N° 2.1.3.3
Allestito in data: 02.11.2009
Valevole dal: 06.09.2010
Pagina 1 di 4
Formulario per la diagnosi presso la scuola dell’infanzia
Cognome:
Nome:
Dat. di nascita.:
Anno frequenza della SI:
Docente SI / Tel. SI:
SI:
Data dell’esame.:
Nome Logopedista
1
COMPETENZE LINGUISTICHE
1.1
Comprensione della parola
confacente all’età
1.2
difficoltoso
ritardo


Livello fonetico-fonologico
Eduzione di fonemi, consapevolezza fonologica



Livello morfo-sintattico
Formazione di parole e frasi, grammatica



Livello semantico-lessicale
Significato, lessico, creazione di termini



Livello pragmatico-sociale-comunicativo



Nel contesto, fuori del contesto,
assurdo, interpretazione di parole chiave,
connessione nella comprensione

Produzione del linguaggio
Contatto visivo, formulare domande, chiedere spiegazioni,
esprimere desideri, dare informazioni, condurre un discorso
Competenze simboliche
Comprensione di figure, comportamento
confacente all’età

difficoltoso

ritardo

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Tel. 081 257 02 80, Fax 081 257 02 81
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2
FUNZIONI PERCETTIVE
2.1
Percezione auditiva
Differenziazione
Consapevolezza fonologica
Parole in rima
Discriminazione di coppie minime
(parole e non parole)









Ampiezza di comprensione
Ripetere frasi
Ripetere una storia
Ripetere sillabe
Capacità di selezione
Ripetere numeri
Ampiezza di comprensione non verbale


















Seriazione



Visione stereofonica
 si
 no
Differenziazione



Ampiezza di comprensione



Figura - sfondo



2.3
Percezione tattilo-cinestetica



3
COMPRENSIONE SPAZIALE, COMPRENSIONE DELLA QUANTITÀ
Costruire secondo un modello

Comprensione della quantità





2.2
Percezione visiva
4
FUNZIONI MOTORIE
4.1
Motricità globale / motricità fine
Tono
Equilibrio
Coordinazione
Pianificazione / controllo
Movimenti associati
armonioso

iper 
 stabile
 nella norma
 nella norma
 poco .
ipo 
 instabile
 difficoltoso
 difficoltoso
 movimenti
tonici associati
4.2
Motricità buccale
Tono pianificazione / controllo, coordinazione



Labbra
Lingua
Mascella
Movimenti associati
conforme
.....................................
difficoltoso



Modalità di deglutizione
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Flusso della saliva
.....................................
Respirazione buccale
Organi fonatori
Dentatura
.....................................
Cambio denti
....................................
Cambio del posto di articolazione
Tempo, precisione, automatizzazione
possibile
4.3


Grafomotricità
normale
destra 
destro 
destro 
destro 
sinistra 
sinistro 
sinistro 
sinistro 
insicura 
insicuro 
insicuro 
insicuro 
Motricità dell’occhio
5
FUNZIONI INTERMODALI
5.1
5.2
Visuomotricità
Comprensione delle forme
6
CAPACITÀ COGNITIVE
impossibile 
difficoltoso 
no 
confacente all'età
difficoltoso
ritardo






superiore alla media

inferiore alla media

nella media

FLUIDITÀ DEL LINGUAGGIO
Ripetizioni
Estensioni
Blocchi
frasi
MUTISMO
Elettivo

parole 
sillabe 

no 
confacente 

sì 
difficoltoso 
no
Concezione linguistica (tachilalìa)
8
difficoltosa

Fissazione
possibile per ca. 10" 
Seguire un movimento con l’occhio
normale 
Convergenza
si 
7


Dominanza
Mano
Occhio
Orecchio
Piede
4.5
decade



Prensione, pressione della matita
4.4
assimilazione
Livello di sillaba
Livello di parola
suoni

sì
.
in determinate situazioni

nella famiglia 
nella SI

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9
VOCE
fioca 
rauca 
forzata 
aperta 
chiusa 
mista 
sì 
no 
Disfonia
10
NASALITÀ
Rinolalia (dislalia con risonanza nasale)
Rinofonia (risonanza nasale)
11
RITRATTO / DISEGNO
12
ALTRI ASPETTI / OSSERVAZIONI
Strategie/risoluzione di problemi/comportamento nel lavoro
13
IMPRESSIONE SOGGETTIVA DELL’INTERAZIONE
14
DIAGNOSI LOGOPEDICA
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
15
PROVVEDIMENTI CONSIGLIATI
nessuno 
N° lezioni:
controllo 
consulenza 
terapia 
altri: ……………………………… ...........
......................................... urgenza: ……………… ........................... inizio dal: .......................
Altri accertamenti da parte di: .........................................................................................................................
Osservazioni: ..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
16
OBIETTIVI DELLA TERAPIA
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
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