CONSENSO SULLA
CLASSIFICAZIONE
CITOLOGICA SISTEMA
BETHESDA 2001
Sonia Prandi
REGGIO EMILIA
FIN DALL’INIZIO DELLA SUA
PUBBLICAZIONE,
LA CLASSIFICAZIONE
S. BETHESDA 2001 HA
SUSCITATO NEL GISCi MOLTO
INTERESSE
Non solo perché un gruppo
d’Esperti, dopo l ‘Workshop
tenutosi a Bethesda nel 2001 ha
modificato, integrato, rivisto, in
base alle conoscenze più attuali, la
classificazione citologica TBS
1991, ma anche perché i
cambiamenti effettuati erano così
logici che non potevano lasciare
indifferente la realtà citologica
italiana, comunque sempre pronta a
recepire le innovazioni.
INIZIATIVE GISCi TBS 2001
Il GISCi ha promosso incontri
d’approfondimento per il TBS 2001 sia per
il suo inserimento nei programmi di
screening italiani, sia per una maggior
comprensione in termini prettamente
morfologici che di valutazione d’ impatto
nei programmi organizzati.
Il cambiamento classificativo in un
programma di screening rappresenta un
grande sconvolgimento organizzativo a tutti
i livelli per cui deve essere effettuato con
grande oculatezza.
INIZIATIVE GISCi
PUBBLICAZIONE TRADUZIONE ITALIANA TBS
2001
PESCARA 2001: 3 RELAZIONI
Tavola rotonda: impatto della nuova classificazione di Bethesda sugli
screening italiani A. Bondi
Il Sistema Bethesda e lo Screening Italiano P.Dalla Palma.
L'impatto della nuova classificazione di Bethesda sugli screening
italiani G.Montanari
AREA DIBATTITI SITO WEB: DOMANDE SU
TBS 2001
SEMINARIO 2003: ASC-US- ASC-H nel S.
BETHESDA 2001 Lido di Camaiore C. Gentili
MATERA 2004: 1 RELAZIONE
Novità del Sistema Bethesda M. Confortini
Nel 2004 e’ iniziata la fase
d’applicazione del TBS 2001 nei
programmi italiani e pertanto a chiusura
del mandato 2002-2004
l’esigenza di un accordo GISCi per
1 utilizzare la stessa terminologia
2 lavorare in modo omogeneo
3 poter rilevare la nostra attività
istituzionale tramite le Survey annuali
E’ INDISPENSABILE
PROPOSTA
CLASSIFICATIVA
S. Bethesda 1991
S. Bethesda 2001
TIPO DI CAMPIONE TIPO DI CAMPIONE
Vaginale o cervicale
convenzionale o base
liquida
ADEGUATEZZA DEL
ADEGUATEZZA DEL
CAMPIONE
CAMPIONE
ADEGUATO PER LA
VALUTAZIONE
GISCi 2005
S. Bethesda (TBS)
TIPO DI CAMPIONE
convenzionale o base
liquida
ADEGUATEZZA DEL
CAMPIONE
SODDISFACENTE PER SODDISFACENTE PER
LA VALUTAZIONE
LA VALUTAZIONE
ADEGUATO PER LA
VALUTAZIONE MA
LIMITATO DA
INADEGUATO PER LA
VALUTAZIONE
INSODDISFACENTE
PER LA
VALUTAZIONE
INSODDISFACENTE
PER LA
VALUTAZIONE
S. Bethesda 1991
S. Bethesda 2001
GISCi 2005 TBS
ADEGUATO PER
LA VALUTAZIONE
SODDISFACENTE PER
LA VALUTAZIONE
Presenza/assenza
componente
endocervicale/ zona di
trasformazione e altri
indicatori di qualità
SODDISFACENTE PER
LA VALUTAZIONE
Presenza componente
endocervicale/ zona di
trasformazione e altri
indicatori di qualità
ADEGUATO PER LA
VALUTAZIONE MA
LIMITATO DA
INADEGUATO PER LA INSODDISFACENTE
VALUTAZIONE
PER LA
VALUTAZIONE
Specificare il motivo
INSODDISFACENTE
PER LA VALUTAZIONE
Specificare il motivo Assenza
componente endocervicale/ zona
di trasformazione e altri
indicatori di qualità
PROPOSTA DI DIFFERENZA
S. Bethesda 2001
GISCi 2005 TBS
SODDISFACENTE PER
LA VALUTAZIONE
SODDISFACENTE PER
LA VALUTAZIONE
Presenza/assenza
componente
endocervicale/ zona di
trasformazione e altri
indicatori di qualità
Presenza componente
endocervicale/ zona di
trasformazione e altri
indicatori di qualità
PROPOSTA DI DIFFERENZA
S. Bethesda 2001
INSODDISFACENTE
PER LA VALUTAZIONE
GISCi 2005 TBS 2001
INSODDISFACENTE
PER LA VALUTAZIONE
- campione rigettato non
- campione rigettato non
processato
processato
- campione processato ed
- campione processato ed esaminato ma non
soddisfacente per la
esaminato ma non
valutazione di anormalità di
soddisfacente per la
cellule epiteliali per es.
valutazione di anormalità
scarsità delle cellule squamose…….
di cellule epiteliali per ( es
- assenza componente
scarsità delle cellule
squamose…)
endocervicale/ zona di
trasformazione
GISCi 2005 TBS 2001
ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE
SI PASSA DA 3 CATEGORIE DEL TBS 1991 A
2 CON ELIMINAZIONE DELLA CATEGORIA
ADEGUATO MA LIMITATO DA.
QUESTO COSA POTRA’ COMPORTARE NEI
PROGRAMMI ORGANIZZATI?
I DATI ITALIANI NON SONO ANCORA A
DISPOSIZIONE
SCREENING PROVINCIA DI
REGGIO EMILIA
APPLICAZIONE TBS 2001
ANNO 2003
TBS 1991
INSODDISFACENTI
TOTALI
1,01%
PER CITOLETTORE
MAX 1,27% / MIN 0,46%
campione adeguato quando assenza
componente endocervicale/ zona di
trasformazione
ANNO 2004
TBS 2001
INSODDISFACENTI
TOTALI
1,7%
PER CITOLETTORE
MAX 2,52% / MIN 1,05 %
+ 0,6 %
campione soddisfacente quando
assenza componente endocervicale/ zona
di trasformazione
Cosa dice la letteratura
Con applicazione del TBS 2001
incremento dei pap insoddisfacenti di 10
volte perché l’utilizzo di metodi semiquantitativi per valutare la cellularità
risulta più restrittivo
(pap convenzionale n° 8000-15000 cells
/strato sottile n°5000-20000 cells ben
conservate /confronto con immagini di
riferimento) FIDDA N Diagn Cytopathol 2004
• CHHIENG D Acta Cytol 2004
Con l’abolizione della categoria “adeguato ma
limitato da” si ha l’incremento in % delle 2
categorie:
- soddisfacente 74,99% -> 80,09% e
- insoddisfacente 0,73% -> 0,81%
adeguato ma limitato da 19% -> 17,40%
campioni soddisfacenti ma con indicatore di
qualità
• QUDDUS MR Diagn Cytopathol 2004
Incremento degli insoddisfacenti, ma non in
modo significativo (0,81% -> 0,98%).
Componente endocervicale/
zona di trasformazione
• I DATI DISPONIBILI SULL’IMPORTANZA
DELLA COMPONENTE ENDOCERVICALE/ ZONA
DI TRASFORMAZIONE PER LE LESIONI DI
TIPO SQUAMOSO SONO CONTRASTANTI
• IMPLICAZIONI DELLA CE/ZT POTRANNO
MUTARE IN FUTURO POICHE’ L’INCIDENZA
DELL’ADENOCARCINOMA E’ IN AUMENTO
Solomon D 2004
S. Bethesda 1991 S. Bethesda 2001
GISCi 2005 TBS
CATEGORIZZAZIONE CATEGORIZZAZIONE
GENERALE OPZIONALE GENERALE OPZIONALE
ENTRO I LIMITI
DI NORMA
CATEGORIZZAZIONE
GENERALE OPZIONALE
NEGATIVO PER
NEGATIVO PER LESIONI
LESIONI
INTRAEPITELIALI O PER
INTRAEPITELIALI
MALIGNITA’
O PER MALIGNITA’
REVISIONE
REVISIONE
AUTOMATICA
AUTOMATICA
TESTCOMPLEMENTARI TESTCOMPLEMENTAR
DIAGNOSI
DESCRITTIVA
INTERPRETAZIONE/
RISULTATO
INTERPRETAZIONE/
RISULTATO
INFEZIONI
MODIFICAZIONI
REATTIVE
QUADRI NON NEOPLASTICI
ALTRO
ORGANISMI
QUADRI NON NEOPLASTICI
ALTRO
MODIFICAZIONI
CELLULARI BENIGNE
NEGATIVO PER LESIONI NEGATIVO PER
INTRAEPITELIALI O PER LESIONI
MALIGNITA’
INTRAEPITELIALI O
ORGANISMI
PER MALIGNITA’
Cosa dice la letteratura
• La sostituzione di “nei limiti di norma” in
“negativo per lesioni intraepiteliali o per
malignità - NILM “ è uno dei più
significativi cambiamenti della
classificazione 2001 e rappresenta un
grande ombrello sotto al quale sono
riportate le modificazioni benigne.
• L’inserimento di “organismi”in NILM ,
precedente categoria “infezioni”, ha il
significato di non anormalità clinica .
CROTHERS BA 2005
S. Bethesda 1991 S. Bethesda 2001
GISCi 2005 TBS
ANORMALITA’ DELLE ANORMALITA’ DELLE
CELLULE EPITELIALI CELLULE EPITELIALI
ANORMALITA’ DELLE
CELLULE EPITELIALI
CELLULE SQUAMOSE
CELLULE SQUAMOSE
CELLULE SQUAMOSE
Cellule squamose
atipiche di
significato
indeterrminato
ASCUS
Cellule squamose atipiche
- di significato
indeterminato ASC-US
- non si può escludere
HSIL ASC- H
Cellule squamose atipiche
-di significato
indeterminato ASC-US
- non si può escludere
HSIL ASC- H
Lesione
intraepiteliale
squamosa di basso
grado LSIL
Lesione
intraepiteliale di alto
grado HSIL
Lesione intraepiteliale
squamosa di basso grado
LSIL
Lesione intraepiteliale
squamosa di basso grado
LSIL
Lesione intraepiteliale di
alto grado HSIL
-con quadri sospetti per
invasione
Carcinoma squamoso
Lesione intraepiteliale di
alto grado HSIL
Carcinoma squamoso
-con quadri sospetti per
invasione
Carcinoma squamoso
S.BETHESDA 2001 e GISCi
2005 TBS
• ELIMINAZIONE DELL’ASCUS vs il
reattivo = NILM
• ASC con significato di alterazioni
citologiche suggestive di lesione.
COSA CI ASPETTIAMO NEGLI ASC-US :
ISTOLOGICAMENTE:
> CIN I, NEG/FLOG, < CIN II/CIN III .
COSA CI ASPETTIAMO NEGLI ASC-H:
ISTOLOGICAMENTE:
>CIN II/CIN III, NEG/FLOG=CIN I,< CA
Cosa dice la letteratura
• Con l’applicazione del TBS 2001 più
A.A. descrivono una diminuzione della
categoria ASC a favore delle SIL sia
come LSIL che HSIL. Chhieng D 2004
• L’eliminazione delle ASCUS R ha
portato un significativo decremento
nel numero totale delle ASC (del
45%).
Pirong EC 2004
SCREENING PROVINCIA DI
REGGIO EMILIA
APPLICAZIONE TBS 2001
ANNO 2003
PAP n°29783
TBS 1991
ANNO 2004
PAP n°34699
TBS 2001
ASCUS 1,39%
ASC-US 1,31%
ASC-H 0,085%
LSIL 1,38%
LSIL 1,43%
HSIL 0,32%
HSIL 0,42 %
ASC
• ASC – US = 95 %
• ASC - H = 5-10 % o meno
ASC / SIL = 2 : 1
(non eccedere)
S.Bethesda 1991 S. Bethesda 2001
GISCi 2005 TBS
ANORMALITA’ DELLE ANORMALITA’ DELLE
CELLULE EPITELIALI
CELLULE EPITELIALI
ANORMALITA’ DELLE
CELLULE EPITELIALI
CELLULE GHIANDOLARI
CELLULE GHIANDOLARI
1 Cellule ghiandolari
atipiche di significato
indeterminato AGUS
2 Cells endometriali
citologicamente
benigne in donne in
menopausa
2 Adenocarcinoma
qualificare citotipo
CELLULE GHIANDOLARI
1 Cellule ghiandolari
atipiche AGC
- Endocervicali
- Endometriali
- Ghiandolari nos
2 Cellule ghiandolari
atipiche AGC
- endocervicali
vs.neoplastico
- endometriali
vs.neoplastico
3 Adenocarcinoma
endocervicale in situ
AIS
4 Adenocarcinoma
qualificare citotipo
1 Cellule ghiandolari
atipiche AGC
- Endocervicali
- Endometriali
- Ghiandolari nos
2 Cellule ghiandolari
atipiche AGC vs il
neoplastico ( qualificare
citotipo)/ Adenocarcinoma
endocervicale in situ
AIS
3Adenocarcinoma
qualificare citotipo
Cosa dice la letteratura su
ADENOCARCINOMA
Diversi studi mostrano che non c’è chiara
evidenza che il pap test sia un metodo
efficace per scoprire l’adenocarcinoma in situ o
infiltrante della cervice.
Certo è
• > d’incidenza di ADK
• miglior campionamento endocervicale
• miglioramento di criteri morfologici del materiale
cervicale
HA PORTATO A RICONOSCERE L’ADK IN
SITU COME ENTITA’CITOLOGICA A SE’
STANTE
L’ADK IN SITU, nuovo inserimento nel
TBS 2001, rappresenta un’entità ancora
difficile da riconoscere sia perché confusa
come FN di tipo reattivo, sia come lesione
squamosa di alto grado quando è diffusa alle
strutture ghiandolari.
E’ PER QUESTO CHE IL GISCì PROPONE
DI UNIFICARE IN UN’UNICA ENTITA’
LE CELLULE GHIANDOLARI ATIPICHE
VS IL NEOPLASTICO e
L’ADENOCARCINOMA ENDOCERVICALE
IN SITU AIS
CONCLUSIONE
L’APPLICAZIONE GISCi DELLA
CLASSIFICAZIONE TBS 2001
RAPPRESENTA UN SOLO MOMENTO
NELLA GESTIONE CLINICA DELLE
DONNE.
NUOVE TECNOLOGIE E NUOVE
METODICHE NON POSSONO ESSERE
PIU’ NEGATE E FANNO PARTE SEMPRE
PIU’ INTEGRANTE DELLA DIAGNOSTICA
CITOLOGICA
Per quanto ci sforzeremo, per quanto
accurate potranno essere le nostre
diagnosi, per quanto potrà diventare
omogeneo il nostro modo di lavorare,
i limiti della citologia appaiono oggi
sempre più evidenti e meno accettabili.
Tutti abbiamo fortemente la
percezione che il nostro mondo sta
davvero cambiando.
E questo è tanto più vero quando si è in
presenza di anormalità delle cellule epiteliali.
Le scelte diagnostiche successive quali
la colposcopia immediata / la ripetizione
del pap test / i test ancillari,
a secondo dell’ interpretazione della categoria
citologica formulata sono in relazione
alle possibilità economico organizzative
dei programmi.
Noi come GISCi vogliamo essere di
supporto ai programmi di screening
promuovendo, valutando le novità dei
percorsi diagnostici, per poter lavorare
insieme sempre meglio .
Il consenso della classificazione TBS
2001 rappresenta questo momento.