"Il disagio psichico in adolescenza:
la presa in carico residenziale"
L’accreditamento
della Casa di Francesco e Chiara
http://www.salute.toscana.it/parliamodi/accreditamento.shtml
Dr. PIERLUIGI VECCHIO
[email protected]
1
M.Castagnoli
capacità manageriali
Manager
( Direttore Casa Francesco e Chiara)
 Pianifica
definendo gli obiettivi e le relative priorità
 Organizza
definendo le risorse necessarie, assegnando le
responsabilità, delegando
 Indirizza e Coordina
facendo fare a ciascuno ciò che serve
 Controlla
verificando i risultati ottenuti
MANAGEMENT E QUALITA'
Un'azienda sanitaria ha tra i propri obiettivi quello di
GARANTIRE e MIGLIORARE la qualità
L' OMS ha individuato alcuni elementi tra loro inscindibili
sui quali fondare ed organizzare la qualità:
- competenze tecnico professionali;
- organizzazione ed uso delle risorse;
- capacità manageriali;
- patient satisfaction ( il successo dell'organizzazione
dipende da come i clienti-pazienti percepiscono la
qualità dei servizi erogati).
Avedis
Donabedian
Tripartizione della qualità
(qualità organizzativa) - S.O.
(qualità professionale) - PROCESSO
(qualità percepita)- ESITO
Struttura
(qualità organizzativa)
risorse disponibili
personale
attrezzature
edifici
processo
 il prodotto
 tempestività, appropriatezza
 uso delle risorse
Qualita’ percepita - esito
D lgs 502/92, D. Lgs 229/9,
PSN 1994-1996 e successivi
Il legislatore introduce il concetto di qualità
nell’assistenza sanitaria:
 Attenzione all'utente/paziente;
 Coinvolgimento degli operatori;
 Riorganizzazione dei processi di produzione.
CREARE SISTEMI DI QUALITA’ DIVENTA
PER LE SINGOLE REGIONI UN
9
PRESCRITTO DALLA LEGGE
L'OBBLIGO DELLA QUALITA'
 è un diritto dei cittadini che le strutture
sanitarie adeguino e conformino le
prestazioni che erogano alle esigenze degli
utenti
 è previsto che vi sia un controllo di qualità
dei servizi e delle prestazioni
 è prevista l’individuazione di un sistema di
indicatori di qualità
10
La legge 502/92
ha introdotto quella che viene chiamata la
Le 3 A
AUTORIZZAZIONE
ACCREDITAMENTO
ACCORDI
11
per
per
per
Realizzazione di
strutture sanitarie
Esercizio di attività
sanitarie
Prestazioni per conto
del S.S.N.
Condizioni contrattuali
nel S.S.N. tra soggetti
garanti e produttori
la legge regionale 24 febbraio 2005, n. 40
(Disciplina del servizio sanitario regionale)
Legge quadro che rafforza il concetto di aziendalizzazione
nella sanità toscana sul cui territorio agiscono vere e proprie
aziende con il vincolo del pareggio di bilancio a fine anno
attraverso:
- Ottimizzazione impiego risorse;
- Qualità dei servizi ;
- Qualità delle prestazioni erogate;
- Appropriatezza del percorso assistenziale;
- Sviluppo delle reti di eccellenza;
- Sviluppo percorsi assistenziali.
La nuova normativa
Legge R.T n. 51/09
Norme in materia di qualità e sicurezza
delle strutture sanitarie
procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di
accreditamento.
(Bollettino Ufficiale n. 30, parte prima,, del 12.08.2009
La Legge Regionale n° 51/09 :
articolato
• CAPO I - Disposizioni generali
• CAPO II - Strutture sanitarie
• CAPO III - Studi professionali
• CAPO IV - Accreditamento istituzionale
• CAPO V - Accreditamento di eccellenza
• CAPO VI - La qualità dei professionisti
• CAPO VII - Gli strumenti del sistema
• CAPO VIII – Disposizioni finali e transitorie
Art. 2 - Realizzazione strutture sanitarie
1) COMPATIBILITA’:
Per la realizzazione di strutture sanitarie pubbliche e private e per l’ampliamento di
quelle esistenti, il Comune, in sede di rilascio del titolo edilizio secondo quanto
disciplinato dalla legge regionale 3 gennaio 2005, n. 1 (Norme per il governo del
territorio), acquisisce preventivamente dalla Giunta regionale il
parere positivo sulla compatibilità del progetto rispetto al fabbisogno regionale. 2)
ESERCIZIO
1. I requisiti per l’esercizio di attività sanitarie da parte di strutture pubbliche e private
sono definiti dal regolamento di attuazione di cui all’articolo 48.
2. Il regolamento di cui all’articolo 48, stabilisce i requisiti strutturali, impiantistici e
organizzativi necessari per garantire la sicurezza delle strutture dove vengono
erogate prestazioni sanitarie.
Autorizzazione all’esercizio
La
competenza
al
rilascio
dell'autorizzazione all'esercizio delle
strutture sanitarie private è attribuita al
comune ove la struttura ha sede.
Il comune acquisisce preventivamente
dalla Giunta regionale il parere positivo
sulla compatibilità della struttura rispetto
al fabbisogno regionale in tutti i casi in
cui detta compatibilità è prevista.
Verifica sul possesso dei requisiti
Il comune territorialmente competente,
nell’espletamento delle funzioni istruttorie,
si avvale, per la verifica tecnica sul possesso
dei requisiti previsti, della struttura
organizzativa
del
dipartimento
di
prevenzione dell’azienda unità sanitaria
locale del territorio in cui è situato il comune
medesimo
La struttura organizzativa del dipartimento
di prevenzione, nei casi di cui al comma 1,
redige apposito verbale di ogni verifica,
copia del quale è inviata al comune e
consegnata alla struttura.
MANTENIMENTO REQUISITI
ESERCIZIO
Il direttore generale
dell’azienda sanitaria
attesta inoltre, con
periodicità triennale, il
mantenimento dei
requisiti prescritti.
IL DIRETTORE
SANITARIO
controlla
Cura
l’applicazione del documento
sull’organizzazione
e
funzionamento della struttura
la
regolare
tenuta
e
l’aggiornamento di apposito elenco
contenente i dati anagrafici e gli
estremi dei titoli professionali del
personale
addetto
all’attività
sanitaria
Controlla
il regolare svolgimento
dell’attività sanitaria
vigila
vigila
sulle condizioni igienicosanitarie
sul
comportamento
del
personale addetto ai servizi
sanitari proponendo, se del
caso, al legale rappresentante i
provvedimenti disciplinari
Propone
al legale rappresentante, d’intesa con i medici
responsabili,
l’acquisto
di
apparecchi,
attrezzature ed arredi sanitari ed
esprime
Rilascia
agli aventi diritto copia delle cartelle
cliniche ed ogni altra certificazione
sanitaria riguardante l’assistito e, in
caso di attività ambulatoriale, copie
delle eventuali certificazioni sanitarie
riguardanti le prestazioni eseguite
il proprio parere su eventuali trasformazioni
edilizie della struttura
Cura
la tenuta dell’archivio
sanitario
responsabile
della pubblicità sanitaria
controlla la regolare tenuta del
registro di carico e
scarico delle sostanze stupefacenti o
psicotrope in conformità
a quanto disposto dalla normativa
vigente
vigila sulla gestione del servizio
farmaceutico e
cura l’organizzazione dei turni di
guardia e di
reperibilità del personale medico
sulla scorta dei medicinali e prodotti
terapeutici, sulle
provviste alimentari e sulle altre
provviste necessarie per
il corretto funzionamento della
struttura
impartisce disposizioni
è
responsabile per la
farmacovigilanza
cura l’osservanza delle disposizioni
concernenti la
polizia mortuaria
perché nell’ipotesi di cessazione
di attività della struttura, le cartelle
cliniche
siano consegnate al servizio di medicina
legale della
azienda unità sanitaria locale
competente per territorio
requisiti autorizzativi
A)
ORGANIZZATIVI:
A1 = Requisiti organizzativi generali:
- Politica, obiettivi e attività
- Struttura organizzativa
- Gestione risorse umane
- Gestione risorse strutturali e impiantistiche
- Gestione risorse tecnologiche
- Gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee
guida e regolamenti interni
- Sistema informativo
- Informazione all’utenza.
Autorizzazione ……..requisiti A2
possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di:
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
caratteristiche ambientali e di accessibilità
protezione antisismica
prevenzione incendi
protezione acustica
sicurezza elettrica e continuità di erogazione dell’energia elettrica
sicurezza anti-infortunistica
igiene dei luoghi di lavoro
protezione dai rischi di radiazioni ionizzanti
eliminazione delle barriere architettoniche
smaltimento dei rifiuti
condizioni microclimatiche
impianti di distribuzione dei gas
materiali esplodenti
Innovazioni del sistema dell’Accreditamento
- Legge Regionale n. 51/2009
in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie
 Distinzione tra Autorizzazione= requisiti strutturali, tecnologici, impiantistici
ed organizzativi della normativa precedente
dall’Accreditamento= requisiti organizzativi di Dipartimento/Percorso
 Nuovi Requisiti Organizzativi di Accreditamento Trasversali e Specifici,
collegati a standard ed indicatori di performance (esito/risultato), definiti
dalla Regione.
 Autocertificazione del Direttore Generale del possesso dei requisiti di
autorizzazione e di quelli per l’accreditamento.
 Costituzione di un nuovo sistema di verifica regionale con verifiche a
campione
 I requisiti Autorizzazione= requisiti strutturali, tecnologici, impiantistici ed
organizzativi hanno durata triennale
 I requisiti accreditamento (organizzativi) hanno durata quinquennale
1) La domanda di accreditamento è inoltrata alla
Giunta regionale da parte del legale rappresentante
delle strutture pubbliche e private richiedenti
2) L’istanza di accreditamento deve essere corredata di
apposita dichiarazione sostitutiva o attestazione
del legale rappresentante della struttura,
attestante il possesso dei requisiti prescritti indicati
dal regolamento di cui all’articolo 48 che definisce
inoltre le modalità e le procedure per il rilascio.
1) controlli su un campione sufficientemente
numeroso delle attestazioni e dichiarazioni sostitutive
prodotte in relazione alle istanze presentate avvalendosi,
per l’azione di verifica sul reale possesso dei requisiti
dichiarati, del gruppo tecnico regionale di
valutazione.
2) controlli su permanenza dei requisiti di strutture già
accreditate.
1. strutture sanitarie private autorizzate
che intendono erogare prestazioni per
conto del servizio sanitario regionale
2. strutture sanitarie pubbliche
Le risultanze delle verifiche sono riportate
alla Commissione regionale per la qualità e
la sicurezza di cui all’articolo 40, che
esprime con apposita relazione le proprie
valutazioni in ordine alle eventuali
difformità rispetto ai requisiti prescritti ed ai
conseguenti provvedimenti da adottare.
Funzioni tecnico-scientifiche,
consultive e di tutela e garanzia di
equità
CASI DI PARTICOLARE GRAVITA’
la Giunta regionale trasmette al
legale rappresentante della struttura apposita diffida a garantire
l’adeguamento ai requisiti prescritti nel termine massimo di
novanta giorni
revoca ACCREDITAMENTO
se trattasi di struttura pubblica la Giunta ESERCITA POTERI SOSTITUTIVI
Art. 44 –
Il coordinamento aziendale delle attività per il miglioramento
della qualità e sicurezza delle cure
Le aziende sanitarie sono
impegnate a
Promuovere
Governare
1) strategie aziendali orientate al miglioramento della qualità
2) diffusione della cultura della verifica ed il raccordo e la sinergia tra
i vari attori
IL NUOVO ACCREDITAMENTO DI ECCELLENZA
I DG entrano in
competizione cercando di
centrare il BERSAGLIO (
indicatore di performance
per attività sanitaria)
IL MANUALE QUALITA’
36
I Documenti prescrittivi del
processo
 Ogni documento prescrittivo deve contenere:
 lo scopo e le finalità (perché)
 i destinatari a cui è rivolto (utilizzatori) (chi)
 le modalità operative (che cosa)
 dove, quando, in che modo e con quali mezzi (presidi
ed apparecchiature da monitorare con apposite check
list) (dove,quando,come)
 le responsabilità
37
REQUISITO
Caratteristica strutturale o organizzativa che deve essere posseduta per
ottenere l’autorizzazione/accreditamento
INDICATORE: è un numero, una quantità che da un’idea della qualità.
•è un rapporto, una percentuale definita con un numeratore ed un denominatore.
•aiuta a misurare i cambiamenti di una data situazione sanitaria, sulla base
dell’aggregazione ed analisi dei dati a disposizione
VALORE SOGLIA TRA ACCETTABILE E NON ACCETTABILE
38
Forum Cittadini

L. R. 51/2009 Art. 43
La partecipazione dei cittadini per la qualità e la sicurezza dell’assistenza
sanitaria
2. A tal fine, la Regione si avvale del
“Forum permanente dei cittadini per l’esercizio del diritto
alla salute”.
3. Al forum sono fornite tutte le informazioni relative ai procedimenti regionali
disciplinati dalla presente legge.
4. La Commissione di cui all’articolo 40, trasmette al forum e alla commissione
consiliare competente, la relazione annuale sull’attività svolta e sulle risultanze delle
azioni di verifica e controllo effettuate a livello regionale e acquisisce dal forum
eventuali segnalazioni e proposte in ordine ai temi della qualità e della sicurezza
nell’ambito delle strutture sanitarie accreditate.
REQUISITO A1.*
Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di
informazione.
INDICATORE
Presenza degli strumenti di informazione
STANDARD BASE si
TIPOLOGIA FONTE documentazione
APPLICAZIONE: A e R
REQUISITO RA (M1)
I risultati delle attività sono discussi almeno semestralmente dai
responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento
INDICATORE
Presenza del verbale di almeno due incontri annuali, presenza del
resoconto degli audit interni annui
STANDARD BASE si
TIPOLOGIA FONTE documento aziendale
APPLICAZIONE : A e R
REQUISITO RA (M2)
Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli
obiettivi e la pianificazione delle attività
INDICATORE
% dipendenti che dichiarano che gli obiettivi formalizzati nel budget
sono conosciuti
NUMERATORE
Numero dipendenti che dichiarano che gli obiettivi formalizzati nel
budget sono conosciuti
DENOMINATORE
Numero dipendenti che ha partecipato all’indagine di clima interno
STANDARD BASE
50% modificato con 35%
TIPOLOGIA FONTE monitoraggio interno
APPLICAZIONE :
AeR
REQUISITO RA (M3)
Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in
maniera adeguata
INDICATORE
% dipendenti che dichiarano che esistono adeguati momenti
di verifica sul raggiungimento degli obiettivi di budget
durante l’anno
NUMERATORE
Numero di dipendenti che dichiarano che esistono adeguati
momenti di verifica sul raggiungimento degli obiettivi di
budget durante l’anno
DENOMINATORE
Numero di dipendenti che hanno partecipato all’indagine di
clima interno
STANDARD BASE
50% modificato con 35%
TIPOLOGIA FONTE monitoraggio interno
APPLICAZIONE : A e R
REQUISITO RA (M4)
E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori
esterni
INDICATORE
% di report di valutazione per servizio/fornitore esterno critico e rilevante per
l'organizzazione
(Si considerano come fornitori esterni tutti quelli in outsourcing o comunque esterni
all’azienda, come ad es. lavanderia, mensa, … ; per ogni struttura sono da definire quelli
che sono i fornitori esterni critici e rilevanti per l’organizzazione)
NUMERATORE
Numero di report di valutazione per servizio/fornitore esterno critico e rilevante
per l'organizzazione
DENOMINATORE
Numero di servizio/fornitore esterno critico e rilevante per l'organizzazione
STANDARD BASE 90%
TIPOLOGIA FONTE documento aziendale
APPLICAZIONE : A e R
REQUISITO RA (M5)*
E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente.
Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e
le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e
sicurezza del paziente della Regione Toscana
INDICATORE
Presenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto
STANDARD BASE si
TIPOLOGIA FONTE documento aziendale
APPLICAZIONE :
AeR
REQUISITO RA (M8)
Il programma di orientamento per i nuovi assunti e di inserimento per i nuovi
inseriti è sottoposto a valutazione
INDICATORE 1
% schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi
assunti
NUMERATORE
Numero schede compilate per ogni nuovo assunto
DENOMINATORE
Numero totale di nuovi assunti
STANDARD BASE 90%
TIPOLOGIA FONTE monitoraggio interno
INDICATORE 2
% schede di valutazione compilate del programma di inserimento per i nuovi inseriti
NUMERATORE
Numero schede compilate per ogni nuovo inserito
DENOMINATORE
Numero totale di nuovi inseriti
STANDARD BASE 90%
TIPOLOGIA FONTE monitoraggio interno
BUONE PRATICHE GRC
Mews
Adozione
per individuazione e gestione organizzativa del paziente critico. Organizzare la sorveglianza in
modo da intercettare precocemente i segni del deterioramento clinico utilizzando uno score di “instabilità“ (es. Modified Early
Warning Score) risulta essere l’azione più efficace sulla prognosi dell’ACR in Ospedale.
Audit clinico GRC
Braccialetto identificativo
La misura e la gestione del dolore
Le mani pulite
Prevenzione delle cadute dei pazienti ricoverati
in ospedale
Segnalazione degli eventi con danno ( eventi
sentinella)
Scheda Terapeutica Unica (STU)
Ministero della Salute
1. Procedura chirurgica in paziente
sbagliato
2. Procedura chirurgica in parte del corpo
sbagliata (lato, organo o parte)
3. Suicidio in paziente ricoverato
4. Strumento o altro materiale lasciato
all’interno del sito chirurgico che richieda
un successivo intervento o ulteriori
procedure
5. Reazione trasfusionale conseguente ad
Ministero della Salute
6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali
derivati da errori di terapia associati
all’uso di farmaci
7. Morte materna correlata al travaglio e/o
parto
8. Violenza o maltrattamento su paziente
9. Morte in neonato sano di peso >2500 gr.
entro 48 ore dalla nascita
10.Ogni altro evento avverso che causa
morte o gravi danni indicativo di
malfunzionamento del sistema e che
determina una perdita di fiducia dei
cittadini nei confronti del servizio
Schema di Reason
Difese
Fette di Formaggio = difese basate su:
•affidabilità dei sistemi ingegnerizzati
•affidabilità dell’uomo
•controlli e procedure
I buchi nella difesa sono costituiti da:
•insufficienze latenti
•insufficienze attive
I buchi sono in continuo movimento dalla
posizione originale
FACCE DI GHISA? Dalla sala operatoria si passa
direttamente alla camera ardente
OSPEDALI-CHOC, MEDICINA-KILLER
I medici ai pazienti: “Coraggio, dica 33, anzi 35
(mila decessi)... Quando la paura fa 90 (vittime al
giorno)”
"La fallibilità è una caratteristica dell’essere umano.
Noi non possiamo cambiare l’essere umano, ma
possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri
umani operano“ (James Reason, 2003)
REQUISITO RA (M14)
E' sviluppato un sistema per la riduzione delle
differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili
(Sono definiti cittadini fragili soggetti di età avanzata, pazienti pediatrici,
pazienti con disabilità o particolare problematiche - fonte: Linee guida per
gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità, Ministero della Salute,
giugno 2011)
INDICATORE
Evidenza dei programmi e delle azioni messe in atto per
aumentare l'equità all'accesso
STANDARD BASE si
TIPOLOGIA FONTE
documento aziendale
APPLICAZIONE : A e R
REQUISITO RA (M19)
L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità
informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero
processo di cura compresa la fase di dimissione
INDICATORE
Presenza di una procedura e di un documento aziendale ad hoc
STANDARD BASE si
TIPOLOGIA FONTE documento aziendale
APPLICAZIONE : R
REQUISITO RA (M19)
L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una
modalità informativa finalizzata a condividere con il
paziente l'intero processo di cura compresa la fase di
dimissione
INDICATORE
Presenza di una procedura e di un documento aziendale ad hoc
(il condividere va inteso come coinvolgere)
STANDARD BASE si
TIPOLOGIA FONTE documento aziendale
APPLICAZIONE : R
REQUISITO RA (M24)
E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente
finalizzato alla buona gestione della dimissione
INDICATORE
Presenza di procedura per la messa in atto del percorso
STANDARD BASE si
TIPOLOGIA FONTE documento aziendale
APPLICAZIONE : R
REQUISITO RA2 (M26)*
I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato
di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza
INDICATORE
Presenza di una procedura aziendale ad hoc
STANDARD BASE
si
TIPOLOGIA FONTE
documento aziendale
APPLICAZIONE :
AeR
REQUISITO RA 2(M28)
Viene promosso un linguaggio adeguato e comprensibile con il paziente ed i familiari
INDICATORE 1
% di medici che hanno partecipato ad un corso di formazione sulla comunicazione al paziente
NUMERATORE
Numero di medici che hanno partecipato ad un corso di formazione sulla comunicazione al paziente
DENOMINATORE
Totale medici
STANDARD BASE 40% (per il calcolo del valore percentuale da raggiungere si può fare riferimento ai piani di
formazione aziendali per un periodo di 4 anni di cui due precedenti e due successivi alla data della attestazione)
TIPOLOGIA FONTE formazione aziendale
INDICATORE 2
% di pazienti che dichiarano che le risposte ricevute dai medici erano chiare
NUMERATORE
Numero di pazienti che dichiarano che le informazioni ricevute dai medici erano chiare
DENOMINATORE
Totale dei pazienti intervistati
STANDARD BASE raccolta del dato (baseline)
TIPOLOGIA FONTE monitoraggio aziendale
APPLICAZIONE: R
APPLICAZIONE: R
CONCLUSIONI