REGIONE LAZIO
AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE FROSINONE
Via A. Fabi, s.n.c. – 03100 FROSINONE – Tel. 0775 8821
C.F. e Partita IVA: 018866909609
Allegato “A”
Al
Sig. DIRETTORE GENERALE
Azienda U.S.L. Frosinone
Via Armando Fabi s.n.c.
03100 FROSINONE
RACCOMANDATA R.R.
Il/la sottoscritt_ …………………………………………………………...
nat_ ……………………………………………..il…………………………………
e residente in…………………………….Via………………………………………
n. ……Tel. …………………………….chiede di essere ammesso/a partecipare all’ avviso pubblico
per l’assunzione di (qualifica: …………………………………………….) finalizzata allo svolgimento
dell’attività AIL nell’Azienda USL Frosinone, finanziato dall’Associazione contro la Leucemia –
Sede di Frosinone
A tale scopo, sotto la personale responsabilità, dichiara:
1.di essere cittadino italiano;
2. di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di……………………….
ovvero di non essere iscritto per ……………………………………………….
3.di non aver riportato condanne penali né di avere procedimenti penali in
corso; (1)
4.di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso Pubblica Amministrazione;
5.di essere in possesso del diploma di laurea in …………………….……..…
conseguito presso l’Università degli studi di ………………in data …..……..;
6.di
essere
in
possesso
del
diploma
di
specializzazione
nella
disciplina
………………………………………..;
7.di essere già dipendente di ruolo di Azienda Sanitaria con la qualifica di
………………………………….disciplina di……….. …………………...……;
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di
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8.di
essere
dipendente
di
ruolo
di
Azienda
Sanitaria
con
specializzazione
in
……………………………………………(disciplina affine);
9.di essere iscritto all’Ordine……………………..dal……………..……;
10.di
essere,
nei
riguardi
degli
obblighi
militari,
nella
posizione
di
………………………………………………………………………..;
11.
di
avere/non
avere
prestato
servizio
presso…………………………………………..(e
di
con
rapporto
essere
di
impiego
cessato
per
………………………………………………………….…………..…………..);
12.di
avere
diritto
di
precedenza
o
preferenza
a
parità
di
punteggio
per……..……………………………………………….……(documentare);
Il/la sottoscritt.. chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga inviata al
seguente indirizzo,impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo
che l’Azienda USL Frosinone non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del
destinatario:
Cognome e Nome_____________________________________________
Luogo e data di nascita_________________________________________
Residenza: Via_________________________________________n:_____
Cap_________Città________________________________(Prov.______)
Telefono n: (obbligartorio): _________________________________ :
(1)in caso di condanne o procedimenti in corso indicarne gli estremi.
Frosinone, li……………………………
______________________________
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ALLEGATO B) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. n.
445/2000)
…l…sottoscrit…(cognome)……………(nome)……………(per le donne indicare il cognome da
nubile) nat….a…………………………..il…………………..
codice fiscale………….attualmente residente a…………………………………
provincia di……….. indirizzo……………………………………………………….
C.A.P. ………..telefono…………….., consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del
D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso od esibizione di atti
falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la sua personale responsabilità, dichiara:
-diaverconseguito il titolo di studio……...in data…….presso…………con votazione …….(eventuale
indicazione esami sostenuti);
-di aver conseguito la seguente qualifica professionale……………..………..in
data…………..presso………………………………;
- di aver conseguito l’abilitazione in data…………..presso……………;
- di aver conseguito i seguenti titoli di aggiornamento e qualificazione tecnica (denominazione e
tema corsi, convegni, congressi)…………………in data……………Ente
organizzatore………………….………………..etc, ;
-
di essere iscrit. All’Albo o elenco tenuto dalla seguente pubblica Ammini-
strazione ……………………………………..dal…………… con n. ………….;
Luogo e data …………………Il dichiarante……………………………….……
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ALLEGATO C) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000) (a questa dichiarazione va allegata fotocopia di
un documento di riconoscimento valido)
..l.. sottoscritt..cognome…………….nome………………(per le donne indicare il cognome da nubile) nat….a…………………………..il…………………….
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n.445/2000, nel caso di
dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso od esibizione di atti falsi o contenenti dati non più
rispondenti a verità, sotto la sua personale responsabilità dichiara:
- di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni:
(aministrazione)………………..qualifica………………….dal………..al……….;
- di aver prestato altresì i seguenti servizi:
(Ente)…………………….(qualifica o mansioni svolte)………………………….
dal…………..al……………..
- che le seguenti fotocopie, allegate alla domanda, sono conformi all’originale in mio possesso:
(contenuto del documento) …………..etc.:
Dichiara, inoltre (tutti gli stati, fatti e qualità personali non compresi nelle precedenti voci)
Luogo e data…………………Il dichiarante…………………………….
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