tra Col TOT e morte per CHD fino valori
di 240 mg/dl, al di sopra dei quali la relazione diviene esponenziale.
PROCAM (The Munster Heart Study). Iniziato nel 1991: incidenza di
eventi coronarici in 4449 uomini asintomatici, tra 40-65 anni, sottoposti a
follow-up di 8 anni.
Martin MJ et al. Lancet 1986; 933–936.
Studio PROCAM : 4449 uomini, 40-65 anni
700-
600500400300200100075
Pazienti ad alto rischio
Pazienti a basso rischio
100
125
175
200
Col LDL
225
mg/dl
Studio PROCAM
350
Eventi osservati per 1000 in 8 anni
300
HDL > 55 mg/dl (> 1,4 mmol/l)
HDL 35-55 mg/dl (0,9-1,4 mmol/l)
HDL < 35 mg/dl (<0,9 mmol/l)
250
200
150
100
50
0
<135 (3,5)
135-154 (3,5-4,0)
155-195 (4,0-5,0)
>195 (>5,0)
LDL-C, mg/dL (mmol/L)
Eur Heart J 1998; 19 (Suppl A): A2-A11.
Metabolismo Lipidico
Lipidi
Insieme di sostanze eterogenee raggruppati sulla base di
caratteristiche fisiche comuni (non solubilità in acqua e solubilità
in solventi non polari).
Rappresentano una quota significativa della dieta ( 1/3
dell’apporto calorico globale).
Rappresentano la forma più efficiente di immagazzinamento
dell’energia.
In un individuo dal peso corporeo di 70 Kg circa 12 Kg sono
costituiti da trigliceridi, depositati nel tessuto adiposo.
Metabolismo Lipidico
Acidi grassi:
– costituiti da catene di atomi di Carbonio, di lunghezza variabile, con
un funzione ossidrilica (R-COOH); sono utilizzati direttamente come
fonte di energia;
Trigliceridi:
– esteri formati da tre molecole di acidi grassi e una di glicerolo; sono
una importante forma di deposito dell’energia;
Colesterolo:
– alcol a struttura policiclica;
costituente delle membrane cellulari;
costituente gli ormoni steroidei (ormoni sessuali e della corteccia
surrenalica);
costituente gli acidi biliari;
Fosfolipidi e cerebrosidi:
– costituenti delle membrane cellulari.
Metabolismo Lipidico
Assorbimento
(I lipidi introdotti con la dieta sono per lo più Trigliceridi e Colesterolo)
Il Colesterolo è assorbito come tale
I Trigliceridi introdotti con la dieta vengono:
– scissi nel lume intestinale ad Acidi Grassi e Monogliceridi o Glicerolo,
– assorbiti come Acidi Grassi o come monogliceridi,
– ricombinati nelle cellule della parete intestinale a riformare Trigliceridi,
– immessi in circolo nei Chilomicroni,
– captati dal tessuto adiposo tramite la Lipoproteinlipasi.
NB
I Lipidi sono non idrosolubili, per questo motivo, per poter essere
trasportati nel sangue, devono essere legati a proteine (Apoproteine) a
formare composti, Lipoproteine, che sono idrosolubili
Dosaggio delle lipoproteine
La separazione tra le diverse classi viene effettuata sulla base delle
diverse caratteristiche chimico-fisiche:
Ultracentrifugazione: Il contenuto lipidico conferisce alle lipoproteine
una densità più bassa rispetto a quella di altre proteine e ogni classe di
lipoproteine ha una diversa densità.
Elettroforesi: tecnica di separazione basata sulla velocità di migrazione
delle lipoproteine sottoposte ad un campo elettrico. La mobilità
elettroforetica è legata alle diverse dimensioni, carica e forma delle
lipoproteine.
Misura della concentrazione delle apoproteine: Le apoproteine
possono essere analizzate con metodiche quantitative o qualitative.
In seguito ad elettroforesi le
lipoproteine possono essere
classificate in
α-lipoproteine → HDL (high low density)
pre-β-lipoproteine → VLDL (very low density)
β-lipoproteine → LDL (low density)
I chilomicroni non migrano
Composizione
CM
Principale
B-48
Apoproteina
Principale
Lipide
TG
(85-90%)
VLDL
B-100
TG
C
CM= chilomicroni
VLDL= very low density lipoprotein
IDL= intermediate density lipoprotein
LDL= low density lipoprotein
HDL= high density lipoprotein
(60-70%)
(20%)
IDL
LDL
B-100
B-100
C
C
(30%)
TG
(30%)
(50-60%)
TG
TG= trigliceridi
C= colesterolo
P= proteine
(8%)
HDL
A-I
P (45-55%)
C (20%)
Metabolismo Lipidico
Chilomicroni

Sono prodotti dalle cellule della parete intestinale assemblando
Trigliceridi, Colesterolo e Apolipoproteine prodotte in loco.

In circolo sono “alleggerite” dei Trigliceridi ad opera della
LipoProteinLipasi (LPL) che è prodotta dagli adipociti e si dispone
sui capillari.

Nel fegato le apolipoproteine sono metabolizzate, i Trigliceridi,
usati, il Colesterolo (di origine alimentare) entra nel pool.
Metabolismo Lipidico
VLDL

Sono sintetizzate dal fegato, con apolipoproteine prodotte dal
fegato.

Sono molto ricche di Trigliceridi.

Cedono i Trigliceridi al tessuto adiposo per opera della LPL.

In parte vengono captate dal fegato, dopo aver perso i Trigliceridi,
e metabolizzate, in parte diventano LDL.
Metabolismo Lipidico
LDL





Sono ciò che resta delle VLDL perduti molti dei Trigliceridi.
Sono molto ricche di Colesterolo.
Servono al trasporto del colesterolo dal centro alla periferia.
Le LDL in eccesso vengono ricaptate dal fegato attraverso un
recettore specifico e metabolizzate (solo il fegato può eliminare il
colesterolo).
Se la concentrazione eccede la capacità di captazione l’eccesso
viene captato dai macrofagi che penetrano attraverso l’endotelio
nella parete arteriosa e danno l’avvio al processo di
aterosclerosi. al processo aterosclerotico
Metabolismo lipidico
Trasporto esogeno dei lipidi
Metabolismo lipidico
Trasporto endogeno dei lipidi
Aterosclerosi - Patogenesi
Evento centrale e iniziale è il danno endoteliale
I monociti attivati (macrofagi) e LDL penetrano nella tonaca media
I macrofagi attivati fagocitano i lipidi e diventano foam cells
Produzione di citochine infiammatorie che reclutano altre cellule
dell’infiammazione (Linfociti, Piastrine, Cellule Muscolari Lisce)
Danno della parete arteriosa
Le dislipidemie (primarie) sono state finora distinte secondo
la classificazione di Fredrickson, basata sull’individuazione
delle frazioni lipoproteiche aumentate
DISLIPIDEMIE FAMILIARI
Principali forme di origine genetica
Sindrome
Fenotipo
Rischio CHD
Ipercolesterolemia familiare
(monogenica/poligenica)
IIa
++++
Iperlipidemia familiare combinata
(diversi fenotipi in stessa famiglia)
IIa, IIb, IV
++
Ipertrigliceridemia familiare
IV, V
+
Ipertrigliceridemia familiare
 Fenotipo IV/V di Fredrikson;
 aumentata sintesi o più spesso ridotta clearance delle VLDL;
 livelli di trigliceridemia elevati (400-800 mg/dl);
 fattore di rischio cardiaco indipendente;
 spesso associato a ridotta tolleranza glucidica, diabete ed obesità;
 si possono riscontrare bassi valori di HDL.
Iperlipidemia familiare combinata
 forma comune, ereditata come tratto autosomico dominante;
 presenza di ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, bassi livelli di HDL;
 tipico osservare diversi fenotipi nei membri della stessa famiglia;
 variabilità nella modificazione delle frazioni lipidiche in esami successivi;
 associata ad aumento del rischio coronarico.
Ipercolesterolemia familiare
deficit genetico con elevata/molto elevata ipercolesterolemia (C-TOT /CLDL). Si distingue la forma:
Poligenica: frequente; ad eziologia multifattoriale, data da fattori
ambientali (dieta ad alto contenuto di grassi saturi/inattività fisica) che
agiscono in presenza di fattori genetici predisponenti (aumento di
VLDL/diminuita clearance di LDL) con C-TOT fino 400 mg/dl.
Monogenica: difetto genetico a carico del gene che codifica per il recettore
per LDL (ridotto o addirittura assente). Trasmesso in modo autosomico
dominante a penetranza incompleta.
1. Eterozigote: la più comune (1/500), con Col TOT da 220 a 500 mg/dl.
2. Monozigote: molto più rara (1/1000000), ma più grave. Si riscontrano
valori di Col TOT da 550 a 1000 mg/dl. Associata a CHD in giovane età.
Ipercolesterolemia eterozigote (forma meno grave): può essere
asintomatica e la diagnosi può quindi essere casuale. In alcuni casi,
e comunque solo in fase adulta, possono comparire xantomi,
xantelasmi earco corneale.
Ipercolesterolemia omozigote (più grave): solitamente si
osservano fin dalla infanzia xantomi, xantelasmi e arco corneale.
Possono anche insorgere tendiniti e artriti acute. Le malattie
cardiovascolari sono frequenti fin dalla giovane età, in media 10-15
anni prima dell’atteso.
Diagnosi clinica:
1. Col TOT >290 mg/dl o C LDL >190 mg/d in adulto. Oppure Col TOT
> 260 mg/dl o C LDL >155 mg/dl nei bambini <16 anni.
2. Associata a riscontro di xantomi in parenti di I°/II° grado (diagnosi
certa).
3. In presenza di storia familiare per CHD precoce (IMA <60 aa) o Col
TOT >290 mg/dl in parenti di I°/II° grado (diagnosi possibile).
Da NICE 2009: Familiar hypercholesterolemia. Identification and management of familiar hypercholesterolaemia
Xantelasmi: placche giallastre che
compaiono sulle palpebre.
Tratta da Akhyani M et al. Dermatol Online J. 2006
Xantomi: noduli cutanei giallastri
dati da accumulo di colesterolo che si
osservano su nocche delle mani e
tendine di Achille.
Tratta da, Kumar et al. Cases Journal 2008
Arco corneale: depositi di particelle lipidiche ricche di
esteri di colesterolo intrappolate nella matrice
extracellulare nello stroma corneale.
Tratta da: http://www.provisu.ch/PROVISU/Structure/C11.204.299.070_sp.html
http://www.simg.it/default2.asp?active_page_id=1176
Quali sono i valori “desiderabili” di colesterolo totale
e colesterolo-LDL in prevenzione primaria e in
prevenzione secondaria?
Per Colesterolo TOTALE:
<200 mg/dl
desiderabili
200-240mg/dl
borderline/elevati
>240 mg/dl
ipercolesterolemia
Dati derivanti da FHS e MRFIT e da NCEP III.
.. ma per Colesterolo LDL?
Il colesterolo LDL, deve essere valutato ed eventualmente
ridotto con dieta e/o farmaci
nell’ambito della
considerazione del rischio cardiovascolare globale
Formula di Friedwald: Col TOT – (C HDL + trigliceridi/5)
Più alto è il rischio cardiovascolare, maggiore è la necessità
di abbassarlo, anche con terapia farmacologica più
aggressiva.
NCEP - ATP III Guidelines
Indice di rischio cardiovascolare
Rapporto Col TOT/C HDL: normale se <4; se >5 il rischio cardiaco è
moderatamente aumentato.
(in precedenza veniva considerato C LDL/HDL ma quest’ultimo indice è risultato
meno predittivo nei confronti del rischio di CHD).
Colesterolo
totale
Colesterolo
HDL
Indice di
rischio
190
30
6
250
45
>5
235
70
3,4
195
50
3,9
300
45
>6
210
35
6
Da: 2009 Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines for diagnosis and treatment of dyslipidemia
Dislipidemie Secondarie
http://www.simg.it/default2.asp?active_page_id=1176
Prevenzione Primaria
Individui ad alto rischio di sviluppare malattia
coronarica od altra malattia aterosclerotica
maggiore
Stima del Rischio
Rischio Assoluto
Probabilità, osservata o calcolata, di un evento cardiovascolare, fatale o
non fatale, in un soggetto o in una popolazione in studio.
Rischio Relativo
Il rapporto fra il rischio di un evento cardiovascolare, fatale o non
fatale, negli esposti rispetto ai non esposti.
RR =
incidenza negli esposti
incidenza nei non esposti
Last JM.- "A Dictionary of Epidemiology" Third Edition – Oxford University Press 1995
Linee Guida ESC - Il rischio cardiovascolare globale:
Sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)
• il rischio è definito come probabilità assoluta di sviluppare un evento
cardiovascolare fatale a 10 anni.
• a rischio elevato i soggetti con probabilità di eventi fatali 0,5% per
anno nei successivi 10 anni (5% totale).
• il fattore di conversione tra punteggio SCORE e probabilità di eventi
fatali e non fatali è 3.
European Guidelines on CVD Prevention
Third Joint European Societies’Task Force on CVD Prevention in Clinical Practice
SCORE chart: 10 year risk of fatal cardiovascular disease (CVD) in populations at high CVD risk based on the
following risk factors: age, gender, smoking, systolic blood pressure, and total cholesterol. ESC/EAS Guidelines
1775 To convert the risk of fatal CVD to risk of total (fatal + non-fatal) hard CVD, multiply by 3 in men and 4 in
women, and slightly less in old people. Note: the SCORE chart is for use in people without overt CVD, diabetes,
chronic kidney disease, or very high levels of individual risk factors because such people are already at high risk
and need intensive risk factor advice.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on October 23, 2012
SCORE chart: 10 year risk of fatal cardiovascular disease (CVD) in populations at low CVD risk based on the
following risk factors: age, gender, smoking, systolic blood pressure, and total cholesterol. To convert the risk of
fatal CVD to risk of total (fatal + non-fatal) hard CVD, multiply by 3 in men and 4 in women, and slightly less in old
people. Note: the SCORE chart is for use in people without overt CVD, diabetes, chronic kidney disease, or very
high levels of individual risk factors because such people are already at high risk and need intensive risk factor
advice.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on October 23, 2012
LE CARTE ITALIANE DEL RISCHIO
http://www.cuore.iss.it/valutazione/carte.asp
Prevalenza dei Fattori di Rischio in Italia
DONNE
(Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare)
UOMINI
BLOOD PRESSURE
33%
SBDP
mmHg
TOTAL CHOLESTEROL
30%
CHOL
mmol/l
BP
mmHg
HDL
mmol/l
136 + 19 85 + 10
5.4 + 1.0 1.3 + 0.3
132 + 21 82 + 11
5.5 + 1.1 1.5 + 0.4
Hypertensives
Hypertension:
SBP > 160 or DBP > 95 mmHg
26%
21%
Hyperchol.
Hyperchol: Tot.Cho > 6.2mmol/l
BODY MASS INDEX and
OBESITY
30%
21%
SMOKING
HABIT
BMI
Kg/m2
22%
17%
27 + 4
Current smokers
26 + 5
Obesity
Obesity: bmi > 30
http://www.cardiolink.it
Strategie d’intervento in funzione del rischio CV e dei livelli di C LDL
http://www.cardiolink.it
Valori soglia di colesterolo LDL in base alla categoria di
rischio cardiovascolare
Categoria di
rischio
Valore target di
LDL (mg/dl)
Valori LDL per
iniziare
modifiche stile di
vita (TLC)
(mg/dl)
Valori LDL per
terapia
farmacologica,
dopo 3 mesi di
TLC (mg/dl)
Alto
< 100
> 100
> 130 (100-129
Moderato-alto
< 130
> 130
> 130
Moderato
< 130
> 130
> 160
Basso
< 160
> 160
> 190 (160-189
opzionale)
opzionale)
NCEP III, 2004
Tradotta da:http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on October 23, 2012
NCEP - ATP III Guidelines
Fisiopatologia della Sindrome Metabolica
Fattori
genetici
Ipertensione
Arteriosa
Obesità
Centrale
Fattori
ambientali
INSULINO-RESISTENZA
IPERINSULINEMIA
Dislipidemia proaterogena
(ipertrigliceridemia,
basso HDL Coleterolo,
alto LDL Colesterolo)
Dismetabolismo
glucidico
(ridotta tolleranza glucidica,
Diabete mellito tipo 2)
SINDROME METABOLICA
ATEROSCLEROSI
Attivazione neuro-ormonale
(sistema renina-angiotensina,
Sistema nervoso simpatico)
Stato proinfiammatorio
e protrombotico
(aumento PCR, fibrinogeno, PAI-I)
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Ferrucci A, et al. High Blood Press Cardiovasc Prev 2005;12(4):54-60
QUALE TERAPIA?
Livello di evidenza A:
Modifica dello stile di vita
Terapia farmacologica
ADA / NCEP/SiSA/ JEG
MODIFICA STILE DI VITA
Terapia nutrizionale
Riduzione del peso corporeo
Attività fisica
Astensione dal fumo
Migliora il profilo lipidico
Come deve essere la dieta?
1. Dieta varia e con tutti i componenti nutrizionali
2. Mantenere un peso ideale
SOGGETTI OBESI (diabetici e non):
Dieta ipocalorica
SOGGETTI NORMOPESO (diabetici e non):
Dieta isocalorica
Grassi + proteine <30%
Grassi monoinsaturi + carboidrati = 70%
I grassi saturi non devono superare il 10% delle calorie totali (<7% se
LDL >100 mg/dl).
Colesterolo <300 mg/die (<200 mg/die se LDL >100 mg/dl).
Diabetes 12, 1963
Diabetes Care 12, 1989
EFFETTO DELLA RIDUZIONE DEGLI
ACIDI GRASSI SATURI
Meta-analisi di 37 studi
DIETA LIBERA
% DECREMENTO
120
100
-8%
-12%-16%
-10%
-13%
-7%
GRASSI SATURI 10%
GRASSI SATURI 7%
80
60
40
20
0
TG
LDL
Col tot
HDL
Am. J. Clin. Nutr., 69 1999
Diabetes Care, 2002
Provvedimenti terapeutici: DIETA
1. Controllo del sovrappeso.
2. Aumento grassi mono (ac. oleico in olio d’oliva) e poliinsaturi (Ω3
es. pesce e Ω6 es. vegetali/olio di semi).
3. Riduzione grassi saturi
(<7%; aumentano molto C LDL; es. burro,
maionese, cioccolata, merendine, formaggi, insaccati, carne rossa).
4. Riduzione colesterolo (<200 mg/die).
5. Aumento fibre (da 10-25 g/die; frutta, verdura, legumi).
6. Aumento del pesce (azzurro).
7. Riduzione alcolici (trigliceridi).
8. Riduzione grassi semplici (trigliceridi).
9. Aumento di steroli vegetali (circa 2 g/die: pane,
cereali, verdure,
frutta, noci). Dal 2004 UE ha autorizzato produzione di yogurt con steroli
vegetali con riduzione di circa 10% LDL.
Esercizio Fisico
 Ha effetti benefici su aterosclerosi poiché comporta un aumento della
fibrinolisi, miglioramento della funzione endoteliale, riduzione del tono
simpatico.
 Determina una riduzione di circa il 6% del colesterolo totale, del 10% di
C-LDL ed un aumento di circa 5% di HDL.
 I migliori risultati si ottengono praticando almeno 30 minuti al giorno di
esercizio fisico aerobico moderato.
Da “Gestione del paziente dislipidemico: dalla dieta all’intervento farmacologico”. Riccio C. et al.
Take Home Messages
ogni attività fisica è importante,
l’effetto immediato è limitato,
l’effetto sul lungo periodo è fondamentale e cumulativo,
non vi sono soglie di attività da rispettare per ottenere benefici sui
fattori di rischio per la salute,
il livello raccomandato, sicuramente efficace sui fattori di rischio, è
dato dalle attività fisiche aerobiche ad intensità moderata, durata
superiore ai 30 minuti/volta, svolte anche non continuativamente,
per almeno 150 minuti la settimana.
Grilo et al. In: Stunkard, Wadden. Obesity: Theory and Therapy; 1993: chap15.
Wilfley et al. In: Dishman. Advances in Exercise Adherence; 1994: 361-393.
Per bruciare 1 kg di grasso riserva
(7730 calorie)
Marcia a 5 km/h per 34h 49’
Cicloturismo per 21h 50’
Nuoto per 14h 09’
Corsa a piedi a 10 km/h per 12h 23’
Corsa in acqua alta (aerobica) per 5h 15’
Come raggiungere i livelli raccomandati di
attività fisica
Età
Attività
Bambini
andare e tornare da scuola a piedi
Attività scolastiche quotidiane
Opportunità di gioco 3-4 pomeriggi o sere a settimana
Fine settimana: camminate più lunghe, visite ai parchi o nuoto,
giri in bici
Teenager
andare e tornare da scuola a piedi o in bici
Attività o sport organizzati o informali, 3-4 volte a settimana
Fine settimana: camminare, andare in bici, nuotare, fare sport
Adulti
andare e tornare da scuola a piedi o in bici
Approfittare di ogni opportunità di movimento: fare le scale,
svolgere compiti manualmente
Sport, ginnastica o nuoto 2-3 volte a settimana
Fine settimana: camminate più lunghe,giri in bici, nuotare, attività
sportiva
Physical activity and health in Europe: evidence for action. WHO, 2006
Dislipidemie




calo dei trigliceridi e delle principali lipoproteine che li veicolano (VLDL);
nessuna modificazione o lievi riduzioni della colesterolemia totale;
aumento delle HDL;
lieve riduzione delle LDL (più marcata quando all’esercizio si associa un calo ponderale),
ma soprattutto variazione della loro composizione;
 riduzione delle particelle aterogene più piccole e dense;
 riduzione o nessuna modificazione di apo B;
 modificazioni riferibili all’assetto endocrino-metabolico determinato dall’esercizio
fisico aerobico:
• riduzione dell’insulinemia, aumento del GH, cortisolo e catecolamine
• aumentata attività della lipoproteinlipasi, con aumento della lipolisi
• aumento di attività dell’enzima lecitina-colesterolo-acetiltransferasi (LCAT) e ridotta
attività della trigliceridilipasi epatica (HTGL)
Tutti questi effetti sull’assetto lipidico si possono ottenere con
l’esecuzione di lavoro aerobico di moderata intensità per 3 volte alla
settimana; un aumento di intensità e/o frequenza non comporta
ulteriori miglioramenti sul profilo lipidico.
Obesità e Sindrome Metabolica
L’esercizio fisico di endurance agisce favorevolmente su tutte le alterazioni indotte
dall’insulino-resistenza:
 migliora la captazione del glucosio insulino mediata,
 aumenta la capacità di depositare glicogeno nei muscoli,
 produce calo dei trigliceridi e delle VLDL,
 aumento delle HDL, riduzione delle LDL ,
 riduce la FC e PA,
evita il recupero ponderale nel trattamento dell’obesità,
induce una preferenziale mobilizzazione dei lipidi dai depositi viscerali.
aumentata capillarizzazione muscolare,
migliora la funzione endoteliale (riduce lo shear stress)
Raccomandazioni:
 intensità moderata (50-70% del VO2 picco),
 durata superiore ai 30’ per almeno 150’ la settimana,
 spesa calorica > 300 kcal: modificazioni dell’assetto lipidico.
Funzione Endoteliale
 “shear
stress”: forza esercitata dallo scorrimento del sangue
parallelamente all’asse longitudinale del vaso. Questa forza è
particolarmente elevata ed efficace quando il flusso è di tipo laminare,
molto meno quando il flusso è turbolento.
Effetti dell’esercizio:
– aumento della velocità e
della pulsatilità del flusso
secondario all’aumentata gittata cardiaca e quindi
incremento del flusso laminare e dunque dello shear stress,
– miglioramento e/o ottimizzazione della funzione endoteliale,
– la quantità di ossido nitrico accresce di oltre 13 volte
dopo circa 1 ora di incremento dello shear stress,
secondario ad attività fisica,
– aumenta il numero di cellule progenitrici endoteliali,
essenziali nell’attività di riparazione.
Tipo di attività fisica: walking
Il walking è stato descritto come un esercizio quasi perfetto
camminare con ritmo di 5 km/ora consente di raggiungere un
livello di intensità di attività moderato
è economico, può essere fatto in compagnia, rispetta
l’ambiente, può essere facilmente inserito nella quotidianità
Physical activity through transport as part of daily activities
WHO, 2002
Piramide Istituto Superiore Sanità
Terza età e attività fisica
benAttivi, ASL Verona 2006
Sedentario
PA 150-160/90-95
…Losartan 50 + HCTZ
Sedentario
PA 120-130/80-85
…Losartan 50 + HCTZ
http://exerciseismedicine.org/
Physical activity, cardiorespiratory fitness, and metabolic
syndrome in adolescents: a cross-sectional study.
Stabelini Neto A, Sasaki JE, Mascarenhas LP, Boguszewski MC, Bozza R, Ulbrich AZ, da
Silva SG, de Campos W - BMC Public Health - 2011; 11(); 674
Brazilian adolescents:
223 girls (mean age, 14.4 ± 1.6 years)
233 boys (mean age, 14.6 ± 1.6 years)
…..A high prevalence of metabolic syndrome was observed in inactive
adolescents (males, 11.4%; females, 7.2%) and adolescents with low
cardiorespiratory fitness levels (males, 13.9%; females, 8.6%).
Prevention strategies for metabolic syndrome should concentrate
on enhancing fitness levels early in life.
GUIDELINES PHYSICAL EXERCISE
American College of Sports Medicine (ACSM)
Dyslipidemia
 Resistance and flexibility exercises are adjunct to an
aerobic training program designed for the treatment of
dyslipidemia primarily because these modes of exercise do
not substantially contribute to the overall caloric
expenditure goals that appear to be beneficial for
improvements in blood lipid and lipoprotein concentrations.
 Frequency: ≥ 5 d · wk-1 to maximize caloric expenditure.
 Intensity: 40% to 75% VO2R or HRR.
 Time: 30 – 60 min · d-1 to total 150 minutes per week.
 Type: the primary mode should be aerobic physical
activities that involve the large muscle groups.
GUIDELINES PHYSICAL EXERCISE
American College of Sports Medicine (ACSM)
Overweight and Obesity
Lifestyle interventions for weight loss that combine
reductions in energy intake with increases in energy
expenditure through exercise and other forms of physical
activity typically result in an initial 9% to 10% reduction in
body weight.
 Frequency: ≥ 5 d · wk-1 to maximize caloric expenditure.
 Intensity: initial (40% to 60% VO2R or HRR), progression
(50% to 75% VO2R or HRR) .
 Time: 30 – 60 min · d-1 to total 150 minutes per week.
 Type: the primary mode should be aerobic physical
activities that involve the large muscle groups.
U.O.
Medicina
dello
Sport
DETERMINAZIONE DELLA
INTENSITA’ DI ESERCIZIO
LINEE GUIDA
VO2max
100%
70%
DISLIPIDEMIE
DIABETE II
50%
40%
OBESITA’
60%
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
40%
U.O.
Medicina
dello
Sport
INTENSITÀ GUIDATA
DA AT E PCR
FC
VO2max
100%
PCV
70-90%
40-60%
AER.
LEGGERO
AT
AER-AN
MODERATO
PESANTE
MASSIMALE
MET
INTENSITA’ ESERCIZIO
NEL SOGGETTO OBESO
U.O.
Medicina
dello
Sport
Soglia anaerobica
Percentuale
utilizzo grassi
VO2max
PCR
AT
AEROBICO
AER-AN
PREV-AN
MASSIMALE
100%
Presidi farmacologici
 Statine
 Sequestranti di acidi biliari (es. colestiramina)
 Fibrati (aumentano attività di LPL con idrolisi trigliceridi)
 Ac. Nicotinico
 Ezetimibe (inibisce selettivamente l’assorbimento intestinale del
colesterolo sia alimentare, sia presente in acidi biliari)
 Ac. Grassi Omega-3 (riducono trigliceridi; riducono aritmie
ventricolari, effetti antitrombotici, migliorano la funzione endoteliale,
effetto antinfiammatorio)
 LDL-aferesi (in ipercolesterolemia familiare grave)
STATINE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Più efficaci per ridurre i livelli plasmatici di C LDL.
Agiscono in misura minore sulla riduzione dei trigliceridi e
sull'incremento delle HDL.
L'entità di riduzione è dosaggio-dipendente (può superare il 50%).
Inibiscono l'enzima regolatore della sintesi epatica del colesterolo
(HMGCoA-reduttasi).
Riduzione della concentrazione intracellulare di colesterolo.
Aumento, sulla superficie cellulare dell’epatocita, del numero dei
recettori per le LDL con maggiore captazione di LDL plasmatiche. Questo
provoca ulteriore riduzione della colesterolemia.
Cosiddetto "effetto pleiotropico”, legato alla inibizione della sintesi degli
isoprenoidi, anch'essi derivati dall'HMGCoA. Gli isoprenoidi sono
utilizzati per la prenilazione di diverse proteine, coinvolte in complesse
attività della parete vascolare.
Aumento HDL
Riduzione TG
Riduzione LDL
statine
Stabilizzazione
placca
Miglioramento
disfunzione endoteliale
Effetti
antiaggreganti
Effetti
antiinfiammatori
antiossidanti
Modificato da Davignon J. Circulation 2004; 109: 39-43.
Range di riduzione di C-LDL ottenibili con le diverse
statine in commercio
Catapano A.L., Atherosclerosis update 2007
Effetti collaterali:
In meno del 5% dei casi si possono avere disturbi gastrointestinali,
nausea, astenia e cefalea, che talvolta migliorano proseguendo il
trattamento.
Incrementi degli enzimi epatici (> 3 volte i valori max di riferimento) si
possono osservare in circa l’1,3% dei casi in soggetti asintomatici
(frequentemente non associati a segni di citolisi epatica o
insufficienza epatica). In tal caso basta sospendere il farmaco.
Gli effetti collaterali muscolari da statina si osservano in circa il 10%
dei casi. Può essere accusata debolezza muscolare anche in assenza di
aumento di CPK. In altri casi il soggetto può accusare mialgia, con
rialzo lieve di CPK. La miosite con rabdomiolisi si verifica quando CPK
aumenta >10 volte il valore max di riferimento (rarissimo, < 0,01%). Il
rischio di sviluppare rabdomiolisi è >> in ultraottantenni e con IR.
Algoritmo terapeutico approvato dalla commissione terapeutica
regionale toscana (Gennaio 2011):
Se, dopo 3 mesi di dieta e attività fisica, il C-LDL non ha raggiunto il target
prefissato, dopo aver valutato funzionalità epatica e renale, elettroliti, CK e TSH:
• iniziare simvastatina 20 mg/die (riduzione attesa di LDL ≈35%); controllo di
AST/ALT a 6 settimane e dati su eventuali sintomi muscolari (non raccomandata
valutazione CK poiché la mialgia può verificarsi anche senza un suo aumento)
• dopo 3 mesi eseguire profilo lipidico, AST/ALT e CK:
se LDL è a target, proseguire con controlli semestrali o annuali se basso rischio
CHD.
se LDL non è a target, passare a simvastatina 40 mg/die e ripetere dopo ulteriori 3
mesi lipidi e enzimi epatici.
se LDL è a target o sceso di 30-40% e tale riduzione può ritenersi clinicamente
appropriata, controllare ogni 6/12 mesi.
se vi è necessità di ottenere LDL più basso vi è indicazione a statina più potente.
Grazie per l’attenzione