PREVENZIONE E CURA
DELLE
ULCERE DA PRESSIONE
Ulcere da pressione
Definizione:
per ulcera o lesione da decubito si intende:
una lesione tissutale ad evoluzione necrotica
che interessa
la cute,il derma e gli strati sottocutanei, fino a
raggiungere,nei casi più gravi il muscolo,
la cartilagine e l’osso
EZIOLOGIA
• una prolungata e/o eccessiva
pressione,stiramento e sfregamento
• da un esposizione prolungata della cute
all’umidità.
• fattori sistemici generali e locali
Le lesioni sono favorite
da
fattori generali
e locali
Identificazione dei pazienti a rischio
e prevenzione:
•
•
•
•
•
•
•
•
Identificare il paziente a rischio
Ridurre la pressione e le forze di frizione
Aumentare la mobilità
Migliorare l’alimentazione
Igiene corporea
Ridurre l’umidità
Controllare l’incontinenza
Impegnare correttamente le superfici di supporto
Il paziente a rischio è quel soggetto
costretto a letto con gravi difficoltà
di movimento.
Per questo sono state create delle
raccomandazioni, linee guida per
prevenire le ulcere da pressione:
•
A : al momento del ricovero ogni paziente deve essere accuratamente ispezionato
per rilevare la presenza o meno di ulcere da pressione.
•
B: al ricovero in tutti i pazienti deve essere effettuata,e registrata la misurazione del
livello di rischio secondo la scala di valutazione BRADEN (vedi scheda)
•
C: la misurazione del livello di rischio deve essere ripetuta,e registrata,a intervalli
regolari e comunque al variare delle condizioni generali.
•
D: tutti i pazienti con punteggio di rischio uguale o inferiore a 16 vanno considerati
vulnerabili alle ulcere da pressione e trattati con presidi antidecubito.
•
E: in tutti i pazienti con punteggio uguale o inferiore a 16 la cute deve essere
ispezionata giornalmente per rilevare la comparsa di arrossamenti.
•
F: la posizione dei pazienti con punteggio uguale o inferiore a 16 deve essere ruotata
ogni 2 ore,ovvero ogni 4 se viene utilizzato un materasso antidecubito (vedi scheda)
•
G: tutti i dimessi o trasferiti con rischio uguale o inferiore a 16 devono ricevere la
scheda di Braden compilata al momento della dimissione,la descrizione di eventuali
lesioni da decubito ed il piano di trattamento (vedi scheda)
Importante è l’educazione ai
familiari per la gestione del
paziente a domicilio
PRESIDI DI PREVENZIONE
(mad)
• Individuare il materasso adeguato al
rischio secondo il punteggio della scala di
Braden.
• Esistono vari tipi di superfici con
caratteristiche ,costo ed efficacia molto
variabili
Stadiazione o classificazione per
gradi ( secondo lo schema EPUAP” NPUAP )
•
*I° stadio : eritema fisso ( che non scompare alla digito-pressione) della cute integra;
•
*II stadio: ferita a spessore parziale che coinvolge l’epidermide e/o il derma.
La lesione è superficiale e clinicamente si presenta come una
abrasione, una vescicola o un lieve cavità;
•
*III stadio: ferita a tutto spessore che implica danno e necrosi del tessuto
sottocutaneo che si può estendere fino alla sottostante fascia muscolare
senza però attraversarla; la lesione si presenta clinicamente come una
cavità profonda che può sottominare o meno il tessuto contiguo.
•
*IV stadio: ferita a tutto spessore con estesa distrazione dei tessuti, necrosi e danno
ai muscoli, ossa e strutture di supporto (tendini, capsule,articolari).
Per la presenza di sottominature del tessuto e di tratti cavitari può essere
associata a lesioni da decubito di III stadio.
ULCERE DA PRESSIONE
• Lesione di I° grado
• Lesione di II° grado
ULCERE DA PRESSIONE
• Lesione di III°
• Lesione di IV°
Osservazione o documentazione
lesione
I dati da raccogliere sono i seguenti:
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•
la sede
la causa
le dimensione
l’aspetto della cute perilesionale
le secrezioni
l’odore
il dolore
la temperatura
COMPLICANZE DELLA LESIONE
Sono essenzialmente l’infezione e il dolore
I segni e sintomi clinici di un infezione possono essere:
* Locali
aumento dell’essudato, secrezione purulenta,
intenso e non usuale cattivo odore,
zona intorno alla lesione arrossata, calda,
gonfia e dolorante
* Sistemici febbre e brividi, alterazioni degli
stanchezza, stato confusionale
In alcuni casi anemia (stillicidio)
es. di laboratorio,
ULCERE DA PRESSIONE
MAGGIORI
COMPLICANZE DELLE
LESIONI
•
lesione da pressione
sacrale con presenza di
enorme zona necrotica
•
lesione da pressione
con presenza di zona
necrotica, fibrina e
infezione
TIPI DI INFEZIONE:
Esistono diversi tipi di agenti patogeni determinanti
reazioni tissutali che caratterizzano il quadro
clinico delle infezioni;
•
stafilococchi: pus denso giallognolo e inodore
•
streptococchi: pus giallo-grigio fluido
•
Pseudomonas: pus blu verdognolo con odore
dolciastro
•
Escherichia coli: pus marroncino con odore
fecalico
Lo scopo del trattamento con
medicazioni appropriate nelle
ulcere da pressione e
nelle ferite difficili è:
•
•
•
•
•
favorire il processo di guarigione della ferita
ridurre il rischio di peggioramento
prevenire le complicanze infettive
trattare le complicanze infettive
mantenere sulla lesione un adeguato
livello di umidità il più a lungo possibile.
• L’ambiente più favorevole alla
ricostruzione dei tessuti si è rilevato
essere l’ambiente umido, perché
l’idratazione dei tessuti aumenta la vitalità
cellulare e rende più veloci i processi di
cicatrizzazione.
• In ambiente secco succede esattamente il
contrario.
• A tal fine sono nate le
medicazioni avanzate che
comprendono numerosi
prodotti adatti ai diversi stadi
di evoluzione delle lesioni.
CARATTERISTICHE DI UNA
MEDICAZIONE SPECIALE?
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•
Mantenere la ferita umida e non bagnata, gestendo l’essudato
infiammatorio
Permettere lo scambio gassoso di O2, CO2 e vapore acqueo
Garantire l’isolamento termico
Essere impermeabile ai microrganismi e ai liquidi esterni
Non aderire al letto della ferita
Non lasciare residui sulle ferite
Essere comoda e non dolorosa
Permettere un cambio di medicazione atraumatico
Avere alta assorbenza
Permettere l’osservazione costante della lesione
Garantire una protezione meccanica riducendo la pressione fra paz.
e sup. di contatto e proteggere dai traumi
Avere intervalli di ricambio sufficientemente lunghi
Ridurre i tempi assistenziali
WOUND BED PREPARATION
La Wound Bed Preparation (preparazione del letto della
ferita) sta emergendo come elemento essenziale per
ottenere il massimo dei benefici dai prodotti più
innovativi attualmente disponibili nel campo della
riparazione tessutale.
E’ un processo che implica la rimozione di barriere locali
alla guarigione, che può accelerarne i processi o favorire
l’efficacia di eventuali terapie in corso.
Il concetto TIME è stato ideato per aiutare il personale
medico e non medico ad inquadrare meglio i principi
della preparazione del letto della ferita.
T - Tessuto necrotico o devitalizzato
La ferita presenta tessuto necrotico o devitalizzato,
escara dura e depositi di fibrina?
I - Infezione o Infiammazione
La ferita presenta segni locali o sistemici di un'elevata
carica batterica o infiammazione?
M - Macerazione o secchezza - squilibrio dei fluidi
La ferita presenta un eccesso di essudato con
eventuale macerazione dei margini, o secchezza?
E - Epidermide - margini non proliferativi o sottominati
I margini della ferita si presentano sottominati e vi è
una mancata progressione dei margini in
assenza di necrosi, infezione ed essudato?
La Wound Bed Preparation
si può scomporre in tre fasi :
- debridement
- controllo della carica batterica
- e gestione dell’essudato
Sono questi i processi che preparano il letto della
ferita ad affrontare tutti gli eventi necessari per la
guarigione: è molto importante, quindi, per il
successo terapeutico, che ogni operatore conosca
a fondo come e perché queste barriere locali
debbano essere rimosse.
• La WBP è alla base di ogni processo di guarigione della
lesione
LESIONE DOPO AVER EFFETTUATO UNA WBP.
LA LESIONE SI PRESENTAVA CON ENORME ZONA DI NECROSI, FIBRINA,
SUPER INFETTA . Dopo il trattamento di wbp si notano solo dei tendini, la
lesione ora è pronta al processo di guarigione con i presidi di medicazione.
UNA FASE DI QUESTO PROCESSO
E’ IL DEBRIDEMENT:
che consiste nella rimozione
di tessuti morti, danneggiati o infetti, che potrebbero
altrimenti compromettere la guarigione della lesione
•
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•
•
Debridement chirurgico
Debridement autolitico
Debridement enzimatico
Debridement ad ultrasuoni
LE MEDICAZIONI
AVANZATE O
SPECIALI
Si possono raggruppare in.
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SCHIUME DI POLIURETANO
IDROGELI
IDROCOLLOIDI
ALGINATI
CARBOSSIMETILCELLULOSA SODICA
( CMC ) IDROFIBRE
COLLAGENASI
FILM SEMIPERMEABILI
MEDICAZIONI NON ADERENTI
SCHIUME DI POLIURETANO
. Medicazioni assorbenti di vario spessore permeabili a O2 e al
.
.
.
.
.
.
vapore acqueo.
Non aderenti e quindi non comportano nessun trauma o
residuo alla rimozione.
Creano un ambiente umido e isolante alla lesione.
Indicazioni: ulcere di 2°-3°-4° grado
Sono controindicate in caso di cute macerata, eczema o infezione.
Sono prodotte in forma di compresse con adesivo e non, oltre come
cuscinetti per cavità.
Possono essere lasciate in situ dai 3 ai 7 gg.
IDROGEL
. Medicazioni fluide, che contengono alte percentuali di acqua,
in grado di sottrarla e di cederla.
. Agiscono idratando le lesioni necrotiche stimolando l’autolisi.
. Assorbono l’essudato.
. Si possono associare a film di poliuretano che ne potenziano
l’efficacia.
. Svantaggi: macerazione dei bordi della ferita.
. Si possono lasciare in sede dalle 24h. ai 3gg.
IDROCOLLOIDI (in placche, gel e pasta )
. Medicazioni che realizzano un ambiente umido, assorbono medie
quantità di essudato, detergenti, permeabili ai gas, promuovono la
crescita del tess. di granulazione.
. Aderiscono alla cute sana ma non al letto della ferita.
. Sono utili per ferite a essudazione moderata in presenza di necrosi
umida.
Non usare su lesioni moto essudanti, in presenza di eczema
o infezione. ( In caso di infezione non usare mai medicazioni
occlusive )
. Indicazioni: lesioni di 2°-3°-4° grado mediamente essudanti.
. Possono stare in sede anche una settimana.
ALGINATI ( in placche o in
gel )
. Fibre in tessuto non tessuto derivanti dalle alghe marine; si utilizzano
su lesioni a essudazione medio intensa anche contaminate infette,
mai su lesioni secche o necrotiche.
. hanno elevato potere di assorbenza;
. mantengono l’ambiente umido;
. hanno potere emostatico;
. favoriscono lo sbrigliamento cioè la rimozione del tess. Necrotico.
. Indicazioni: ulcera di 2°-3°-4° grado con forte essudazione;
Dopo escarectomia per l’effetto emostasi nelle prime 24h.
CMC ( carbossimetilcellulosa ) SODICA
IDROFIBRE
Fibre in tessuto non tessuto;
. Hanno un azione altamente assorbente;
. Mantengono un ambiente umido;
. Sono di rimozione facile e non traumatica.
. Sono indicate per lesioni con essudazione medio-forte e anche in
fase di granulazione.
. Non si utilizzano mai su lesioni secche o necrotiche.
La versione Ag. Ha proprietà antimicrobiche e permette di controllare
la proliferazione batterica.
. Si possono lasciare in situ da 2 a 5 gg.
COLLAGENASI
Preparati a base di enzimi litici che attraverso il meccanismo della
proteasi, favoriscono la rimozione delle necrosi e della fibrina.
Abbiamo un preparato in crema, che deve essere coperto da una
medicazione secondaria. Il cambio della medicazione deve essere
giornaliero
FILM SEMIPERMEABILI di Poliuretano
Trasparenti ; con o senza tampone assorbente;
. Sono utilizzati per la prevenzione e il trattamento di lesioni di I°grado
in fase di riepitelizzazione,
o come medicazione secondaria in associazione ai gel.
. Possono stare in sede 4-7 gg.
. Non applicare direttamente su ferite infette o con essudato.
MEDICAZIONI NON ADERENTI
Non fanno parte delle medicazioni avanzate, ma per le loro
caratteristiche di non aderenza e di mantenimento dell’umidità, oltre
che per il loro diffuso utilizzo, meritano di essere menzionate.
Sono garze imbevute di silicone o di paraffina o di vasellina;
. Riducono le aderenze con la ferita;
. Consentono un cambio di medicazione non traumatico;
Però non consentano intervalli lunghi di ricambio, in quanto hanno
tendenza ad essiccarsi e in caso di lesioni molto secernenti non sono in
grado di gestire l’essudato.
PROCEDURA ASSISTENZIALE
PER
IL TRATTAMENTO DELLE
ULCERE DA PRESSIONE
IN BASE AL LORO GRADO O
STADIAZIONE
LESIONE DI PRIMO GRADO
( Arrossamento della cute intatta che non scompare alla
digitopressione )
OBIETTIVO: proteggere l’integrità della cute da fattori esterni,
saper gestire la cute arrossata e prevenire ulteriori danni.
TRATTAMENTO:
* Superficie antidecubito
* Mobilizzazione: ogni 2h senza sup. antidecubito
ogni 4h con sup. antidecubito
( annotare su sch. movimentaz. )
* Igiene della cute con saponi neutri, non sgrassanti
* Polveri d’argento
* Pomate all’Ossido di Zinco o Creme Idrofile a base di argento
antimicrobiche
* Film adesivi in Poliuretano, semipermeabile, trasparente di varie
misure, da cambiare ogni 3-5 gg.; salvo distacco, arricciamento
contaminazione
* Non usare alcool saponato perché disidrata la cute.
LESIONE DI SECONDO GRADO
( Lesione cutanea superficiale che interessa l’epidermide e/o il
derma )
OBIETTIVO: favorire la ricostruzione cutanea.
TRATTAMENTO:
N.B. prima di ogni medicazione detergere
la ferita con Sol. Fisiologica o Ringer Lattato e
tamponare con garze sterili.
Non usare H2 O2, Amuchina, Ac. Borico e anche
Sol. al Betadine, perché hanno un azione citotossica nei
confronti del tessuto di granulazione.
* Superficie antidecubito
* Mobilizzazione
* Medicazione che varia a seconda di come si
presenta la lesione.
1.
ABRASIONE o CRATERE A SCARSA
PROFONDITA’ si tratta con:
In caso di scarso essudato e non infetta:
. IDROCOLLOIDI
. GARZE MEDICATE NON ADERENTI
In caso di essudato non infetta:
. IDROCOLLOIDI
. MEDICAZIONI IN POLIURETANO ASSORBENTE
. MEDICAZIONI IN IDROFIBRA
In caso di essudato infetto:
. MEDICAZIONI IN ARGENTO
2.
VESCICOLE O BOLLE
In questo caso si deve forare la vescicola senza
rimuovere il tetto e ricoprire con garze sterili o
garze non aderenti.
Medicazione giornaliera con garze non aderenti o
film di poliuretano da mantenere 5/7GG.
LESIONE DI TERZO GRADO
( Interessamento a tutto spessore della cute, coinvolgimento del
sottocutaneo; la lesione si estende alla fascia muscolare; si
presenta clinicamente sotto forma di profonda cavità )
OBIETTIVO: favorire la riparazione tissutale, tenendo sotto
controllo anche il processo necrotico e/o infettivo che spesso si
associa
TRATTAMENTO:
* Superficie antidecubito
* Mobilizzazione
* Medicazione che varia a seconda di come si presenta
la lesione
. DETERSIONE DELLA FERITA CON
SOL. FISIOLOGICA O RINGER LATTATO a temperatura
ambiente
1.
FIBROSA O NECROTICA: si dovrà rimuovere la
fibrina e/o la necrosi; idratare gli strati essiccati favorendo
l’autolisi; reidratare il tessuto necrotico per facilitarne lo
sbrigliamento.
Si tratta con:
* DEBRIDEMENT o toilette ( rimozione del tessuto non
vitale ) ; il metodo in base alla tipologia della lesione
può essere:
.
ENZIMATICO O AUTOLITICO con
.
MEDICAZIONE IN GEL IDROFILO
COLLAGENASI
CHIRURGICO
2.
Lesioni con sola ( o prevalente ) perdita di
sostanza ( essudato )
si dovrà favorire l’assorbimento delle secrezioni senza
essiccare la lesione.
Si tratta con:
* Detersione con Sol. fis. o Ringer lattato a temp. Ambiente
* Medicazione della lesione
Se lesione con medio essudato:
- SCHIUME DI POLIURETANO
Se lesione con abbondante essudato:
- ALGINATI DI CALCIO e medicaz. secondaria
La medicazione va rimossa ogni 24h. o più frequentemente
se le lesioni sono iperessudanti.
Quando l’ulcera si riduce in larghezza e profondità,
utilizzare Idrocolloidi in placca fino a guarigione della
lesione.
N.B. In presenza di infezione dei
tessuti perilesionali; febbre o
complicanze settiche, utilizzare
antibiotici per via sistemica e/o
coltura di materiale ottenuto con
biopsia dal fondo dell’ulcera o
con aspirazione di essudato.
LESIONE DI QUARTO GRADO
Interessamento a tutto spessore della cute con distruzione
intensa, necrosi del tessuto o danneggiamento del muscolo, osso,
strutture osteo tendinee; può essere associata a tessuto sotto
minato e a tratti cavi. L’escara è da considerarsi un 4° grado.
ESCARA DEL CALCAGNO
DEVE SECCARE !!
La spiegazione risiede nell’anatomia della regione:
Osso Area di Massima Pressione
Mai asportare la necrosi del calcagno quando è dura e non infiammata in quanto
esporrebbe il piano osseo sottostante con rischio quasi certo di osteomielite. Non devono
essere sbrigliate se non c’è edema, eritema, fluttuazione o secrezione. Piuttosto seccare
con iodopovidone soluzione impacchi (ogni 12-24 ore) per consentire al tessuto
sottostante di granuleggiare in ambiente coperto. Una volta isolata la necrosi allora si può
procedere con necrosectomie parziali. Procedere quindi come per le altre lesioni:
idrocolloidi o collagenasi.
Alternativa accettabile la sulfadiazina d’argento. Alginati e garze grasse se detersione
completa.
OBIETTIVO: controllo dell’infezione, di eventuali complicanze e
favorire la riparazione tissutale parziale o totale.
TRATTAMENTO:
* Superficie antidecubito
* Mobilizzazione
Si usano gli stessi presidi medici della lesione di terzo
grado in base a come si presenta;
La differenza sostanziale consiste nel maggior rischio di
andare incontro ad infezione, legato alla profondità delle
lesioni e spesso alle condizioni critiche del paziente.
Se la ferita si presenta INFETTA lo scopo della medicazione sarà
atto a controllare la produzione di essudato, a trattare la
contaminazione batterica, l’infezione e il cattivo odore.
Se la ferita si presenta EMORRAGICA lo scopo della medicazione
sarà atto ad assorbire l’essudato creando un ambiente umido e
soprattutto a migliorare il processo emostatico attraverso la
cessione di calcio.
N.B.
VALUTARE LA LESIONE di QUALSIASI GRADO ESSA SIA
RILEVANDO QUELLI CHE SONO I SUOI PARAMETRI:
PERIMETRO, SUPERFICIE e PROFONDITA’.
Riportandoli sulla scheda di monitoraggio.
ED ORA PARLIAMO DI
TERAPIA A PRESSIONE
NEGATIVA
( TPN )
La Vacuum Therapy, nota anche come terapia a pressione negativa
Consiste
in una metodica di recente acquisizione utilizzata per aiutare la
guarigione di lesioni e ferite di varia natura per seconda o terza
intenzione.
Conosciuta anche come terapia topica a pressione negativa, si tratta di
una medicazione strumentale.
E’ un sistema non invasivo, che promuove il processo di guarigione
delle ferite, applicando una pressione sub-atmosferica localizzata e
controllata sulla lesione.
La medicazione inerte posizionata sulla ferita e collocata alla fonte di
aspirazione, esercita sulla stessa una pressione tale da innescare la
proliferazione cellulare.
Viene utilizzata per ridurre la lesione che verrà in un secondo tempo
trattata con medicazioni avanzate.
RESPONSABILITA’
INFERMIERISTICA
Le responsabilità (penale,
amministrativa e disciplinare), per
la prevenzione e il trattamento
delle L.D.D. ricadono
sull’Infermiere in seguito
all’approvazione del DM n. 739/94 e
all’abrogazione del “Mansionario”
con la L 42/99
NEL PROFILO
PROFESSIONALE… art. 1
"L'infermiere: è responsabile dell’assistenza generale
infermieristica...
e pertanto deve identificare i bisogni di assistenza
infermieristica , pianificare, gestire e valutare
l’intervento assistenziale infermieristico.”
autonomia
può venire chiamato a rispondere, della errata
pianificazione dell’assistenza con conseguenti
danni al paziente.
IN CASO DI LESIONI
DA DECUBITO..
L’infermiere ha una obbligazione di
mezzi e non di risultato... si deve
garantire di aver svolto un’assistenza
ottimale dimostrando (attraverso la
documentazione) di aver attuato tutte le
attività possibili per evitare lo sviluppo
di una lesione da pressione.
• In caso contrario può essere chiamato a rispondere
per lesioni colpose, (art 590 c.p.)
Deceduto l'amato Supereroe
Cristopher Reeve, l'attore indimenticabile, divenuto
famosoper aver dato il volto a Superman, è morto l'11
Ottobre all'età di 52 anni. Il decesso è avvenuto a causa
di una piaga da decubito. Amatissimo dal pubblico che
non ha mai dimenticato i quattro episodi: il primo nel
1978, poi nell'80, nell'83 e nell'87, in cui ha rivestito il
ruolo del super eroe superman. Nel 1995 rimase
paralizzato dopo una gara di equitazione. Cristopher
Reeve non ha mai rinunciato alla sua passione: il
cinema e si è impegnato affinché gli esiti terribile
incidente non lo imprigionasse nell'apatia e nella
depressione. Continuò a lavorare per Sidney Lumet (la
trappola mortale4), John Carpenter (il villaggio dei
dannati 2), Peter Bogdanovchy (rumori fuori scena),
James Ivory (quel che resta del giorno). Nel '97 debutta
come regista dirigendo il film “In the Gloaming”, nel '98
“Rear Window”. L'affascinante personalità di Cristopher
Reeve si è manifestata non solo del cinema ma anche
nella vita sociale. Nel '99 diede vita ad una fondazione
che si sarebbe occupata dello studio sulla paralisi. Ha
successivamente finanziato ricerche per lo studio sulle
cellule staminali e ha organizzato eventi sportivi per
persone disabili.
a cura di Amelia Scrocco
Le Lesioni da decubito
sono un sensibile e preciso
indicatore di efficacia
dell'assistenza erogata ed è
considerato un evento sentinella
L’INSORGENZA E/O
IL PEGGIORAMENTO
DI UN ULCERA DA PRESSIONE
HA RISVOLTI NEGATIVI
PER LA QUALITA’ DI VITA
DELLA PERSONA MALATA,
PER LA FAMIGLIA E
PER L’ASSISTENZA SANITARIA;
PER CUI ADESSO TOCCA A
NOI……………………………..
Ora sappiamo tutto
quello che metterci
sopra, purché non ci
mettiamo il paziente!
GRAZIE
DELL’ATTENZIONE
I.P. GIAMMATTEI M.PAOLA
I.P. ROSSI IDA
I.P. BARSANTI RINA
I.P. GEMIGNANI ALESSANDRA
I.P. MASSEI LUANA